Envenimations médicales (PDF)

LES ENVENIMATIONS Pr Addou 6 année unité urgence OBJECTIFS DU COURS  Connaitre les signes cliniques de l’envenimation et leurs stades  Prendre en charge thérapeutique de l’envenimation  DÉFINITION Envenimation : manifestations locales et générales induit...

LES ENVENIMATIONS Pr Addou 6 année unité urgence OBJECTIFS DU COURS  Connaitre les signes cliniques de l’envenimation et leurs stades  Prendre en charge thérapeutique de l’envenimation  DÉFINITION Envenimation : manifestations locales et générales induites par la pénétration dans l'organisme d'une substance toxique produite par un animal venimeux.  Arthropodes  Arachnides : scorpions, araignées  hyménoptères : vespidés (guêpes, frelons), apidés (abeilles, bourdons) Vertébrés :  serpent : vipéridés (vipères, crotales...), élapidés (mambas, cobras...)  Poissons ENVENIMATION SCORPIONIQUE  INTRODUCTION  Des Arthropodes de la famille des arachnide  Survivent dans les pays tropicales et subtropicales  1500 espèces de scorpion dont 50 dangereux  1,2 millions de morsure avec 3000 décès/an dans le monde Nombre de piqués et décès par scorpion en Algérie 50 000 piqués déclarés, et plus de 50 décès par an ESPÈCES VENIMEUSES EN ALGÉRIE  COMPOSITION DU VENIN  Phospholipase, acetyl cholinestérase, hyaluronidase, protéases, sérotonine et neurotoxines se fixant sur les canaux Na+=> inhibe l’inactivation des canaux Na+ => dépolarisation prolongée =>hyperexcitabilité de la membrane neuronale Libération de neurotransmetteurs (acétylcholine, cathécolamines ) Stimulation du système sympathique et parasympathique  ACTION DU VENIN  Syndrome inflammatoire systémique Médecine et Sante´ Tropicales, Vol. 27, 2017  MANIFESTATIONS CLINIQUES Stade 1: signes locaux (90-95%) : douleurs intenses , rougeur , œdème, nécrose autour du point de piqure  Stade 2 : signes généraux (10%):  Effet cholinergique : Bradycardie, sueurs, hypersalivation, tremblements, nausées, diarrhée , douleur abdominale , fasciculation  Excès de catécholamine: hypertension, tachycardie  Stimulation du SNC : Agitation, anxiété  MANIFESTATIONS CLINIQUES  Stade 3 : Envenimation sévère (5%) :  Vomissements, diarrhée, hyperthermie,  Insuffisance cardiaque et respiratoire aigue => état de choc + œdème pulmonaire  Signes neuromusculaires : fasciculations, crampes musculaires, convulsions  Confusion et coma surtout chez l’enfant. DÉFAILLANCE CARDIAQUE tachycardie sinusale + élévation du segment ST dans les dérivations V1, V2, V3, DI et aVL.  EFFETS RESPIRATOIRES Œdème pulmonaire (7%-35%)  Cardiogénique par dysfonction myocardique :  Non cardiogénique : lésionnel (SDRA) - augmentation de la perméabilité alvéolo-capillaire: -activation locale de la coagulation: microthrombis intravasculaires  EFFETS NEUROLOGIQUES  Mouvements oculomoteurs , spasmes, fasciculations musculaires , agitation, anxiété, irritabilité ,délire, confusion, convulsions, coma  Encéphalopathie hypertensive  AVC hémorragique: rupture vasculaire , vascularite, CIVD  AUTRES ATTEINTES VISCÉRALES  Effets gastro-intestinaux : nausées , vomissements, douleurs abdominales, distension gastrique   Pancréatite : douleur épigastrique, hyperamylasémie  hyperglycémie: suppression de sécrétion d’insuline , sécrétion de glucagon, corticoïdes  priapisme => stimulation parasympathique  BILAN PARACLINIQUE En cas de toxicité systémique : classe II et III  FNS , Glycémie , Électrolytes  Fonction rénale: urée, créatinine sanguine  Fonction hépatique : ALAT, ASAT  Enzymes cardiaques : Créatinine phosphokinase, troponine , BNP.  ECG , Radio-thorax, Echocardiographie EVOLUTION DES ENZYMES CARDIAQUES WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE (2018) 29, 29–35  TRAITEMENT  TRAITEMENT SPÉCIFIQUE : Le sérum antiscorpionique (SAS):  TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE  Sérum antiscorpionique  Agit sur le venin circulant, se lie à la toxine et réduit sa concentration  Il faut l’ administrer le plus tôt  A permis de corriger les signes cliniques en 4 heures, de diminuer les niveaux de venin circulant non lié  ARBRE DECISIONNEL DEVANT UN PATIENT PIQUE PAR UN SCORPION PATIENT PIQUE PAR UN SCORPION EXAMEN CLINIQUE: Etat de conscience, rythme respiratoire, TA, pouls, température Classe 3 CLASSIFICATION Défaillance vitale -Neurologique -Respiratoire Classe 1 -Cardio- vasculaire Signes locaux Classe 2 Signes généraux 1 AMP de SAS (Im ou IV) selon la forme disponible 1 AMP de SAS (Im ou IV) 1 AMP de SAS (Im ou IV) Renouveler la dose toutes les 3 h selon la forme selon la forme disponible si évolution défavorable.Au- delà disponible Renouveler la dose toutes les 3 h si de 12h SAS n'est plus justifiée. évolution défavorable.Au- delà de 12h SAS n'est plus justifiée. Traitement symptomatique Hospitalisation dans un Mis en observation de 6 heures au Hospitalisation + Traitement service de soins intensifs minimum symptomatique : Douleur, vomissements, agitation, convulsions, bradycardie Traitement symptomatique de la douleur, dysfonction cardiovas, OAP, HTA…… les gestes inutiles et/ou dangereux: -la succion, -la contention du membre atteint, -la scarification, -la pose de garrot, -l’infiltration locale d’analgésiques, -l’application de la pierre noire, -l’antibiothérapie, sauf en cas de complications infectieuses, -l’administration de sérum antitétanique. TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES  Traitement Symptomatiques : CLASSE I  Douleurs localisée : anesthésie locale par lidocaïne ou crème Emla® > Paracétamol.  Douleur intense: opioïdes  Soins locaux: désinfection de la plaie  CLASSE II  Traitement symptomatique : Fièvre, vomissement, Diarrhées , douleurs abdominales  Réanimation liquidienne (vomissements, sueurs, hyperthermie): remplissage vasculaire prudent + apports de base  Signes neurologiques (agitation, convulsion , spasmes musculaire) : diazépam IVL- adulte : 10 mg; enfant: 0,2 mg/kg  CLASSE II OAP  Furozémide (Lasilix®) enfant : 0,5- 1 mg/kg/24h; adulte 250mg- 1000mg/24;  nitroprussiate de sodium, nitroglycérine HTA: Nicardipine : 0,5mg -1mg/h, prazosine  CLASSE III Détresse respiratoire: maintenir spo2> 92% Oxygénothérapie : masque , ventilation non invasive , ventilation invasive : insuffisance respiratoire aigue avec troubles neurologiques ou choc cardiogénique (OAP, état de choc) Dysfonction cardio-circulatoire: Dobutamine 5-15 gama/kg/min  CONCLUSION  Envenimation scorpionque est fréquente dans notre pays.  La compréhension physiopathologique a permis une standardisation des traitements afin de réduire la mortalité  La forme systémiques nécessitent une surveillance pour une une prise en charge thérapeutique adaptée.  le rôle du vaccin antiscorpionique à déterminer ENVENIMATION DE SERPENT  INTRODUCTION  Urgence médicale  Risque d’envenimation avec des conséquences cliniques sévères  L’état des patients se détériore au cours des premières heures.  Pays Nord- Africains et Afrique sub-saharienne : 1 million morsures/ans.  Taux de mortalité est proche de 4 %.  CLASSIFICATION DES SERPENTS  3000 espèces de serpents dans le monde dont 30 % venimeuses Familles Exemples Caractéristiques Vipéridés Vipères solénoglyphes : crochets venimeux antérieurs et Crotales (sonette) mobiles Elapidés Cobras, mamba Protéroglyphes: crochets venimeux antérieurs et fixe  TYPES DE SERPENTS tête triangulaire, fosses , pupilles elliptiques Serpent à sonnette serpent Coral  Composition du venin du serpent  Les venins sont riches en enzymes et en toxines  Le venin des vipéridés => nécrotico-hémorragique  Le venin des élapidés => neurotoxique Hémorragie, coagulopathie ; Neurotoxicité ; Cyto- ou myotoxicité. 3FT : three-finger toxin ; CRISP : cysteine protein ; CTL : protéine lectine type C ; DT : dendrotoxine ; LAO : L-aminoacide oxydase ; MTP : métalloprotéases ; Myo : myotoxine ; PLA2 : phospholipase A2 ; SP : sérine-protéase.  CLINIQUE  Les morsures « sèches » : 20 % à 50 % des cas, marques des crochets  Signes locorégionaux: Œdème: douloureux accompagné de taches purpuriques et ecchymotiques.  CLINIQUE  Signes généraux : débutent quelques minutes à plusieurs heures après la morsure.  Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées,  Signes cardiovasculaires: hypotension, choc  Réactions d’hypersensibilité : œdème de Quincke, bronchospasme.  SYNDROME D’ENVENIMATION  L’interrogatoire, les signes immédiats, l’atteinte locorégionale et les signes systémiques  syndrome vipérin ou cobraïque.  Morsures de vipéridés: atteinte locorégionale et systémique => douleur, œdème, nécrose et troubles de la coagulation.  Morsures d'élapidés (cobras, mambas...) => syndrome neurotoxique.  SYNDROME VIPÉRIN  Douleur: immédiate, intense, irradie vers la racine du membre mordu.  œdème : volumineux et tendu, s'étend sur le membre.  Troubles cutanés : ecchymoses, pétéchies, purpuras  Nécrose : progressive, jusqu'aux plans musculaires.  Syndrome hémorragique : saignement par la morsure GRADES DE L’ENVENIMATION VIPÉRINE  SYNDROME COBRAÏQUE  Peu douloureuse.  Signes locaux modérés + paresthésies locorégionales.  Signes neurologiques : ptosis, atteinte des nerfs crâniens (diplopie, ophtalmoplégie, disparition de la mimique, dysgueusie, dysphagie, dysphonie) paralysie motrice ascendante avec aréflexie et paralysie respiratoire. La mort peut survenir au bout de 2 à 10 heures d’évolution. Signes neurologiques du syndrome Cobraique  BILAN BIOLOGIQUE  Signes de gravité biologique dès l’apparition d’envenimation locale  FNS, hémostase; ionogramme, urée, créatininémie, CPK. ECG Signes de mauvais pronostique  PRISE EN CHARGE Sérothérapie et traitements symptomatiques. Traitements non spécifiques :  immobiliser le membre mordu, retirer tout ce qui pourrait faire garrot, , bander le membre depuis sa racine vers l'extrémité sans trop serrer.  Ce qu'il ne faut pas faire : le garrot, les incisions, le débridement, , l’aspiration, l’application de glace.  AUX URGENCES  Grade 0 : désinfection locale, antalgiques, vérification de la vaccination antitétanique, surveillance 4 h aux urgences. Grade 1 : + soins du grade 0, maintenir le membre immobilisé et surélevé, surveillance 24 h en unité d'hospitalisation. Grade 2 ou 3: + soins du grade 1 => sérum antivenimeux + traitement symptomatique. Antivenin reste efficace même tardivement, 24 h après la morsure. Posologie de la sérothérapie : fonction de la quantité de venin injectée  Débridement cutanée : contre-indication au geste chirurgical précoce; Syndrome des loges : fasciotomies rarement indiquées. LES HYMENOPTERES  FAMILLES D’HYMÉNOPTÈRES vespidae :guêpes et frelons Apidae : abeilles et bourdons LES VENINS D ’HYMENOPTERES  LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES Piqûre Unique : douleur locale, érythème, œdème , prurigineux, durant 24 heures. piqûres de l’oropharynx (obstruer les voies aériennes) piqûres multiples: syndrome anaphylactoïde  signes cutanés : urticaire géant, œdème diffus  signes généraux: vomissements, hypotension artérielle, choc.  Atteintes viscérales : rénale, hépatique, musculaire, CLASSIFICATION DES RÉACTIONS ALLERGIQUES  TRAITEMENT Piqure unique : ablation de l’aiguillon, réchauffement de la zone piqué, désinfection, antalgique piqûres multiples:  Urticaire généralisé: antihistaminiques + corticoïdes  œdème de Quincke: adrénaline en aérosol (1mg), IM (0,25 à 0,5 mg) corticothérapie.  Choc anaphylactique: adrénaline 0,1 mg en IV ; 0,25 à 0,50 mg en IM. patients allergiques: adrénaline autoinjectable (Anakit).