Anatomía Humana PDF

ANATOMÍA HUMANA MúKMúM ANATOMÍA HUMANA JUAN A. GARCÍA-PORRERO Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. JUAN M. HUR...

ANATOMÍA HUMANA MúKMúM ANATOMÍA HUMANA JUAN A. GARCÍA-PORRERO Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. JUAN M. HURLÉ Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. Ilustraciones Juan García-Porrero Alonso KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ANATOMÍA HUMANA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su trata- miento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Derechos reservados ? 2005, respecto de la primera edición en español, por J. A. GARCÍA-PORRERO y J. M. HURLÉ McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.a planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0522-5 Depósito legal: M. Diseño de cubierta: Juan García-Porrero Alonso Preimpresión: MonoComp, S. A Impreso en IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN  Colaboradores JESÚS AMBROSIANI FERNÁNDEZ VIRGINIO GARCÍA MARTÍNEZ Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: Ha colaborado en el capítulo de «Aparato reproductor globo ocular» femenino» Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Sevilla Universidad de Extremadura Sevilla. España. Badajoz. España. GREGORIO BENÍTEZ PADILLA MIGUEL A. GARCÍA-PORRERO Ha colaborado en el capítulo de «Cráneo» Ha colaborado en el capítulo de «Técnicas de imagen Profesor Titular de Anatomía Humana del cuerpo humano vivo» y en la preparación del material Departamento de Anatomía radiológico Facultad de Medicina Jefe de Neurorradiología Universidad Nacional Autónoma de Mexico Profesor Asociado Mexico DF. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid. España. JOSÉ LUIS BUENO LÓPEZ Ha colaborado en el capítulo de «Aparato masticador» FRANCISCO JAVIER JORGE BARREIRO Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la audición Departamento de Neurociencias y del equilibrio» Facultad de Medicina y Odontología Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Universidad del País Vasco Departamento de Ciencias Morfológicas Leioa. Vizcaya. España. Facultad de Medicina Universidade de Santiago de Compostela ELVIRA COLVÉE BENLLOCH Santiago de Compostela. España. Ha colaborado en el capítulo de «Aparato Urinario» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana CASSANDRA NÚÑEZ TOVAR Departamento de Anatomía y Biología Celular Ha colaborado en los capítulos de «Lengua» y «Músculos Facultad de Medicina y fascias del cuello» Universidad de Cantabria Profesora de Carrera. Santander. España. Departamento de Anatomía Facultad de Medicina JULIO DOMINGO CIVETTA Universidad Nacional Autónoma de Mexico Ha colaborado en el capítulo de «Pulmones y pleuras» Mexico DF. Profesor Titular de Anatomía Humana Normal Facultad de Medicina FRANCISCO ANDRÉS PRADA ELENA Universidad Nacional del Nordeste Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: Corrientes. Argentina. globo ocular» VI Colaboradores Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Ciencias Morfológicas Universidad del País Vasco Facultad de Medicina Leioa. Vizcaya. España. Universidad de Sevilla Sevilla. España. JAIME CATARINO RODRÍGUEZ TORRES Ha colaborado en los capítulos de «Articulación ADELA QUESADA RUIZ de la cadera y de la rodilla» Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: Ex-jefe de Departamento de Anatomía globo ocular» Departamento de Anatomía Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Universidad Autónoma de Nuevo León Departamento de Ciencias Morfológicas Monterrey, N.L. Mexico. Facultad de Medicina Universidad de Sevilla MARÍA ÁNGELES ROS LASIERRA Sevilla. España. Ha colaborado en el capítulo de «Sistema endocrino» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana MAXIMINO QUINTÁNS RODRÍGUEZ Departamento de Anatomía y Biología Celular Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la audición Facultad de Medicina y del equilibrio» Universidad de Cantabria Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana Santander. España. Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina DAMIÁN SÁNCHEZ QUINTANA Universidade de Santiago de Compostela Ha colaborado en el capítulo de «Arquitectura Santiago de Compostela. España. del miocardio» Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana CONCEPCIÓN REBLET LÓPEZ Departamento de Ciencias Morfológicas Ha colaborado en el capítulo de «Aparato masticador» Facultad de Medicina Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Universidad de Extremadura Departamento de Neurociencias Badajoz. España.  Agradecimientos Estamos en deuda con nuestros colegas de España, Méxi- igual modo, no olvidamos la contribución de D. Luis co y Argentina que han aportado su conocimiento y expe- Norberto Diego Ruiz al capítulo de Piel y anejos cutá- riencia a la redacción de algunos capítulos; su contribu- neos. ción queda acreditada en la lista de colaboradores. Queremos dedicar un agradecimiento especial a los Algunos colegas médicos han leído y criticado los bo- compañeros de laboratorio, estudiantes, amigos y familia- rradores de capítulos relacionados con su especialidad, res que, desinteresadamente, han posado para nosotros aportándonos ideas muy valiosas y comentarios pertinen- permitiéndonos hacer algunos esquemas combinados de tes. Sea especial nuestro agradecimiento al Dr. Francisco dibujo y fotografía que consideramos constituyen una Nistal, al Dr. Jesús Merino, al Dr. Jess Hayden Jr., al Dr. aportación singular de este texto. Nuestra gratitud, tam- José Manuel Aguirre Urízar, al Dr. Fernando Pérez Cer- bién, para todos los compañeros de la Facultad de Medici- dá y al Dr. Constancio González. na de la Universidad de Cantabria que nos han facilitado Expresamos nuestro reconocimiento al Dr. Agustín la utilización de sus equipos para la realización de imáge- Gutiérrez y al Dr. Nacho Ortúzar por las imágenes radio- nes. lógicas que nos han proporcionado; de manera muy sin- Expresamos nuestro profundo agradecimiento a la Edi- gular, agradecemos a la Dra. Ana Canga la alta calidad de torial McGraw-Hill/Interamericana por la confianza que la documentación gráfica de resonancia magnética que depositó en nosotros para la elaboración de este libro, y nos ha aportado y, también, el tiempo que nos ha dedica- por su cuidada edición. do para su selección. Muy especialmente, queremos agradecer a nuestra edi- El grupo de colegas histólogos de nuestra Facultad de tora, Rosario Femenía, su entusiasmo, tesón y profesiona- Medicina, formado por el Dr. Miguel Lafarga, la Dra. lidad, que han sido determinantes para llevar a cabo esta María Teresa Berciano, el Dr. Dámaso Crespo y el Dr. obra. Juan Villegas, ha sido extremadamente generoso con no- Por último, pero no el último, deseamos reconocer la sotros cediéndonos preparaciones de su colección docente; labor artística de nuestro dibujante, que constituye una de forma señalada, estamos en deuda con la Dra. María pieza esencial de esta obra y que, sin duda, será apreciada Teresa Berciano por su interés y extremo cuidado en la por todos aquellos que se acerquen al estudio de la anato- selección de imágenes. mía a través de este texto. También son significativas las aportaciones gráficas de cuadros clínicos con base anatómica que nos han cedido el JUAN A. GARCÍA-PORRERO Dr. José Angel Berciano y el Dr. Alfonso Borragán. De JUAN M. HURLÉ  Prólogo Los autores de este magnífico y moderno libro de «Ana- llo de leer y, no obstante, lleno de sabiduría anatómica. tomía Humana» me solicitan que escriba un prólogo para Además, las ilustraciones son bellísimas y fieles a la con- él. Lo hago con gusto porque conozco muy bien a los figuración y estructuración del cuerpo humano. Profesores García-Porrero y Hurlé. Por todo ello, doy la enhorabuena a sus autores, y a la Son dos relevantes científicos que, además, están dota- Editorial McGraw-Hill · Interamericana por la edición dos de excelentes dotes pedagógicas. Sus lecciones de tan cuidada y atractiva de la obra. Como indica uno de sus Anatomía son profundas y claras a la vez. Pero a ello hay nombres, la Editorial es una verdadera «colina» del cono- que añadir su interés por la investigación científica, inte- cimiento anatómico y de otros saberes. rés que se pone de manifiesto en sus numerosos trabajos En resumen, me siento feliz porque dos de mis discí- sobre diferentes problemas de la Morfología actual. En pulos preferidos han escrito este impresionante libro de resumen: excelentes pedagogos y no menos excelentes Anatomía Humana. creadores de Ciencia. Ambas cualidades son atributos esen- ciales de todo buen profesor de Universidad y ellos lo son. Pedro Gómez Bosque Por eso, no es de extrañar que su libro de Anatomía Catedrático Emérito de Anatomía Humana Humana sea sencillamente excelente. Quiero decir senci- de la Universidad de Valladolid.  Presentación ¿Un nuevo libro de Anatomía humana en el siglo xxi? La descripción de las formas y estructuras anatómicas los as- respuesta es la obra que presentamos. Nuestro propósito pectos que permitan comprender su fisiología es hacer ha sido, a la luz de la actual organización de los conoci- anatomía funcional. ¿Cómo comprender hoy la unidad mientos médicos y biológicos y de los revolucionarios funcional del sistema inmunitario si no es estudiando en avances en técnicas de imagen, volver a pensar en los con- conjunto la médula ósea, el timo, el bazo, los ganglios ceptos esenciales sobre la forma y la estructura del cuerpo linfáticos o las formaciones linfoides de las mucosas y de la humano y tratar de exponerlos de una forma sistematizada piel? El desarrollo de las especialidades médicas se basa, y clara, eliminando las descripciones tediosas o excesivas, fundamentalmente, en la separación del organismo por sin renunciar a ofrecer al lector una visión completa y ac- aparatos y sistemas. Por otra parte, una exposición de la tualizada de la anatomía. En esta ciencia, como en todas, anatomía con un criterio exclusivamente funcional haría resulta difícil, incluso pretencioso, atreverse a diferenciar ininteligibles muchos conceptos de organización espacial lo útil de lo obsoleto. Detalles anatómicos que hace cin- de las estructuras de los seres vivos, además de obligar a cuenta años parecían irrelevantes han adquirido, en ma- múltiples repeticiones, que hemos tratado de evitar en esta nos de los especialistas, médicos o cirujanos, un valor del obra. que carecían. Además, gran parte de las estructuras del El criterio topográfico es también esencial para un mé- cuerpo humano ya no son únicamente visibles en la sala dico. A nuestro modo de ver, la topografía debe ser una de disección o en la mesa del quirófano. El médico dispo- síntesis de ordenación espacial —sin descripciones repeti- ne en la actualidad de una gran variedad de técnicas in- tivas— de las estructuras que, perteneciendo a muy dife- cruentas que permiten contemplar detalles sorprendentes rentes aparatos o sistemas, ocupan una región determina- del interior del cuerpo humano, inimaginables hace pocas da en el cuerpo humano. Las relaciones topográficas del décadas. Más que nunca se ha hecho hoy realidad que la estómago sólo se comprenden bien una vez que el estu- anatomía es el estudio de las formas en el sujeto vivo. diante conoce dónde están el páncreas, el bazo, el diafrag- Existen diversos criterios conceptuales y metodológicos ma, el omento menor, el tronco celíaco o el nervio vago. para exponer la Anatomía humana. Casi todos se han en- En esta obra, siempre que ha sido posible, se analizan las sayado. Algunos son tan personales que sólo son válidos relaciones topográficas de los órganos en conjunto dentro para el autor. Nosotros hemos elegido un doble criterio: de las diferentes regiones o espacios corporales. en primer lugar, y como desarrollo general de la obra, se- Nuestra obra está dirigida a los estudiantes de Medicina guimos un procedimiento de análisis sistemático en el es- que necesitan, de manera imprescindible, comenzar a tudio de los componentes del cuerpo humano; en segundo comprender el complejo laberinto de estructuras que con- lugar, y como colofón, realizamos una síntesis topográfica forman el ser humano, y a todos los médicos que requie- del mismo. ran, en un momento dado, actualizar sus conocimientos La exposición de la anatomía por aparatos y sistemas es, anatómicos. Hemos considerado que la anatomía debe precisamente, el mejor reconocimiento de que el estudio orientarse de modo que pueda ser aplicada a la práctica del cuerpo humano debe hacerse con criterios funcionales. clínica. En todos los capítulos se han seleccionado comen- Exponer en conjunto, y no por partes regionales, los órga- tarios sobre enfermedades o lesiones que afectan a las es- nos al servicio de la digestión dentro del aparato digestivo, tructuras que se describen, ya sea por su interés médico o los que están al servicio de la formación y la eliminación quirúrgico. En algunos temas, se enfatiza al comienzo el de la orina dentro del aparato urinario... e incorporar a la interés de conocer bien determinado órgano, dada la fre- XII Presentación cuencia o repercusión de sus enfermedades. En general, se consideró necesario, hemos incluido fotografías de disec- han intercalado estos comentarios dentro de las descrip- ciones o del individuo vivo. Además, se han elegido cuida- ciones anatómicas; el objetivo ha sido tratar de captar la dosamente un número significativo de imágenes utilizadas atención del lector sobre la relevancia de la estructura que en la medicina práctica para el estudio de los pacientes está estudiando, cuya mera descripción podría parecerle, en (radiografías convencionales, tomografía axial computari- principio, tediosa o de poco interés. Todos los comentarios zada, resonancia magnética o endoscopia), con el fin de de aplicación clínica son eso, comentarios; en ningún caso habituar y formar al estudiante en su interpretación. pretenden ser pequeños estudios de medicina o de cirugía. La elección de la terminología anatómica sigue siendo Ya llegará ese momento para el estudiante; ahora debe un aspecto polémico en los textos de anatomía. No pode- aprender la anatomía y ésta, captar su interés como futuro mos olvidar, que las sociedades anatómicas mundiales han médico. creado una Nómina Anatómica Internacional que se man- Creemos que la anatomía ocupa un lugar central para tiene en permanente revisión. Dado que dicha nómina se comprender la biología de los seres vivos; en este contexto, establece en lengua latina, parece natural ofrecérsela al es- el ser humano, además de ser el objeto de nuestro interés tudiante traducida a su lengua vernácula. Hemos utilizado como médicos, no deja de ser un mamífero especializado. como referencia a lo largo de nuestro texto las traduccio- Hemos incluido algunos comentarios evolutivos de modo nes del latín publicadas por la Sociedad Anatómica Espa- que, sin hacer excesivamente extensa la obra, faciliten al ñola bajo los auspicios del Comité Federal sobre Termi- estudiante la adquisición de una visión biológica de los nología Anatómica (FCAT). No obstante, se han incluido seres humanos más amplia que la estrictamente necesaria nombres de uso habitual en España y en Hispanoamérica, para el ejercicio de la medicina. Desde este punto de vista así como algunos epónimos, cuando su utilización es ha- podría parecer paradójico que se haya excluido la Embrio- bitual entre los médicos en ejercicio. Creemos relevante logía del texto. La razón de esta exclusión estriba en que, que el estudiante de medicina tenga fácil acceso a la infor- en los tiempos actuales, el conocimiento de la génesis de mación sobre quiénes han construido el conocimiento las formas ha adquirido un lugar singular dentro de las anatómico a lo largo de la Historia. Por ello, hemos añadi- ciencias biomédicas. Su estudio, a nuestro juicio, requiere do unas escuetas notas de filiación histórica de los autores ser abordado como una Biología del Desarrollo en la que, más clásicos. Sin embargo, hemos eliminado todas las re- de una manera integral, la morfología se complemente ferencias bibliográficas, porque entendemos que no proce- con sus fundamentos moleculares, lo que justifica sobra- den en una obra de esta naturaleza, y somos conscientes de damente la elaboración de una obra independiente. que en la actualidad el lector dispone de una ayuda mucho Uno de los problemas clave que se genera al estudiar la más eficaz mediante la consulta en las bases de datos acce- forma y la estructura de los seres vivos es determinar de sibles a través de internet. Por otro lado, nos ha parecido dónde partir y dónde terminar en las descripciones. He- interesante incluir comentarios sobre la etimología de al- mos hecho un intento de acercar al alumno desde el nivel gunos términos que ayuden a comprender el origen y el macroscópico al celular con el fin de conseguir que com- significado de las palabras que el estudiante está apren- prenda de modo integrado la función de los órganos. No diendo. El conocimiento, por muy técnico que sea, o pre- obstante, hemos evitado aspectos microscópicos, como los cisamente por ello, no debe aislarse de las raíces culturales relacionados con la arquitectura de los órganos y tejidos, en las que se ha engendrado. que son objeto directo de la Histología. Queremos que la Por encima de todo hemos procurado que la lectura lectura de este libro sirva al estudiante de puente a otras de esta obra se haga amena y fluida. Las imágenes has disciplinas, como la Fisiología y la Histología, facilitando sido intercaladas en el texto de modo que las descripcio- una comprensión más integral del cuerpo humano. nes estén próximas a sus correspondientes ilustraciones. En la obra se ha excluido el estudio del sistema nervioso La redacción se ha descompuesto en bloques con letra de central. La razón ha sido de índole más práctica que con- tres tamaños diferentes. Los aspectos básicos de la anato- ceptual. Esta materia se explica en muchas Facultades de mía aparecen en un tamaño de letra regular. Los datos de Medicina como una asignatura independiente, y constitu- aplicación clínica se han reproducido en letra más pe- ye también una disciplina en otros estudios. Nuestra in- queña con un fino marco que los singulariza del resto del tención es ofrecer en un futuro inmediato un volumen texto. Finalmente, en letra pequeña sin enmarcar, se han independiente de Neuroanatomía —ya en preparación— señalado aquellos datos de detalle o complementarios de que complemente este texto y pueda ser útil a estudiantes las descripciones anatómicas, generalmente de tipo fun- de otras especialidades científicas no médicas que se inte- cional o evolutivo, que nos han parecido más relevan- resen por la Neurociencia. tes. Pensamos que de esta manera, al estudiante le resul- Las ilustraciones ocupan una posición central en un tra- tará más fácil y entretenido el estudio de la Anatomía tado de Anatomía. Entre las diferentes formas de ilustrar humana. el texto, hemos elegido dibujos esquemáticos a todo color, tratando de eliminar lo accesorio en la descripción y resal- JUAN A. GARCÍA-PORRERO tando aquello que facilita su comprensión. Cuando se JUAN M. HURLÉ  Contenido COLABORADORES................................................. V Huesos del neurocráneo  51 AGRADECIMIENTOS.............................................. VII Huesos de la cara  66 PRÓLOGO............................................................. IX El cráneo en conjunto  73 PRESENTACIÓN..................................................... XI SECCIÓN I INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CAPÍTULO 5. APARATO LOCOMOTOR DEL TRON- CO Y DEL CUELLO  87 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA 3 Organización general  87 Concepto de anatomía........................................ 3 Columna vertebral  88 Organización general del cuerpo humano........ 4 Cavidad pélvica  110 Terminología anatómica..................................... 5 Tórax  127 Técnicas de estudio............................................. 7 Cuello  138 Cavidad abdominal  146 Musculatura posterior de la columna vertebral  157 SECCIÓN II Dinámica del tronco y del cuello  160 PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS CAPÍTULO 2. PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS............ 13 CAPÍTULO 6. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX- Piel....................................................................... 13 TREMIDAD SUPERIOR  169 Anejos cutáneos................................................... 18 Organización general  169 SECCIÓN III Huesos  169 Músculos y fascias  182 APARATO LOCOMOTOR Articulaciones y dinámica funcional  212 CAPÍTULO 3. GENERALIDADES DEL APARATO LO- COMOTOR  27 Huesos (sistema óseo) 27 CAPÍTULO 7. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX- TREMIDAD INFERIOR  245 Articulaciones (sistema articular)  Músculos (sistema muscular) 42 Organización general  245 Huesos  246 CAPÍTULO 4. CRÁNEO  51 Músculos y fascias  257 Organización general  51 Articulaciones y dinámica funcional  285 XIV Contenido SECCIÓN VII SECCIÓN IV APARATO REPRODUCTOR APARATO DIGESTIVO CAPÍTULO 11. APARATO REPRODUCTOR MAS- CULINO  501 CAPÍTULO 8. APARATO DIGESTIVO  323 Organización general  323 Testículos  501 Cavidad bucal  325 Vías espermáticas  504 Aparato masticador  329 Glándulas anexas  508 Lengua  349 Genitales externos  513 Glándulas salivales  353 Faringe  359 CAPÍTULO 12. APARATO REPRODUCTOR FEME- Velo del paladar  364 NINO  521 Esófago  366 Ovarios  521 Morfodinámica de la deglución  370 Trompas uterinas  526 Cavidad abdominopélvica  370 Útero  527 Estómago  379 Vagina  534 Complejo duodenopancreático  384 Genitales externos: la vulva  535 Yeyuno e íleon  389 La mama  539 Intestino grueso  393 Hígado  405 SECCIÓN VIII Vías biliares extrahepáticas  413 SISTEMA INMUNITARIO CAPÍTULO 13. SISTEMA INMUNITARIO  545 SECCIÓN V Conceptos generales  545 APARATO RESPIRATORIO Organización general  546 Órganos linfoides primarios  547 CAPÍTULO 9. APARATO RESPIRATORIO  421 Órganos linfoides secundarios  551 Organización general  421 Nariz  422 SECCIÓN IX Fosas nasales revestidas de mucosa  425 Senos paranasales  429 SISTEMA ENDOCRINO Laringe  431 CAPÍTULO 14. SISTEMA ENDOCRINO  561 Tráquea  446 Bronquios principales  450 Conceptos generales  561 Pedículos pulmonares  451 Hipófisis  562 Pulmones  451 Glándula pineal 566 Pleuras  467 Glándula tiroides  568 Glándulas paratiroides  571 Glándulas suprarrenales  573 SECCIÓN VI Sistema endocrino difuso  575 APARATO URINARIO SECCIÓN X CAPÍTULO 10. APARATO URINARIO  475 APARATO CIRCULATORIO Organización general  475 Riñones  475 CAPÍTULO 15. APARATO CIRCULATORIO  579 Vías urinarias  485 Circulación de la sangre  580  Contenido XV Características y estructura general de los vasos CAPÍTULO 19. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO 831 sanguíneos  581 Organización general  831 Corazón  590 Distribución del sistema nervioso simpático  839 Vascularización del corazón  615 Distribución del sistema nervioso parasimpá- Pericardio  623 tico  846 Disposición general de la circulación sistémica  627 Sistema nervioso entérico 849 Disposición general de la circulación pulmonar  638 Sístema linfático  640 Vasos de la cabeza y del cuello  644 SECCIÓN XII Vasos del tronco  671 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Vasos de la extremidad superior  700 Vasos de la extremidad inferior  712 CAPÍTULO 20. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS  855 Generalidades  855 SECCIÓN XI Órganos de la visión: globo ocular  855 SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Órganos de la audición y del equilibrio  870 Órgano del olfato  885 CAPÍTULO 16. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO  727 Órgano del gusto  887 Introducción al sistema nervioso  727 Organización general del sistema nervioso peri- férico  730 SECCIÓN XIII Consideraciones generales sobre los nervios  730 SÍNTESIS TOPOGRÁFICA CAPÍTULO 17. NERVIOS ESPINALES  735 CAPÍTULO 21. TOPOGRAFÍA DE LA CABEZA Y EL CUELLO  891 Introducción  735 Organización general  891 Nervio espinal tipo  735 Cara  891 Ramas dorsales de los nervios espinales  739 Cavidad orbitaria  891 Plexo cervical  741 Espacio perifaríngeo  893 Plexo braquial  746 Suelo de la boca  897 Nervios intercostales  766 Cuello  898 Plexo lumbar  768 Espacio visceral del cuello  899 Plexo sacro  774 Región cervical lateral  900 Plexo pudendo  781 Región esternocleidomastoidea  901 Plexo coccígeo  781 Región cervical anterior  902 CAPÍTULO 18. NERVIOS CRANEALES  785 Organización general  785 CAPÍTULO 22. TOPOGRAFÍA DEL TRONCO  905 Nervios motores oculares  787 Tórax  905 Nervio trigémino 794 Cavidad torácica  906 Nervio facial  806 Mediastino  907 Nervio vestibulococlear  817 Cavidad abdominopélvica  911 Nervio glosofaríngeo  819 Espacio retroperitoneal  911 Nervio vago  822 Cavidad peritoneal  917 Nervio accesorio o espinal  826 Espacio infraperitoneal  924 Nervio hipogloso  828 Suelo de la pelvis  929 XVI Contenido CAPÍTULO 23. TOPOGRAFÍA DE LA EXTREMI- CAPÍTULO 24. TOPOGRAFÍA DE LA EXTREMI- DAD SUPERIOR  933 DAD INFERIOR  945 Hombro  933 Cadera  945 Muslo  946 Brazo  934 Rodilla  949 Codo  935 Pierna  950 Antebrazo  936 Pie  952 Muñeca  938 GUÍA ANALÍTICA DE TÉRMINOS CLÍNICOS............. 955 Mano  940 ÍNDICE.................................................................. 961  SECCIÓN I ).42/$5##)¼. ! ,! !.!4/-·!  CAPÍTULO  )NTRODUCCIØN A LA ANATOMÓA #/.#%04/ $% !.!4/-·! 4%2-)./,/'·! !.!4¼-)#! /2'!.):!#)¼. '%.%2!, $%, #5%20/ (5-!./ 4³#.)#!3 $% %345$)/ CONCEPTO DE ANATOMÍA rrollo) o de las especies (anatomía evolutiva filogené- tica). La anatomía humana es la ciencia que estudia la forma y La anatomía humana que debe aprender el estudiante la estructura del cuerpo humano. El término anatomía de medicina y de otras ciencias de la salud, debe estar es muy antiguo. Deriva del griego anatémnein (ana-to- orientada a la práctica clínica. La anatomía clínica desta- mos), que quiere decir cortar a través, significado que se ca los datos anatómicos útiles para comprender la enfer- asimila a la palabra disecar (del latín dissecare, cortar). En medad y para explorar y tratar correctamente a los pacien- sus orígenes y durante mucho tiempo, la anatomía se basó tes. La aplicación médica de la anatomía es de extraordinaria únicamente en la disección del cadáver. Sin embargo, la importancia. El objetivo de la anatomía clínica se logra anatomía debe estar orientada hacia el sujeto vivo, hacia la cuando el estudiante sabe, por ejemplo, las estructuras que comprensión de las formas y estructuras del organismo palpa con sus manos en un paciente, dónde poner el fo- vivo. Por eso, las modernas técnicas de imagen, que per- nendoscopio para auscultar las válvulas cardiacas, reconocer miten contemplar el interior del cuerpo humano sin nece- el interior de la laringe con un laringoscopio, orientarse sidad de abrirlo, constituyen instrumentos valiosos para el adecuadamente en una radiografía, o deducir con su ima- estudio de la anatomía. ginación los órganos que pueden estar lesionados cuando Según el método que se utilice, la anatomía puede ser un sujeto ha sufrido una herida de bala que sigue una descriptiva, topográfica, funcional y causal. determinada trayectoria. Pero, además, y de forma pri- La anatomía descriptiva muestra cómo es la forma y la mordial, cuando sabe explicar las consecuencias que pro- estructura de las partes del organismo. La anatomía topo- voca la lesión de una estructura anatómica determinada gráfica o regional divide el cuerpo en unidades imagina- (un nervio, una arteria, etc.). rias y convencionales con objeto de establecer las relacio- Uno de los rasgos esenciales de las formas vivas es la nes espaciales de las distintas estructuras. La anatomía variabilidad. No hay dos individuos, ni dos órganos, exac- funcional busca la correlación existente entre la formas tamente iguales. Por la constitución, la edad, la raza y del organismo y las funciones que realizan. Es el intento otros factores, los organismos humanos ofrecen variacio- de captar la unidad entre los dos modos con las que la nes como los de cualquier otra especie. Para describir el realidad de la materia viva se presenta a nuestros senti- cuerpo humano, la anatomía realiza una abstracción mor- dos: forma y función. Al ser funcional, la anatomía esta- fológica y define un tipo humano ideal, un patrón gene- blece nexos de unión con otras disciplinas como la fisio- ral de las formas y las estructuras. Este tipo humano se logía o la biología molecular. La anatomía causal indaga considera la norma, es decir, lo estadísticamente más fre- cómo se han originado las formas de los organismos, es- cuente. Las desviaciones de las formas tipo son las varia- tudiando el desarrollo individual (anatomía del desa- ciones, las anomalías y las malformaciones. Las variacio- www.FreeLibros.me  3ECCIØN ) Introducción a la anatomía nes y las anomalías no alteran la función y, generalmente, puede definirse como el conjunto de órganos al servicio carecen de importancia para el correcto funcionamiento de una función compleja, por ejemplo, la digestión. del organismo. Por el contrario, las malformaciones sí al- Hay una tendencia en la terminología anatómica actual teran la función. Las variaciones se diferencian de las a excluir el término aparato. No obstante, en esta obra anomalías en que las primeras son estadísticamente previ- se mantienen ambos términos. En los aparatos, los ór- sibles, mientras que las segundas no lo son. La existencia ganos están anatómicamente bien definidos, con lími- de estructuras que se desvían del tipo general, debe estar tes precisos. En los sistemas, el concepto de órgano es siempre presente en la mente del médico y del cirujano. más difuso y las estructuras macroscópicas son difícil- Hacer disección ayuda a forjar esta mentalidad en los estu- mente separables, pues los elementos celulares y mole- diantes; casi nunca, la realidad que el estudiante observa se culares que los constituyen no tienen barreras defini- adapta completa o exactamente a las imágenes de los li- das o se imbrican por todo el organismo. Así, es fácil bros y los atlas. delimitar los órganos del aparato urinario, pero en el sistema inmunitario no se pueden separar los órganos linfoides de las células inmunitarias aisladas, y, el sis- ORGANIZACIÓN GENERAL tema nervioso es, en último extremo, una complejísi- ma red celular que invade todo el organismo de forma DEL CUERPO HUMANO difusa. Los aparatos y sistemas que integran el organismo hu- El cuerpo humano, como el de cualquier otro metazoo, mano son: está hecho de células. La célula es la unidad estructural 1) La piel y sus anexos (sistema tegumentario), 2) el fundamental de los organismos vivos. En el cuerpo huma- aparato locomotor, formado por huesos y cartílagos (sis- no se conocen más de 250 tipos de células, las cuales re- tema esquelético), articulaciones (sistema articular) y presentan una parte muy pequeña entre los millones de músculos (sistema muscular), 3) el aparato digestivo, 4) tipos celulares que constituyen todos los seres vivos del el aparato respiratorio, 5) el aparato urinario, 6) el apa- planeta. rato reproductor o genital, 7) el sistema endocrino, 8) Estos elementos estructurales no están aislados sino ín- el sistema inmunitario, 9) el aparato circulatorio, que timamente interrelacionados para construir los organis- engloba el sistema cardiovascular y el sistema linfático, mos vivos. Entre las células y la totalidad del organismo 10) el sistema nervioso. hay niveles de organización intermedios: tejidos, órganos y sistemas y aparatos. Los órganos de los sentidos no constituyen un sistema Los tejidos son conjuntos de células que desarrollan o aparato independiente. Son receptores que captan y una función determinada. Hay cuatro tipos fundamenta- transforman la información del mundo externo formando les de tejidos: epitelial, conectivo, muscular y nervioso; y parte de un todo continuo con el sistema nervioso. de ellos existen formas especializadas. Así, dentro del teji- Todos los sistemas trabajan de forma coordinada y es- do conectivo se pueden distinguir el adiposo, el cartilagi- tructuralmente sólo pueden ser separados como método noso, el óseo y la sangre. Una de las características del de estudio para comprender la unidad global que es el ser tejido conectivo es que además de células está formado en vivo. gran medida por otro elemento estructural denominado Subyacentes a estos niveles de organización del cuerpo matriz extracelular. La matriz extracelular está constitui- humano se encuentran las moléculas. Las células están for- da por fibras y sustancia fundamental o matriz amorfa. madas por moléculas, producen moléculas e interactúan Las fibras están compuestas por diferentes proteínas; des- mediante moléculas. Las proteínas son las moléculas prin- tacan entre ellas diversas variedades de colágeno (fibras cipales de las que depende la organización estructural y colágenas y fibras de reticulina), fibrilinas (microfibrillas) funcional de los seres vivos. Ellas mismas tienen su propia y elastina (fibras elásticas). La matriz amorfa contiene lí- y específica organización espacial (anatomía). Y la estruc- quido tisular (con agua, sales y moléculas pequeñas) y, tura de las proteínas está especificada por los genes, los principalmente, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y di- cuales son fragmentos de la molécula de ADN, cuya orga- versas glucoproteínas. nización espacial es nuevamente esencial en su función. Los órganos están formados por distintos tipos de teji- Los genes contienen, pues, en forma codificada, la infor- dos. Constituyen unidades anatómicas bien delimitadas mación de la estructura del organismo, de sus tipos celula- que ejercen, al menos, una función. Así, el esófago condu- res, de sus funciones, de su número y posición espacial, de ce los alimentos hacia el estómago, el riñón forma orina su organización en tejidos y en órganos, así como de las pero también produce sustancias que regulan la presión señales para desarrollarse crecer y morir. Por ello, la com- arterial y el hígado es un órgano con múltiples funciones prensión profunda de las causas que determinan las for- metabólicas. mas y estructura del organismo vivo (objeto de la anato- Los órganos se asocian en aparatos y sistemas para mía) requiere el análisis del nivel molecular, pues son los desempeñar funciones complejas. Un aparato o sistema genes y sus mecanismos de expresión y de regulación los www.FreeLibros.me  #APÓTULO  Introducción a la anatomía  que producen, organizan y mantienen los órganos de los PLANOS ANATÓMICOS seres vivos. DE ORIENTACIÓN (Figs. 1-1 y 1-2) DIVISIÓN DEL CUERPO HUMANO 1) El plano sagital o medio es un plano anteroposte- rior, perpendicular al suelo, que divide el cuerpo en dos El cuerpo se divide en cabeza, cuello, tronco y extremi- mitades, derecha e izquierda. Todos los planos paralelos a dades o miembros (superiores e inferiores). Las zonas éste se denominan parasagitales. de anclaje o de continuidad entre el tronco y los miem- 2) Los planos transversales u horizontales son planos bros forman parte de ambos: la cintura escapular se inte- paralelos al suelo, que atraviesan el cuerpo de derecha a gra tanto en el tronco como en la extremidad superior, y la izquierda y son perpendiculares con respecto al plano sagital. cintura pélvica es parte del tronco y de la extremidad 3) Los planos coronales o frontales son planos verti- inferior. cales, atraviesan el cuerpo de derecha a izquierda y son El tronco comprende el tórax, el abdomen, la pelvis y perpendiculares a los planos sagital y transversal. el dorso o espalda. El tórax, el abdomen y la pelvis se Excepto el plano sagital o medio, todos los demás pla- organizan formando una cavidad: cavidad torácica, cavi- nos (parasagitales, coronales y transversales) son ilimita- dad abdominal y cavidad pélvica. La cavidad torácica dos en número. Por eso es necesario establecer una refe- está separada de la abdominal por el diafragma. La cavi- rencia corporal por donde el plano corta el cuerpo (plano dad abdominal se continúa sin límite alguno con la cavi- dad pélvica; se puede, pues, denominar cavidad abdomi- nopelvica al espacio comprendido entre el diafragma y el suelo de la pelvis. El dorso o espalda se dispone de forma continua por detrás de las cavidades. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Para el estudio adecuado del cuerpo humano es impres- cindible establecer unas normas básicas de descripción de las formas y estructuras que lo componen. Estas normas constituyen un lenguaje común, una terminología anató- mica, aceptado por todos los anatomistas. La terminología anatómica considera cuatro aspectos fundamentales: posición anatómica, planos anatómi- cos, direcciones que permiten establecer la relación entre estructuras y nomenclatura. POSICIÓN ANATÓMICA La descripción de cualquier estructura anatómica parte de la consideración de que el cuerpo humano (el cadáver y el vivo) se encuentra en una actitud universal y fija denomi- nada posición anatómica (Fig. 1-1). El cuerpo está de pie, con la cabeza al frente, los miem- bros inferiores juntos con los dedos gruesos de los pies dirigidos hacia delante y los miembros superiores pegados a los lados del cuerpo con las palmas de las manos miran- do hacia delante. A partir de esta posición convencional es posible esta- blecer los planos anatómicos y localizar cualquier estruc- tura del cuerpo y relacionarla con otras. Es importante destacar que, habitualmente, tanto el cadáver como el vivo son explorados en decúbito, pero en las descripciones se &IGURA   Representación de los planos corporales sobre mantiene el criterio de posición anatómica definido ante- la posición anatómica. Amarillo, plano coronal; rojo, plano riormente. sagital; azul, plano transversal. www.FreeLibros.me  3ECCIØN ) Introducción a la anatomía &IGURA   Representación de las direcciones anatómicas de orientación espacial en el cuerpo humano. arriba (hacia el cráneo) e inferior señala una dirección ha- cia abajo (hacia el cóccix o hacia la cola 1). Los términos anterior (frontal o ventral) y posterior (dorsal) son direcciones paralelas al plano coronal. Ante- rior señala hacia delante, hacia el vientre, y posterior es la dirección hacia atrás, hacia la espalda o dorso. &IGURA   Representación de los planos corporales en una Los términos de dirección pueden emplearse en sentido visión lateral del cuerpo humano. Amarillo, plano coronal; absoluto o relativo. Si nos referimos a un solo órgano, la rojo, plano sagital; azul, plano transversal. expresión es absoluta y no deja lugar a dudas, por ejemplo: la extremidad inferior del cúbito. Pero si queremos esta- de corte). Así, por ejemplo, diremos: un plano parasagital blecer la relación espacial entre dos o más estructuras, en- por la parte media de la cavidad orbitaria; un plano trans- tonces los términos son relativos, por ejemplo: la nariz es versal por el ombligo; un plano coronal por el punto cen- superior a la boca pero inferior a la frente. tral de las crestas ilíacas. Otros términos de dirección DIRECCIONES ANATÓMICAS (Fig. 1-3) Superficial y profundo se utilizan con frecuencia. Super- Las direcciones son términos para ubicar las estructuras ficial indica hacia el exterior del cuerpo, hacia la piel; pro- anatómicas en relación con los planos y entre sí. fundo señala hacia el interior del cuerpo, alejándose de la Los términos medial (interno) y lateral (externo) in- piel. En anatomía topográfica es habitual distinguir pla- dican direcciones paralelas al plano sagital. Medial indica nos superficiales y planos profundos; o decir, en tal región que una determinada estructura se dispone hacia la línea se encuentran de superficial a profundo las siguientes es- media, hacia el plano sagital. Lateral indica que una es- tructuras anatómicas. tructura se aleja hacia los lados del plano medio (hacia la En relación con las extremidades se utilizan también los derecha o hacia la izquierda). términos proximal y distal. Proximal indica la dirección Los términos superior (craneal) e inferior (caudal) es- hacia la raíz del miembro y distal que se aleja de ella hacia tablecen la posición de una estructura en relación con el plano transversal. Superior indica una dirección hacia 1 Caudal, derivado del latín cauda = cola. www.FreeLibros.me  #APÓTULO  Introducción a la anatomía  los extremos; por ejemplo: el muslo es proximal a la pier- estudio del cadáver mediante la disección y las técnicas de na y ésta es distal a aquél. imagen del cuerpo vivo. En la mano y en el pie se utilizan términos relacionados con la palma y la planta, respectivamente. En la mano, pal- mar quiere decir anterior y en el pie plantar es equivalente DISECCIÓN a inferior. El dorso de la mano es la superficie posterior de ésta, y el dorso del pie es la superficie superior de éste. La disección del cadáver en las salas de anatomía es el pro- cedimiento tradicional y más antiguo para estudiar el cuerpo humano (Fig. 1-4). Es, también, la base metodoló- NOMENCLATURA gica sobre la que se ha construido el edificio de la anato- mía macroscópica. La disección ya era practicada por los Estudiar anatomía es aprender una lengua nueva con un antiguos griegos. Tras los siglos oscuros de la Edad Media vocabulario muy extenso, y es también aprender a ordenar en la que estuvo prohibida, renace en el siglo XVI como y relacionar correctamente las palabras de este vocabula- método fundamental para el estudio del cuerpo humano rio, o dicho de otro modo, aprender a «hacer frases grama- con la figura de Andrés Vesalio 2, a quien se considera el tical y sintácticamente correctas». «padre» de la anatomía moderna. La mayoría de los términos anatómicos proceden del Los estudiantes de medicina deben hacer disecciones griego y del latín. Como en otras ciencias naturales, la para aprender mejor la anatomía. Adquieren así un cono- nomenclatura anatómica está escrita en latín. Sin embar- cimiento real y directo de los órganos, de sus formas, tex- go, a medida que las lenguas nacionales han ido sustitu- turas y relaciones espaciales. Viendo, tocando, separando yendo al latín en el lenguaje de la ciencia, los términos y cortando ellos mismos las estructuras que ha observado latinos de las estructuras anatómicas se han traducido a las en los libros, en los atlas y en las piezas anatómicas ya lenguas vernáculas (castellano, inglés, alemán, francés). disecadas y conservadas, el estudiante consolida sus cono- El lenguaje anatómico requiere claridad y precisión, y ser lo más universal posible. A finales del siglo XIX existían más 2 de 30 000 términos anatómicos para definir estructuras del Andrés Vesalio (1514-1564), anatomista belga. Profesor de la Uni- versidad de Pádua y médico del emperador Carlos V. Revolucionó la cuerpo humano; muchos de estos vocablos eran repeticio- anatomía con su obra «De Humani Corporis Fabrica». nes o nombres diferentes que se daban a la misma estructu- ra en diferentes países, o eran datos no bien comprobados. La unificación y clarificación del lenguaje anatómico requirió la elaboración de una nomenclatura única (Nó- mina anatómica). El primer intento de unificación del lenguaje anatómico se realizó en 1895 en la ciudad de Basilea (Nómina anatómica de Basilea). A partir de en- tonces, la Nómina ha estado siempre en permanente revi- sión y perfeccionamiento. La Nómina anatómica de Jena (1935) y la Nómina anatómica de París (1955) supusie- ron cambios notables. En los últimos años, el Comité Fe- deral sobre Terminología Anatómica (FCAT), constitui- do en Río de Janeiro en 1989, ha efectuado nuevas adaptaciones de la nomenclatura. En esta obra se ha utilizado la versión castellanizada de 2001 de la Nómina Anatómica aprobada por el FCAT. Sin embargo, hay que ser muy consciente de que los médicos no se interesan mucho por estos cambios y continúan em- pleando términos pasados consagrados por el uso. Por ello, en algunos casos, es importante incluir junto al nombre oficial otros términos de uso habitual, incluso epónimos. TÉCNICAS DE ESTUDIO Además de la observación a simple vista o con instrumen- tos de endoscopia (que permiten ver el interior de las ca- vidades), hay dos procedimientos fundamentales de estu- &IGURA   Visión anterior de los riñones en una disección diar la anatomía macroscópica del cuerpo humano: el del espacio retroperitoneal. www.FreeLibros.me  3ECCIØN ) Introducción a la anatomía cimientos, se aproxima a la materia de la que están hechos radiación); densidades «agua» y «grasa» (menor transpa- los cuerpos que tendrá que aprender a sanar y comienza a rencia que la anterior y característica de los tejidos blan- forjar su espíritu de observación, herramienta fundamen- dos); densidad «hueso» (gran opacidad a los rayos X pro- tal de todo científico y de todo buen clínico. pia de tejidos calcificados) y densidad «metal» (total opacidad a la radiación propia de prótesis dentales o cuerpos extraños). TÉCNICAS DE IMAGEN DEL CUERPO En ocasiones, se utilizan medios de contraste para re- HUMANO VIVO forzar la diferencia de absorción entre estructuras del cuer- po y las zonas que las rodean. Estas sustancias suelen ser sulfato de bario en suspensión acuosa, compuestos orgáni- Radiología convencional (Fig. 1-5) cos que contienen yodo, así como aire o un gas como el anhídrido carbónico. El sulfato de bario y el gas se utilizan Para obtener una imagen de un objeto por esta técnica es en el tubo digestivo. Los compuestos de yodo tienen apli- necesario utilizar una energía (radiación) que interaccione cación en el estudio de los aparatos vascular, urinario y con el objeto y posteriormente recogerla en un receptor respiratorio y en el conducto vertebral. adecuado (placa radiográfica). Por este procedimiento se Las placas radiográficas se obtienen en distintas proyec- obtiene una representación bidimensional de un objeto ciones, según lo que se quiera observar preferentemente. tridimensional en la que se superponen todas las estruc- Las más habituales son proyecciones posteroanteriores (el turas atravesadas por la radiación. haz de rayos X entra por el dorso y la placa se coloca en Como emisor de energía hay que referirse al tubo de ra- posición anterior), anteroposteriores (el haz de rayos X si- yos X, a los que se les permite emerger a través de una aber- gue un curso de delante a atrás y la placa se coloca en tura en el blindaje de plomo para formar el haz primario 3. posición posterior) y laterales. Una de las propiedades más importantes de los rayos X es que son capaces de penetrar la materia. Sin embar- go, no toda la radiación X que penetra en un objeto lo Angiografía (Fig. 1-6) atraviesa, ya que parte de la misma es absorbida. La dife- rente «permeabilidad» de los tejidos a los rayos X es la Es una técnica radiográfica que utiliza contraste para obte- responsable de crear contrastes en la imagen radiográfica. ner imágenes del árbol vascular. Las flebografías son ra- En general, hay cinco niveles de densidad en una placa diografías del árbol venoso, obtenidas inyectando contras- radiográfica: densidad «aire» (máxima transparencia a la te en una vena periférica. Las linfografías son radiografías del árbol linfático. 3 Wilhelm Conrad Röntgen, físico alemán, con el anuncio de «Una En la arteriografía convencional se introduce un caté- nueva clase de rayos» dio a conocer en 1895 en la sala Físico-médica de ter muy fino con una guía metálica en su interior por la Würzburg el descubrimiento de los rayos X, lo que abrió una nueva arteria femoral a la altura de la ingle. Mediante control época de la medicina que dio origen a la radiología. radioscópico, se hace avanzar la guía por el árbol arterial hasta llegar al tronco deseado, y sobre ella se introduce el catéter, por el que se inyecta un contraste radiopaco. Así se consiguen imágenes radiográficas de arterias cerebrales, de arterias de los miembros superiores o inferiores, de arterias coronarias (coronariografía) de arterias abdominales o de cualquier otra región. La arteriografía digital intravenosa o de sustracción es una variedad de la anterior que permite una gran defini- ción del árbol vascular. Se obtiene una primera imagen radiográfica digitalizada de la región que se desea estudiar, luego se inyecta el contraste por una vena periférica cual- quiera (el contraste irá al corazón, de aquí a los pulmones y de éstos volverá a las arterias), y finalmente se obtiene una segunda imagen digital. La sustracción computariza- da de ambas imágenes dibuja las arterias. Tomografía computarizada (Fig. 1-7) &IGURA   Radiografía simple abdominal que muestra las La tomografía computarizada (TC) es el avance más im- sombras renales (*). portante en la representación corporal con fines médicos www.FreeLibros.me  #APÓTULO  Introducción a la anatomía  &IGURA   Tomografía computarizada del abdomen en la que se visualizan los riñones (*). Aunque en principio los equipos de tomografía compu- tarizada (escáner) obtienen imágenes en secciones axiales &IGURA   Arteriografía de la arteria vertebral izquierda. (de ahí el nombre de TAC; tomografía axial computariza- da), los ordenadores permiten reconstruir imágenes corona- les, sagitales o en cualquier otro plano corporal a partir de desde el descubrimiento de los rayos X, y ha revoluciona- los cortes axiales, por lo que el término axial puede supri- do el diagnóstico médico al proporcionar un método rápi- mirse; es más correcto el de tomografía computarizada (TC). do de obtener información detallada sobre los órganos in- ternos y la estructura corporal sin necesidad de recurrir a la cirugía 4. Resonancia magnética (Fig. 1-8) Las grandes limitaciones de la radiología convencional son las superposiciones y la imposibilidad de diferenciar Es una técnica que permite obtener imágenes del cuerpo pequeños cambios de densidad. en cualquier plano del espacio sin someterle a radiaciones La tomografía computarizada consiste, en síntesis, en ionizantes 5. Permite diferenciar las estructuras anatómicas la sustitución de la placa radiográfica por detectores de mejor que cualquier otra prueba radiológica. Además, radiación. Las señales recogidas por éstos pasan a un or- permite emplear contraste con el fin de aumentar la defi- denador que, mediante un sofisticado proceso de cálculo nición de diferentes estructuras corporales. matemático, reconstruye las densidades detectadas en for- Las imágenes se obtienen mediante el siguiente proce- ma de puntos luminosos, proyectándolos en un monitor dimiento: se estimula al organismo por la acción de un de TV. La imagen así obtenida tiene gran poder de re- campo magnético con un imán de altísima potencia. Este solución o definición y no existe en ella ninguna sombra imán consigue que los protones de los átomos del organis- debida a superposiciones; se amplía enormemente la gama mo (especialmente el hidrógeno) se alineen en el campo de densidades, con lo que las estructuras invisibles a los magnético de forma longitudinal, con lo que el propio RX, como el páncreas o el cerebro, se visualizan con ni- paciente se magnetiza y emite una señal que sólo puede ser tidez. El hueso, al tener menos absorción de radiación cuantificada después de que se envíe una onda de radiofre- aparecerá más brillante (blanco); por el contrario, el aire, cuencia que transforma la magnetización longitudinal en al no absorber radiación, aparecerá negro. Entre ambos transversal. Las señales de radiofrecuencia emitidas por el estarán el resto de estructuras según su poder de absorción organismo son captadas por un receptor y analizadas por de la radiación X. un ordenador que las transforma en imágenes (cada tejido produce una señal diferente). Una de las ventajas de la 4 La técnica fue puesta a punto en el Reino Unido por la compañía RM es que el propio operador puede controlar distintas discográfica EMI, que editó discos de los Beatles. Sus inventores, God- frey Newbold Hounsfield (investigador de EMI) y Allan McLeod Cor- 5 mack (físico surafricano) recibieron el Premio Nobel de Medicina en Los científicos Paul C. Lauterbur (estadounidense) y Peter Mans- 1979. Sin embargo, fue el Dr. Hounsfield el que diseñó y construyó el field (británico) recibieron el Premio Nobel de Medicina en 2003 por primer aparato de rastreo con aplicación clínica basado en la tomografía sus descubrimientos sobre las aplicaciones de la resonancia magnética a computarizada. la medicina. www.FreeLibros.me  3ECCIØN ) Introducción a la anatomía &IGURA   Resonancia magnética coronal del abdomen en la que se observan los riñones (*). &IGURA   Imagen ecográfica del riñon (*). accionar con los tejidos, son en parte devueltos en forma variables de la toma de imágenes según los tejidos que de ecos. Los ecos poseen patrones de amplitud específicos quiera resaltar. para los diferentes tejidos y son digitalizados y transforma- Para realizar esta exploración se introduce al paciente dos en imágenes móviles que permiten analizar múltiples dentro de un tubo que genera campos magnéticos y ondas aspectos de los diferentes órganos, tales como el tamaño, de radiofrecuencia que se dirigen a los tejidos que se de- la forma y el contenido de las cavidades. sean estudiar. Aunque la exploración puede hacer sentir al Los ultrasonidos son producidos y detectados por un sujeto una intensa claustrofobia y requiere soportar un cristal que oscila muy deprisa (efecto piezoeléctrico) con ruido desagradable, no es dolorosa ni posee efectos perju- una frecuencia superior a 1 MHz, inaudible para el oído diciales para el organismo. humano. Una de las grandes ventajas de la RM es que puede La ecografía es indolora y puede repetirse todas las obtener imágenes del cuerpo en todos los planos del espa- veces necesarias ya que carece de peligro para la salud. cio (axial, transversal, sagital y oblicuos) sin necesidad de El aire y el hueso y otros tejidos calcificados absorben que el paciente cambie su posición. También estudia el casi la totalidad de las ondas de ultrasonidos, por lo que árbol cardiovascular sin utilizar medios de contraste detec- esta técnica no es útil para ver el estado de los huesos o tando el flujo sanguíneo al discriminar los movimientos de los pulmones. Sin embargo, los líquidos conducen de los núcleos de hidrógeno. bien los ultrasonidos, razón por la que la ecografía es una técnica muy empleada para el diagnóstico de quis- tes, para explorar estructuras del aparato urinario o de Ecografía (Fig. 1-9) las vías biliares y para visualizar el feto en el saco amnió- tico. En esta técnica las imágenes se obtienen por el uso de La ecografía doppler es un tipo especial de esta técnica ultrasonidos (vibraciones mecánicas con una frecuencia que analiza el movimiento de la sangre, por lo que se em- por encima del nivel audible). La parte elegida del cuerpo plea para estudiar la vascularización de órganos o el movi- se somete a una fuente de ultrasonidos, los cuales, al inter- miento de las válvulas cardíacas (ecocardiografía). www.FreeLibros.me  SECCIÓN II PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS www.FreeLibros.me www.FreeLibros.me  CAPÍTULO  0IEL Y ANEJOS CUTÉNEOS 0)%, !.%*/3 #54­.%/3 PIEL se torna amarillenta por acumulación de pigmento bi- La piel 1 es el revestimiento externo del cuerpo. En los liar. En otros casos aparecen lesiones locales de muy di- orificios naturales (ano, boca, vulva, uretra, nariz) se con- verso tipo que son signos acompañantes de muy distintas tinúa con las mucosas mediante zonas de tránsito muco- enfermedades, y que el médico debe saber valorar. cutáneas. Es, en realidad, un órgano que cumple diversas Además, hoy es posible realizar injertos de piel funciones de protección y contiene los receptores sensoria- para reconstruir zonas de piel muy dañadas, como en les del tacto. caso de quemaduras graves. Un injerto de piel con- tiene siempre epidermis y un grosor variable de der- Está constituida por una capa externa de origen ecto- mis. El empleo de injertos cutáneos es uno de los pro- dérmico, la epidermis, y otra interna de origen mesodér- cedimientos fundamentales de la cirugía plástica. mico, la dermis; descansa sobre una capa subyacente, la tela subcutánea, que debe incluirse dentro de la estructu- ra de la piel (Fig. 2-1). Evolución Asociados a la piel se encuentran los pelos, las uñas y las glándulas cutáneas. Durante el proceso de hominización ha tenido lugar una progresiva disminución de la densidad del pelo y un in- cremento del número de glándulas sudoríparas. El conocimiento de la piel tiene gran importancia Muy posiblemente Australopithecus tenía una piel os- para el médico general, pues no sólo es el órgano más cura y un pelo negro y fino. Homo erectus también tenía la accesible a la observación y a la exploración, sino que piel muy pigmentada, al igual que Homo sapiens sapiens muchas enfermedades sistémicas dan manifestaciones que comenzó a evolucionar en África. en la piel, ya sean generales o localizadas. Así, por La reducción del pelo y el incremento de glándulas su- ejemplo, en algunas enfermedades cardíacas, llega doríparas (Homo sapiens sapiens tiene entre 2 y 4 millones poco oxígeno a los tejidos y la piel se torna azulada de glándulas) son consecuencia de adaptaciones a la nece- (cianosis); en la policitemia, la piel se enrojece pues el sidad de mantener una gran actividad física durante los color de la piel depende en parte de la cantidad de san- largos períodos que duraba la caza de una presa, actividad gre de los vasos cutáneos; en fin, en la ictericia, la piel que generaba gran cantidad de calor de la que era preciso desprenderse. Las razas humanas se diferenciaron geográficamente 1 Piel, del latín pellis; o cutis, término latino para referirse específica- hace unos 30 000 años como consecuencia de la adapta- mente a la piel humana. Dermatología (del griego dermathos = piel) es el ción a diferentes latitudes. En las latitudes altas disminu- estudio de las enfermedades de la piel. yó la producción de melanina y se diferenció la piel clara. www.FreeLibros.me  3ECCIØN )) Piel y anejos cutáneos Pelo (tallo) Epidermis Papila dérmica Glándula sebácea Zona de Red queratinización subpapilar Zona M. erector germinativa del pelo Raíz Red Dermis cutánea Folículo piloso Retináculos cutáneos Tela subcutánea Bulbo piloso Glándula Glándula sudorípara sudorípara apocrina ecrina &IGURA   Representación esquemática de la organiza- ción de la piel y de sus anexos. Los receptores sensoriales no han sido representados. &IGURA   Líneas de flexión en la muñeca, la palma de la mano y los dedos. Características generales La piel no tiene un grosor uniforme. Es más gruesa en las Son muy evidentes en algunas zonas como los dedos, la palmas de las manos y en las plantas de los pies, y es fina y muñeca o el codo. Constituyen referencias importantes delicada en el pene y en los párpados. para el cirujano al abordar con exactitud una articulación El color de la piel es una de las bases antropológicas de determinada. clasificación de las razas humanas. Está en relación con Los pliegues de nivel fino son las líneas de tensión, las tres factores: la cantidad de pigmento melanina, de la he- crestas papilares y las líneas de tensión mínima. moglobina de los vasos cutáneos, y, en menor medida, de Las líneas de tensión (Fig. 2-3) son surcos muy finos la carotina circulante. que se entrecruzan dibujando campos romboidales o poli- gonales. Se encuentran en toda la superficie cutánea (se Cuanto más pigmento melánico, más bronceada es la observan muy bien en el dorso de la mano) y están en piel. En las poblaciones de piel clara se marcan diferencias relación con la disposición de las fibras conjuntivas de la locales en la pigmentación. Son zonas más pigmentadas los genitales externos, la región perianal, la axila y la aréo- dermis. la mamaria. En las poblaciones de piel negra las palmas Las crestas papilares (crestas de fricción) se encuentran de las manos y las plantas de los pies están menos pig- únicamente en la piel lampiña de la palma de la mano y de mentadas. Parece, pues, claro que estos son rasgos evolu- la planta del pie y de los dedos. Dibujan líneas curvas tivos marcados por la exposición a la luz. estrechas separadas por surcos igualmente finos. Corres- ponden a la ordenación en hileras de las crestas papilares de la dermis (véase más adelante), en la que existe una Superficie de la piel estrecha unión entre las dos capas de la piel. Obedecen a un patrón genético y se mantienen constantes durante La piel no es lisa sino que se caracteriza por la presencia de toda la vida, y son específicos de cada individuo, incluso hendiduras y relieves de distinta naturaleza. Unos son de en los gemelos univitelinos. En las yemas de los dedos nivel grueso y otros de nivel fino. forman las huellas dactilares tan importantes en la identifi- Los pliegues de nivel grueso son las líneas de flexión y cación de las personas (Fig. 2-4). las arrugas seniles; éstas últimas se exponen más adelante. Las líneas de flexión (Fig. 2-2) se observan en las arti- En dactiloscopia se distinguen tres modelos básicos de culaciones y obedecen a los movimientos que realizan. líneas sobre los que se desarrollan todas las variables: basi- www.FreeLibros.me  #APÓTULO  Piel y anejos cutáneos  tudinal de los músculos superficiales subyacentes. Se for- man por la disposición de los haces colágenos de la dermis y por la acción de los músculos. Son fáciles de reconocer en el rostro, donde se producen por la contracción repetida de los músculos de la mímica. En otras zonas corporales se hacen patentes al incidir la piel. Son de gran utilidad para el cirujano, sobre todo en cirugía plástica, pues las incisiones deben seguir el trayecto de estas líneas o ser paralelas a ellas con objeto de conseguir la mejor cicatrización. Funciones La piel es un órgano que cumple diversas funciones; unas son de protección y otras son de carácter sensorial, de co- municación e inmunitaria. Funciones de protección. La piel ejerce protección me- cánica, térmica, contra la pérdida de líquidos, de las radia- ciones y de las infecciones. La protección mecánica convierte a la piel en una barre- &IGURA   Superficie de la piel del dorso de la mano con las líneas de tensión dibujando campos poligonales. Nóte- ra inmediata frente a los agentes externos. Se debe a la se cómo el pelo emerge por las líneas de tensión. queratina de la epidermis y a las secreciones de las glán- dulas sebáceas, las cuales ejercen un papel de engrase de lar, marginal y nuclear. La línea basilar es una línea trans- la piel. Esta barrera es elástica gracias a las fibras conjun- versal que va de borde radial a borde cubital de la yema tivas de la dermis que le dota de movilidad y resistencia a del dedo. La línea marginal contornea el pulpejo forman- la tracción. do un arco. La nuclear está encerrada entre las anteriores; puede ser en círculo o en asa y puede faltar. En la triso- Aunque esta barrera es muy impermeable (no pene- mía 21 (síndrome de Down) existen algunas variaciones tra el agua), la piel tiene cierta capacidad de absorción características de los patrones de las crestas papilares. de sustancias como las pomadas, las cremas o el azufre de las aguas sulfurosas termales. Gracias a esta capaci- dad, se pueden utilizar «parches adhesivos» impregna- Las líneas de tensión mínima (líneas de Langer) son dos en hormonas (como estrógenos en la menopausia) surcos muy finos que se encuentran en la piel de todo el o nicotina para la deshabituación del tabaquismo. organismo y siguen un trayecto perpendicular al eje longi- &IGURA   Huellas dactilares. La convergencia de los tres sistemas básicos de líneas (crestas) papilares da lugar a la forma- ción de unas figuras denominadas Deltas. Hay tres tipos fundamentales de dactilogramas: A: adelto; B: bidelto; C: monodelto. www.FreeLibros.me  3ECCIØN )) Piel y anejos cutáneos La protección térmica se debe al importante papel ter- Función de comunicación. Los cambios de color de la morregulador que ejerce la piel. Es una característica de cara (el rubor o la palidez) y el erizamiento de los pelos los mamíferos el mantenimiento de una temperatura (piel de carne de gallina) son fenómenos regulados por el constante. Esta función se debe a varios factores: la circu- sistema vegetativo como respuesta a ciertos estados emo- lación sanguínea en los vasos cutáneos, la cantidad de teji- cionales. do adiposo subcutáneo, los pelos y el sudor. Los vasos cutáneos son el principal elemento; bajo el Estos cambios obedecen a efectos de vasodilatación o efecto de los nervios vegetativos pueden dilatarse provo- de vasoconstricción o a la contracción de los músculos cando pérdida de calor o constreñirse para ahorrar calor. erectores de los pelos, y expresan al observador la emo- La grasa cutánea ejerce un papel termorresistente; las ción del sujeto. personas delgadas se hielan más fácilmente que las gruesas. El sudor es una respuesta frente al calor excesivo para Función sensitiva. La piel contiene diversos y numero- poder mantener la temperatura corporal. sos receptores de la sensibilidad general (presión, dolor, Los pelos, en el caso del hombre y a diferencia de otros temperatura, etc.) y sirve, por tanto, de importantísimo mamíferos, tienen muy poca importancia para mantener órgano de información para el sistema nervioso (véase la temperatura. Tomo II). La piel protege para mantener el equilibrio líquido del cuerpo. Normalmente se pierden 1 litro diario de agua por la piel y gran cantidad de iones. Esta actividad está regulada Estructura por las glándulas cutáneas, las cuales responden a las de- mandas homeostáticas, y por la capa córnea, que hace a la En sentido estricto, la piel está formada por dos capas, la piel muy impermeable al agua evitando la desecación. epidermis y la dermis. Sin embargo, en sentido amplio debe incluirse la tela subcutánea por su íntima relación con la dermis y porque algunos anexos dérmicos ocupan La pérdida excesiva conduce a la exicosis y a la también esta zona. muerte. Las quemaduras suponen pérdida de piel, por l