Les antiangineux - UM6SS - 2024 (PDF)

Les antiangineux Pr Abdelilah TARIB Pharmacologie spéciale Semestre I 1 www.um6ss.ma l’angine de poitrine...

Les antiangineux Pr Abdelilah TARIB Pharmacologie spéciale Semestre I 1 www.um6ss.ma l’angine de poitrine 2 Plan du cours 1. Introduction à l'angine de poitrine 2. Objectifs du traitement antiangineux 3. Classes de médicaments antiangineux Dérivés nitrés (ex. : nitroglycérine) : Bêta-bloquants (ex. : propranolol, métoprolol) : Inhibiteurs calciques (ex. : vérapamil, diltiazem, amlodipine) : Modulateurs du métabolisme cardiaque (ex. : trimétazidine) : 4. Stratégie thérapeutique 3 En chiffres….. Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde: il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires que de toute autre cause. En 2019, les 10 principales causes de mortalité ont été responsables de 55 % des 55,4 millions de décès survenus dans le monde. On estime à 17,7 millions le nombre de décès imputables aux maladies cardio-vasculaires, soit 31% de la mortalité mondiale totale 4 Il est possible de prévenir la plupart des maladies cardiovasculaires en s’attaquant aux facteurs de risque comportementaux – tabagisme, mauvaise alimentation et obésité, sédentarité et utilisation nocive de l’alcool !!. Les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires ou exposées à un risque élevé de maladies cardiovasculaires , nécessitent une détection précoce et une prise en charge comprenant soutien psychologique et médicaments, selon les besoins. Référence : OMS 5 Définition de l'angine de poitrine (angor). L'angine de poitrine, ou angor, est une douleur ou une gêne thoracique causée par une réduction temporaire du flux sanguin vers le muscle cardiaque (myocarde), entraînant une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre entre les besoins en oxygène du cœur et l'apport disponible survient généralement en raison du rétrécissement ou de l'obstruction partielle des artères coronaires par des plaques d'athérome. Les symptômes typiques incluent une douleur constrictive, une sensation de serrement ou de pression derrière le sternum, souvent déclenchée par l'effort physique, le stress émotionnel ou l'exposition au froid, et s'améliorant avec le repos ou la prise de nitroglycérine. 6 Illustration par l’I.A 7 Les principaux mécanismes impliqués incluent : Réduction du flux sanguin coronarien : La principale cause est l'athérosclérose des artères coronaires, où les dépôts de plaques lipidiques dans la paroi des vaisseaux entraînent un rétrécissement de la lumière artérielle (sténose coronarienne). En cas de sténose significative, le flux sanguin peut être adéquat au repos mais insuffisant en cas d'augmentation de la demande en oxygène, par exemple, lors d'un effort physique. Spasme des artères coronaires : Un spasme transitoire (vasospasme) peut réduire le flux sanguin dans une artère coronaire, même en l'absence de plaque d'athérome significative, comme dans l'angine de Prinzmetal. 8 Les principaux mécanismes impliqués incluent : Augmentation des besoins en oxygène du myocarde : Les besoins en oxygène du cœur peuvent augmenter lors d'une activité physique, d'un stress émotionnel, de la tachycardie, ou de l'hypertension artérielle, ce qui dépasse les capacités de l'apport sanguin. Dysfonction endothéliale : L'endothélium des artères coronaires, lorsqu'il est altéré par des facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète, hypertension), perd sa capacité à se dilater adéquatement, ce qui limite l'augmentation du flux sanguin. La conséquence de cette ischémie est une accumulation de métabolites dans le myocarde, qui provoque la douleur angineuse typique. 9 Types d'angine : Il existe trois principaux types d'angine de poitrine, chacun ayant des caractéristiques cliniques spécifiques : l'angine stable, l'angine instable et l'angine de Prinzmetal. Voici leurs distinctions : 1. Angine stable Caractéristiques : La douleur ou gêne thoracique survient de manière prévisible, généralement en réponse à un effort physique, un stress émotionnel, ou l'exposition au froid. Elle disparaît avec le repos ou la prise de nitroglycérine sublinguale. Physiopathologie : L'angine stable est principalement causée par une sténose fixe des artères coronaires, due à l'athérosclérose. Cette obstruction limite l'augmentation du flux sanguin nécessaire pendant l'effort. Pronostic : Relativement stable et peu de risque immédiat d'infarctus du myocarde, mais nécessite une surveillance pour éviter la progression. 10 Types d'angine : 2. Angine instable Caractéristiques : La douleur est plus intense, apparaît au repos ou lors d'un effort minimal, et est moins prévisible que l'angine stable. Elle peut durer plus longtemps et ne pas être complètement soulagée par la nitroglycérine. Physiopathologie : L'angine instable résulte d'une rupture ou d'une érosion de la plaque d'athérome avec formation d'un thrombus partiel, entraînant une réduction aiguë du flux sanguin coronarien. Elle est considérée comme une forme de syndrome coronarien aigu. Pronostic : À haut risque de progression vers l'infarctus du myocarde ou d'autres complications graves. Un traitement d'urgence est souvent nécessaire. 11 Types d'angine : 3. Angine de Prinzmetal (angor variant) Caractéristiques : La douleur survient de manière imprévisible, souvent au repos et principalement la nuit ou tôt le matin. Elle est causée par un spasme des artères coronaires et peut être accompagnée de modifications transitoires à l'ECG. Physiopathologie : Contrairement aux autres types, elle n'est pas liée à l'effort physique ou à une sténose fixe, mais à un vasospasme transitoire des artères coronaires. La présence de plaques d'athérome peut aggraver le vasospasme, mais n'est pas indispensable. Pronostic : Le risque d'infarctus existe, surtout si le spasme est prolongé, mais un traitement par inhibiteurs calciques et dérivés nitrés est généralement efficace. 12 2. Objectifs du traitement antiangineux Les objectifs du traitement antiangineux visent à améliorer la qualité de vie des patients en réduisant les symptômes et à prévenir les complications graves associées à l'ischémie myocardique. Les principaux objectifs sont les suivants : 1. Réduire les symptômes (douleur thoracique) Diminuer la fréquence, l'intensité et la durée des crises d'angine de poitrine. Permettre aux patients de mener leurs activités quotidiennes sans être limités par des douleurs thoraciques. 2. Améliorer la tolérance à l'effort Augmenter la capacité d'effort en réduisant la survenue de l'angine pendant les activités physiques. Permettre une reprise progressive et sécurisée des activités physiques pour améliorer la condition physique globale. 13 2. Objectifs du traitement antiangineux 3. Prévenir les complications graves Réduire le risque de progression vers des syndromes coronariens aigus (angine instable, infarctus du myocarde). Limiter le risque d'arythmies et d'insuffisance cardiaque, qui peuvent découler de l'ischémie prolongée. Diminuer la mortalité cardiovasculaire en traitant les facteurs de risque associés (hypertension, dyslipidémie, diabète). 4. Optimiser la perfusion myocardique Améliorer le flux sanguin coronarien en réduisant le vasospasme et en minimisant les obstacles au flux. Diminuer la demande en oxygène du myocarde en contrôlant la fréquence cardiaque et la contractilité. 14 2. Objectifs du traitement antiangineux 5. Prévenir la récidive de l'angine Utiliser un traitement préventif pour éviter les épisodes de douleur thoracique, en particulier dans les cas d'angine stable. Maintenir un traitement d'entretien adapté, ajusté aux besoins individuels du patient, et surveiller les progrès. Ces objectifs permettent de guider le choix du traitement pharmacologique et non pharmacologique pour chaque patient. 15 3. Classes de médicaments antiangineux Les médicaments antiangineux sont classés selon leur mécanisme d'action pour soulager les symptômes de l'angine de poitrine et améliorer la perfusion myocardique. Voici les principales classes : 1. Dérivés nitrés Exemples : Nitroglycérine, isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate. Mécanisme : Provoquent une vasodilatation veineuse et artérielle, ce qui réduit la précharge (diminution du retour veineux) et la postcharge (diminution de la résistance vasculaire), diminuant ainsi la demande en oxygène du myocarde. Indications : Utilisés en traitement de la crise angineuse (formes sublinguales) et en prévention à long terme (formes orales ou transdermiques). Effets indésirables : Céphalées, hypotension, tachycardie réflexe, tolérance en cas d'utilisation prolongée. 16 MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES 17 SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES Contre-indications absolues : - État de choc, hypotension sévère. - + Sildénafil ( IPD-V-)→ Risque d’hypotension brutale (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu) Contre-indications relatives : -Cardiomyopathie obstructive. -Infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë. -Hypertension intracrânienne. -Allaitement. 18 3. Classes de médicaments antiangineux 2. Bêta-bloquants Exemples : Propranolol, métoprolol, bisoprolol, aténolol. Mécanisme : Réduisent la fréquence cardiaque, la contractilité myocardique, et la pression artérielle, ce qui diminue les besoins en oxygène du myocarde. Indications : Principalement pour l'angine stable, et en prévention secondaire après un infarctus du myocarde. Effets indésirables : Bradycardie, fatigue, troubles du sommeil, bronchospasme (particulièrement chez les asthmatiques), aggravation d'une insuffisance cardiaque décompensée. 19 3. Classes de médicaments antiangineux 3. Inhibiteurs calciques Exemples : Vérapamil, diltiazem, amlodipine, nifédipine. Mécanisme : Bloquent les canaux calciques de type L, entraînant une relaxation des muscles lisses vasculaires et une diminution de la contractilité myocardique. Ils améliorent la perfusion coronarienne tout en réduisant la demande en oxygène du myocarde. Différences : Les dihydropyridines (ex. : amlodipine, nifédipine) ont un effet prédominant sur la vasodilatation artérielle. Les non-dihydropyridines (ex. : vérapamil, diltiazem) agissent également sur la fréquence cardiaque et la contractilité. Effets indésirables : Hypotension, œdème périphérique, constipation (vérapamil), bradycardie (non-dihydropyridines). 20 3. Classes de médicaments antiangineux 4. Modulateurs du métabolisme cardiaque Exemples : Trimétazidine, ranolazine. Mécanisme : Agissent sur le métabolisme énergétique du myocarde en favorisant l'utilisation des substrats énergétiques, améliorant ainsi l'efficacité de l'oxygène disponible pour le muscle cardiaque. Indications : Souvent utilisés en association avec d'autres antiangineux pour les patients avec des symptômes réfractaires. Effets indésirables : Troubles gastro-intestinaux, vertiges. 5. Autres médicaments Ivabradine : Réduit la fréquence cardiaque par inhibition sélective du courant If au niveau du nœud sinusal, diminuant ainsi les besoins en oxygène du myocarde. Nicorandil : Agit à la fois comme donneur de NO (effet nitré) et activateur des canaux potassiques ATP-dépendants, avec un effet vasodilatateur mixte. Ces classes peuvent être utilisées seules ou en association pour optimiser le contrôle des symptômes et améliorer le pronostic chez les patients atteints d'angine. 21 4. Stratégie thérapeutique La stratégie thérapeutique de l'angine de poitrine vise à soulager les symptômes, prévenir les complications graves et améliorer la qualité de vie. Elle repose sur une combinaison de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques adaptés à chaque patient. Voici les principales approches : 1. Choix du traitement en fonction du type d'angine 2. Thérapie combinée 3. Rôle de la prévention secondaire 4. Indications de la revascularisation 5. Suivi et ajustement thérapeutique 22 4. Stratégie thérapeutique 1. Choix du traitement en fonction du type d'angine Angine stable : o Le traitement initial repose sur les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques pour réduire la fréquence et l'intensité des crises. o Les dérivés nitrés à courte action peuvent être utilisés en traitement de la crise (sous forme sublinguale) et à longue action pour la prévention. o Les modulateurs du métabolisme cardiaque (ex. : trimétazidine) ou d'autres agents (ex. : ivabradine) peuvent être ajoutés en cas de symptômes persistants malgré le traitement de base. 23 4. Stratégie thérapeutique 1. Choix du traitement en fonction du type d'angine Angine instable : o Nécessite une prise en charge en urgence, souvent avec une hospitalisation. o L'utilisation d'antiagrégants plaquettaires (ex. : aspirine, clopidogrel), d'anticoagulants, et de dérivés nitrés est courante. o Une intervention coronarienne percutanée (angioplastie) ou un pontage coronarien peut être nécessaire. 24 4. Stratégie thérapeutique 1. Choix du traitement en fonction du type d'angine Angine de Prinzmetal : o Les inhibiteurs calciques (ex. : nifédipine, vérapamil) et les dérivés nitrés sont les traitements de choix pour prévenir les spasmes coronariens. o Les bêta-bloquants sont généralement évités car ils peuvent aggraver les spasmes. 25 4. Stratégie thérapeutique 2. Thérapie combinée Combinaison de bêta-bloquants et d'inhibiteurs calciques : Améliore le contrôle des symptômes chez les patients ayant une réponse insuffisante à un seul agent. Association avec les dérivés nitrés : Utile pour les patients présentant des épisodes fréquents d'angine. Modulation du métabolisme cardiaque en complément : Peut être ajoutée pour les patients réfractaires aux traitements de première ligne. 26 4. Stratégie thérapeutique 3. Rôle de la prévention secondaire Antiagrégants plaquettaires : Aspirine à faible dose ou clopidogrel pour prévenir les événements thromboemboliques. Statines : Utilisées pour réduire le taux de cholestérol et ralentir la progression de l'athérosclérose. Contrôle des facteurs de risque : Hypertension, diabète, tabagisme, obésité doivent être gérés de manière optimale. Rééducation cardiovasculaire : Programme d'exercices supervisés pour améliorer la tolérance à l'effort et la condition physique. 27 4. Stratégie thérapeutique 4. Indications de la revascularisation Angioplastie coronaire (avec pose de stent) : Recommandée en cas d'angine réfractaire au traitement médical ou en présence d'une sténose coronarienne significative. Pontage coronarien (chirurgical) : Indiqué dans les cas de maladie coronarienne sévère ou diffuse, surtout chez les patients diabétiques ou avec plusieurs vaisseaux touchés. 28 4. Stratégie thérapeutique 5. Suivi et ajustement thérapeutique Suivi régulier : Pour évaluer l'efficacité du traitement, surveiller les effets indésirables et ajuster la posologie. Éducation du patient : Importance de l'observance thérapeutique, reconnaissance des signes d'aggravation et gestion des crises. Cette approche personnalisée permet de maximiser les bénéfices du traitement tout en minimisant les risques, en fonction des caractéristiques cliniques et des besoins du patient. 29 Conclusion Conclusion 30 31 Définition de l’angine de poitrine A Reduction permanente du flux sanguin B Entraine une ischémie myocardique définitive C Rétrécissement des veines coronaires D Surviens suite à un dépôt de plaque d’athérome 32 Mécanismes impliqué dans la constitution de l’angor A Spasme des artères coronaires B Diminution des besoin en O2 du myocarde C La bonne état de l’endothelium D Augmentation du flux sanguin coronaire 33 La cause de la réduction du flux sanguin coronaire A Le vasospasme B Dysfonctionnement endothélial C Dépôt de plaque d’athérome ou athérosclérose D Augmentation des besoins en O2 du muscle cardiaque 34 Les différents types d’angor A Angor instable B Angor cardiaque C Angor thoracique D Angor stable 35 Objectifs du traitement antiangineux A Prévenir la récidive de l’angor B Réduire la douleur thoracique C Optimiser la perfusion du myocarde D Eviter les complications graves 36 Propriétés pharmacologiques des dérivés nitrés A Réduction de la précharge B Augmentation de la postcharge C Augmentation de la demande myocardique en O2 D Inhibition de la guanylate cyclase 37 Les familles thérapeutiques anti-angor A bêtabloquant B bêtastimulants C Antagonistes calciques D Modulateurs du métabolisme rénale 38 La Sildenafil A Association possible avec le propanolol B Association possible avec le mononitrate d’isosorbide C Association possible avec les inhibiteurs calciques D Association possible avec le vérapamil 39 Les approches de la stratégie thérapeutique anti-angor A Choix du traitement en fonction du type d'angine B Thérapie combinée C Indications de la revascularisation D Suivi et ajustement thérapeutique 40