Anksiyete Bozuklukları PDF

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Dr. Öğr. Üyesi Haydeh Faraji OKUMA ÖNERİSİ Anksiyete: Normal ve anormal koşullarda ortaya çıkan, uyanıklık artışı, otonomik etkinlik, bedensel değişiklik duyumları, koşullu cevaplar, kendini kötü hissetme gibi kognitif değerlendirmeleri içeren karmaşık bir duygudurumdur. An...

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Dr. Öğr. Üyesi Haydeh Faraji OKUMA ÖNERİSİ Anksiyete: Normal ve anormal koşullarda ortaya çıkan, uyanıklık artışı, otonomik etkinlik, bedensel değişiklik duyumları, koşullu cevaplar, kendini kötü hissetme gibi kognitif değerlendirmeleri içeren karmaşık bir duygudurumdur. Anksiyete korkuya benzer bir duygudurumdur, ancak; korku akut bir duygudurum, anksiyete çoğunlukla kronik bir duygudurumdur. Her insan yaygın , hoş olmayan ve otonomik semptomların eşlik ettiği bir anksiyete yaşayabilir. Anksiyete ve korku birbirinden farklıdır. Anksiyete; bilinmeyen, içten gelen, müphem veya çatışmacı bir tehdide tepkidir. Korku ise iyi bilinen, dışarıdan gelen açık veya çatışmacı olmayan bir tehdide verilen tepkidir. Bu iki emosyonel tepkinin psikolojik farklılığı ise korkunun akutluğu ve anksiyetenin geçiciliğidir. Anksiyete korku gibi adaptif bir sinyaldir. Düşük düzeylerde anksiyete vücuda gelecek zarar, ağrı, çaresizlik, muhtemel cezalandırma, sevilen birinden ayrılma gibi tehditleri haber verir. Bu şekilde kişinin tehditlere karşı gerekli önlemleri almasını sağlar. Anksiyetede fizyolojik belirtiler (anksiyetenin otonomik ve somatik belirtileri): Kan basıncında yükselme Kalp atımının hızlanması Kaslarda gerginlik sonucu oluşan; titreme, seğirme, kas ağrıları ve sızıları, baş ağrısı Kılların dikleşmesi Göz bebeklerinde genişleme Ağız kuruması Yüzde solukluk El ayalarında terleme Sık işeme, sık dışkılama Kusma ve öğürme eğilimleri Soluk daralması  Boğazda düğümlenme  Ellerde ayaklarda soğukluk ve karıncalanmalar  Anoreksi  Diyare  Hiperventilasyon  Cinsel işlev bozuklukları. Yukarda sayılan semptomların bedensel hastalık olarak yorumlanması, anksiyete ve korkuları arttırarak kısır döngüye neden olur. Mesela; sık nefes alma (hiperventilasyon) kanda CO2 yoğunluğunu arttırarak; baş dönmesi, tinnitus (kulak çınlaması), baş ağrısı, halsizlik, baygınlık hissi, uyuşmalar, karpopedal spazmlar (el-ayak spazmı), prekordiyal sıkıntı gibi semptomlara neden olur. ANKSİYETENİN SİSTEMLERE GÖRE VÜCUDU ETKİLEMESİ Sindirim sistemi: Ağız kuruluğu, yutma güçlüğü Hazımsızlık, gaz çıkarma, geğirme Bulantı, kusma, iştahsızlık Solunum sistemi: Göğüste baskı, Soluk alma güçlüğü (nefes darlığı), sık nefes alma ihtiyacı Boğazda düğümlenme, tıkanma, boğulma hissi Kalp-damar sistemi: Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Kan basıncında yükselme, Yüzde solukluk Üreme-boşaltım sistemi: Sık idrara çıkma, Erkekte erken boşalma, Kadında cinsel isteksizlik, adet görme sorunları Sinir sistemi: Baş dönmesi, Baygınlık duygusu, Kulak çınlaması, Görmede bulanıklık, Yüz, el, kol ve bacaklarda uyuşmalar,  Karıncalanmalar,  Sıcak, soğuk basmaları  Ellerde titreme, aşırı terleme Kas iskelet sistemi: Baş ağrısı, Bel, kol sırt, boyun adale ağrıları Kaslarda titreme, seğirme ANKSİYETE NASIL TANIMLANIR?  İnsanların kaygıyı tanımlamaları çok bireyseldir:  Birçok kaygılı danışan bu durumu; korku olmayan, bilinen, tanınan, duyulan, yaşanılan ama tanımlanamayan acaip duygu diye tanımlar.  İçime kapanıyorum,  çok sıkılıyorum,  yerimde duramıyorum,  bas bas bağırmak geliyor içimden,  patlayacağım,  bir suç işlemişim sanki,  bir sıkıntı, bir eziklik hissediyorum,  kızarıyorum,  terliyorum,  saklanacak bir yer arıyorum,  bütün vücudum kasılıyor,  başım dönüyor, nefes alamıyorum,  göğsüm sıkışıyor…….  Mutsuz ya da mutlu eden birçok olay karşısında aşırı kaygı ya da üzüntü duymaktan,  herşeye üzülmekten,  üzüntüyü kontrol edememekten,  tuhaf bir huzursuzluk duygusundan,  aşırı heyecandan,  çabuk yorulmaktan,  tedirginlikten,  çabuk irkilmekten,  okuduklarını anlamamamaktan, konsantre olamadıklarından,  her an sanki kötü bir haber gelecekmiş gibi hissettiklerinden,  zil, telefon, kapı çalsa sanki kötü bir haber gelmiş gibi hissettiklerinden,  kas ağrılarından, uyku bozukluklarından,  sanki kendilerinin ya da yakınlarının başlarına bir şey gelecekmiş gibi hissettiklerinden,  çabuk sinirlendiklerinden, olmayacak şeylere sinirlendiklerinden, seslerden ve gürültüden aşırı rahatsız olduklarından bahsederler.  Bazıları yukarda sayılanların neredeyse tamamından şikayetçidir.  Bazıları da kaygı ifadesi kendini iyi hissetmemek, rahatsız olmak gibi ifadelerle anlaşılmaz bir kılığa sokarlar.  Sonuç olarak anksiyete (kaygı) insanoğlunda neye bağlı olduğu kesin belli olmayan bir huzursuzluk, gerginlik, tedirginlik, kuruntu doğurur. ETYOLOJİ: 1-PSİKOSOSYAL ETMENLER:  Psikoanalitik teoriler: Freud ‘a göre anksiyete bilinçdışı bir tehdit varlığının sinyalidir. Ona göre anksiyete ;bilinç dışı agresif ve cinsel istekler ile süperego yada dış gerçeklikten gelen dürtüler arasında bir çatışmanın sonucudur. Bu sinyale cevaben ego kabul edilmeyen düşünce ve hisleri engellemek için savunma mekanizmalarını harekete geçirir.  Freud anksiyete kavramını 3 başlık altında toplar:....GERÇEKLİK ANKSİYETESİ  Ego id’in gereksinimlerine doyum sağlarken dış dünyanın gerçeklerine karşı zorlandığında ortaya çıkan anksiyetedir.....MORAL ANKSİYETESİ( SÜPEREGO ANKSİYETESİ)  Ego, bilinçdışı isteklerine doyum sağlarken üstbenliğin moral isteklerine de uymalıdır.Bu gerçekleştirilemezse süperegodan yöneltilen suçlama ve aşağılanma anksiyete yapar.....NEVROTİK ANKSİYETE  Ego altbenlikten gelen dürtüler karşısında zorlandığını hissedince bu durum “ benlik bütünlüğüne “tehdit olarak alınır. İd yada dezintegrasyon anksiyetesi olarak da bilinir. DİĞER KAYGI TİPLERİ  İnsanoğlunun doğumdan itibaren kaygıyla başı derttedir.  Çocuğun kendi gereksinimlerini doyuramaması, acıyı dindirememesi ve bozulan dengeyi kuramaması, dürtülerin tehlikeli olabileceği kaygısını yaratır (Temel kaygı).  Bebeklikten itibaren sevildikçe, sağlıklı bakıldıkça benlik saygısı artar. Sevilen ve sayılan benlik saygı ve sevgiyi yitirme kaygısı yaşarken, sayılmayan ve sevilmeyen benlik hiçlik kaygısı yaşar.  Kaygı oluşumunda başta bastırma olmak üzere bütün benlik savunma mekanizmlarının yetersizliği söz konusu olup, yalın (açık) kaygı vardır.  Açık kaygıyı kişi: suçluluk duygusu biçiminde yaşadığında üst benlik kaygısı söz konusudur.  Katı, cezalandırıcı aile tarafından zamansız ve düzensiz olışturulmuş bir üstbenlik, kişiyi eğilimlerinlerinden ya da eylemlerinden dolayı aşırı denetlemekte ve kişide cezalandırılacakmış gibi bir kaygı ve suçluluk duygusu şeklinde yaşatmaktadır.  Pişmanlıklar, keşkeler, kendine kızmalar, kendini suçlamalar dayanılmaz boyuttadır ve kişide bir depresyon oluşturabilecek ağırlıkta olabilir  Kaygı bazen kendini kendisinin ya da yakınlarının başına bir şey gelecek, kendisi ya da yakınları bedensel bir hasara uğrayacak şeklinde hissettirir (kastrasyon kaygısı).  Bir diğer kaygı biçimide yaşamı sürdürmek için gerekli olduğuna inanılan kişiden ayrılma ya da bu olasılığın ortaya çıkardığı kaygıdır (ayrılık kaygısı).  Ayrılık kaygısında birey sevdiği kişiyi kaybedecekmiş ve dünyada yapayanlız, çaresiz ve desteksiz kalacakmış gibi hisseder.  Annesini tuvalet önünde bekleme, annesi işe gittiğinde ya da bir yere gittiğinde arkasından saatlerce ağlama, hiçbir şekilde annesi olmadan diğer aile bireylerinin yanında kalamama gözlemlenir.  Ayrılık kaygısının psikiyatri pratiğinde en sık görüldüğü durumlar çocuğun okul yaşamının başlaması ile birlikte görülür.  Çocuk okula gitmeyi reddedebilir ya da ebeveynden özellikle de anneden ayrılınca ortaya çıkan ağır kaygı nedeniyle büyük güçlükler çekerek okula gidebilir.  Başlangıçta okula gitmekle ilgili sorunu olmayan çocuklarda da çocuk birdenbire, birgün okula gitmek istemez.  Ailenin zorlamaları ve ikna çabaları karşısında kaygı duyar ve kaygının fizyolojik belirtileri gözlemlenir. Midesi bulanır, kusar, karnı, başı ağırır, gitmemekte direnir.  Bazıları zorlamalara dayanamayıp yola çıkar, yarı yoldan döner, ya da sınıftan çıkar eve gelir.  Neden olarak, öğretmenden korktuğunu ya da bir arkadaşının kendisini rahatsız ettiğini söyleyebilir. Çoğu zaman evde rahattırlar.  Şiddetli vakalarda evde de huzursuz olabilirler.  Bir diğer kaygı biçimide bilinç dışı altbenlik dürtülerinin ortaya çıkarak başıbozuk eylemlere neden olacağı, başka bir ifade ile denetiminin kaybolacağı kaygısıdır (altbenlik kaygısı).  Altbenlik kaygısında; çeşitli nedenlerle (yaşlılık, psikozlar, madde kullanımı) benliğin denetim gücü azalmıştır ya da alt benlik dürtüleri aşırı güç kazanmıştır (madde kullanım yoksunluğu, ergenlik).  Alt benlik kaygısı yaşayan kişi hem gerçeklere ters düşme tehlikesinden, hem üstbenlik cezasından korkar.  Kalabalık yerde boğulur; yüksekten bakınca başı döner; sokakta yürürken yüksek binalar adeta üstüne yıkılır, çarşıya pazara gidemez, gitmek için kendini zorlasa da eve kendini zor atar. Kendini yanlız, yardımcısız, çaresiz hissedeceği ortamlardan uzak tutmaya, eve kapanmaya başlar.  Sadece bu kadar mı?  Uçağa binemeyenler,  bir yerde oturamayanlar,  karanlık basınca arkalarında biri,  bir şey varmış gibi sokakta adeta uçarak yürüyenler,  pistin ortasında olmaktan kaçındığı için dans etmeyenler,  sınıfta öğretmenin her sorduğunu bilmelerine karşın parmak kaldıramayanlar,  ağzını açamayanlar,  işyerinde amirinin,  patronunun gölgesi gözüktüğünde kalbi küt küt atmaya başlayanlar,  başkasının kocasının, karısının yanında kasılıverenler,  açık saçık şakalardan öfkelenenler…..  Güneşte ağırlık basanlar,  gölgede üşüyenler,  evin içinde bunalanlar,  evin dışında fenalık geçirenler,  banyoya girdiğinde banyo kapısını açık bırakanlar o anda kaygı içinde olanlardır.  Kaygının bu tür heyecansal duyarlılaşma ya da koşullanma sonucu belli durumlarda ortaya çıkmasınada koşullanmış kaygı denir.  Yoğun bir kaygı atağı çoğunlukla bir panik atak yaşayan hastada zamanla yeniden atak geleceğine dair beklenti ve kaygı içerisine sokabilir.  Bu kaygının neden olduğu gergin bekleyiş, beklenti kaygısı olarak adlandırılır.  Kişinin bir performans göstermesi gerektiği ortamlarda (örneğin; sınava girme, sahneye çıkma, topluluk önünde sunum yapma, konuşa gibi) durumlarda ortaya çıkan kaygıda performans kaygısı olarak adlandırılır.  Performans kaygısı olan birçok birey konuştuklarında mahçup duruma düşecek bir şeyler söylemekten çekinirler (konuşma kaygısı)  Travmatik bir olay yaşandığında minimal bir uyaran uygunsuz bir tepki doğurabilir.  Bu dönemde ortaya çıkan kaygı (travmatik kaygı) erken dönem duygusal istismarın sonucu ya da geçmişte yaşanmış bir istismarın içsel tekrarlarıdır.  Çocuklar kendilerini psikolojik olarak korumak için daha az yetenek geliştirdiklerinden travmaya karşı yetişkinlerden çok daha duyarlıdırlar.  Kaygının benliği parçalamaya başladığı durumlarda ise şiddeti tanımlanmış en güçlü ağrıdan (diş ağrısı, böbrek taşı ağrısı, doğum sancısı gibi) çok daha ızdırap verici ağır kaygı (katastrofik kaygı) ortaya çıkar.  Katastrofik kaygı kişiyi anlık intihara sürükleyebilecek kadar yoğun bir duygudur.  Katastrofik kaygının peşinden egonun sentetik işlevini kaybettiği bedensel tamlığın ya da insanlarla araya konulan psikolojik sınırlara ilişkin algının kaybolduğu ve psikiyatrik adlandırmada psikoz olarak adlandırdığımız ağır ruhsal bozuklukların ortaya çıktığı parçalanma kaygısı gelişebilir.  Kaygı; kökenini çoğunlukla çocukluk yaşantılarından alır.  Bu yaşantılar çocuğun ebeveyneleri, öğretmenleri, kardeşleri ve arkadaşları gibi hem yetişkinlerle, hem de yaşıtlarıyla olan ilişkileriyle de ilgilidir.  Çocuğun çevresinde kaygılı insanların varlığı çocukta kaygının gelişimi için ciddi hatta en önemli bir risktir. Baş rolde çoğu zaman anne vardır.  Kaygılı anne; yetişkin yaşamının sorumluluklarını üstlenebilecek güce yeterince sahip olmadığı gibi anneliğe de gerektiği şekilde hazır değildir. Çoğu kez kendi annesi de, anneannesi de, anneannenin annesi de kaygılı biridir.  Çünkü; kaygı bulaşıcı bir duygudur.  Çocukluktan köken alan kaygı birincil kaygı olarak adlandırılır ve çocuğun çaresizliğini kendi gereksinimlerini doyuramaması ile de yakından alakalıdır.  Anne ya da baba gibi önemli kişilere karşı çocuklukta ortaya çıkan düşmanlık duygusu ile çocukta var olan bağımlılık duyguları arasındaki çatışma birincil kaygıyı oluşturur.  Anneden yoksunluk,  ani çevre değişiklikleri,  travmatik şekilde memeden kesilme çocuklukta yaşanan büyük travmalar,  sıkıntılar,  korkular  çocuğun bilinçdışında yakınlarına karşı bastırılmış saldırganlık,  öfke,  düşmanlık hislerine ve çatışmalarına neden olur.  Birincil kaygısı olan bireylerde temel güven duygusu yoktur ya da eksiktir.  Temel güven duygusu; kaygıyı yok etmenin gerçek ilacıdır.  Bir iş görüşmesi, yeni bir işe başlangıç yaparlarken, yaşamımızda önemli değişikliklere girişirken, evlenmeye karar verdiğimizde, yeni ve bizim için önemli biriyle tanışırken duyduğumuz kaygı; normal kaygıdır.  Kaygının daha hafif ve incelmiş şekli olan sinyal kaygı da kişi için adeta bir alarmdır.  Sınavlara hazırlanmamızı, bir çok konuda önceden tedbir almamızı, ülkemiz, ailemiz, dostlarımız için geliştirdiğimiz duyarlılıkları ve tedbirleri de sinyal kaygıya borçluyuz. ANKSİYETE (KAYGI BOZUKLUKLARI)  Anksiyete bozuklukları, günlük hayata olumsuz etkisi olan ve hasta için acı verici bir durumdur. Ekonomik yönden topluma maliyeti yüksektir.  ABD’de direkt ve dolaylı harcamaların yılda 42.3 milyar doları bulduğu bildirilmiştir  Avrupa ülkeleri için bu miktarın farklı olduğunu gösterir açık bir neden yoktur.  Anksiyete bozuklukları en yaygın psikiyatrik bozukluklardandır (%25), depresif bozukluklar ikinci sırada yer almaktadır (%17).  Yaşam boyu prevelans oranları kadınlarda %30.5, erkeklerde %19.2’dir.  Tüm anksiyete bozuklukları için bir yıllık prevelans %12.6 iken yaşam boyu prevelans %14.6’dır. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU  Yaygın anksiyete bozukluğu her yaşta, sıklıkla 20-30’lu yaşlarda başlar ve yıllarca sürer.  Prevalansı: %4-13.1 arasında olup, kadın erkek oranı 1/1-1/2 dir.  YAB da temel özellik en az 6 ay boyunca bir dizi olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete duymadır. Sinsi, uzun süreli, zaman zaman artan, zaman zaman azalan bir bunaltı sürekli hastayı tedirgin etmektedir.  En sık olarak endişe odağı olan konuların başında aile ile ilgili konular gelmektedir (%79).  Kronik endişenin varlığı ve aşırılığı güvenilir bir ayırt edicidir.  Önemli diğer bir özelik de; kişinin endişeyi denetlemekte güçlük çekmesidir  Genel görünüm ve dışa vuran davranışlar:  Hastada huzursuzluk,  yerinde duramama  gergin duruş,  hareketlerinde tedirginlik,  çabuk irkilme, çabuk kızma,  sabırsızlık,  endişeli yüz ifadesi vardır.  Yaşam olayları karşısında ve ilişkilerde çabuk kaygılanma, meraklanma, gerginlik ve huysuzluk dikkati çeker.  Konuşma ve ilişki kurma: Sesinde heyecanlı bir titreklik vardır. Kişiler arası ilişkilerinde huzursuz, endişeli ve gergindir.  Duygulanım: Hasta nedenini ve nesnesini bilmediği korkuya benzer bir duygu tanımlar. Bazen depresyon bulguları da olabilir.  Bilişsel Yetiler: Dikkat artar fakat çabuk dağılabilir.  Düşünce akımı ve içeriği: Sıkıntısı ile ilgili yakınmaları mevcuttur.  Fizik ve Fizyolojik belirtiler: Uyku bozukluğu ve anksiyetenin fizyolojik belirtileri ve somatik semptomları mevcuttur.  EşlikEden Özellikler: Orta derecede depresif semptomlar oldukça sıktır.  Panikbozukluk veya depresif bir bozukluk YAB’na sıklıkla eşlik edebilir. YAB tanısı alan hastaların %50’sinde başka bir psikiyatrik hastalık vardır. YAB TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-5)  A.En az altı ay süreyle hemen hergün ortaya çıkan birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete veya üzüntü duyma  B. Üzüntüyü kontrolde zorluk  C. Anksiyete ve üzüntü aşağıdakilerden en az üçüne eşlik eder:  -huzursuzluk, aşırı heyecan, endişe  -kolay yorulma  -konsantrasyon güçlüğü  -irritabilite  -kas gerginliği  -uyku bozukluğu.  D. Kaygı, endişe veya fiziksel belirtilerin klinik olarak belirgin strese sebep olması ya da sosyal, iş hayatı ya da diğer alanlardaki işlevsellikte bozukluklara yol açması.  E. Rahatsızlığın herhangi bir maddenin ya da tıbbi durumun etkisiyle açıklanamıyor olması.  F. Rahatsızlığın başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamıyor olması. ANKSİYETE TABLOSU GÖSTEREN ORGANİK HASTALIKLAR  Kardiovasküler: Anjina pektoris (göğüs ağrısı), aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, senkop (bayılma), kapakçık hastalıkları  Diyet: Vitamin eksikleri, kafein ve monosodyum glutamat alımı  İlaçlar: Akatiziye (hareketsizce oturamamanın eşlik ettiği huzursuzluk) neden olan antipsikotikler, hallusinojenler, hipotansif ajanlar, antikolinerjikler, stimülanlar (amfetamin, kokain gibi)  Yoksunluk: Alkol, sedatif, hipnotik yoksunlukları  Hematolojik: Anemiler  İmmünolojik: Anaflaksi, Lupus  Metabolik: hipertermi, hipertiroidi, hipokalsemi, hipoglisemi, hipotiroidi, menapoz, Nörolojik: Ensefalopatiler (beyin dejenerasyonu), esansiyel tremor, intrakraniyal kitle lezyonları, postkonküzyon vertigo  Solunumsal: Astım bronkiale, KOAH, pnömoni, pulmoner (akciğer) ödem, pulmoner emboli, pnömothoraks (akciğer sönmesi)  Son not: Yaygın anksiyete bozukluğu diğer psikiyatrik bozukluklarla sıklıkla bir arada bulunabilir.  YAB’nda mevcut ek tanı oranı %66.3, yaşam boyu oranı ise %90.4 dur  YAB’na en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar majör depresyon, distimik bozukluk, sosyal fobi ve özgül fobidir. PANİK BOZUKLUK  Kendiliğinden ortaya çıkan, beklenmedik panik atakLARIN olmasıyla kendini gösteren bir bozukluktur.  Panik ataklar oldukça kısa süren yoğun anksiyete ya da korku dönemleridir.  Panik atakların yaşanma sıklığı çok değişkendir.  Bir gün içinde birçok panik atağı olabileceği gibi, bir yıl içinde sadece birkaç panik atağı olan hastalarda vardır.  Panik bozukluk sıklıkla; ergenlik son dönemi- 30 yaş arasında başlar. Hastaların %30’u tam iyileşir,  %40-50’si kısmen iyileşir,  %20-30’u aynı şekilde kalır ya da hafif de olsa daha da kötüleşir.  Yaşam boyu yaygınlık oranı %1.5-3.5 arasındadır. Kadınlarda 3-4 kat daha fazladır.  Panik bozukluk kalıtımla en ilgili ruhsal bozukluklardandır (%50).  İzole panik ataklar oldukça sıktır, yaşam boyu prevalansı %7-9 gibi tahmin edilmektedir.  Yaşam boyu bir panik atak oranı %15-18 dir.  Tanı ölçütleri ve yapılandırılmış görüşmelerle bildirilen PB yaşam boyu prevelans oranları %1.5 ile %2.5 arasında değişmektedir. 12 aylık prevelans yaklaşık %1’dir.  PB, özellikle birincil sağlık hizmeti verilen yerlerde sık karşılaşılan bir bozukluktur. Bu alandaki güncel prevelansın %2 ile %8 arasında olduğu tahmin edilmektedir SAĞLIK HİZMETLERİ BASAMAKLARI  Birincil Sağlık Hizmetleri  Toplum Sağlığı Merkezi,  Aile Sağlığı Merkezi,  Aile Hekimliği,  Muayenehane Hekimliği,  Dispanserler(VSD, RSD, vb.)  İkincil Sağlık Hizmetleri  İkinci basamak sağlık hizmet sunucuları şunlardır: a) Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri. b) Entegre ilçe hastanesi (E1). c) Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri.  Üçüncül Sağlık Hizmetleri  Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri üçüncü basamak sağlık kurumudur. PANİK ATAK TANI ÖLÇÜTLERİ  Aşağıdaki semptomlardan dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde yüksek düzeye ulaştığı ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması  1.Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsamada artma  2.Terleme  3.Titreme ya da sarsılma  4.Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi  5.Soluğun kesilmesi  6.Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi  7.Bulantı ya da karın ağrısı  8.Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma  9.Derealizasyon ya da depersonalizasyon  10.Kontrolünü yitireceği ya da çıldıracağı korkusu  11.Ölüm korkusu  12.Paresteziler  13.Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları NOKTÜRNAL PANİK ATAK  Uykuda görülen panik atak belirtilerinde özellikle ölüm korkusu, nefes alamayarak uyanma, zaman kavramının karışması, kalp çarpıntısı gibi belirtiler öne çıkmaktadır. Klinik Genel görünüm ve dışa vuran davranışlar: Hasta nöbet sırasında ileri derecede endişeli ve sıkıntılı bir görünümdedir. Hastadaki sıkıntı bazen katastrofik düzeyde olabilir. Konuşma ve ilişki kurma: Panik atak başlar başlamaz hasta hemen yakınlarından doktora götürülmeyi ister. İleri derecede endişeli ve tedirgindir. Duygulanım: Tekrarlayan panik ataklar sonucu hastaların %50-65’inde MDE ortaya çıkabilir.  Bilişsel Yetiler: Bariz bir bozukluk yoktur. Nöbet sırasında ise dikkat ileri derecede bedensel fonksiyonlara odaklanmıştır.  Düşünce akımı ve içeriği: Öleceği ya da çıldıracağına ilişkin kaygılar ve nöbeti tekrar yaşamak korkusu mevcuttur. Hastaların bir kısmı da ciddi bir rahatsızlıkları özellikle de kardiak sorunları olduğu endişesiyle doktor doktor gezmeye başlayabilirler. Bu nedenle panik atağı; akut hipokondriak atak olarak tanımlayan çalışmacılar da vardır. Fizikve Fizyolojik belirtiler: Panik atağın fiziksel semptomları vardır. Zamanla bazı hastalarda intihar girişimleri ve alkol bağımlılığı ortaya çıkabilir.  Panik bozukluk ve panik atak  1. Agorafobili  2. Agorafobisiz olabilir  (DSM-IV) AGORAFOBİ İÇİN BELİRLENMİŞ DSM-5 TANI KRİTERLERİ AŞAĞIDA SIRALANMIŞTIR;  Aşağıdaki 5 durumdan en az ikisi ile ilgili belirgin korku ya da anksiyete duyma;  Toplu taşıma kullanmak (örn: araba, otobüs, tren, gemi, uçak)  Açık alanlarda bulunmak (örn: araç park alanları, pazaryerleri, köprüler)  Kapalı alanlarda bulunmak (örn: dükkanlar, tiyatrolar, sinemalar)  Sırada beklemek veya kalabalıkta bulunmak  Evin dışında yalnız bulunmak  Birey, panik benzeri belirtiler veya diğer küçük düşürücü veya utandırıcı belirtiler (örn: idrar kaçırma) yaşayacağı ve bu durumda kaçmasının zor olacağı ya da yardım alamayacağı düşünceleri nedeniyle bu yerlerden korkar ve kaçınır.  Agorafobik durumlar neredeyse daima korku veya anksiyeteyi uyarır.  Agorafobik durumlardan aktif biçimde kaçınır ya da birinin ona eşlik etmesini ister veya yoğun korku ve anksiyete ile katlanır.  Korku, anksiyete veya kaçınma başka bir mental bozukluğun (örn: sosyal anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu veya separasyonanksiyetesi) belirtileri ile daha iyi açıklanamaz.  Korku veya anksiyeteagorafobik durumun yarattığı gerçek tehlike ile ve sosyokültürel bağlam ile uyumsuzdur.  Korku, anksiyete veya kaçınma ısrarcıdır, en az 6 aydır devam etmektedir.  Korku, anksiyete veya kaçınma sosyal, işle ilgili ve diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde rahatsızlık ve bozulmaya yol açar.  Eğer başka bir tıbbi durum mevcut ise (örn: inflamatuar barsak hastalığı) korku, anksiyete veya kaçınma açıkça aşırıdır.  PB agorafobiden ayrı teşhis edilebiliyor olmasına rağmen, klinik pratikte agorafobi geliştirmeyen panik bozukluk hastası görmek enderdir. Fakat bu durum, konu ile ilgili çalışma sonuçları ile çelişmektedir.  Çalışmalara göre; PB hastalarının sadece %50’sinde agorafobi mevcuttur.  Öte yandan panik atak öyküsü olmayan agorafobili hasta görmek sık karşılaşılan bir durum değildir.  Panik atak ve bozukluk görülme sıklığı kadınlarda daha yüksektir. Panik ataklar kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat, PB 1.5- 2 kat daha fazla görülür.  Agorafobi için kadınların oranı daha da fazladır.  Kadınlarda prevelansın neden daha fazla olduğu açıklanamamaktadır, rol çatışmasının önemli olduğunu savunanlar vardır.  Panik Bozukluk Tanı Ölçütleri  A. Aşağıdakilerden hem 1 hem de 2 vardır.  1. Yineleyen beklenmedik panik atakları  2. Ataklardan birini en az aşağıdakilerden biri izler:  a. başka atakların olacağına ilişkin sürekli kaygı  b.atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma  3.Ataklarla ilişkin belirgin davranış bozukluğu gösterme  Panik atağa ilişkin tüm diğer ölçütleri karşıladığı halde, bu belirtilerden 4 tanesinden azının görüldüğü ataklar semptomları sınırlı olan ataklar olarak adlandırılır.  Ayırıcı Tanı  hipertiroidi, MS, kafeinizm, steroid tedavisi, amfetamin zehirlenmesi; alkol, barbitürat ve benzodiazepinlerin bırakılması ayırıcı tanıda akla gelmelidir.  Yine ilk panik atağın 45 yaşından sonra ortaya çıkmasında: Hiperparatiroidi, aritmiler, supraventriküler taşikardiler, vestibüler disfonksiyonlar, konvülsiyon bozukluğu akla gelmelidir.  Kişiyi gece uykusundan uyandıran nokturnal panik ataklar panik bozukluğa özgüdür.  FOBİK BOZUKLUKLAR  Korkular;  içinde bulunulan durumun gerekliliklerini aştıklarında,  açıklanamadıklarında,  istemli olarak denetlenemediklerinde,  korkulan durumlardan kaçınmaya yol açtıklarında,  uzun süre devam ettiklerinde,  uyumu bozduklarında  ve yaşamsal sürece özgü olmadıklarında fobiye dönüşürler  Fobi: Korkulan nesne, etkinlik ya da durumdan bilinçli kaçınmaya neden olan mantık dışı korkudur.  Hasta korkusunu anlamsız bulduğu halde korktuğu nesne ya da durumdan uzak durur.  İşlevselliği bozmuyor ya da belirgin sıkıntıya neden olmuyorsa Fobi tanısı konulmaz.  Nüfusun %5-12’sinde fobi mevcuttur. Fobilerde temel savunma mekanizması deplasman (yer değiştirme) dır. Davranışçı görüşe göre fobiler öğrenilmiş davranışlardır.