Anatomie de la cavité orale PDF

Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 1 ...

Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 1  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie LA CAVITE ORALE Introduction 1) Parois de la cavité orale : 2) Les lèvres : 2- 1 La lèvre supérieure 2- 2 La lèvre inférieure 2- 3 Les commissures 2- 4 Constitution des lèvres 3) La cavité orale 3- 1 Description 3- 2 La muqueuse buccale 3- 3 Aspect en coupe frontale 3- 4 Les freins 3- 5 Vascularisation et innervation INTRODUCTION La cavité orale constitue le segment initial du canal alimentaire, elle occupe l’étage inférieur de la face, entre le massif maxillo-facial en haut et la mandibule en bas. Elle assure différentes fonctions, la plus importante étant la manducation. Il faut rappeler que ce terme regroupe d’après M. gaspard "l’ensemble des fonctions qui concourent au boire et au manger à savoir la succion, la mastication, la sécrétion salivaire, la somesthésie oro-faciale, la gustation (et dans une certaine mesure l’olfaction, la gustation), enfin la déglutition". La cavité orale participe également à la phonation et à la ventilation. 1) PAROI DE LA CAVITE ORALE - La paroi supérieure est constituée par la voûte palatine qui comprend deux segments d’égale longueur : Le palais dur en avant Le palais mou en arrière qui se prolonge dans le pharynx Cette paroi sépare les cavités orales et nasales. - La paroi latérale est formée par la joue ou région jugale. En N. T. A., cette région est désignée sous le terme de région buccale ce qui prête à confusion. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 2  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie - La paroi inférieure est constituée par le plancher buccal dont la définition est variable selon les auteurs certains le limitant à l’espace supra mylo-hyoïdien d’autres y intégrant l’espace infra mylo-hyoïdien. La cavité orale communique : - en arrière, avec l’oro-pharynx par l’isthme oro-pharyngé -en avant, avec le milieu extérieur par l’orifice buccal, circonscrit par les lèvres. 2) LES LEVRES Rappelons la définition très pertinente, mais peu romantique, de l’orifice buccal donnée par G. Couly : "sphincter digestif à fonction mimique intégrée". L’examen clinique exo-buccal des patients est une étape essentielle dans l’acquisition d’informations permettant d’établir un diagnostic. On notera par exemple l’existence d’une asymétrie faciale, l’équilibre des différents étages, l’ouverture de l’angle mandibulaire, mais aussi la couleur des téguments, la présence de cicatrices, l’existence de lésions cutanées etc.… Dans le cadre de cet examen général celui des lèvres revêt une importance capitale. En effet, leur rapport dans le plan, sagittal notamment est un marqueur de l’équilibre facial qui traduit l’agencement des dents et des bases osseuses qui les supportent. Une incompétence labiale (absence de contact des lèvres au repos) traduit un excès vertical antérieur qui peut être d’origine occlusal ou squelettique. Compte tenu de l’inconfort qui en résulte (ventilation orale, contacts dentaires permanents) les patients compensent cette béance labiale en contractant le muscle mentonnier pour élever la lèvre inférieure ce qui donne au menton un aspect fripé. Aux plans morphologique et fonctionnelle, l’anatomie des lèvres doit être intégrée à celle de la cavité orale. 2-1 La lèvre supérieure : Elle est limitée : - en haut par le seuil narinaire, qui marque la frontière avec la sous-cloison nasale. - Latéralement, par le sillon naso-jugal (anciennement naso-génien) qui débute en arrière de l’aile du nez, se dirige en bas et en arrière et disparaît, en arrière de la commissure labiale, jonction des lèvres supérieure et inférieure. Il constitue un repère superficiel de l’artère faciale. - en bas, le bord libre est constitué par la lèvre rouge qui correspond au versant muqueux de la lèvre. Le terme de "lèvre rouge" est dû à la transparence de la muqueuse qui non kératinisée (type I) laisse percevoir le réseau capillaire sous jacent donnant ainsi sa coloration à la lèvre. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 3  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Au dessus du bord libre, la ligne de jonction cutanéo-muqueuse sépare la partie cutanée de la lèvre ou lèvre blanche de la partie muqueuse de la lèvre ou lèvre rouge. Cette ligne plus ou moins proéminente dessine le fameux arc de cupidon dont le V central est situé sous le philtrum. , gouttière verticale qui témoigne de l’organogénèse de la lèvre supérieure. Chez l’homme, la lèvre blanche comporte des éléments pileux qui, associés à une épaisseur plus importante ses téguments, diminuent la mobilité de la lèvre. De ce fait, lors du sourire, les hommes découvrent généralement moins les dents maxillaires que les femmes, ce qui est à considérer dans tout traitement prothétique et/ou parodontal du secteur incisivo-canin. 2-2 La lèvre inférieure : Elle est séparée du menton par un petit sillon : le sillon labio-mentonnier celui-ci est plus ou moins marqué selon l’importance du menton, osseux (prognathie mandibulaire) ou cutané (épaisseur des tissus mous du menton). Les lèvres blanches et rouges sont séparées par la ligne de jonction cutanéo- muqueuse qui décrit une courbure à concavité supérieure. 2-3 Les commissures : La commissure labiale est une zone fragile. Le simple fait de tracter la commissure avec un miroir ou un écarteur lors de soins dentaires prolongés suffit à déclencher une perlèche. Il s’agit d’une lésion commissurale, en forme de fissure, tout à fait bénigne mais douloureuse, qui saigne lors de la traction labiale. Des lésions d’origine virale et/ou microbienne peuvent intéresser la commissure. Il faut particulièrement faire attention aux lésions bulleuses de type herpès dont la localisation labiale inférieure est fréquente car c’est une maladie très contagieuse en particulier au stade bulleux. La lèvre peut être le siège de lésions tumorales bénignes (kyste mucoïde) ou maligne (épithélioma). Nous avons donc un rôle très important à jouer dans le diagnostic précoce des lésions cutanéo-muqueuses de la lèvre. 2-4 Constitution des lèvres Elles sont particulièrement constituées par le muscle orbiculaire de la bouche - La partie labiale constituant le véritable sphincter oral - La partie marginale formée de fibres extrinsèques étant plus orientée vers la mimique. Que se soit le versant externe (versant cutané) ou sur le versant interne (muqueux) : la peau et la muqueuse adhérent fortement au plan musculaire. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 4  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Vascularisation Elle est assurée par les artères labiales inférieures et supérieures qui se détachent de l’artère faciale. Dans 80% des cas, les artères labiales ont une origine distincte, autrement elles naissent d’un tronc commun qui différencie secondairement les branches supérieure et inférieure. L’artère faciale passe en moyenne 1 cm en arrière des commissures, il est donc possible de palper un pouls facial à ce niveau. L’artère labiale supérieure chemine légèrement au-dessus du bord libre de la lèvre en dedans de l’orbiculaire et donne des artérioles ascendantes qui sont anastomosées dans le plan médian avec les branches controlatérales mais aussi avec les branches terminales de l’artère grande palatine. L’artère labiale inférieure naît parfois de la submentale, elle chemine en dedans de l’orbiculaire longe, le bord libre et donne des artérioles descendantes. Les lèvres étant très vascularisées, en cas d’intervention chirurgicale sur ce territoire, il faut que l’aide opératoire éverse la lèvre et effectue une compression en arrière des commissures à seule fin d’assécher le champ opératoire. Les artères labiales étant situées en dedans du plan musculaire, elles sont plus vulnérables sur le versant externe de la lèvre. Innervation La lèvre supérieure est innervée par une branche du nerf infra orbitaire. (V2), la lèvre inférieure par les branches labiales du nerf mentionner. Ces dernières parcourent le fond du vestibule et gagnent la lèvre en regard de la canine mandibulaire. Elles cheminent ensuite sous la muqueuse réalisant un angle d’environ 45° avec les fibres de l’orbiculaire. Avant d’inciser le versant muqueux de la lèvre, il faut observer attentivement la muqueuse pour essayer de percevoir par transparence les branches labiales. Glandes salivaires labiales La muqueuse de la cavité orale contient des glandes salivaires mineures dont le nom varie selon la topographie. On reconnaît ainsi des glandes salivaires palatines, jugales, rétro-molaires, sublinguales, linguale et labiales. Elles produisent environ 10 % du volume salivaire total. La plupart d’entre elles sont des glandes muqueuses exceptées les glandes de Von Ebner qui sont associées aux papilles circumvallées et jouent un rôle dans la gustation. Ces glandes d’origine épithéliale sont formées de quelques lobules qui déversent l a salive dans la cavité orale par l’intermédiaire d’un canal court et étroit. Les glandes salivaires labiales tapissent la face interne des lèvres et sont parfaitement visibles à travers la muqueuse. Elles sont aux nombres de 20 à 30 par lèvres. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 5  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie On peut être conduit à faire une biopsie d’une glande salivaire labiale et demander un examen anatomo-pathologique pour conforter un diagnostic (syndrome de Gougerot Sjogren). Il existe également des pathologies de ces glandes mineures comme le kyste mucoïde qui peut atteindre la taille d’un petit pois et nécessite une ablation chirurgicale. On réalisera toujours une incision oblique à (45°) par rapport aux fibres de l’orbiculaire pour éviter de sectionner transversalement les terminaisons nerveuses. 3) LA CAVITE ORALE 3-1 Description Elle est séparée en deux parties par les arcades alvéolo-dentaires maxillaire et mandibulaire. La partie située à l’intérieur des arcades constitue la cavité orale proprement dite et la partie située en dehors forme le vestibule. Ces deux parties communiquent librement entre elles lorsque les arcades dentaires maxillaire et mandibulaire sont séparées. Par contre, lorsque les arcades sont en contact, la communication est limitée aux zones rétro-molaires, aux zones d’édentements lorsqu’elles existent et aux espaces inter-dentaires qui sont néanmoins comblés par les papilles. Ces données sont à considérer lorsqu’il faut alimenter un malade pendant une période de blocage maxillo-mandibulaire. (Fracture de la mandibule, chirurgie orthognathique). 3-2 la muqueuse buccale La cavité orale est tapissée par une muqueuse, la muqueuse buccale qui selon les secteurs présente une structure histologique différente. Rappelons que toute muqueuse est composée d’un épithélium et d’un conjonctif sous- jacent qui joue un rôle nutritif, contient les glandes dérivées de l’épithélium et assure son soutien. Les muqueuses bordantes sont des muqueuses de type I, fine, transparentes, non kératinisées. Selon la topographie, on distingue la muqueuse : jugale, labiale, alvéolaire, linguale, sublinguale. Les muqueuses jugale, labiale, linguale adhèrent fermement au plan musculaire sous- jacent et accompagnent le jeu de la musculature. A l’inverse, la muqueuse alvéolaire est mobile par rapport au plan osseux. Les muqueuses masticatoires de type II. Elles sont kératinisées, riches en fibres de collagène très adhérentes à l’os sous- jacent. On distingue la gencive adhérente qui est séparée de la muqueuse alvéolaire -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 6  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie par une ligne de jonction muco-gingivale. Comme son nom l’indique la gencive adhérente est fixée à l’os alvéolaire sous-jacent, elle est plus pâle que la muqueuse puisque kératinisée (para-kératinisation) présente un piqueté caractéristique en peau d’orange lié à la présence de fibres élastiques. Sa hauteur est variable entre 5 et 1 mm selon les secteurs et les individus. La maintenance d’un bandeau de gencive adhérente est capitale car elle joue le rôle d’un joint d’étanchéité entre la cavité orale et les régions bordantes. La muqueuse platine recouvrant le palais dur est également une muqueuse de type II. Sa structure est proche de la gencive adhérente ce qui permet de l’utiliser pour réaliser une greffe gingivale libre dans le dessein de compenser une insuffisance de gencive adhérente. La différence réside dans son ortho-kératinisation. Sa similitude avec la gencive adhérente fait qu’il n’existe pas de ligne de jonction muco-gingivale côté palatin. Muqueuse spécialisée de type III. L’exemple est celui. L’exemple est celui de la muqueuse linguale qui porte des papilles gustatives. La muqueuse buccale doit assumer un rôle de barrière entre la cavité orale et les régions bordantes, elle doit également permettre le libre jeu de la musculature périphérique, celui de la langue et de la mandibule. Elle parvient à concilier ces deux impératifs grâce à la présence de zones d’adhérence osseuse et musculaire mais aussi de zones de glissement comme le fond du vestibule, le récessus sublingual latéral et la partie des procès alvéolaires recouverte par la muqueuse. 3-3 Aspect en coupe frontale Sur une coupe frontale passant par le secteur molaire, on distingue : - le muscle buccinateur : qui borde latéralement la joue et constitue l’élément majeur de la paroi latérale de la cavité orale. La muqueuse jugale adhère à la face interne du buccinateur. Elle s’en détache en haut et en bas, se réfléchit et vient recouvrir les processus alvéolaires maxillaire et mandibulaire pour devenir la muqueuse alvéolaire la ligne de réflexion muqueuse marque le fond des vestibules. A ce niveau, du tissu conjonctif lâche ou graisseux est interposé entre la muqueuse et les éléments squelettiques et-ou musculaires sous- jacents. La ligne de jonction muco-gingivale marque très nettement la frontière entre la muqueuse alvéolaire et la gencive adhérente ou gencive attachée. La gencive adhérente dépasse le rebord alvéolaire osseux et devient alors la gencive libre ou marginale qui mesure de 1 à 1,5 mm de hauteur. Sa face interne non kératinisée, est fragile. Elle forme avec la paroi dentaire le sulcus dont le fond est constitué par des fibres allant de la gencive libre à l’émail réalisant l’attache épithéliale. Lorsqu’on insère un instrument entre la couronne dentaire et la gencive -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 7  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie marginale on pénètre dans le sulcus, dont la progression est apicale au cours du vieillissement. L’espace inter dentaire est occupé par la papille inter-dentaire qui comble l’embrasure mais permet tout de même le passage d’un fil dentaire ou à suture, La partie située sous le point de contact : le col est une zone fragile car elle n’est pas kératinisée. Le vestibule se présente donc comme un couloir bordé latéralement par les joues et les lèvres et médialement par les arcades alvéolo-dentaires. Sa limite postérieure est constituée par le ligament ptérygo-mandibulaire qui le sépare de la paroi oro- pharyngée. La ligne de réflexion muqueuse marque ses limites inférieure et supérieure. Sa profondeur est variable selon les zones et selon les caractéristiques morphologiques de l’individu. Elle est influencée par l’architecture osseuse, exemple le secteur molaire mandibulaire, également par le niveau d’insertion de la direction des fibres musculaires. 3-4- Les freins La muqueuse alvéolaire présente des plis que l’on désigne sous le terme de frein. On distingue des freins médians, frein labial supérieur, labial inférieur, lingual et des freins latéraux situés au niveau canin, prémolaire. Ces freins ne comportent pas de fibres musculaires, ils sont plus ou moins importants en épaisseur et en hauteur. On peut très schématiquement classer les freins selon leur importance et leur niveau d’insertion, on distingue des freins : - Inexistants ce qui est assez rare - Essentiellement muqueux - Qui intéressent à la fois la muqueuse et la gencive adhérente. - Qui atteignent la papille inter-dentaire - Qui traverse la papille (frein trans-papillaire) frein labial sup parfois associé à un diastème. Ils peuvent créer des tensions sur le parodonte marginal, et favoriser la genèse de lésions parodontales intéressant la gencive adhérente et l’os sous-jacent. On réalise alors une frénectomie afin de supprimer tout effet de traction. Il faut être prudent dans l’examen des freins muqueux car la traction sur les lèvres a tendance à surélever leur importance. Il faut toujours tirer latéralement sur les commissures pour voir s’il s’agit d’un véritable frein avec accolement des feuillets muqueux enserrant du tissu conjonctif et des vaisseaux. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 8  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Le vestibule répond aux régions suivantes : Latéralement : - Infra-temporale du ligament ptérygo-mandibulaire au bord antérieur du masséter ; - Jugale du bord antérieur du masséter à la commissure labiale ; - Labiale entre les commissures. Médialement : -Infra-temporale du ligament ptérygo-mandibulaire au processus zygomatique du maxillaire ; - Jugale du processus zygomatique du maxillaire à la canine ; - Nasale de la canine à l’épine nasale antérieure. La papille rétro molaire, située en arrière de la dernière molaire, est souvent confondue par manque de placée avec le tubercule rétro molaire, mamelon muqueux qui contient des glandes rétro molaires et recouvre le triangle retro molaire. Ce tubercule qui est mobile à son sommet, mais dont la base adhère à l’os mandibulaire, est bordé vestibulairement et postérieurement par l’insertion du ligament ptérygo- mandibulaire et lingualement par le faisceau mylo-pharyngien du constricteur supérieur du pharynx. Son décollement chirurgical nécessite un contact étroit entre l’os et l’instrument. 3-5 vascularisations et innervation Vascularisation Innervation Latérale Art. Faciale nerf buccal Secteur maxillaire Art. Alvéolaires sup. Nerf alvéolaires sup. Art. infra-orbitaire nerf infra-orbitaire Secteur mandibulaire Art. Mentonnière nerf mentonnier Art. Buccale nerf buccal. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 9  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie La région buccale (Région jugale, génienne) En nouvelle terminologie, la région jugale est appelée région buccale. Cette nouvelle appellation risque d’entraîner une confusion avec la cavité buccale tant que celle-ci ne sera pas désignée communément sous le nom de cavité orale. 1) LIMITES : Elle est limitée par -En haut : le bord inférieur de l’orbite et l’arcade zygomatique -En avant : le sillon naso-jugal, puis labio-jugal et par une verticale que l’on abaisse de la commissure labiale. -En bas : le bord basilaire de la mandibule -En arrière : le bord antérieur du masséter. Sur une coupe horizontale moyenne, la région présente une forme triangulaire dont le sommet antérieur correspond au modiolus (carrefour musculaire rétro- commissural) où convergent les muscles faciaux des plans superficiel et profond. La paroi postérieure est divisée en 2 étages : -un étage inférieur ou mandibulaire constitué d’une lame fibreuse qui relie le buccinateur à la face antérieure de la branche montante et aux tendons du muscle temporal. Cette lame isole la région buccale inférieure de la région infra-temporale située immédiatement en arrière. - un étage supérieur ou maxillaire qui communique très largement avec la région infra-temporale, le buccinateur bordant étroitement la tubérosité maxillaire. Cet espace est occupé par le corps adipeux de la joue. Sur une coupe frontale, la région présente une forme de croissant puisque le plan superficiel rejoint, en haut et en bas, le plan profond. 2) LA PAROI MEDIALE : Cette paroi est musculaire dans sa partie moyenne buccinatrice et osseuse dans ses parties supérieure et inférieure. Elle est composée en haut par la face antéro-latérale ou jugale du maxillaire qui présente les éléments caractéristiques suivants : -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 10  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -Le foramen infra orbitaire situé 5 mm environ sous le bord infra-orbitaire dans l’axe de la deuxième prémolaire - La fosse canine, située au dessus des prémolaires, constitue la partie la plus profonde de cette paroi osseuse ainsi que la voie orale d’abord du sinus maxillaire - Le processus zygomatique de l’os maxillaire marque la limite postérieure de ce plan squelettique profond séparant la face jugale de la face infra-temporale. Ce plan osseux s’étend du bord inférieur de l’orbite au fond du vestibule maxillaire. Immédiatement en dessous, le plan moyen est constitué par la muqueuse jugale qui adhère très fortement à la face interne du buccinateur. La partie inférieure s’étend du fond du vestibule mandibulaire au bord basilaire de la mandibule. Elle présente comme élément caractéristique, la ligne oblique (en arrière) et surtout le foramen mentonnier en avant. 3) LA PAROI LATERALE : Le plan superficiel est représenté par la peau et la panicule adipeuse. Le sillon-naso jugal sépare la joue du nez et des lèvres et constitue le repère cutané de l’artère faciale. L’épaisseur du tissu graisseux sous cutané est variable selon les zones. Elle est habituellement plus importante en regard de l’os zygomatique marquant ainsi le relief de la pommette. Le fascia superficialis (SMAS) est une lame conjonctive fine qui sépare le plan précédent du plan musculaire sous-jacent constitué par les muscles faciaux. Il s’agit d’un plan musculaire discontinu comprenant : - le muscle abaisseur de l’angle de la bouche ; - le grand zygomatique ; - le risorius ; - le platysma ; - le petit zygomatique ; - le releveur de la lèvre supérieure ; - le releveur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez. Le muscle releveur de l’angle de la bouche est situé dans un plan plus profond, proche du buccinateur. Les parois latérale et médiale se rejoignent en haut et en bas puisque les muscles du plan superficiel s’insèrent sur le maxillaire, le zygomatique et la mandibule. De même, elles fusionnent au niveau du modiolus, en arrière de la commissure labiale, et sont séparées l’une de l’autre dans la partie postérieure de la région. Cet espace est occupé par du tissu graisseux contenant des éléments vasculaires et nerveux. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 11  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 4) CONTENU : Le nerf facial C’est le nerf moteur de la région puisqu’il anime les muscles qui la composent. Les branches de division du nerf facial sont situées sous la panicule adipeux, donc très superficiellement. Elles traversent la région massétérine avec le prolongement de la glande parotide et de dispersent pour rejoindre chaque muscle facial. On distingue des rameaux issus : Du nerf temporo-facial -rameaux zygomatiques, volumineux, suivent le bord supérieur du conduit parotidien. Ils sont destinés aux muscles petit et grand zygomatiques, aux élévateurs de l’angle de la bouche, de la lèvre supérieur et de l’aile du nez, à l’abaisseur du septum nasal. -rameaux buccaux supérieurs pour le muscle buccinateur et l’orbiculaire de la bouche. Du nerf cervico-facial -rameau buccal inférieur pour le buccinateur et l’orbiculaire de la bouche -le rameau marginal de la mandibule destiné aux muscles abaisseur de l’ange de la bouche, abaisseur de la lèvre et mentonnier. Ce rameau marginal est habituellement décrit comme un rameau unique cheminant le plus souvent au-dessus du bord basilaire, parfois en dessous. Certains lui reconnaissent trois branches dont deux cheminent, pour une partie au moins de leur trajet, dans la région submandibulaire. Le rameau marginal croise latéralement la veine rétro-mandibulaire puis se divise en trois branches parallèles situées 1 cm au dessus et un centimètre en dessous du bord basilaire. Ces branches croisent l’artère et la veine faciale puis pénètrent les muscles faciaux auxquels elles sont destinées. Les nerfs sensitifs Ils sont issus du plan profond de la région. Le nerf mentonnier (V3) sort du corps de la mandibule par le foramen mentonnier situé le plus souvent à l’aplomb de la deuxième prémolaire. Il se divise en trois rameaux : - mentonnier pour les téguments du menton - labial pour l’innervation de la lèvre inférieure versant cutanée et muqueuse - gingivo-muqueux pour la gencive et la muqueuse vestibulaire Le nerf infra-orbitaire (V2) à sa sortie du foramen se divise en 4 branches : -palpébrale pour la paupière inférieure -nasal : pour l’aile du nez -labiale supérieure : pour la lèvre -jugale : pour la partie antérieure de la joue -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 12  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Les éléments vasculaires : L’artère faciale Elle aborde la région en contournant le bord basilaire de la mandibule immédiatement en avant du masséter à l’aplomb de la première molaire. A cet endroit, l’artère est relativement fixée au périoste, elle n’est recouverte que par le muscle platysma et la peau ce qui permet de palper le pouls facial. Lorsqu’on décolle un lambeau vestibulaire dans le secteur molaire, il ne faut pas oublier que l’artère faciale se trouve au contact du bord basilaire et de prendre garde si on utilise un instrument tranchant. L’artère chemine ensuite dans l’épaisseur de la joue décrivant une grande courbe à concavité postérieure composée de nombreux méandres de petits rayons. Elle s’engage en partie sous l’abaisseur de l’angle de la bouche, passe en dedans du risorius, des petit et grand zygomatiques. Elle se termine en s’anastomosant avec l’artère angulaire sous le sillon naso-jugal. Elle vascularise les muscles de la région et détache des branches collatérales notables telles les artères massétérine, labiales, et de l’aile du nez. L’artère transverse de la face Elle contribue à la vascularisation de la région mais à un degré moindre. C’est une branche de l’artère temporale superficielle, dont le calibre et le territoire semblent inversement proportionnels à celui de l’artère faciale. Lorsque l’artère faciale est volumineuse l’artère transverse est grêle et réciproquement. Son trajet est rectiligne, parallèle à l’arcade zygomatique. Les artères infra-orbitaire et mentonnières participent également à la vascularisation de la région. La veine faciale située en arrière de l’artère, descend selon un trajet rectiligne de l’angle interne de l’œil au bord basilaire de la mandibule (corde de l’arc artériel). Elle chemine en avant du conduit parotidien et croise la région des prémolaires. Elle reçoit plusieurs branches et est anastomosée avec le plexus veineux ptérygoïdien par l’intermédiaire de la veine faciale profonde. Cette voie vasculaire est souvent évoquée pour expliquer une diffusion septique vers les sinus veineux de l’endocrâne, le plexus ptérygoïdien étant anastomosé à travers les orifices de la base du crâne avec le sinus caverneux. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 13  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Le canal parotidien : son diamètre est de 5 à 7 mm et sa longueur moyenne de 4 à 5 cm. Il naît de la réunion des canaux striés extra-lobulaires et accompagne le prolongement masséter de la parotide qui recouvre en grande partie le muscle masséter. C’est à ce niveau qu’il est le plus superficiel et qu’il peut être lésé lors d’une blessure faciale. Dés qu’il arrive au bord antérieur du masséter, il se coude à angle droit et s’enfonce dans la joue pour attendre le buccinateur qu’il traverse. Son ostium est situé dans le vestibule maxillaire en regard de la première molaire. Le corps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat) Il est classiquement décrit dans la région jugale alors qu’en fait seule la partie antérieure de ce corps adipeux est visible en avant du masséter. Cette masse graisseuse occupe la région rétro-maxillo-zygomatique et appartient donc à la région infra-temporale. Elle comble l’espace compris entre le complexe temporo- massétérin en dehors, le buccinateur et le maxillaire en dedans et agit comme une articulation qui libère le jeu de la musculature masticatrice superficielle par rapport au plan profond. Le corps adipeux émet un prolongement postérieur qui s’insinue entre le muscle ptérygoïdien médial et le tendon profond du temporal, ainsi qu’un prolongement supérieur, beaucoup plus volumineux, qui occupe l’espace compris entre la face orbitaire de l’os zygomatique et le bord antérieur du muscle temporal. Cette masse adipeuse se différencie très nettement du tissu graisseux de comblement que l’on rencontre dans la partie antérieure de la région en raison, de sa couleur jaune plus soutenue, de sa forme arrondie, de sa facilité de clivage des parois de la loge. Le lymphocentre facial Il est inconstant, mais peut motiver la consultation d’un patient au cabinet dentaire lorsqu’une adénopathie se manifeste dans ce territoire. Il se compose de deux ou trois nœuds lymphatiques disposés le long de l’artère faciale : 1) Infra orbitaire : Situé au contact de la terminaison de l’artère faciale, dans le sillon naso jugal, c’est le plus volumineux. 2) Buccinateur : Situé en arrière de la commissure labiale 3) Mandibulaire : Situé en avant de l’insertion du masséter. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 14  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 5) SEMIOLOGIE La région buccale peut être le siège d’infection ayant pour point de départ la cavité orale et en particulier les dents. (Œdème, cellulites circonscrites). Les éléments qui la composent sont intéressés lors des anesthésies locales maxillaires et mandibulaires vestibulaires. L’examen neurologique des branches terminales du V2 et V3 se pratique dans cette région. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 15  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 16  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Le plancher de la cavité orale 1. Présentation 2. Division du plancher buccal 2.1. Le plancher infra-mylo-hyoïdien 2.1.1. La région submentale 2.1.2. La région submandibulaire 2.2. Le plancher supra-mylo- hyoïdien 2.2.1. La région linguale 2.2.2. La région sublinguale 1) PRESENTATION La notion de plancher de la cavité orale recouvre des notions très différentes selon les anatomistes et- ou les cliniciens. Certains auteurs considèrent que le plancher oral répond essentiellement aux régions sublinguales, d’autres y intègrent la région linguale et parfois les régions infra mylo-hyoïdiennes. Notre préférence va à la définition la plus large car elle répond le mieux à la clinique, considérant que le plancher oral comprend l’ensemble des structures accessibles à la palpation bimanuelle réalisée en associant les voies intra-orale et extra-orale. Cette palpation est classique lorsque l’on veut apprécier la localisation, l’étendue, la mobilité d’une masse glandulaire, infectieuse, tumorale, lymphatique ou autre située dans le plancher. 2) DIVISION DU PLANCHER ORAL Le plancher oral regroupe plusieurs régions : La première division est liée au muscle mylo-hyoïdien qui permet de différencier : - un étage supra mylo-hyoïdien - un étage infra mylo-hyoïdien L’étage supra mylo-hyoïdien comprend : - au centre la langue - latéralement les régions sublinguales L’étage infra mylo-hyoïdien comprend : - une région antérieure : la région submentale - 2 régions latérales : les régions submandibulaires -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 17  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie La région submentale 1) LIMITES Cette région est limitée : - en avant par le bord inférieur du menton - en bas et en arrière par le corps de l’os hyoïde - latéralement par les ventres antérieurs du digastrique - en haut par le muscle mylo-hyoïdien - en bas par le plan cutané. 2) CONTENU L’abord chirurgical de la région se faisant par voie externe, nous décrirons les structures du plan cutané au plan profond. On rencontre successivement : - le plan cutané et le panicule adipeux, - la lame superficielle du fascia cervical Une fois cette lame franchie on pénètre dans la région submentale qui contient essentiellement : - les nœuds lymphatiques du lymphocentre submentale qui drainent la région mentonnière, la lèvre inférieure, la pointe de la langue, la gencive et la muqueuse du secteur antérieur. - la terminaison ou l’origine des vaisseaux submentaux (artère, veine) et l’origine des veines jugulaires antérieures. -le plan profond est représenté par le muscle mylo-hyoïdien qui, à ci niveau, est quasiment horizontal C’est une région rarement concernée par l’extériorisation des infections dentaires issues du groupe incisivo-canin. Celles-ci si localisent soit dans le vestibule, soit dans la région mentonnière, mais donnent cependant une adénopathie submentale. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 18  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie REGION SUBMENTALE -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 19  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie La région submandibulaire 1. Situation 2. Les parois 2.1 La face supéro-latérale 2.2 La paroi inféro-latérale 2.3 La limite antérieure 2.4 La limite postérieure 3. contenu de la loge submandibulaire 3.1. Glandulaires 3.1.1 – La glande submandibulaire 3.1.2 – Le prolongement antérieur de la glande 3.1.3 – Le conduit submandibulaire 3.2. Eléments vasculaires 3.2.1 – L’artère faciale 3.2.2 – La veine faciale 3.2.3 – L’artère linguale 3.3. Eléments nerveux 3.3.1 – le nerf hypoglosse 3.3.2 – le nerf lingual 3.4. Lymphatique 3.4.1 – le lymphocentre submandibulaire 4. Sémiologie 1. SITUATION La région submandibulaire est située dans la partie supéro-latérale du cou, entre la mandibule et l’os hyoïde, en avant de la région bicarotidienne. Elle communique librement avec les régions sublinguale para-pharyngée et appartient avec la région submentale à la partie infra-mylo-hyoïdienne du plancher de la cavité orale. On lui reconnait la forme d’une pyramide triangulaire à sommet antérieur présentant : -Une face médiale, divisée en 2 parties par l’os hyoïde -Une face supéro-latérale -Une face inféro-latérale -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 20  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 2. LES PAROIS 2.1 La face supéro latérale : Elle est constituée par : *en avant - la partie infra-mylo-hyoïdienne de la face médiale du corps de la mandibule, qui présente dans le secteur molaire une forte concavité : la fosse submandibulaire surplombée par l’arcade alvéolaire et les molaires. Les apex des deuxième et troisième molaires sont proches de la table alvéolaire linguale. *en arrière - la face médiale du ptérygoïdien médial. au niveau de son insertion mandibulaire (même limite latérale que la région para-pharyngée) Cette paroi présente la gouttière mylo-hyoïdienne qui abrite les vaisseaux et le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique. 2.2 La paroi inféro-latérale C’est la voie d’abord chirurgicale de la région submandibulaire et de la glande en particulier. Il s’agit d’une paroi musculo-cutanée formée de dehors en dedans par : - la peau et le panicule adipeux ; - le platysma ; - du tissu cellulaire contenant : - Des rameaux du facial (platysma) - Des rameaux de la branche transverse du plexus cervical superficiel - Le rameau marginal de la mandibule (branche du nerf facial) destiné aux muscles abaisseur de l’angle de la bouche, abaisseur de la lèvre et mentonnier. Ce rameau marginal est habituellement décrit comme un rameau unique cheminant le plus souvent au-dessus du bord basilaire, parfois en dessous. Certains lui reconnaissent trois branches dont deux cheminent, pour une partie au moins de leur trajet, dans la région submandibulaire puis se divise en trois branches parallèles situées 1 cm au dessus et un centimètre en dessous au bord basilaire. Ces branches croisent l’artère et la veine faciales puis pénètrent les muscles faciaux auxquels elles sont destinées. Si une incision de drainage s’avère nécessaire, il faudra toujours la situer à distance du bord basilaire et en avant des vaisseaux faciaux. -le fascia submandibulaire qui est issu de la lame superficielle du fascia cervical (F.C) : en effet, la lame superficielle du fascia cervical si divise sous l’hyoïde en deux feuillets : -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 21  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie - L’un profond, appliqué sur la musculature infra-hyoïdienne, contourne le tendon intermédiaire du digastrique avant de s’insérer sur l’hyoïde et constitue la gouttière fibreuse qui relie le digastrique à cet os. - L’autre superficiel, le fascia submandibulaire qui se dirige en haut et en dehors pour s’insérer sur le bord basilaire de la mandibule. La véritable limite inférieure de la région submandibulaire correspond à la division de la lame superficielle du F.C. qui s’effectue 1 cm voire 2 cm sous l’os hyoïde. Pour cette raison, la glande submandibulaire peut parfois s’étendre sous l’hyoïde. 2.3 La paroi médiale Elle est divisée en 2 parties par l’os hyoïde, et comporte : - Un étage infra-hyoïdien comprenant : - Le feuillet profond de la lame superficielle du F.C. ; - La lame pré trachéale du F.C. ; - Le thyro-hyoïdien et l’omo-hyoïdien. - Un étage supra-hyoïdien discontinu dont les éléments orientés dans des plans différents ménagent entre eux des défilés, de dedans en dehors, on distingue : - Le constricteur moyen du pharynx, -L’hyoglosse et le stylo-glosse L’espace compris entre le constricteur moyen et l’hyoglosse est appelé défilé interne ou défilé hyoglosse / constricteur , Dans cet étroit défilé vont cheminer des éléments vasculaires : -l’artère linguale -les veines linguales profondes (qui ne sont pas les veines les plus importantes de la langue) Viennent ensuite des éléments plus superficiels - le mylo-hyoïdien ; - le digastrique ; - le stylo-hyoïdien. L’espace compris entre les muscles hyoglosse et mylo-hyoïdien constitue le défilé externe. Celui-ci est beaucoup plus large que le précédent notamment dans sa partie postérieure. En effet, les muscles qui le bordent divergent puisque l’un va gagner la langue et l’autre la mandibule. L’espace est donc relativement fermé en bas, les deux muscles s’insérant sur l’hyoïde, mais il est large en haut. Les éléments qui empruntent ce défilé étant nombreux, ils seront analysés dans le contenu de la région. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 22  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 2.4 La limite antérieure Elle est représentée par le ventre antérieur du digastrique qui assure la frontière avec la région submentale. Antérieurement, la région submandibulaire est fermée par l’adhérence des fascias ventre antérieur du digastrique et du mylo-hyoïdien. 2.5 La limite postérieure La région est assez complexe à ce niveau, mais on peut lui reconnaître : - une partie supérieure : la cloison inter-mandibulo-parotidienne - une partie inférieure : le diaphragme stylien A l’aplomb et en dehors de l’angle mandibulaire, la cloison sépare la région parotidienne de la région submandibulaire seule la veine rétro-mandibulaire traverse cette paroi. En dedans de l’angle, les régions para-pharyngée et submandibulaire communiquent entre elles. 3. Contenu de la loge submandibulaire 3.1 Glandulaires 3.1.1 La glande submandibulaire : C’est une glande salivaire majeure, dont le poids moyen est d’environ 5 à 10 g. Elle présente une capsule épaisse ce qui permet de la cliver facilement des parois de la loge et de réaliser une exérèse complète. Ce point l’oppose à la parotide dont l’aspect diffus rend difficile l’ablation totale. La glande submandibulaire comprend 2 parties reliées entre elles : - la glande proprement dite située sous et en dehors du mylo-hyoïdien et le prolongement antérieur de la glande. 3.1.2. Le prolongement antérieur de la glande Constitué de tissu glandulaire qui contourne le bord postérieur du mylo-hyoïdien et s’engage dans le défilé hyoglosse-mylo-hyoïdien pour gagner la région sublinguale. Ce prolongement atteint régulièrement le pôle postérieur du complexe salivaire sublingual et peut dans certains cas être isolé de la partie principale de la glande. La glande submandibulaire est une glande séro-muqueuse à prédominance muqueuse qui produit une salive épaisse et visqueuse, à l’inverse de la salive parotidienne beaucoup plus fluide. 3.1.3. Le conduit submandibulaire Il naît de la réunion des canaux striés extra-lobulaires à la face médiale du prolongement antérieur. Ce point de confluence appelé bassinet est le siège privilégié de formation des lithiases (calculs) submandibulaires. Le conduit est satellite du prolongement antérieur de la glande, il emprunte de défilé hyoglosse- -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 23  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie mylo-hyoïdien. Son diamètre est environ 1,5 à 2 mm et sa longueur moyenne est de 4 cm. Dans la région sublinguale, le conduit submandibulaire passe en dedans de la glande sublinguale et se termine par un ostium situé au niveau de la caroncule sublinguale, à la base du frein de la langue. (Les caroncules sublinguales forment deux petits mamelons situés de part et d’autre du frein de la langue). Le conduit submandibulaire entretient un rapport privilégié avec le nerf lingual qui le sous croise de dehors en dedans (voir région sublinguale). 3.2. Eléments vasculaires 3.2.1. L’artère faciale : Elément vasculaire majeur de la région, elle traverse le diaphragme stylien en avant de la cloison inter-mandibulo-parotidienne, contourne la glande en passant en dedans, puis au-dessus, tout en dessinant un sillon profond dans le tissu glandulaire. Dans cette région, l’artère détache plusieurs branches : -l’artère palatine ascendante ; -l’artère du ptérygoïdien médial ; -l’artère submentale ; -des artérioles destinées à la vascularisation de la glande submandibulaire. 3.2.2. La veine faciale : Accolée à la paroi inféro-latérale, elle chemine en dehors de la glande. A partir du bord basilaire de la mandibule, elle se dirige en bas et en arrière, pour aller rejoindre le confluent veineux thyro-linguo-facial. Elle est anastomosée à la veine jugulaire externe par l’intermédiaire de la veine rétro-mandibulaire. 3.2.3. L’artère linguale : Elle n’est pas franchement dans la région mais dans sa paroi interne : entre constricteur moyen du pharynx et le muscle hyoglosse. Deux autres éléments sont accolés à cette paroi interne mais situés en dehors d’elle : le nerf hypoglosse et le nerf lingual. 3.3 Eléments nerveux 3.3.1. Le nerf hypoglosse : Il est plaqué sur la face latérale du muscle hyoglosse, sous son fascia, expliquant qu’il soit souvent décrit comme élément de la paroi interne. Dans cette région le nerf hypoglosse décrit une courbure à concavité supérieure située 1,5 cm à 2 cm sous celle du nerf lingual. Ces 2 nerfs sont donc à la même distance, l’un de l’autre. La veine hypoglosse qui draine la langue est satellite su XII. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 24  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 3.3.1. Le nerf lingual : Lorsqu’il quitte la région infra-temporale pour rejoindre la région sublinguale, le nerf lingual emprunte sur une distance d’environ 1 cm la région submandibulaire. Il contourne le ligament ptérygo-mandibulaire en passant en dedans et en dessous de lui, puis détache, avant de croiser le bord postérieur du mylo-hyoïdien, le rameau submandibulaire qui apporte l’innervation parasympathique à la glande. Ces fibres parasympathiques, issues du noyau salivaire supérieur, font synapse dans un ganglion juxta-viscéral avec les fibres post-ganglionnaires qui se distribuent à la glande. Bien que très court, le trajet du nerf lingual, dans cette région est essentiel cliniquement, car c’est à ce niveau que le rapport avec la dent de sagesse manbibulaire est le plus étroit. 3.4 Lymphatique - le lymphocentre submandibulaire : est classiquement constitué par 4 nœuds lymphatiques : pré glandulaire, pré vasculaire (le plus important), rétro vasculaire, rétro glandulaire. Ces lymphonœuds peuvent prendre un volume important suite à une infection ou à une lésion maligne située dans le territoire de drainage, en particulier dans la cavité orale. Il faudra toujours palper ces nœuds lors d’un examen clinique et, en cas d’adénopathie, rechercher l’origine et l’extension à la chaîne lymphatique jugulaire interne (nœud intra digastrique). En effet, les adénopathies n’ont pas forcément une origine microbienne ou virale, mais peuvent provenir d’une tumeur maligne de la base de la langue, l’oro-pharynx, de la cavité orale. Le lymphocentre submandibulaire reçoit les lymphocentres facial, lingual et submental. 4. Sémiologie -Cellulite circonscrite infra-mylo-hyoïdienne Le plus souvent d’origine dentaire, soit directement à partir des molaires mandibulaires, soit par extension d’une cellulite de la loge sublinguale. -Lithiase submandibulaire Comparativement à la lithiase parotidienne, elle est beaucoup plus fréquente. Gonflement de la loge, douleurs par rétention salivaire. Exploration par radiographie conventionnelle, sialographie. Traitement par exérèse du calcul, voire de la glande, ou désintégration par ondes de choc. -tumeur maligne de la glande -adénopathies -douleur musculaire digastrique -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 25  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie La région sublinguale 1. LIMITES 1.1. La paroi médiale 1.2. La paroi latérale ou inférieure 1.3. La paroi supérieure 2. CONTENU 2-1 les éléments propres à la région 2-1-1 les glandes salivaires 2-1-2 l’artère sublinguale 2-1-3 le nerf sublingual 2-2 les éléments traversant la loge 2-2-1 le nerf lingual et le conduit submandibulaire 2-3 les éléments accolés à la paroi médiale 2-3-1 le nerf hypoglosse 2-3-2 l’artère linguale. La région sublinguale est située dans la cavité orale, au-dessus du muscle mylo- hyoïdien, entre le corps de la mandibule et la langue. 1. LIMITES La région sublinguale a une forme de pyramide triangulaire à sommet antérieur présentant : - Une paroi médiale - Une paroi supérieure (voie d’bord chirurgicale de la région) - Une paroi latérale ou inféro-latérale La base de la pyramide, virtuelle, est une large voie de communication avec la région submandibulaire. La coupe frontale passant par la région des prémolaires est classiquement utilisée pour décrire la région. 1.1 La paroi médiale Il s’agit de la paroi latérale de la langue constituée en avant par les muscles génio-glosse et génio-hyoïdien et par le muscle hyo-glosse qui les recouvre postérieurement. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 26  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie 1.2 Paroi latérale ou inférieure Elle présente 2 segments : l’un osseux, l’autre musculaire, dont l’importance varie selon le niveau du plan de coupe : -Le segment latéral, osseux, est constitué par la partie supra-mylo- hyoïdienne de la face médiale du corps de la mandibule qui présente à ce niveau une dépression : la fosse sublinguale. Des Tori mandibulaires existent parfois en regard des prémolaires (7%). Antérieurement, les épines génio-glosses et génio-hyoïdiennes font saillies -Le segment inférieur est représenté par la face médiale du muscle mylo- hyoïdien Dans le secteur molaire, le segment osseux est très réduit (5mm) alors qu’il correspond à la hauteur de l’os mandibulaire dans la partie antérieure. Le segment musculaire a une orientation variable selon le secteur considéré. -au niveau molaire, il est fortement oblique en bas et en dedans ; -au niveau prémolaire, son angulation est d’environ 45° ; -au niveau incisif, il est horizontal. La ligne mylo-hyoïdienne qui marque la jonction des deux segments est compte tenu de son obliquité située sous la ligne des apex dans le secteur antérieur et au dessus de celle-ci dans la région molaire. Cette marque anatomique conditionne l’extériorisation des infections d’origines dentaire : -vers la région sublinguale pour la deuxième prémolaire et la première molaire (5-6). -directement vers la région submandibulaire pour les deux dernières molaires (7-8). Les infections provenant du groupe incisivo-canin ne sont pas concernées par l’insertion du muscle mylo-hyoïdien car les apex étant plus près de la tables alvéolaire vestibulaire, l’envahissement du tissu cellulaire concerne le vestibule et/ou le menton (1-2-3). 1.3 Paroi supérieure Elle est exclusivement muqueuse et constitue la voie d’abord chirurgicale de la région qui peut être utilisée dans notre pratique pour : - drainer une cellulite circonscrite ; - aborder une lithiase du conduit submandibulaire - supprimer un kyste d’origine salivaire. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 27  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie Elle présente des reliefs caractéristiques qui sont d’avant en arrière, les suivants : -Le frein lingual est un repli muqueux sagittal médian tendu entre la face ventrale de la langue et la paroi alvéolaire linguale. Il peut dans certains cas être court et limiter les mouvements linguaux entraînant des troubles de la déglutition et de la phonation. Une frénectomie peut alors s’avérer nécessaire. - Les caroncules sublinguales. Se présentent sous la forme de deux bourgeons muqueux situés de part et d’autre du frein lingual à l’endroit où celui-ci rejoint la muqueuse sublinguale. On rencontre un ou deux ostiums par caroncule, selon qu’il existe ou non une jonction entre le conduit de la glande sublinguale majeure et celui de la glande submandibulaire avant leur débouché. L’ostium principal est toujours celui de la glande submandibulaire ce qui permet, non sans difficulté, de le cathétériser si on souhaite injecter un marqueur radio-opaque pour explorer l’intégrité du tissu glandulaire. - L’éminence sublinguale, située latéralement, correspond au relief du complexe salivaire sublingual qui soulève la muqueuse. En forme de croissant, elle épouse la concavité de l’arc mandibulaire. La muqueuse adhère au complexe salivaire sous-jacent et présente de nombreux orifices microscopiques correspondant aux petits canaux des glandes sublinguales mineures. Celles-ci peuvent dans certains cas donner des kystes mucoïdes. - C’est grâce à ce tissu glandulaire dépressible qu’il est possible de réaliser un joint sublingual en prothèse totale. - Le récessus sublingual latéral (A.N : sillon alvéolo-lingual) situé postérieurement, représente la partie la plus étroite de la paroi supérieure, qui se réduit au fur et à mesure qu’augmente la masse linguale et se déprime en une gouttière étroite comprise entre le corps de la mandibule et la paroi latérale de la langue. Cette muqueuse du plancher buccal est mince, non kératinisée, elle se prolonge médialement par la muqueuse linguale et latéralement par la muqueuse alvéolaire. 1.4 les extrémités -l’extrémité antérieure de la région sublinguale est constituée par la réunion des 3 parois qui à cet endroit présentent : - Le frein de la langue ; - Les épines génio-glosses et génio-hyoïdiennes ; - L’insertion du raphé mylo-hyoïdien. Les régions sublinguales droite et gauche communiquent par des interstices situés entre le frein lingual, le muscle génio-glosse et le muscle génio-hyoïdien. Un processus infectieux ou tumoral peut donc gagner la région opposée. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 28  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -L’extrémité postérieure a la forme d’un triangle étroit, orienté dans un plan oblique en bas et en avant et dont le sommet inférieur correspond à la grande corne de l’hyoïde. Le côté latéral est constitué par le bord postérieur du muscle mylo- hyoïdien, le côté médial par le muscle hyo-glosse et la base par la muqueuse du récessus sublingual latéral. Le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien définit précisément ce plan qui marque virtuellement la frontière entre les régions sublinguale et submandibulaire. Cette large voie de communication entre les deux régions est connue sous le nom de défilé externe. 2- CONTENU 2-1 les éléments propres, à la région 2-1-1 les glandes salivaires Elles constituent l’occupant principal de la loge avec : -Le prolongement antérieur de la glande submandibulaire ; -Le complexe salivaire sublingual. La glande submandibulaire située dans la région homonyme émet un prolongement antérieur qui émane de sa face médiale, contourne le bord postérieur du mylo- hyoïdien et s’insinue dans le défilé externe en compagnie du conduit submandibulaire pour atteindre l’extrémité postérieure du complexe salivaire sublingual. Ce dernier comprend les glandes sublinguales majeure et mineure. -La glande sublinguale principale ou majeure occupe la partie antérieure de la région restant en étroit avec la paroi osseuse. Elle possède un conduit principal qui se jette dans le canal submandibulaire, soit débauche par un ostium propre au niveau de la caroncule sublinguale. -Les glandes salivaires mineures sont disposées en 2 amas : -L’un situé au-dessus de la glande sublinguale majeure, constitué par un ensemble de lobules muqueux dont les unités sécrétrices, qui déversent la salive dans la cavité orale par l’intermédiaire de petits canaux courts et très fins, sont accrochées à la muqueuse du plancher. -L’autre situé postérieurement, est interposé entre le prolongement antérieur de la glande submandibulaire et de la glande sublinguale principale. La salive, émise par ces lobules, se déverse dans le conduit submandibulaire. N. B. : les glandes sublinguales mineures peuvent être atteintes, entre autres, de mucocèles (kystes mucoïdes) réalisant la "grenouillette" sublinguale dont le traitement nécessite l’exérèse chirurgicale du tissu glandulaire. 2.1.2. L’artère sublinguale : Elle se détache de l’artère linguale au bord antérieur du muscle hyo-glosse. Elle vascularise la glande salivaire et donne ensuite : -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 29  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie -L’artère du frein de la langue ; -Un rameau osseux qui pénètre l’os mandibulaire à la périphérie des insertions génio-glosse et génio-hyoïdienne et constitue la voie vasculaire principale osseuse et musculo-périostée de la région mentonnière ; -Un rameau qui contourne le bord basilaire pour gagner les tissus mous du menton. Elle donne aussi des branches musculaires pour le mylo-hyoïdien, le génio-hyoïdien et le génio-glosse. 2.1.3. Le nerf sublingual C’est une branche du nerf lingual qui se détache en regard de la paroi médiale de la glande. Les fibres parasympathiques issues du noyau salivaire supérieur font synapse dans un ganglion juxta-viscéral (le ganglion sublingual), puis les fibres post- ganglionnaires se distribuent à la glande. 2-2 les éléments traversant la loge : 2-2-1 le nerf lingual et le conduit submandibulaire Le nerf lingual aborde la région lorsqu’il croise le bord postérieur du mylo-hyoïdien, il est alors en position latérale au contact de la table alvéolaire linguale et du mylo- hyoïdien. Le prolongement antérieur de la glande submandibulaire et le conduit submandibulaire qui l’accompagne sont à ce niveau en position médiale par rapport au nerf lingual. Ce dernier se dirige en avant et médialement, sous croisant de dehors en dedans le conduit submandibulaire qui gagne la caroncule. Le nerf détache le rameau sublingual qui se divise alors en plusieurs rameaux terminaux qui se distribuent à la muqueuse en avant du V lingual. Le nerf lingual et le conduit submandibulaire sont d’un calibre assez voisin bien que le nerf soit souvent plus volumineux. D’autre part, sa couleur nacrée et son aspect fasciculé le différencient du conduit qui est homogène et plus jaune en raison de la mince couche graisseuse qui l’entoure. 2-3 les éléments accolés à la paroi médiale : 2-3-1 le nerf hypoglosse Moteur de la langue, chemine en dehors du muscle hyo-glosse, sous l’aponévrose en compagnie d’une veine satellite qui draine la partie antérieure et moyenne de la langue. 2-3-2 l’artère linguale Après s’être détachée de la carotide externe dans la région bicarotidienne, en regard de l’extrémité de la grande corne, l’artère linguale se dirige vers l’avant et s’engage dans le défilé interne entre le muscle hyo-glosse en dehors et le -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 30  Université de Monastir Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Laboratoire d’Anatomie constricteur moyen du pharynx en dedans. Lorsqu’elle parcourt la face médiale du muscle hyo-glosse, elle n’est pas contenue dans la région sublinguale. Par contre lorsqu’elle n’est plus recouverte par ce dernier et qu’elle repose sur le génio-glosse elle fait partie des éléments de la loge. En résumé, seul le nerf lingual présente un véritable risque chirurgical dans la partie postérieure de la région sublinguale puisqu’il chemine au contact de la table alvéolaire sous la muqueuse du récessus sublingual latéral. Dans la partie antérieure de la loge, c’est-à-dire en avant de la première molaire, tous les éléments anatomiques nobles : - Le nerf lingual et ses branches - Le nerf hypoglosse - Le conduit submandibulaire - Les artères linguale et sublinguale Sont situés entre le complexe salivaire sublingual et la paroi latérale de la langue. Par conséquent, lorsqu’on intervient dans le secteur prémolaire de la région, on peut décoller la muqueuse jusqu’au muscle mylo-hyoïdien sans risque d’interférer avec les éléments précités à condition de rester entre le complexe salivaire et la mandibule. Dans le secteur antérieur, on évitera si possible de léser la branche osseuse de l’artère sublinguale dont on peut aisément situer le point de pénétration sur une radiographie rétro alvéolaire du secteur incisif. -Anatomie de la cavité orale- Pr. Faten Ben Amor- Pr. Med Salah Khalfi- Pr.Ag. Walid Ghorbel- Pr.Ag. Faten Khanfir-Dr. Mohamed Tlili 31