Antiarritmicos 8.pdf

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 23. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Bajo el nombre de antiarrítmicos encontramos un amplio grupo de principios activos que se utilizan de forma general para el tratamiento de las arritmias. 1. ELECT ROFISIOLOG...

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 23. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Bajo el nombre de antiarrítmicos encontramos un amplio grupo de principios activos que se utilizan de forma general para el tratamiento de las arritmias. 1. ELECT ROFISIOLOGÍA CARDI ACA Para comprender los antiarrítmicos resulta útil repasar y comprender la electrofisiología cardiaca. Las células cardiacas o miocitos son células altamente especializadas que se encargan tanto de la conducción de los impulsos eléctricos como de la contracción del cardias. Algunos miocitos muestran automaticidad, que se define como la capacidad de estas células de sufrir una despolarización diastólica espontánea e iniciar un impulso eléctrico en ausencia de estímulos eléctricos externos. Las células del nodo sinusal son las que más rápidamente traducen este nuevo potencial de acción, por eso, en condiciones fisiológicas son el marcapasos normal del corazón. En el potencial de acción fundamentalmente se diferencian 5 grandes fases: 0, 1, 2, 3 y 4. - En la fase 4, en las células que tienen automatismo se produce una entrada progresiva de Na y Ca al interior de la célula. Esta entrada de iones va produciendo una disminución del potencial transmembrana llegando al momento en el que se alcanza el potencial umbral y se produce la apertura de los canales de Na, lo cual origina una rápida entada de sodio que da lugar a cambios muy rápidos del potencial transmembrana. - En la fase 1 se produce una salida de K, que empieza a revertir los cambios iniciales. - En la fase 2 el calcio estabiliza y hace un plató en el potencial transmembrana. - En la fase 3 se produce una salida de iones K que vuelve a llevar el potencial transmembrana a sus valores iniciales. En las células automáticas se vuelve a producir una progresiva de Na y Ca hasta que se alcanza de nuevo el potencial umbral y vuelve a saltar otro nuevo potencial de acción. En condiciones fisiológicas, una vez que se activa el nodo sinusal, el impulso eléctrico se trasmite a través de las células auriculares, hasta que alcanza de nodo AV y de ahí al Haz de Hiss y luego a través de las células de Purkinje se distribuye/difunde a todo el músculo cardiaco ventricular. El desplazamiento del impulso eléctrico a nivel de la estructura del corazón puede verse desde el exterior a través del ECG. - La onda P se corresponde con la despolarización auricular. - El complejo QRS se corresponde con la despolarización ventricular. - La onda T se corresponde con la repolarización ventricular. Por tanto, el ECG es la principal herramienta para el diagnóstico de las distintas arritmias, aunque en algunos casos se requieran técnicas más sofisticadas para caracterizar con más precisión el tipo de arritmia al que nos enfrentamos. 2. ARRIT MIAS Bajo el término de arritmia nos referimos a cualquier alteración en la génesis o propagación del impulso eléctrico cardíaco. En este contexto decimos que alguien tiene una arritmia cuando hay cambios en la frecuencia, regularidad, origen o secuencia de activación. Tiene un significado clínico extremadamente variado, hay algunas de ellas, como la taquicardia sinusal o la bradicardia sinusal, que no presentan relevancia clínica y el paciente se encuentra clínicamente bien y no requieren tratamiento; mientras que hay otro tipo de arritmias, como la fibrilación ventricular, en las que prácticamente no hay latido cardiaco y si no actuamos rápido el paciente fallece a los breves minutos. CAUSAS En algunos casos las arritmias aparecen sin causas subyacentes que lo justifiquen, pero en general suelen producirse en el contexto de otras situaciones clínicas como: - Isquemia miocárdica - Hipoxia - Miocardiopatías - Ingesta de sustancias tóxicas - Sobreestimulación simpática - Alteraciones electrolíticas - Insuficiencia cardiaca - Alteraciones anatómicas MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Podemos diferenciar 2 grandes mecanismos por los cuales pueden generarse arritmias: - Debidas a alteraciones en el automatismo cardiaco: podemos diferenciar 2 grandes posibilidades  Aumento del automatismo normal: células que normalmente tiene ese automatismo, se incrementa (taquicardia sinusal)  Automatismo anómalo: células que normalmente no tienen automatismo, lo desarrollan (extrasístoles ventriculares, células del ventrículo que no tiene actividad de automatismo por razones variadas la desarrollan y producen un impulso eléctrico que afecta al corazón y que no sale del sitio fisiológico, que sería el nodo sinusal).  “Actividad desencadenada”: hacemos referencia a algún tipo de arritmias que se producen por la especial sensibilidad que hay en los momentos siguientes a la finalización del potencial de acción. - Debidas a alteraciones de la conducción: diferenciamos 3 grandes apartados  Movimiento circular  Reentrada  Disociación longitudinal Estos 3 mecanismo son bastante similares, y para que se produzcan tiene que haber una zona eléctricamente opaca en el musculo cardiaco (IAM fibrosado) al lado de la cual hay una célula en alguna zona en la que se producen un bloqueo unidireccional. Cuando esto ocurre, una zona opaca al lado de la cual hay una zona con bloqueo unidireccional, puede producirse un movimiento circular del impulso eléctrico a través de la zona radiopaca y a través de este mecanismo de circulación expandirse el impulso nuevamente al resto del tejido cardiaco. Aunque haya una zona eléctricamente opaca, si no hay una zona adyacente con un bloqueo unidireccional, el mecanismo de movimiento circular y de reentrada no puede establecerse ya que el impulso pasa por ambos lados de la zona no excitable y se vuelve a encontrar una vez atravesada esa zona. - Mixtas CLASIFICACIÓN ARRITMIAS RÁPIDAS: en función de la localización anatómica donde se producen se dividen en: - Auriculares:  Extrasístoles auriculares  Aleteo/Flutter auricular   Fibrilación auricular  Taquicardia supraventricular paroxística: aparece con frecuencia en el contexto del denominado síndrome de Wolf Parkinson White (alteración que se caracteriza desde un punto de vista anatómico por la existencia de vías de conducción anómalas entre la aurícula y ventrículo). - Ventriculares:  Extrasístoles ventriculares  Taquicardia ventricular  Torsades de pointes (se caracteriza por tener un QT largo, y está relacionado con el uso de ciertos fármacos, como antihistamínicos)  Fibrilación ventricular ARRITMIAS LENTAS: - Bradicardia sinusal - Bloqueos:  Auriculo-ventricular  Ramas 3. MECANISMOS DE ACCIÓN GENERALES La generación de las arritmias depende fundamentalmente de dos cosas: unas por un aumento del automatismo y otras por la producción del movimiento circular. Desde esta perspectiva, los antiarrítmicos pueden actuar sobre estos dos caminos que generan arritmias. Por un lado, hay fármacos que disminuyen el automatismo, y esto lo pueden hacer desde 3 vías: - Disminuir la pendiente de la fase 4, por lo que la célula tarda más en alcanzar el umbral. - Incrementar el umbral de excitación, de igual manera la célula tarda más en alcanzar el umbral de disparo del potencial de acción. - Disminuir el potencial diastólico negativo, tardano más tiempo en alcanzar el umbral de excitación. En las arritmias que se producen por movimiento circular los antiarrítmicos pueden ejercer sus acciones por 3 mecanismos: - Aumento de la velocidad de conducción: normalizan la conducción en zonas de bloqueo unidireccional impidiendo la reentrada. - Reducción de velocidad de conducción: trasforman bloqueos unidireccionales en bidireccionales, impidiendo la reentrada; evitan respuestas rápidas. - Alargamiento del periodo refractario: evitan las respuestas a altas frecuencias. Aquellos antiarrítmicos que mejoran la capacidad de conducción del miocardio transforman la zona de bloqueo unidireccional adyacente en una zona de no bloqueo, por lo que no se puede establecer la conducción circular. Los antiarrítmicos que empeoran la velocidad de conducción o los que alargan el periodo refractario transforman esa zona de bloqueo unidireccional adyacente en una zona de bloqueo bidireccional, que impide la generación del movimiento circular del impulso eléctrico a través de la zona opaca. Prolongan el tiempo necesario para volver a alcanzar el umbral de excitación y que se dispare el potencial de acción nuevo. Por estos mecanismos, los propios antiarrítmicos pueden inducir arritmias: en este sentido, si administramos un fármaco que empeora la velocidad de conducción, puede generarse una forma de bloqueo unidireccional, y si esto ocurre al lado de una zona opaca se facilita la aparición del movimiento circular y, en consecuencia, facilitan el desarrollo de arritmias. También, en una zona donde había un bloqueo completo, si se administra un principio activo con capacidad de mejorar la conducción puede ser capaz de transformar ese bloqueo completo en un bloqueo unidireccional, facilitando el establecimiento de un movimiento circular. En este contexto, no es de extrañar que una de las acciones indeseables de los antiarrítmicos es la formación de otras arritmias, es el principal problema. 4. ANT IARRÍT MICO IDEAL Características a cumplir: - Presentaciones orales y parenterales que permitan un rápido inicio de acción (TTO en situaciones agudas) y posteriormente facilite programas posológicos cómodos (comodidad en el TTO crónico). - Amplio espectro de actividad que permita su uso en el mayor número posible de arritmias. - Pocos efectos adversos cardíacos y extracardíacos; bien tolerado. - Características farmacocinéticas que posibiliten una terapéutica profiláctica de larga duración, un tratamiento crónico. Los antiarrítmicos son un grupo muy amplio de principios activos, pero ninguno de ellos cumple todas las características para poder ser considerado antiarrítmico ideal. Sobre varios de ellos recae una paradoja clínica que tiene cierta relevancia: muchos fármacos antiarrítmicos lanzados al mercado demostraban eficacia ante las arritmias pero estudios a mayor/largo plazo y en un gran número de pacientes han demostrado que esa mejora en la arritmia a veces se acompaña con un incremento de la mortalidad, por lo que muchos de estos fármacos comercializados en los últimos años han sido retirados. 5. CLASIFICACIÓN VAUGHAN WILLIAMS Se trata de una clasificación principalmente de características electrofisiológicas, y no es estrictamente superponible a indicaciones. No obstante, es la clasificación más universalmente aceptada. Esta clasificación diferencia 4-5 grupos: Grupo 1: bloquea los canales de sodio, y desde un punto de vista electrofisiológico disminuye la velocidad de ascenso de la fase 0. Dentro de este grupo hay tres subapartados: - Grupo IA: aumenta la duración potencial acción. Disminuye la velocidad de ascenso sobre la fase 0, lo que aumenta la duración del potencial de acción. Los principales principios activos de este grupo son: quinidina, procainamida, disopiramida y ajmalina. - Grupo IB: disminuye la acción del potencial de acción. Bloquea los canales del sodio, y por ello disminuye la velocidad de ascenso de la fase 0, y también específicamente disminuye la duración del potencial de acción. Los principales exponentes del grupo son la lidocaína (propiedades anestésicas locales) difenilhidantoína (tratamiento de la epilepsia), mexiletina, vernakalant. - Grupo IC: no modifica la duración del potencial de acción. Bloquea los canales del sodio, con lo cual disminuye la velocidad de ascenso de la fase 0 y no modifica la duración del potencial de acción. Los principios activos más importantes son la flecainida, encainida, Lorcainida y propafenona. Grupo 2: son los bloqueantes del sistema adrenérgico, concretamente los beta-bloqueantes. Estos disminuyen el automatismo porque disminuyen la velocidad de ascenso durante la fase IV. Bloquean el sistema adrenérgico y, en consecuencia, disminuyen la velocidad de ascenso durante la fase 4. Los principales principios activos serían propanolol atenolol, Timolol y Sotalol (este último tiene propiedades del grupo 3 de esta clasificación). Grupo 3: se caracteriza porque a nivel de los distintos canales bloquean la salida del potasio, fundamentalmente en la fase 3, incrementándose la duración del potencial de acción. Bloquea la salida de potasio durante la fase 3, y desde un punto de vista electrofisiológico aumenta la duración del potencial de acción. Los principios activos más importantes del grupo son amiodarona, dronedarona, vernakalant, bretilio y Sotalol. Grupo 4: bloquea los canales lentos del sodio, es decir, este grupo se corresponde con los antagonistas del calcio y disminuyen la conducción a nivel del nodo AV. Estaría constituido por los antagonistas del calcio desde la perspectiva antiarrítmico, estaría compuesto por verapamil (acción relacionada con el grupo 1) y diltiazem. Grupo 5 (incorporado solo en algunos textos): digitálicos. 6. LUGAR DE ACCIÓN PRIORIT ARIO Desde un punto de vista terapéutico es importante saber cuál es la localización anatómica donde más intensamente producen sus efectos antiarrítmicos. Desde esta perspectiva vamos a intentarlo es clasificar en: - Aquellos que actúan a nivel del nodo sinusal y de aurícula: actuarían los betabloqueantes, digoxina, verapamil, amiodarona, dronedarona, procainamida, disopiramida, quinidina y vernakalant. - Los que lo hacen a nivel del nodo auriculo-ventricular: digoxina, betabloqueantes, verapamilo, amiodarona y dronedarona - Los que lo hacen sobre las vías anómalas: la amiodarona, procainamida, quinidina y disopiramida - Los que actúan sobre el ventrículo: actuarían la lidocaína, disopiramida, tocainidina, mexiletina, difenilhidantoína, procainamida, quinidina, amiodarona, dronedarona, bretilio y ajmalina. 7. USOS CLÍNICOS Y CARACT ERÍST ICAS GRUPO IA Dentro de este grupo se encuentran: Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Ajmalina. Los antiarrítmicos del grupo IA se utilizan por un lado para eliminar extrasístoles auriculares y ventriculares prematuras, y también para hacer que desaparezcan algunos tipos de taquicardias supraventriculares. Desde la perspectiva de la prevención, se utilizan para evitar que se desarrollen episodios de flutter o fibrilación ventricular o auricular. RAM: son relativamente frecuentes. - Pueden producir “Torsades du pointes”. - En conjunto deprimen la función miocárdica, por lo que pueden favorecer el desarrollo de cuadros de insuficiencias cardíacas. - La quinidina produce un cuadro de cinconismo, que se caracteriza por cuadro de náuseas, vómitos, diarrea. - La procainamida puede producir un cuadro de lupus eritematosos sistémico porque se une a las estructuras nucleares de las células y se desarrollan anticuerpos contra esas estructuras. GRUPO IB Dentro de este grupo se encuentran: Lidocaína, Difenilhidantoina, Mexiletina, Vernakalant. Se utilizan fundamentalmente para eliminar y hacer que no aparezcan arritmias ventriculares. - La lidocaína se administra por vía IV, y se utiliza en el contexto del periodo posterior al IAM. - La difenilhidantoina (DPH) se utiliza en el contexto de intoxicaciones digitálicas. GRUPO IC Dentro de este grupo se encuentran: Flecainida, Encainida, Lorcainida, Propafenona. En concreto la flecainida se utiliza para la prevención de las taquicardias supraventriculares paroxísticas que ocurren en el contexto de la enfermedad de Wolff Parkinson-White. En conjunto se utilizan para eliminar episodios de fibrilación auricular. RAM: todos ellos deprimen la función miocárdica, y por ello pueden lugar a episodios de insuficiencia cardíaca. GRUPO III: AMIODARON A La amiodarona es el antiarrítmico que probablemente tiene mayor espectro de acción, y eso hace que se acerque ligeramente a las características del antiarrítmico ideal. Sin embargo, el tener bastantes efectos adversos y las características de su cinética hacen que su utilización pueda causar algunos problemas. Es un antiarrítmico que tiene un amplio espectro con una cinética bastante peculiar, pues se acumula en muchos tejidos orgánicos, lo que produce efectos indeseables. RAM: - Inotropismo negativo: disminuir capacidad de contracción del corazón. - Depósitos cornéales, que dificultan la visión. - Hiper/hipotiroidismo. - Neumonitis. - Fotosensibilidad. - Neuropatías. En conjunto podemos decir que es un fármaco que tiene un uso muy extendido, pero que genera RAM en muchos pacientes que lo toman. GRUPO III: DRONEDARO NA Es un producto similar químicamente a la amiodarona, lo que hace que sus características tengan ciertas similitudes. Tiene también un amplio espectro de acción, aunque sus indicaciones son más específicas, fundamentalmente porque se trata de un medicamento comercializado hace menos años, lo que hizo que los ensayos clínicos sobre el producto fueran más acotados sobre el tipo de pacientes que se incluían. En términos generales parece que tiene una menor eficacia que la amiodarona. La farmacocinética no tiene la peculiaridad que tenía la farmacocinética de la amiodarona. La dronedarona no se acumula en tejidos, y esto facilita el tratamiento de las intoxicaciones, porque su eliminación se produce mucho más rápidamente. Tiene una capacidad de producir RAM menos desarrollada que la amiodarona y las más frecuentes son diarrea, náuseas y vómitos. GRUPO III: SOT ALOL Es un fármaco que pertenece al grupo II y III. Es un fármaco betabloqueante que también tiene actividades que caracterizan a los medicamentos del grupo III. Se utiliza para la prevención de la taquicardia auricular y ventricular. Tiene un espectro amplio y se elimina fundamentalmente por vía renal con una cinética relativamente sencilla. Sus RAM son similares a las de los betabloqueante, y conviene recordar que este fármaco alarga el QT, y por ello puede potenciar su efecto a este problema cuando se utiliza conjuntamente con otros antiarrítmicos, con cisaprida, con neurolépticos, macrólidos… que son fármacos que también alargan este período electrocardiográfico. VERNAKAL ANT Es un principio activo que tiene acciones del grupo III y algunas acciones correspondientes al grupo I. Su utilización fundamental es la conversión a ritmo sinusal de la FA de reciente comienzo. Se emplea por vía intravenosa en perfusión lenta. Su eliminación se origina fundamentalmente por metabolismo hepático. Las RAM más frecuentes son hipotensión, bradicardia y bloqueos AV. ADENOSINA Es un medicamento que no está incluido dentro de la clasificación de Vaugham Williams, pero que tiene un uso bastante preciso. La adenosina es un principio activo que se utiliza para la reversión de la taquicardia supraventricular paroxística a ritmo sinusal normal en los pacientes que tienen síndrome de Wolff Parkinson White. Se administra por vía parenteral en perfusión rápida. En general es un principio activo que se tolera bastante bien. Su semivida es bastante corta y eso hace que los efectos adversos desaparezcan con el tiempo. Su RAM más frecuente es la hipotensión. Es un fármaco bastante eficaz, y una proporción importante de los pacientes que lo reciben revierten a ritmo sinusal normal. 8. MANEJO DE ALGUNAS ARRIT MIAS ARRIT MIAS LENT AS Son la bradicardia sinusal y los bloqueos (auriculo-ventricular y ramas). Su tratamiento farmacológico se centra fundamentalmente en 2 principios activos: la atropina y la adrenalina, que tiene un papel especialmente en las situaciones agudas. La otra manera de manejarlas es utilizando marcapasos: - Transcutáneos en situaciones agudas - Implantables en situaciones crónicas ARRIT MIAS RÁPIDAS Las arritmias auriculares son: - Extrasístoles: una opción es no tratarlas si los pacientes no tienen mucha clínica. Si por el contrario originan problemas podrían utilizarse la quinidina o los digitálicos. - Flutter y fibrilación: podemos seguir dos estrategias  Tratar de controlar la FC ventricular: para ello utilizamos fármacos que actúan sobre la conducción del nodo auriculo-ventricular, como son los digitálicos, el verapamil o el Propranolol.  Utilizar fármacos que puedan eliminarlas como la quinidina. También podemos utilizar técnicas no farmacológicas como la cardioversión. - Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP): la primera alternativa es la realización de maniobras vagales (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo, y el masaje sobre los globos oculares). Estas acciones estimulan el sistema parasimpático, lo que puede bloquear la taquicardia supraventricular paroxística. Como alternativas farmacológicas está la administración de verapamil IV, o de adenosina IV, ambos por vía central. Las arritmias ventriculares: - Extrasístoles: nos debemos plantear si necesitan tratamiento, y para eso hay una serie de criterios que nos indican a qué pacientes hay que tratar y a cuáles no.  Para la suspensión rápida podríamos utilizar lidocaína por vía parenteral.   Para la suspensión crónica podríamos utilizar quinidina o mexiletina. - Taquicardia ventricular: podemos diferenciar dos posibilidades  Taquicardia ventricular en la que hay compromiso hemodinámico, en cuyo caso requerimos una intervención rápida mediante cardioversión, y luego podemos administrar lidocaína para evitar que vuelva a producirse.  Taquicardia ventricular sin compromiso hemodinámico, en cuyo caso podemos empezar con lidocaína, y si no revierte recurrir a la cardioversión. - Fibrilación ventricular: es una situación que clínicamente se comporta como una parada cardíaca y en consecuencia hay que actuar de una manera rápida y contundente mediante la desfibrilación.