APG 1 E APG 3 PDF: Revisão da Morfofisiologia e Tratamento da Gastrite

1 APG 1: “AINDA EM DESENVOLVIMENTO...” OBJETIVO 1: REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DO ESÔFAGO. ANATOMIA túnica muscular se torna ligeiramente mais proeminente e forma dois esfíncteres –...

1 APG 1: “AINDA EM DESENVOLVIMENTO...” OBJETIVO 1: REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DO ESÔFAGO. ANATOMIA túnica muscular se torna ligeiramente mais proeminente e forma dois esfíncteres – o esfíncter esofágico superior O esôfago é um tubo muscular colabável de (EES), que consiste em músculo esquelético, e o esfíncter aproximadamente 25 cm de comprimento que se esofágico inferior (EEI), que consiste em músculo liso e encontra posteriormente à traqueia. Ele liga a está próximo do coração. O orofaringe ao estômago e está localizado por trás da EEI – ou gastresofágico – é uma área de traqueia e da laringe, estendendo-se ao longo do aproximadamente 3 cm situada acima da junção com mediastino e cruzando o diafragma no nível da 11 a o esôfago. vértebra torácica. O esfíncter esofágico superior controla a circulação de alimentos da faringe para o esôfago; o esfíncter esofágico inferior regula o movimento dos alimentos do esôfago para o estômago. A camada superficial do esôfago é conhecida como túnica adventícia. Ela insere o esôfago às estruturas adjacentes. O esôfago é dividido em três partes: Cervical, que cursa através do pescoço. Torácica, que é localizada no tórax, mais especificamente no mediastino. Abdominal, que atravessa o diafragma e chega ao abdome, onde alcança o estômago. HISTOLOGIA A túnica mucosa do esôfago consiste em epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) e lâmina muscular da mucosa (músculo liso). Próximo ao estômago, a túnica mucosa do FISIOLOGIA esôfago também contém glândulas mucosas. O epitélio escamoso estratificado confere proteção considerável Funciona basicamente como um conduto para contra a abrasão e desgaste de partículas de alimento passagem de alimentos e líquidos provenientes da que são mastigadas, misturadas com secreções e faringe em direção ao estômago. deglutidas. O movimento do alimento da boca para o A tela submucosa contém tecido conjuntivo estômago é alcançado pelo ato de engolir, ou areolar, vasos sanguíneos e glândulas mucosas. deglutição. A deglutição é facilitada pela secreção de saliva e muco e envolve a boca, a faringe e o esôfago. A túnica muscular do terço superior do esôfago é de músculo esquelético, o terço intermediário é de A deglutição ocorre em três fases: músculo esquelético e liso, e o terço inferior é de músculo liso. Em cada extremidade do esôfago, a (1) a fase voluntária, em que o bolo alimentar é da mucosa esofágica (esofagite erosiva e esôfago de passado para a parte oral da faringe; Barrett) e um grupo sem lesão da mucosa esofágica (doença do refluxo endoscopia-negativa ou doença do (2) a fase faríngea, a passagem involuntária do refluxo não erosiva [DRNE]) bolo alimentar pela faringe até o esôfago; e (3) a fase esofágica, a passagem involuntária do EPIDEMIOLOGIA bolo alimentar através do esôfago até o estômago. De acordo com a Brazilian Journal of Health Review (Revista Brasileira de Saúde), a Doença do O muco produzido pelas glândulas esofágicas Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é a doença esofágica lubrifica o bolo alimentar e reduz o atrito. A passagem mais comum encontrada na prática médica. do alimento sólido ou semissólido da boca ao estômago leva de 4 a 8 s; alimentos muito moles e líquidos passam No Brasil, foi realizado um estudo populacional em aproximadamente 1 s. que avaliou a frequência de pirose, entrevistando quase ATIVIDADE RESULTADO 14.000 pessoas em 22 cidades, que conclui que 12% da Relaxamento do esfíncter Possibilita a entrada do população urbana tem a DRGE. Além disso, em 2018, esofágico superior bolo alimentar da parte estimou-se que cerca de 12% da população é afetada laríngea da faringe no pela doença. esôfago Estudos mostram que há uma maior prevalência Fase esofágica da Empurra o bolo alimentar (cerca de 10 a 20%) da DRGE nos países ocidentais, deglutição (peristaltismo) esôfago abaixo principalmente na Europa Ocidental e na América do Norte, enquanto na Ásia a prevalência é menor. Relaxamento do esfíncter Possibilita a entrada do esofágico inferior bolo alimentar no Quanto à população pediátrica, a DRGE possui estômago uma prevalência entre 7 a 20%, e a doença ocasiona impactos negativos na qualidade de vida do paciente, Secreção de muco Lubrifica o esôfago para aumentando os riscos para desenvolver comorbidades, a passagem suave do principalmente patologias respiratórias. Atualmente, a bolo alimentar DRGE é considerada um problema de saúde pública. Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que 15 a OBJETIVO 2: ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. A MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E SUAS procuram tratamento mais frequentemente. COMPLICAÇÕES. ETIOLOGIA - Contemplar adulto e criança. A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato DEFINIÇÃO da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, O refluxo gastresofágico (RGE) é definido pelo decorrentes de falha em uma ou mais das seguintes deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos estômago para o esôfago. Ocorre em lactentes, crianças de depuração intraluminal e resistência intrínseca do e adultos saudáveis várias vezes ao dia e, desde que epitélio. não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico. Aparentemente, essa doença está relacionada com relaxamentos transitórios do EEI fraco ou A DRGE, por sua vez, é uma forma mais grave e incompetente. Isso possibilita que ocorra refluxo e, além duradoura do refluxo gastresofágico. O refluxo disso, retardo da neutralização do ácido refluído do gastresofágico que ocorre mais de duas vezes por estômago depois que ocorre. Isso é responsável pelos semana durante algumas semanas poderia ser DRGE. A efeitos irritativos do material refluído. DRGE pode provocar distúrbios mais graves com o passar do tempo. FISIOPATOLOGIA A DRGE é classificada em dois grupos com Apesar de na maioria dos casos o refluxo base em achados endoscópicos: um grupo com lesão ocorrer durante o relaxamento transitório do esôfago, o esvaziamento gástrico mais lento também pode de metabólitos. O defeito mais comum da resistência contribuir para tal, porque aumenta o volume e a epitelial é o aumento da permeabilidade paracelular. pressão do estômago e aumenta as chances de ocorrer refluxo. A esofagite ocorre quando os fatores de defesa são sobrepujados pelos fatores agressivos. A barreira antirrefluxo, principal proteção Outro constituinte do material refluxado, que contra o RGE, é composta por: esfíncter interno (ou tem sido correlacionado com maior agressividade para esfíncter inferior do esôfago – EIE) e esfíncter externo a mucosa do esôfago, é o conteúdo duodenal (bile e (formado pela porção crural do diafragma). O EIE secreções pancreáticas), que atinge o estômago, mantem-se fechado em repouso e relaxa com a através do piloro e, subsequentemente, chega ao deglutição e com a distensão gástrica. O relaxamento esôfago. não relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório do EIE (RTEIE), sendo O refluxo duodeno-gastresofágico é um considerado o principal mecanismo fisiopatológico fenômeno fisiológico, de composição variada, que lesa associado à DRGE, responsável por 63 a 74% dos a mucosa esofágica pela ação das enzimas episódios de RGE. proteolíticas, potencializando a lesão provocada pelo ácido. Muitas substâncias afetam a pressão do EIE: a colecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição NA CRIANÇA da pressão de EIE observada após a ingestão de gorduras; outros neurotransmissores estão envolvidos, O RGE é considerado um processo fisiológico entre os quais se destacam o óxido nítrico (ON) e o normal que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, peptídio intestinal vasoativo (VIP). A distensão crianças e adultos saudáveis. gástrica, principalmente após as refeições, contribui A capacidade reduzida do reservatório para o refluxo gastresofágico. esofágico dos lactentes, combinada com reduções espontâneas e frequentes da pressão dos esfíncteres, A depuração (ou “clareamento”) do material contribui para o refluxo. Em cerca de 50% dos refluxado presente na luz do esôfago decorre de uma recémnascidos até os 3 meses de idade, ocorre no combinação de mecanismos mecânicos (retirando a mínimo um episódio de regurgitação por dia. maior quantidade do volume refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e Com 8 meses, o refluxo torna-se menos químicos frequente e desaparece aos 2 anos de idade, à medida (neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela que a dieta da criança avança naturalmente e ela mucosa). consegue manter uma postura mais ereta. Embora muitos recém-nascidos apresentem refluxo leve, as A resistência intrínseca da mucosa é complicações podem ocorrer nas crianças com episódios constituída pelos seguintes mecanismos de defesa, mais frequentes ou persistentes. Essa condição é mais normalmente presentes no epitélio esofágico: comum nas crianças com paralisia cerebral, síndrome de Down, fibrose cística e outras doenças neurológicas. DEFESA PRÉ-EPITELIAL Na maioria dos casos, os recém-nascidos com Composta por muco, bicarbonato e água no refluxo simples crescem normalmente e são saudáveis lúmen do esôfago, formando uma barreira e seus sintomas regridem entre 9 e 24 meses de idade. físicoquímica, que é pouco desenvolvida no esôfago, O refluxo patológico nas crianças é classificado em quando comparada à mucosa gástrica e duodenal; três grupos: regurgitação com desnutrição, esofagite e problemas respiratórios. DEFESA EPITELIAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Junções intercelulares firmes, características do Pirose (azia) e regurgitação são os sintomas epitélio estratificado pavimentoso, o que dificulta a característicos da DRGE. Pirose é definida como retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras sensação de queimação na área retroesternal, enquanto intersticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato; regurgitação é definida como a percepção de conteúdo gástrico refluído para a boca ou a hipofaringe. DEFESA PÓS-EPITELIAL Frequentemente é grave, começando 30 a 60 min Suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo depois da ingestão de alimentos. aporte de oxigênio e nutrientes quanto pela remoção  Em geral, o sintoma piora quando o indivíduo LEGENDA: Esôfago de Barrett. A existência de inclina o corpo abaixo da cintura ou se deita, e “línguas” acastanhadas de epitélio formando frequentemente é aliviado na posição sentada com as interdigitações no epitélio escamoso mais proximal é costas retas. Apenas uma porcentagem pequena dos típica do esôfago de Barrett. pacientes que se queixam de pirose tem lesão da Os sinais e sintomas atípicos ou extra-esofágicos mucosa. Em muitos casos, a pirose começa durante a são decorrentes do contato direto do conteúdo refluído noite. com estruturas adjacentes ao esôfago ou, ainda, por Outras queixas são eructações e dor torácica. Em meio da exacerbação do reflexo vagal. São exemplos geral, a dor é localizada na região epigástrica ou deles: dor torácica, globus faríngeo, tosse, asma, retrosternal e frequentemente irradia para a garganta, rouquidão, pigarro, sinusite, otalgia. o ombro ou o dorso. Por causa de sua localização, essa dor pode ser confundida com angina do peito. Já os sinais de alarme são: disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, perda ponderal, anemia, além O refluxo do conteúdo gástrico também pode de sintomas de forte intensidade e/ou de predomínio causar sinais e sintomas respiratórios como asma, noturno. tosse crônica e laringite, mas é importante ressaltar que a causa desses sintomas geralmente é multifatorial, NA CRIANÇA além do diagnóstico de DRGE. As manifestações clínicas de refluxo variam de Os mecanismos propostos para explicar a asma e acordo com a idade da criança. a tosse crônica associadas ao refluxo incluem Crianças pré-adolescentes apresentam, com microaspirações e macroaspirações, lesões da laringe frequência, pirose, epigastralgia, dor abdominal, e broncospasmo mediado por estímulos vagais. regurgitação e vômitos intermitentes. A esofagite de refluxo consiste em lesão da mucosa Lactentes e crianças com 1 a 3 anos de idade, do esôfago, hiperemia e inflamação. As complicações contudo, apresentam mais comumente regurgitação e como estenoses e esôfago de Barrett desencadeiam distúrbios alimentares. Investigação diagnóstica um ciclo de lesão da mucosa seguida de hiperemia, adicional é necessária se vômitos recorrentes forem edema e erosão da superfície interna do órgão. acompanhados por retardo do ganho de peso, choro As estenoses são causadas por uma combinação de excessivo, irritabilidade, transtorno do sono, dificuldade fibrose tecidual, espasmo e edema. Essa complicação para se alimentar ou distúrbios respiratórios ou se os causa estreitamento do esôfago e disfagia quando a sintomas persistirem após o uso de fórmula constrição do lúmen esofágico é significativa. O esôfago hipoalergênica ou supressão empírica do ácido gástrico. de Barrett consiste em alteração anormal (metaplasia) Em alguns casos, a regurgitação está associada a nas células da parte inferior do esôfago caracterizada cáries dentárias e otalgia recidivante. A dor na orelha por um processo de reparo, no qual a mucosa escamosa parece ser devida à irradiação da dor esofágica para que normalmente reveste o esôfago substituída de forma a orelha por meio do nervo vago. gradativa por epitélio colunar anormal semelhante ao encontrado no estômago ou nos intestinos. Essa Vários sinais e sintomas respiratórios são causados complicação está associada ao aumento do risco de pela lesão da mucosa respiratória quando o refluxo desenvolver adenocarcinoma do esôfago. gástrico entra no esôfago. O refluxo pode causar laringospasmo, apneia e bradicardia. Cerca de 50% das crianças asmáticas podem ter também DRGE. As crianças asmáticas que são especialmente suscetíveis a apresentar DRGE como fator desencadeante são as que apresentam sintomas de refluxo, asma refratária ou dependência de corticoide e agravamento noturno dos sintomas DIAGNÓSTICO O diagnóstico do refluxo gastresofágico baseiase principalmente no relato de sintomas de refluxo e nos exames diagnósticos opcionais, inclusive teste de supressão da acidez, esofagoscopia e monitoramento ambulatorial do pH esofágico.  Os testes de supressão da acidez consistem em substância radioativa, o chamado radiofármaco, administrar um inibidor da bomba de prótons (IBP) por estuda a função de determinados órgãos ou sistemas. 7 a 14 dias para determinar se os sintomas são aliviados. OBJETIVO 3: COMPREENDER A PREVENÇÃO E AS ESTRATÉGIAS MEDICAMENTOSAS DO A esofagoscopia consiste em introduzir um endoscópio de fibra óptica flexível no esôfago com a TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DO finalidade de examinar o lúmen do sistema digestório REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DA SÍNDROME superior. Esse exame também possibilita fazer uma DISPÉPTICA. biopsia, se for necessário. - Contemplar os aspectos farmacodinâmicos dos Com o monitoramento do pH por 24 h, um tubo Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), fino com eletrodo de pH é introduzido pelo nariz até o Antagonistas dos Receptores de H2 e dos esôfago. Os dados fornecidos pelo eletrodo são Procinéticos. registrados em uma pequena caixa leve fixada por um cinto em torno da cintura e depois analisados por um PREVENÇÃO computador. Esse equipamento torna possível ao paciente anotar as alterações da posição, refeições, Perda de peso; pirose ou dor, que depois são correlacionadas com os Evitar posições e condições que aumentam o episódios de refluxo ácido. refluxo gástrico; O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar Elevar a cabeceira da cama (recomenda-se no que o sin- toma do paciente decorre do refluxo ácido mínimo 20 cm); gastresofágico. Esse teste utiliza a infusão de ácido Não comer exageradamente, nem tomar muito clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de líquido; reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste Evitar dietas gordurosas; positivo naquele paciente que apresentou sintomas Deitar-se três horas depois da refeição; típicos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. Suspensão do tabagismo e do uso de bebidas Esse teste é considerado de alta especificidade ao alcoólicas; atribuir a origem do sintoma ao refluxo ácido. Evitar alimentos que diminuem o tônus do EEI, NA CRIANÇA como: chocolate, café, alimentos gordurosos e cítricos, condimentos à base de tomate, bebidas O diagnóstico do refluxo gastresofágico dos gasosas; lactentes e das crianças maiores baseia-se nas Os pacientes devem ser orientados a ingerir observações clínicas dos pais e do pediatra. suas refeições sentados com o corpo ereto, e que De modo geral, não é necessário solicitar exames o decúbito dorsal ou ventral deve ser evitado complementares porque estes não são mais confiáveis por várias horas depois da refeição; que a anamnese e o exame físico no diagnóstico de A inclinação do corpo para frente por períodos RGE ou DRGE. A solicitação de exames complementares longos também deve ser evitada, porque tende deve ser reservada para situação com sintomas atípicos, a aumentar a pressão intra-abdominal e causar sinais de alerta ou dúvidas em relação ao diagnóstico, refluxo gástrico. suspeita de complicações da DRGE ou outras condições e fracasso do tratamento inicial. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O diagnóstico pode ser confirmado por exames Os antiácidos ou uma combinação de antiácidos de dosagem do pH esofágico, esofagografia com ácido algínico também são recomendáveis aos radioscópica contrastada e cintigrafia nuclear. Em pacientes com doença branda. O ácido algínico forma alguns casos, a esofagoscopia pode ser realizada para uma espuma quando entra em contato com o ácido revelar refluxo e fazer biopsia. gástrico; se houver refluxo, a espuma em vez do ácido sobe para o esôfago. A esofagografia é um procedimento que avalia o esôfago, que é o tubo que conecta a boca ao estômago. Em geral, os fármacos não são acrescentados ao esquema terapêutico antes que o refluxo patológico A cintigrafia nuclear é uma técnica que, tenha sido comprovado por exames complementares. recorrendo à utilização de uma pequena dose de uma  O tratamento cirúrgico pode ser indicado em metabolizados pela isoenzima CYP2C19 do citocromo alguns casos. P450. INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP) Os IBPs produzem uma supressão ácida Sabe-se que a bomba de prótons ligada à significativamente mais eficaz e prolongada do que membrana é a etapa final da secreção de ácido os antagonistas dos receptores H2 e são capazes de gástrico. Os inibidores de bomba de prótons (IBP) se manter o pH intragástrico superior a 4 por até 16 a 18 ligam à enzima H+/K+-ATPase e suprimem a h/dia. secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico. Todos eles são pró-fármacos, os quais precisam de um ambiente ácido para serem convertidos em Existem seis tipos de IBP para uso clínico, são eles: suas respectivas formas ativas. Posteriormente as omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, mesmas perdem a estabilidade em meio ácido, como o esomeprazol, rabeprazol e pantoprazol, todos do estômago. disponíveis em formulações orais. Apresentações intravenosas são encontradas tanto para o esomeprazol, Esses medicamentos devem ser administrados quanto para o pantoprazol. Todos são de 30 a 60 minutos antes do café da manhã com benzimidazólicos substituídos e se assemelham aos intuito de inibir o máximo de bombas possíveis e não antagonistas dos receptores H2 na sua estrutura, se pode fazer o uso concomitante com inibidores dos porém apresentam um mecanismo de ação totalmente receptores H2 ou análogos da somatostatina, os quais diferente. também inibem a secreção de ácido gástrico, consequentemente, impedem com que os IBP´s se transformem na forma ativa deles, ocasionando um MECANISMO DE AÇÃO decaimento na eficácia. Diferentemente dos antagonistas dos receptores H2, os IBPs inibem a secreção tanto em jejum como ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE H2 estimulada por uma refeição, visto que eles Os anti-histamínicos H2 ou antagonistas do bloqueiam a via comum final de secreção de ácido, a receptor H2 são um grupo de fármacos, que são usados bomba de prótons. Quando administrados em doses no tratamento de doenças gastrointestinais. Foram convencionais, os IBPs inibem 90 a 98% da secreção de substituídos largamente na última década pelos ácido em 24 horas. inibidores da bomba de prótons (IBP). No lúmen estomacal a liberação de ácido clorídrico São utilizados clinicamente quatro antagonistas H2: é feita através da enzima H+/K+-ATPase (bomba de a cimetidina, a ranitidina, a famotidina e a nizatidina. prótons), que fica localizada nos canalículos das células Esses quatro fármacos são absorvidos com rapidez pelo parietais. Para que essa enzima seja ativada, depende intestino. de três estímulos principais: histamina, gastrina e acetilcolina. MECANISMO DE AÇÃO Os antagonistas dos receptores H2 exibem inibição O mecanismo de ação dos inibidores da bomba competitiva nos receptores H2 das células parietais e de prótons acontece por meio da inibição da enzima suprimem a secreção ácida tanto basal como estimulada H+/K+-ATPase, fazendo com que ocorra o bloqueio por uma refeição de modo linear e dosedependente. da secreção ácida do estômago, impedindo a troca de Eles são altamente seletivos e não afetam os receptores H+ e K+, já que a produção ácida ocorre por meio H1 ou H3. Além disso, ocorre a redução do volume de dessa troca. Assim, aumentam o pH do suco gástrico, secreção gástrica e da concentração de pepsina. sendo assim se diferenciam no tratamento de doenças gástricas justamente por inibir o último passo da Os antagonistas dos receptores H2 reduzem a produção de ácido clorídrico. secreção de ácido estimulada pela histamina, bem como pela gastrina e pelos fármacos colinomiméticos, Ademais, para que ocorra a inibição da enzima por meio de dois mecanismos. Em primeiro lugar, a H+/K+-ATPase, esse fármaco funde-se com o receptor histamina liberada das células ECL pela gastrina ou por da enzima por meio de uma ligação covalente com os estimulação vagal tem a sua ligação ao receptor H2 da resíduos de cisteína, fazendo com que a bomba de célula parietal bloqueada. Em segundo lugar, a prótons não se regenere, assim a produção de ácido estimulação direta da célula parietal pela gastrina ou será garantida somente após a síntese de uma nova pela ACh exerce um efeito diminuído sobre a secreção enzima. Todos os IBP´s são, em certa medida, de ácido na presença de bloqueio dos receptores H2.  A potência dos quatro antagonistas dos receptores sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia. A H2 varia em mais de 50 vezes. Entretanto, quando domperidona, antagonista da dopamina apenas em administrados em doses usuais, todos inibem 60 a 70% nível periférico, é útil, mas observa-se da secreção total de ácido em 24 horas. Os hiperprolactinemia em alguns usuários crônicos. Outro antagonistas H2 mostram-se particularmente efetivos eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comércio na inibição da secreção ácida noturna (que depende, por induzir arritmias cardíacas principalmente quando em grande parte, da histamina), ao passo que exercem associada a outras drogas. um impacto moderado sobre a secreção de ácido estimulada pelo alimento (que é estimulada pela Os procinéticos são utilizados sobretudo em gastrina, pela acetilcolina e pela histamina). associação a antissecretores em casos de pacientes com regurgitação ou pirose refratária. Por conseguinte, o pH intragástrico noturno e em jejum aumenta para 4 a 5, porém o impacto sobre o NA CRIANÇA pH diurno estimulado por alimento é menor. As doses Existem várias opções terapêuticas para recomendadas mantêm uma inibição do ácido de mais lactentes e crianças com RGE. A maioria dos lactentes, de 50% durante 10 horas; por esse motivo, esses crianças e adolescentes que apresentam refluxo melhora fármacos costumam ser administrados 2 vezes ao dia. com medidas conservadoras. Mudanças na alimentação Nas doses disponíveis para venda livre, sem prescrição podem reduzir os sintomas em lactentes. médica, a duração da inibição da secreção ácida é de 6 a 10 horas. No caso de lactentes alimentados com fórmulas, a redução do volume total nas mamadeiras PROCINÉTICOS ou o oferecimento mais frequente de volumes Agentes procinéticos são fármacos que atuam de menores podem reduzir os episódios de refluxo e deve modo a aumentar a pressão do esfíncter esofágico ser a primeira conduta. inferior (EEI), diminuir a regurgitação e acelerar o O acréscimo de agentes espessantes diminui a esvaziamento gástrico. Favorecem o peristaltismo, ou regurgitação observada, mas não reduz o índice de seja, o movimento dos músculos do trato digestivo. São refluxo (porcentagem de tempo de pH esofágico < 4) e fármacos capazes de estimular seletivamente a função pode resultar em ganho ponderal excessivo. motora do intestino e apresentam significativa utilidade clínica potencial A mudança da posição do corpo do lactente enquanto ele está acordado pode ser efetiva. O Como representantes dessa classe de fármacos, decúbito ventral e o decúbito lateral esquerdo estão temos: bromoprida, cisaprida, domperidona, associados a menos episódios de refluxo, mas devem ser metoclopramida; apesar de todos pertencerem à recomendados somente enquanto o lactente está mesma classe, possuem atuação e efeitos colaterais acordado durante o período pós-prandial. Nos lactentes distintos. maiores e nas crianças, a elevação da cabeceira do leito MECANISMO DE AÇÃO e a manutenção da criança ereta podem ser medidas úteis. São antagonistas dos receptores D2 de dopamina. No trato gastrintestinal, a ativação dos Em geral, os fármacos não são acrescentados receptores de dopamina inibe a estimulação ao esquema terapêutico antes que o refluxo colinérgica do músculo liso. Acredita-se que o patológico tenha sido comprovado por exames bloqueio desse efeito é o principal mecanismo de complementares. ação procinético desses fármacos. Os antiácidos são os fármacos usados mais A metoclopramida e a domperidona aumentam frequentemente para tratar refluxo e podem ser a amplitude peristáltica do esôfago, elevam a pressão conseguidos facilmente sem prescrição médica. Os do esfíncter esofágico inferior e aceleram o antagonistas do receptor H2 e os IBP podem ser usados esvaziamento gástrico. Esses fármacos também nas crianças com refluxo persistente. Os agentes bloqueiam os receptores dopamínicos D2 na zona de procinéticos (p. ex., metoclopramida, um agonista dos gatilho quimiorreceptora do bulbo (área postrema), receptores de dopamina tipo 2 e de 5hidroxitriptamina resultando em uma poderosa ação antináusea e [5-HT3]; betanecol, um agonista colinérgico) estão antiemética. associados a efeitos colaterais significativos e seu uso terapêutico não é recomendado. A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois atua no sistema nervoso central, causando efeitos colaterais como  SÍNDROME DISPÉPTICA doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), a úlcera péptica gastroduodenal e a dispepsia funcional. É manifestação de diferentes doenças, mas principalmente das doenças pépticas, ou seja, das doenças determinadas pela disfunção cloridropéptica: a TRATAMENTO O Comitê Roma III sugere que os inibidores da secreção ácida (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons) sejam a primeira escolha para tais pacientes e predomínio de dor epigástrica, e os procinéticos (metoclopramida, domperidona, bromoprida) para aqueles com desconforto pós- prandial. Os antissecretores são drogas seguras e se constituem em medicação de primeira linha para os pacientes com síndrome da dor epigástrica. TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA Inibidores da bomba de prótons (IBP) Antagonistas dos receptores de H2 Procinéticos (em geral, associados aos antissecretores) TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA (EFICÁCIA AINDA INCERTA) Tratamento anti-H.pylori Antidepressivos Agonistas dos receptores 5-HT4 Psicoterapia Acupuntura NOVOS FÁRMACOS PROMISSORES Antagonistas dos receptores da colecistocinina Agonistas opioides Motilinomiméticos Novos agonistas 5-HT4 Agonistas dos receptores de 5-HT1 Antagonistas dos receptores 5-HT3 Análogos da somatostatina Atualmente, as principais drogas em investigação são os novos procinéticos, agentes serotoninérgicos, receptores opioides e analgésicos viscerais. Dentre os procinéticos, estudos promissores empregando mosaprida ou tegaserode demonstraram normalização do esvaziamento gástrico nesses pacientes. Outras drogas como o itopride e a levosulpirida mostraram eficácia similar à de procinéticos tradicionais em pacientes com dispepsia tipo dismotilidade. A fedotozina, droga que atua nos receptores káppa opioides, foi testada em um estudo multicêntrico preliminar e se mostrou superior ao placebo no alívio dos sintomas dispépticos. APG 2: “INFECÇÃO OU PREOCUPAÇÃO? ” OBJETIVO 1: REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DO ESTÔMAGO, COM ENFOQUE NOS MECANISMOS DE PROTEÇÃO E AGRESSÃO GÁSTRICA. A parede do estômago é composta pelas mesmas camadas básicas que o restante do canal alimentar, com certas modificações. A superfície da túnica mucosa é uma camada de células epiteliais colunares simples, chamada células mucosas da  O estômago tem quatro regiões principais: a Secreções de várias glândulas gástricas fluem para cárdia, o fundo gástrico, o corpo gástrico e a parte cada cripta gástrica e, em seguida, para dentro do pilórica. A cárdia circunda a abertura do esôfago ao lúmen do estômago. estômago. A porção arredondada superior e à esquerda ANATOMIA O estômago é um alargamento do canal alimentar diretamente inferior ao diafragma no abdome. Ele liga o esôfago ao duodeno, a prime ira parte do intestino delgado. O estômago é um reservatório que tem a função de receber o conteúdo que entra no sistema digestório. Está localizado à frente do pâncreas, dos vasos esplênicos e do rim esquerdo. Uma das funções do estômago é servir como uma câmara de mistura e reservatório de retenção. A posição e o tamanho do es tômago variam continuamente. No estômago, a digestão de amido e triglicerídios continua, a digestão das proteínas começa, o bolo alimentar semissólido é convertido em um líquido, e determinadas substâncias são absorvidas. HISTOLOGIA da cárdia é o fundo gástrico. Inferior ao fundo gástrico As glândulas gástricas contêm três tipos de está a grande parte central do estômago, o corpo células glandulares exócrinas que secretam seus gástrico. A parte pilórica pode ser dividida em três produtos para o lúmen do estômago: as células regiões. A primeira região, o antro pilórico, liga o corpo mucosas do colo, as células principais gástricas e as ao estômago. A segunda região, o canal pilórico, leva à células parietais. Tanto as células mucosas superficiais terceira região, o piloro, que por sua vez se conecta ao quanto as células mucosas do colo secretam muco. As duodeno. O piloro se comunica com o duodeno do células parietais produzem fator intrínseco intestino delgado por meio de um esfíncter de músculo (necessário para a absorção de vitamina B12) e ácido liso chamado músculo esfíncter do piloro. clorídrico. As células principais gástricas secretam pepsinogênio e lipase gástrica. As secreções das Em sua face anterior, o estômago está limitado células mucosa, parietal e principal gástrica formam o pela parede abdominal anterior e pelo lobo inferior suco gástrico, que totaliza 2.000 a 3.000 mℓ/dia. esquerdo do fígado. Enquanto permanece no estômago, o alimento é agitado e misturado com ácido Além disso, as glândulas gástricas incluem um tipo clorídrico e pepsina antes de ser liberado dentro do de célula enteroendócrina, a célula secretora de intestino delgado. Em condições normais, a superfície gastrina, que está localizada principalmente no antro mucosa do estômago forma uma barreira que o pilórico e secreta o hormônio gastrina na circulação protege do ácido clorídrico e da pepsina encontrados sanguínea, esse hormônio estimula vários aspectos da nas secreções gástricas. atividade gástrica. superfície. A túnica mucosa contém a lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) e a lâmina muscular da mucosa (músculo liso). As células epiteliais formam colunas de células secretoras chamadas glândulas gástricas. Várias glândulas gástricas se abrem na base de canais estreitos chamadas criptas gástricas.  ácido e estão cobertas por uma camada lipídica hidrofóbica impermeável, que não viabiliza a difusão das moléculas hidrossolúveis ionizadas. O ácido acetilsalicílico (AAS) consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às células superficiais, que podem resultar em erosões agudas. Irritação gástrica e sangramento oculto devido à irritação gástrica ocorrem em uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente. O álcool etílico, que é lipossolúvel como o AAS, também rompe a barreira mucosa. Quando álcool etílico e AAS são ingeridos simultaneamente, a permeabilidade da barreira mucosa do estômago é significativamente aumentada e ocorre destruição das células. Os ácidos biliares também atacam os componentes lipídicos da barreira mucosa e podem causar irritação quando há refluxo do conteúdo duodenal para o estômago. O ácido acetilsalicílico (AAS) e os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) também reduzem a secreção de HCO3– por inibição da COX1 gástrica, uma enzima de ácido graxo que sintetiza as prostaglandinas mediadoras da secreção de bicarbonato. As prostaglandinas desempenham um papel importante como proteção da mucosa gástrica contra lesão. Aparentemente, as prostaglandinas exercem seu efeito por aumento da irrigação sanguínea da mucosa, redução da secreção ácida, aumento da secreção de íons bicarbonato e intensificação da produção de muco. OBJETIVO 2: ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DAS GASTRITES AGUDA E CRÔNICA. MECANISMOS DE PROTEÇÃO E AGRESSÃO - Destacar os aspectos microbiológicos da H. pylori GÁSTRICA e sua associação com a neoplasia gástrica. Em geral, o revestimento do estômago é DEFINIÇÃO impermeável ao ácido que ele secreta e esta Gastrite refere-se à inflamação da mucosa peculiaridade possibilita que o órgão contenha ácido e gástrica. Existem várias causas de gastrite, mas a pepsina, sem ter suas paredes digeridas. Vários fatores maioria pode ser agrupada em agudas ou crônicas. contribuem para a proteção da mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células epiteliais superficiais EPIDEMIOLOGIA excepcionalmente justapostas umas às outras e, portanto, impermeável. Além disso, também há muco espesso e Segundo dados obtidos no Sistema de tenaz secretado pelas células, que forma uma cobertura informações Hospitalares (SIH/ SUS), durante o protetora para a parede interna do estômago e que período de junho de 2011 a junho de 2021, no Brasil, também contém bicarbonato (usado para manter o pH houve um total de 392.785 internações registradas por neutro). Coletivamente, esses mecanismos são conhecidos gastrite e duodenite. como barreira mucosa gástrica. A Região Nordeste foi a região que apresentou As células do epitélio gástrico estão conectadas maior número de internações, com 165.252 (42%), por junções estreitas que impedem a penetração do seguida pelo Sudeste com 78.092 (19,8%), e a região com menor número de casos registrados é a região e hispânica. H. pylori é encontrado em dois terços da Centro-Oeste com 39.480 (10%). população mundial. A faixa etária mais acometida foi entre 30 a 39 Alguns estudos sugeriram que, nos países anos, com 57.202 internações (14,5%), tendo a Região industrializados, a transmissão desse patógeno Nordeste com 24.922 e a Região Sul com apenas 4.178 ocorra principalmente de pessoa a pessoa por internações. A população mais afetada foi a parda vômitos, saliva ou fezes, enquanto as outras vias de seguida pela branca, com 163.322 e 90.849 transmissão (como a água) podem ser importantes respectivamente. nos países em desenvolvimento. Nos países A população parda foi predominante na Região industrializados, o índice de infecção por H. pylori Nordeste, com 89.512, enquanto a Branca foi maioria na diminuiu expressivamente ao longo das últimas décadas Região Sudeste, com 41.131. Houve maior predomínio em razão dos avanços na área de saneamento. do sexo feminino, com 218.769, enquanto o sexo masculino teve 174.016. A taxa de mortalidade é maior nas regiões Sudeste e Sul, sendo a predominância de óbitos no Nordeste e Sudeste. ETIOLOGIA GASTRITE AGUDA A gastrite aguda caracteriza-se por um processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza transitória. Ela está associada mais comumente aos compostos irritativos locais, inclusive AAS ou outros AINE, álcool ou toxinas bacterianas. A administração oral de corticoides também pode ser complicada por gastrite hemorrágica aguda. Qualquer doença ou A evolução clínica da infecção é traumatismo grave associado a estresse fisiológico determinada pela interação complexa entre o grave, que requeira tratamento clínico ou cirúrgico hospedeiro e os fatores do microrganismo. substancial, torna a mucosa gástrica mais suscetível à Classicamente, a quantidade de bactérias e a presença gastrite hemorrágica aguda causada por lesões da de fatores de virulência, como a ilha de patogenicidade mucosa. Uremia, tratamento com quimioterápicos para associada aos genes cag e vacA e os componentes câncer e radioterapia do estômago também causam bacterianos, como a urease e as porinas, são gastrite aguda. necessárias para que a bactéria possa instalar-se e sobreviver sobre o epitélio gástrico e ser responsável GASTRITE CRÔNICA pela resposta inflamatória do hospedeiro. Gastrite crônica é uma condição diferente da O microrganismo pode causar lesão gastrite aguda e caracteriza-se pela inexistência de diretamente nas células epiteliais por enzimas e toxinas erosões visíveis macroscopicamente e pela existência ou indiretamente pela resposta inflamatória do de alterações inflamatórias crônicas que, por fim, hospedeiro. A infiltração leucocitária da mucosa é acarretam atrofia do epitélio glandular do estômago. induzida e regulada por diversos fatores bacterianos. A bactéria causa a secreção de uma potente citocina, Existem três tipos de gastrite crônica: a interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo infecção por H. pylori, gastrite atrófica metaplásica e fator de necrose tumoral e pela interleuci-na-1, gastropatia química. liberados pelos macrófagos em resposta a lipopolissacárides bacterianos. Embora a presença do GASTRITE CAUSADA POR INFECÇÃO POR H. pylori evoque resposta imune local e sistêmica, a HELICOBACTER PYLORI infecção, uma vez adquirida, persiste para sempre, Infecção por Helicobacter pylori é a causa sendo raramente eliminada espontaneamente. Mais mais comum de gastrite crônica. Nos EUA, a ainda, é sempre acompanhada por gastrite histológica, prevalência dessa doença está relacionada com nível de intensidade variável. socioeconômico, idade avançada e etnias afroamericana A possibilidade de a gastrite crônica progredir para atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia e neoplasia, junto a relatos implicando a por autoanticorpos dirigidos contra os componentes bactéria como provável iniciador desses eventos, deu das células parietais das glândulas gástricas e o fator suporte à Associação Internacional para Pesquisa intrínseco. A atrofia das glândulas e da mucosa do contra o Câncer, órgão da Organização Mundial da estômago resulta na supressão da produção de ácido. Saúde (OMS), para classificar o H. pylori como Nos casos mais graves, a produção de fator intrínseco carcinógeno do tipo I. é bloqueada, resultando em deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa. Em muitos casos, esse tipo de Como a infecção gástrica adquirida ocorre gastrite crônica está associado a outros distúrbios quase sempre na infância, especula-se que fatores autoimunes, inclusive tireoidite de Hashimoto, doença de ambientais ocorridos nesse período possam contribuir Addison e tireoidopatia de Graves. para o desenvolvimento da infecção. Assim, desnutrição, deficiências vitamínicas e Gastrite atrófica multifocal é um distúrbio de dieta pobre em frutas e vegetais que possam promover etiologia desconhecida que acomete o antro e as áreas redução da secreção ácida na infância contribuiriam adjacentes do estômago. Essa doença é mais comum para o desenvolvimento de gastrite também do corpo e, que a gastrite autoimune e é encontrada com mais consequentemente, favoreceriam a evolução para frequência na raça caucasoide que nas demais raças. gastrite atrófica e desenvolvimento do câncer Esse tipo de gastrite é especialmente comum na Ásia, na gástrico. Escandinávia e em regiões da Europa e América Latina. Como também ocorre com a gastrite autoimune, a Outros fatores de risco, relacionados ao gastrite atrófica multifocal está associada à redução hospedeiro, podem estar envolvidos na gênese da da secreção de HCl, porém acloridria e anemia neoplasia gástrica associada à gastrite crônica pelo H. perniciosa não são incomuns. pylori. A presença de polimorfismos de genes importantes para a codificação e produção de GASTROPATIA QUÍMICA proteínas pró-inflamatórias pode direcionar a resposta do hospedeiro primariamente para a gênese da Gastropatia química é uma lesão gástrica neoplasia. Foi demonstrada a presença de genótipos crônica resultante do refluxo do conteúdo duodenal pró-inflamatórios da interleucina-1 (IL-1) em pacientes alcalino, das secreções pancreáticas e da bile para portadores de câncer gástrico associado à gastrite dentro do estômago. É comum em pacientes submetidos crônica H. pylori positiva. Essa interleucina é um a cirurgias de gastroduodenostomia ou potente inibidor da secreção ácida, que potencialmente gastrojejunostomia. Uma forma mais branda pode cria melhores condições para a sobrevivência ocorrer nos pacientes com úlceras gástricas, doença da bacteriana. vesícula biliar ou vários distúrbios da motilidade do estômago distal. O acometimento da região de corpo gástrico indica comprometimento de secreção e a FISIOPATOLOGIA inflamação pode resultar no desenvolvimento de atrofia da mucosa, que predispõe ao câncer gástrico. Assim, é possível estabelecer a sequência: infecção pelo H. pylori → gastrite crônica → atrofia glandular → metaplasia intestinal. GASTRITE ATRÓFICA CRÔNICA A gastrite atrófica é dividida em multifocal (H. pylori, fatores ambientais, dieta específica) e predominante no corpo do estômago (autoimune). Como metaplasia é uma característica histológica crucial nas pessoas com gastrite atrófica, o uso do termo LEGENDA: H.pylori na mucosa estomacal. “metaplásco” é recomendado para as duas variantes da Helicobacter pylori é um bastonete gastrite atrófica: gastrite atrófica metaplásica autoimune (GAMA) e gastrite atrófica metaplásica ambiental. gramnegativo diminuto, espiralado ou curvo (protobactéria), que pode colonizar as células A gastrite atrófica autoimune representa menos epiteliais secretoras de muco do estômago. H. pylori de 10% dos casos de gastrite crônica e consiste em uma tem vários flagelos que lhe possibilitam movimentar-se forma difusa de inflamação gástrica limitada ao corpo e na camada mucosa do estômago; também secreta ao fundo do estômago, com pouco ou nenhum urease, que contribui para que produza amônia acometimento do antro. Esse tipo de gastrite é causado suficiente para tamponar a acidez do seu ambiente imediato. Essas peculiaridades ajudam a explicar por úlcera péptica do estômago e está associada ao risco que esse microrganismo consegue sobreviver no elevado de adenocarcinoma gástrico e proliferação de ambiente ácido do estômago. tecidos linfoides associados à mucosa que, em alguns casos, transforma-se em linfoma. H. pylori produz enzimas e toxinas que têm a capacidade de interferir na proteção local da mucosa A gastrite autoimune crônica e a gastrite gástrica contra a ação do ácido, causar inflamação atrófica multifocal crônica geralmente causam poucos intensa e desencadear uma reação imune. Desse modo, sintomas relacionados diretamente com as há aumento da produção de citocinas anormalidades gástricas. Quando há destruição próinflamatórias (IL-6, IL-8), que ajudam a recrutar e acentuada das células parietais dos pacientes com ativar neutrófilos. gastrite autoimune, os pacientes geralmente também têm hipocloridria ou acloridria e hipergastrinemia. O Várias proteínas do H. pylori são imunogênicas mais importante é que existe uma relação entre gastrite e desencadeiam uma reação imune intensa na mucosa. crônica e o desenvolvimento de úlceras pépticas e Linfócitos B e T podem ser encontrados na gastrite carcinoma do estômago. O risco de câncer gástrico a crônica causada por esse microrganismo. Os linfócitos longo prazo em pacientes com gastrite autoimune é T podem ser responsáveis pela atenuação da resposta mínimo. inflamatória contínua causada pelas citocinas, possibilitando que o H. pylori mantenha sua DIAGNÓSTICO colonização do estômago por períodos longos. A ativação das células B pelas células T pode estar O exame histológico da mucosa gástrica é envolvida na patogênese dos linfomas gástricos. obrigatório para o diagnóstico das gastrites. A anamnese, especialmente o histórico medicamentoso, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS e o exame físico são importantes, contudo outros exames complementares podem ser indicados em GASTRITE AGUDA situações específicas. A inflamação pode causar vômitos, dor e Os métodos usados para confirmar a existência hemorragia, assim como ulceração nos casos graves. A de infecção por H. pylori são teste respiratório da ureia forma erosiva é uma causa importante de sangramento marcada com carbono (C) radioativo, que utiliza um gastrintestinal agudo. isótopo radioativo do carbono (C ou C-ureia); testes As queixas dos pacientes com gastrite aguda sorológicos; teste do antígeno fecal; e biopsia são variadas. Alguns pacientes com gastrite causada endoscópica para determinar se há urease. O teste por AAS podem ser totalmente assintomáticos, ou se respiratório com C-ureia é considerado padrão-ouro queixar apenas de pirose ou acidez gástrica. A gastrite para diagnosticar infecção pelo H. pylori inicial ou para associada à ingestão excessiva de álcool geralmente é controlar a erradicação. uma situação atípica; em muitos casos, essa condição O teste rápido da urease (CLO) baseia-se na causa um desconforto gástrico transitório que pode hidrólise da ureia pela urease, resultando em amônia e provocar vômitos e, nos casos mais graves, bicarbonato, alcalinizando o meio. Após mergulhar a sangramento e hematêmese. biópsia gástrica no tubo, a leitura é realizada em até A gastrite causada por 24 horas. A cor amarela indica resultado negativo; cor toxinas de microrganismos infecciosos, inclusive rosa, positivo. enterotoxinas estafilocócicas, geralmente tem início A pesquisa de antígeno de H.pylori nas fezes súbito e violento, com desconforto gástrico e vômitos é feito por ensaio imunoenzimático, empregando que começam cerca de 5 h depois da ingestão de um anticorpo policlonal ou monoclonal anti-H. pylori. Pode alimento contaminado. ser usado para diagnosticar infecção e para controle Em geral, a gastrite aguda é um distúrbio de erradicação do H. pylori. À semelhança do teste autolimitado, com recuperação e respiratório com ureia marcada, também sofre cicatrização completas dentro de alguns dias depois interferência pelo uso de antibióticos e inibidores de bomba protônica. A sensibilidade e a especificidade da eliminação da condição ou do agente são de 88%. desencadeante. GASTRITE CRÔNICA A gastrite causada por Helicobacter pylori é Os títulos sorológicos para anticorpos contra H. pylori isolam especificamente uma doença inflamatória crônica do antro e do corpo as imunoglobulinas G e A (IgG e IgA). do estômago. A infecção crônica por esse microrganismo pode causar atrofia e OBJETIVO 3: ESTUDAR O TRATAMENTO DA Após 4 semanas do fim do tratamento, o paciente pode realizar os testes não-invasivos para GASTRITE AGUDA E CRÔNICA. confirmar a eliminação da bactéria. - Contemplar os princípios do tratamento para erradicação da H.pylori. ESQUEMA TERAPÊUTICO DE PRIMEIRA LINHA TRATAMENTO IBP + AMOXILINA + CLARITROMICINA A erradição ideal de H. pylori é MECANISMO DE AÇÃO comprovadamente difícil. Esquemas que utilizam dois IBP ou três antibióticos combinados a um IBP ou bismuto são necessários para atingir taxas adequadas de Agem bloqueando a etapa final de liberação do erradicação e reduzir o número de falhas decorrentes de ácido gástrico, devido à formação de uma ligação resistência ao antibiótico. dissulfeto (ligação irreversível) entre a forma ativa dos IBP´s e um resíduo de cisteína da O esquema triplo de primeira linha, que consiste próton/potássio ATPase, levando a uma supressão em um IBP (omeprazol ou lansoprazol), amoxicilina e claritromicina, ainda é o mais comumente prescrito. prolongada desta bomba. AMOXILINA A duração do tratamento de 7 a 10 dias ou de 10 a 14 dias está associada a uma taxa de Inibição da última fase de síntese da parede erradicação significativamente mais elevada, celular bacteriana, expondo a membrana e considerando-se 14 dias ou mais a duração permitindo lise celular. Atua preferencialmente em ótima da terapia. bactérias gram-negativas. O esquema de segunda linha (14 dias de CLARITROMICINA IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol ou tinidazol) é mais complicado, embora mais efetivo. Similarmente à Eritromicina, a Claritromicina inibe a síntese proteica bacteriana pela ligação à O H. pylori sofre mutações e rapidamente subunidade 50s dos ribossomos dos organismos desenvolve cepas resistentes aos antibióticos. A sensíveis. Afeta especialmente as bactérias combinação de dois ou mais antimicrobianos aumenta grampositivas, embora também seja eficaz contra os índices de cura e reduz o risco de desenvolver cepas algumas gram-negativas resistentes. Os IBPs têm propriedades antimicrobianas diretas contra o H. pylori e, porque aumentam o pH intragástrico, estes fármacos suprimem a proliferação da bactéria e acentuam a eficácia do antibiótico. O bismuto REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS tem efeito antibacteriano direto contra H. pylori. DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. Gastrenterologia Essencial, 4ª edição. Grupo GEN, As doses indicadas dos antibióticos são: 2011. 978-85-277-1970-4. Claritromicina 500 mg 12/12h. Katzung, Bertram, G. e Todd W. Vanderah. Amoxicilina 500 1g de 12/12h. Farmacologia básica e clínica. Disponível em: Minha Metronidazol 500 mg 8/8h. Biblioteca, (15th edição). Grupo A, 2023. Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Nos locais onde há uma taxa elevada de Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. bactérias resistente à claritromicina, o tratamento pode ser feito com um regime alternativo de 4 fármacos, Tortora, Gerard, J. e Bryan Derrickson. Princípios de também por 14 dias: Anatomia e Fisiologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016. Um inibidor da bomba de prótons (Omeprazol, Pantoprazol ou Lansoprazol) + Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) + dois antibióticos (metronidazol e tetraciclina).