Alteraciones de líquidos y electrolitos PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos David B. Mount SODIO Y AGUA COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES El agua es el componente más abundante del cuerpo; constituye cerca de la mitad del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones. El agua corporal total está distribuida en dos grandes compartimientos: 55% a 75% se encuentra en el interior de las células [líquido intracelular (ICF, intracellular fluid)] y 25% a 45% fuera de ellas [líquido extracelular (ECF, extracellular fluid)]. El ECF se subdivide en espacios intravascular (agua plasmática) y extravascular (intersticial) en una proporción de 1:3. El líquido se desplaza entre los espacios intravascular e intersticial a través de la pared de los capilares y tal fenómeno es regido por las fuerzas de Starling, que comprenden la presión hidráulica capilar y la coloidoosmótica. El gradiente transcapilar de presión hidráulica rebasa el gradiente de presión osmótica correspondiente y así induce el desplazamiento del ultrafiltrado plasmático y su paso al espacio extravascular. El líquido retorna al interior del compartimiento intravascular por medio del flujo linfático. La concentración de solutos o partículas de un líquido se conoce como su osmolalidad y se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/kg). El agua se difunde con facilidad a través de casi todas las membranas celulares hasta alcanzar el equilibrio osmótico (osmolalidad de ECF = osmolalidad de ICF). Hay que destacar que las composiciones de solutos extracelulares e intracelulares difieren enormemente gracias a la actividad de diversos transportadores, conductos y bombas de membrana impulsadas por ATP. Las principales partículas del ECF son el sodio (Na+) y sus aniones acompañantes cloruro y bicarbonato (Cl− y HCO3−), en tanto que los osmoles que predominan en el ICF son el potasio (K+) y los ésteres de fosfato orgánicos [trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), creatinfosfato y fosfolípidos]. Los solutos que son exclusivos del ECF o del ICF son los elementos de los que depende la “tonicidad” o la osmolalidad efectiva de cada compartimiento. Algunos solutos y en particular la urea, no contribuyen a los desplazamientos de agua a través de casi todas las membranas y por ello se les conoce como osmoles ineficaces. Equilibrio hídrico La secreción de vasopresina, la ingestión de agua y el transporte renal de ese líquido colaboran para mantener la osmolalidad hídrica en el organismo del ser humano entre 280 y 295 mOsm/kg. La vasopresina (AVP; arginine vasopressine) es sintetizada en las neuronas magnocelulares dentro del hipotálamo; la porción distal de los axones de dichas neuronas termina en la zona posterior de la hipófisis o neurohipófisis, sitio del cual es liberada la AVP a la circulación. Una red de neuronas de “osmorreceptores” centrales, que incluye las propias neuronas magnocelulares que expresan AVP, percibe la osmolalidad circulante por medio de conductos catiónicos activados por estiramiento no selectivos. Estas neuronas de osmorreceptores se activan o inhiben con los incrementos o disminuciones leves de la osmolalidad circulante, respectivamente; la activación conduce a la liberación de AVP y la sed. La secreción de AVP se estimula a medida que la osmolalidad sistémica aumenta y rebasa un umbral de casi 285 mOsm/kg, por arriba del cual surge una relación lineal entre osmolalidad y AVP circulante (fig. 53–1). También en este nivel, cercano a 285 mOsm/kg se activa la sed y con ella la ingestión de agua; cuando se rebasa este nivel, hay un incremento lineal equivalente en la intensidad percibida de la sed, en función de la osmolalidad circulante. Los cambios en el volumen sanguíneo y la presión arterial también constituyen estímulos directos para la liberación de AVP y la aparición de sed, aunque con un perfil de respuesta menos sensible. El volumen de ECF, tal vez de mayor importancia clínica en la fisiopatología de la homeostasia hídrica, modula potentemente la relación entre osmolalidad circulante y liberación de AVP, de modo que la hipovolemia disminuye el umbral osmótico y hace que la pendiente de la curva de respuesta se oriente más hacia la vertical y hacia el lado de la osmolalidad; la hipervolemia genera el efecto contrario y aumenta el umbral osmótico y reduce la pendiente de la curva de respuesta (fig. 53–1). Como aspecto destacable, la vasopresina en la circulación tiene una semivida solo de 10 a 20 min; por eso, los cambios en el volumen extracelular o en la osmolalidad circulante, modifican con rapidez la homeostasis hídrica. Además del estado volumétrico, hay diversos estímulos no osmóticos que ejercen efectos activadores potentes en las neuronas osmosensibles y la liberación de AVP, como náusea, angiotensina II intracerebral, serotonina y múltiples fármacos. Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 1 / 35 FIGURA ©202353–1 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Concentraciones circulantes de vasopresina (AVP) en respuesta a cambios de la osmolalidad. La vasopresina plasmática se torna booksmedicos.org homeostasia hídrica, modula potentemente la relación entre osmolalidad circulante y liberación de AVP, de modo que la hipovolemia disminuye el umbral osmótico y hace que la pendiente de la curva de respuesta se oriente más hacia la vertical y hacia el lado de la osmolalidad; la hipervolemia genera el efecto contrario y aumenta el umbral osmótico y reduce la pendiente de la curva de respuesta (fig. 53–1). Como aspecto destacable, la Access Provided by: vasopresina en la circulación tiene una semivida solo de 10 a 20 min; por eso, los cambios en el volumen extracelular o en la osmolalidad circulante, modifican con rapidez la homeostasis hídrica. Además del estado volumétrico, hay diversos estímulos no osmóticos que ejercen efectos activadores potentes en las neuronas osmosensibles y la liberación de AVP, como náusea, angiotensina II intracerebral, serotonina y múltiples fármacos. FIGURA 53–1 Concentraciones circulantes de vasopresina (AVP) en respuesta a cambios de la osmolalidad. La vasopresina plasmática se torna detectable en sujetos sanos euvolémicos con un umbral de alrededor de 285 mOsm/kg, por arriba del cual surge una relación lineal entre la osmolalidad y AVP circulante. La respuesta de vasopresina a la osmolalidad es modulada de forma importante por el estado volumétrico. Por eso, el umbral osmótico es un poco menor en la hipovolemia con una curva de respuesta de pendiente más marcada; la hipervolemia disminuye la sensibilidad de los niveles de AVP circulante a la osmolalidad. La excreción o la retención renal de agua sin electrolitos es modulada por la AVP circulante. La AVP actúa sobre los receptores de tipo V2 renales en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle en las células principales del túbulo colector (CD, collecting duct), lo que incrementa las concentraciones intracelulares de AMP cíclico y activa la fosforilación dependiente de proteína cinasa A (PKA, protein kinase A) de varias proteínas transportadoras. La activación del transporte de sodio, cloruro y potasio que depende de AVP y de PKA y que realiza la rama ascendente del asa de Henle (TALH, thick ascending limb of the loop of Henle), es un elemento esencial del mecanismo de contracorriente (fig. 53–2). Este último también intensifica al final la osmolalidad intersticial en la zona de la médula interna del riñón e impulsa la absorción de agua a través del conducto colector del riñón. Sin embargo, el transporte de agua, sodio y soluto por los segmentos proximal y distal de la nefrona participa en el mecanismo de concentración renal (fig. 53–2). De ese modo, interviene el transporte de agua a través de los conductos hídricos de acuaporina­1 apicales y basolaterales en la rama ascendente delgada del asa de Henle y también la absorción pasiva de sodio y cloruro por la porción fina ascendente a través de los conductos de cloruro CLC­K1 basolaterales (CLCN, chloride channels) y el transporte de sodio paracelular. A su vez, el transporte renal de urea interviene de manera importante en la generación del gradiente osmótico de la médula renal y la capacidad de excretar agua sin solutos, en situaciones en que el consumo de proteínas es grande o pequeña (fig. 53–2). FIGURA 53–2 Mecanismo de concentración en los riñones. El agua, el cloruro de sodio y el transporte de solutos por los segmentos proximales y distales de la nefrona participan en el mecanismo de concentración renal (consúltese el texto). Esquema del sitio de las principales proteínas de transporte que intervienen; a la izquierda se muestra un asa de Henle, a la derecha un conducto colector. UT, transportador de urea; AQP, acuaporina; NKCC2, cotransportador de Na­K­2Cl; ROMK, conducto de K+ en la franja externa de la médula renal; CLC­K1, conducto de cloruro. (Reproducida con autorización de la American Society of Nephrology, a partir de Molecular approaches to urea transporters, JM Sands, 13(11), 2002; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.) Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 2 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org intervienen; a la izquierda se muestra un asa de Henle, a la derecha un conducto colector. UT, transportador de urea; AQP, acuaporina; NKCC2, cotransportador de Na­K­2Cl; ROMK, conducto de K+ en la franja externa de la médula renal; CLC­K1, conducto de cloruro. (Reproducida con autorización de la American Society of Nephrology, a partir de Molecular approaches to urea transporters, JM Sands, 13(11), 2002; permission Access Provided by: conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.) La fosforilación del conducto hídrico de acuaporina­2 en las células principales, que depende de PKA y es inducida por AVP, estimula la inserción de los conductos hídricos activos en el interior del conducto colector, de lo cual culmina en la absorción de agua transepitelial en el sentido del gradiente osmótico de la médula renal (fig. 53–3). En condiciones de antidiuresis en que aumenta AVP circulante el riñón resorbe el agua filtrada por el glomérulo y equilibra la osmolalidad a ambos lados del epitelio del conducto colector para que se excrete orina hipertónica y concentrada (la osmolalidad puede llegar a 1 200 mOsm/kg). En caso de no haber AVP, en esencia queda abolida la inserción de los conductos de acuaporina­2 y la absorción de agua a través del conducto colector, con lo cual es secretada orina diluida hipotónica (la osmolalidad puede llegar a 30–50 mOsm/kg). Las anomalías de dicha “vía común final” tienen que ver con muchos trastornos de la homeostasis hídrica; por ejemplo, en la diabetes insípida hay inserción menor o nula de los conductos activos de acuaporina­2 dentro de la membrana de las células principales. FIGURA 53–3 Vasopresina y la regulación de la permeabilidad al agua en el conducto colector de riñones. La vasopresina se une al receptor de vasopresina de tipo 2 (V2R) en la membrana basolateral de las células principales, activa la adenililciclasa (AC), incrementa el nivel intracelular de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) y estimula la actividad de proteína cinasa A (PKA). Las vesículas citoplásmicas transportan proteínas del conducto hídrico y acuaporina­2 (AQP) y se insertan en la membrana luminal en respuesta a la vasopresina, con lo cual aumenta la permeabilidad de dicha membrana al agua. Al terminar la estimulación por vasopresina los conductos de agua son recuperados por un proceso endocítico y la permeabilidad vuelve a su estado basal bajo. Los conductos hídricos AQP3 y AQP4 se expresan en la membrana basolateral y completan la vía transcelular de resorción de agua. pAQP2 = acuaporina­2 fosforilada. (Tomada de Annals of Internal Medicine JM Sands, DG Bichet: Nephrogenic diabetes insipidus. 144(3):186, 2006. Copyright © 2006 American College of Physicians. Derechos reservados. Reproducida con autorización del American College of Physicians, Inc.) Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 3 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org permeabilidad vuelve a su estado basal bajo. Los conductos hídricos AQP3 y AQP4 se expresan en la membrana basolateral y completan la vía transcelular de resorción de agua. pAQP2 = acuaporina­2 fosforilada. (Tomada de Annals of Internal Medicine JM Sands, DG Bichet: Nephrogenic diabetes insipidus. 144(3):186, 2006. Copyright © 2006 American College of Physicians. Derechos reservados. Reproducida con autorización del Access Provided by: American College of Physicians, Inc.) Conservación de la integridad circulatoria arterial El sodio es expulsado activamente de las células por la bomba de membrana de la ATPasa de sodio y potasio. En consecuencia, 85% a 90% del sodio corporal es extracelular y el volumen de líquido extracelular (ECFV, extracellular fluid volume) está en función del contenido total de Na+ corporal. A su vez, la perfusión arterial y la integridad circulatoria están regidas por la retención o excreción renal de sodio, además de la modulación de la resistencia arterial sistémica. En el interior del riñón, el sodio es filtrado por los glomérulos y después reabsorbido en forma seriada por los túbulos renales. En general, el catión de sodio (Na+) es reabsorbido junto con el anión cloruro (Cl−); por eso, la homeostasis de cloruro también afecta el ECFV. A nivel cuantitativo, con tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) de 180 L/día y sodio sérico cercano a 140 mM, los riñones filtran cerca de 25 200 mml de sodio al día; equivale a 1.5 kg de sal de mesa que ocuparía alrededor de 10 veces el espacio extracelular; es necesario que se reabsorba 99.6% del cloruro de sodio filtrado para excretar 100 mM al día. Por eso, cambios minúsculos en la excreción renal de cloruro de sodio ejercen efectos importantes en ECFV, lo cual ocasiona síndromes de edema o hipovolemia. Cerca del 66% del cloruro de sodio filtrado se resorbe en el túbulo proximal renal, con la participación de mecanismos paracelulares y transcelulares. Después, TALH reabsorbe otro 25% a 30% del cloruro de sodio filtrado por el cotransportador de Na+­K+­2Cl− sensible a furosemida en la zona apical. La porción adyacente de la nefrona distal sensible a aldosterona, que comprende el túbulo contorneado distal (DCT, distal convoluted tubule), el túbulo conector (CNT, connecting tubule) y el túbulo colector, se encarga del “ajuste fino” de la excreción renal de cloruro de sodio. El cotransportador de cloruro de sodio apical sensible a tiazidas (NCC, Na+­Cl− cotransporter) reabsorbe 5% a 10% del cloruro de sodio filtrado y lo hace pasar al interior de DCT. Las células principales en CNT y CD reabsorben sodio por medio de conductos de sodio epiteliales electrógenos, sensibles a amilorida (ENaC, epithelial Na+ channels); los iones de cloruro se reabsorben predominantemente en las células intercalares vecinas, a través del intercambio apical de cloruro (intercambio de Cl−­OH− y Cl−HCO3−, mediado por el intercambiador aniónico SLC26A4) (fig. 53–4). FIGURA 53–4 Transporte de sodio, agua y potasio en las células principales (PC) y las células intercalares vecinas β (B­IC). La absorción de Na+ a través del conducto de sodio epitelial sensible a amilorida (ENaC) genera una diferencia de potencial que es negativa para la porción interior del túbulo e impulsa la excreción de K+ a través del conducto de potasio secretorio apical ROMK (conducto de potasio de la franja medular exterior de riñón), del maxiconducto K que depende del flujo o con participación de ambas estructuras. En las células intercalares β adyacente se produce el transporte de cloruro transepitelial a través del intercambio de Cl−­HCO3− y Cl−­OH− apicales (intercambiador aniónico SLC26A4 conocido también como pendrina) y los conductos de cloruro CLC basolaterales. El agua se absorbe en el sentido del gradiente osmótico por las células principales, a través de la acuaporina­2 apical (AQP­2) y las acuaporinas 3 y 4 basolaterales (fig. 53–3). Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 4 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org túbulo e impulsa la excreción de K+ a través del conducto de potasio secretorio apical ROMK (conducto de potasio de la franja medular exterior de riñón), del maxiconducto K que depende del flujo o con participación de ambas estructuras. En las células intercalares β adyacente se produce el transporte de cloruro transepitelial a través del intercambio de Cl−­HCO3− y Cl−­OH− apicales (intercambiador aniónico SLC26A4 conocido también Access Provided by: como pendrina) y los conductos de cloruro CLC basolaterales. El agua se absorbe en el sentido del gradiente osmótico por las células principales, a través de la acuaporina­2 apical (AQP­2) y las acuaporinas 3 y 4 basolaterales (fig. 53–3). La reabsorción tubular renal del cloruro de sodio filtrado es regulada por múltiples hormonas circulantes y paracrinas, además de la actividad de los nervios renales. La angiotensina II activa la reabsorción proximal de cloruro de sodio, al igual que los receptores adrenérgicos, bajo la influencia de la inervación simpática de riñones; a diferencia de lo comentado, la dopamina generada localmente tiene un efecto natriurético. La aldosterona activa preferentemente la resorción de cloruro de sodio dentro de la nefrona distal sensible a aldosterona. En particular, la aldosterona activa el conducto de ENaC en las células principales y ello induce la absorción de sodio y estimula la excreción de potasio (fig. 53–4). La integridad circulatoria es determinante en la perfusión y el funcionamiento de órganos vitales. Cuando la circulación arterial no alcanza el llenado completo, lo perciben los receptores de presión en ventrículos y vasos, con lo cual hay una activación neurohumoral (mayor tono simpático, activación del eje de renina­angiotensina­aldosterona e incremento del nivel de AVP circulante), que intensifica sinérgicamente la reabsorción renal de cloruro de sodio, la resistencia vascular y la reabsorción renal de agua. Esto tiene lugar en el marco de un menor gasto cardiaco, como se observa en los estados de hipovolemia, insuficiencia cardiaca de bajo gasto, menor presión oncótica o aumento de la permeabilidad capilar. También, la vasodilatación arterial excesiva origina una deficiencia relativa de llenado arterial, lo cual origina activación neurohumoral para proteger la perfusión hística. Estas respuestas fisiológicas intervienen de manera importante en muchos de los trastornos expuestos en este capítulo. En particular, es fundamental percatarse que AVP actúa para proteger la integridad circulatoria e induce vasoconstricción, intensificación del tono del sistema nervioso simpático, aumento de la retención renal de agua y cloruro de sodio y modulación del reflejo barorreceptor arterial. Muchas de estas respuestas comprenden la activación de los receptores sistémicos de AVP V1A, pero la activación concomitante de los receptores V2 en los riñones puede originar retención renal de agua e hiponatremia. HIPOVOLEMIA Etiología 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 Downloaded CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 5 / 35 ©2023 McGrawreal La disminución Hill.del Allvolumen Rights Reserved. circulante oTerms of Use es, hipovolemia Privacy Policygenerales, en términos Notice un Accessibility estado de pérdida combinada de sodio y agua, que culmina en contracción del volumen de líquido extracelular. La pérdida de sal y agua puede tener origen renal o extrarrenal. booksmedicos.org comprenden la activación de los receptores sistémicos de AVP V1A, pero la activación concomitante de los receptores V2 en los riñones puede originar retención renal de agua e hiponatremia. Access Provided by: HIPOVOLEMIA Etiología La disminución real del volumen circulante o hipovolemia es, en términos generales, un estado de pérdida combinada de sodio y agua, que culmina en contracción del volumen de líquido extracelular. La pérdida de sal y agua puede tener origen renal o extrarrenal. CAUSAS RENALES La pérdida urinaria excesiva de cloruro de sodio y agua es un signo que define a algunos trastornos. La gran carga filtrada de solutos endógenos como glucosa y urea puede disminuir la reabsorción tubular de cloruro de sodio y agua y culminar en diuresis osmótica. Los glomérulos filtran el manitol exógeno, que suele utilizarse para disminuir la presión intracerebral, pero no lo reabsorbe el túbulo proximal, con lo que se produce diuresis osmótica. Los diuréticos farmacológicos disminuyen de manera selectiva la reabsorción de cloruro de sodio en sitios específicos de la neurona, lo que hace que aumente la excreción urinaria de cloruro de sodio. Hay otros fármacos que inducen natriuresis como efecto secundario. Por ejemplo, la acetazolamida puede inhibir la absorción de cloruro de sodio en el túbulo próximal con la inhibición de la anhidrasa carbónica; otros fármacos, como el antibiótico trimetoprim (TMP) y la pentamidina, inhiben la reabsorción tubular distal de Na+ a través de los conductos de ENaC sensibles a amilorida, lo que conduce a pérdida urinaria de cloruro de sodio. Los defectos hereditarios en las proteínas de transporte renal también se asocian con menor reabsorción de cloruro de sodio filtrado o de agua. También, la deficiencia de mineralocorticoides, la resistencia a los mismos o la inhibición de los receptores de mineralocorticoides (MLR, mineralocorticoid receptor) pueden reducir la reabsorción de cloruro de sodio en la porción distal de las nefronas, sensible a aldosterona. Por último, la lesión tubulointersticial, como ocurre en la nefritis intersticial, la lesión tubular aguda o la neuropatía obstructiva pueden reducir la reabsorción tubular distal de cloruro de sodio y agua. La excreción excesiva de agua libre, es decir, agua sin electrolitos, también puede ocasionar hipovolemia. Sin embargo, los efectos en el volumen del líquido extracelular suelen ser menos marcados, dado que dos terceras partes del volumen de agua se pierden del líquido intracelular. En el marco de disminución del AVP circulante o de la resistencia renal a AVP surge excreción renal excesiva de agua (diabetes insípida central y nefrógena, respectivamente). CAUSAS EXTRARRENALES Estas incluyen pérdida de líquidos en tubo digestivo, piel y aparato respiratorio. Las acumulaciones de líquidos dentro de compartimientos hísticos específicos, de forma típica en plano intersticial, el peritoneo o el tubo digestivo, también causan hipovolemia. Cada día se incorporan al tubo digestivo alrededor de 9 L de líquido, 2 L por ingestión y 7 L por secreción; cerca del 98% de dicho volumen es absorbido, de tal forma que por las heces cada día se pierden solo 100 a 200 mL de líquido. La hipovolemia también puede provenir de la reabsorción deficiente o la mayor secreción de líquido por el tubo digestivo. Las secreciones gástricas tienen pH bajo (gran concentración de hidrogeniones), en tanto que las secreciones biliares, pancreáticas e intestinales son alcalinas (concentración alta de bicarbonato), por lo que el vómito y la diarrea suelen acompañarse de alcalosis y acidosis metabólicas, respectivamente. La evaporación de agua de la piel y de las vías respiratorias (la llamada “pérdida insensible”) constituye el mecanismo principal de pérdida de agua sin solutos, que en los adultos sanos suele ser de 500 a 650 mL/día; dicha pérdida por evaporación aumenta en cuadros febriles o con la exposición prolongada al calor. La hiperventilación también incrementa las pérdidas insensibles por vías respiratorias, sobre todo en sujetos ventilados; otro factor determinante es la humedad del aire inspirado. Además, la intensificación del ejercicio o una temperatura ambiental más alta incrementarán las pérdidas insensibles por medio del sudor, que es hipotónico en relación con el plasma. Por eso, la sudoración profusa sin la sustitución adecuada de agua y cloruro de sodio puede ocasionar hipovolemia e hipertonicidad. También puede surgir hiponatremia hipovolémica si se sustituyen las pérdidas insensibles con un exceso de agua libre sin sustituir de manera adecuada los electrolitos. La acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial o peritoneal puede causar hipovolemia intravascular. Los incrementos de la permeabilidad vascular o la disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia) alteran las fuerzas de Starling y con ello aumenta excesivamente “el tercer espacio” del ECFV. Esto sucede en el síndrome de septicemia, quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia nutricional y peritonitis. También puede haber hipovolemia por distribución debido a la acumulación de líquido en compartimientos específicos, por ejemplo, en el interior del intestino en la obstrucción gastrointestinal o el íleo. La hipovolemia también surge después de hemorragia extracorporal o de hemorragia importante que pasa a un espacio expansible, como el plano retroperitoneal. Valoración diagnóstica Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO Una anamnesis53: cuidadosa Alteraciones de líquidos permite y electrolitos, identificar la causa deDavid B. Mount Los síntomas son inespecíficos e incluyen fatiga, debilidad, sed y Page la hipovolemia. mareo6 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility postural; signos y síntomas más graves son oliguria, cianosis, dolor abdominal y torácico, así como confusión u obnubilación. Los trastornos electrolíticos acompañantes pueden ocasionar otros síntomas, como debilidad muscular en sujetos con hipopotasemia. En la exploración física, la booksmedicos.org “el tercer espacio” del ECFV. Esto sucede en el síndrome de septicemia, quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia nutricional y peritonitis. También puede haber hipovolemia por distribución debido a la acumulación de líquido en compartimientos específicos, por ejemplo, en el interior del intestino en la obstrucción gastrointestinal o el íleo. La hipovolemia también surge después de hemorragia extracorporal o de hemorragia importante Access Provided by: que pasa a un espacio expansible, como el plano retroperitoneal. Valoración diagnóstica Una anamnesis cuidadosa permite identificar la causa de la hipovolemia. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fatiga, debilidad, sed y mareo postural; signos y síntomas más graves son oliguria, cianosis, dolor abdominal y torácico, así como confusión u obnubilación. Los trastornos electrolíticos acompañantes pueden ocasionar otros síntomas, como debilidad muscular en sujetos con hipopotasemia. En la exploración física, la menor turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas de la boca, no son los marcadores ideales de la disminución de ECFV en adultos; entre los signos más confiables de hipovolemia están: disminución de la presión venosa yugular (JVP, jugular venous pressure); taquicardia ortostática (incremento > 15 a 20 lpm al ponerse de pie) e hipotensión ortostática (disminución > 10 a 20 mm Hg de la presión arterial al ponerse de pie). Pérdidas más importantes de líquido culminan en choque hipovolémico, con hipotensión, taquicardia y vasoconstricción e hipoperfusión periféricas; los pacientes en estos casos pueden presentar cianosis periférica, frialdad de extremidades, oliguria y alteración del estado mental. Las pruebas bioquímicas habituales pueden indicar que aumentó el nivel de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, bood urea nitrogen) y de creatinina, lo que refleja una disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate). La creatinina es la medida más confiable de GFR porque los niveles de nitrógeno ureico pueden modificarse si se incrementa la reabsorción tubular (hiperazoemia prerrenal), si aumenta la generación de urea en estados catabólicos, si hay alimentación hipercalórica o hemorragia de tubo digestivo o si disminuye la generación de urea por el menor ingreso proteínico. En el choque hipovolémico, las pruebas de función hepática y los biomarcadores cardiacos pueden mostrar datos de isquemia en los dos órganos, respectivamente. Las pruebas habituales bioquímicas y de medición de gases en sangre pueden aportar signos de trastornos acidobásicos. Por ejemplo, la pérdida de bicarbonato por diarrea es una causa muy frecuente de acidosis metabólica; también los individuos en choque hipovolémico profundo pueden presentar acidosis láctica e incremento del desequilibrio aniónico. La respuesta neurohumoral a la hipovolemia estimula el aumento de la reabsorción tubular renal de sodio y agua. Por tanto, en general la concentración de sodio en orina es < 20 mM en la hipovolemia de causas extrarrenales y la osmolalidad de la orina es > 450 mOsm/kg de peso. La disminución, tanto de la GFR, como del suministro de sodio al túbulo distal, puede originar un defecto en la excreción renal de potasio, con aumento de la concentración plasmática de K+. Como aspecto notable, los individuos con hipovolemia y alcalosis hipoclorémica causada por vómito, diarrea o diuréticos, de modo típico tienen una concentración de sodio en orina > 20 mM y pH en orina > 7.0, por el incremento de HCO3− filtrado; en tal situación, la concentración de cloruro en orina constituye un indicador más exacto del estado volumétrico y un nivel < 25 mM sugiere hipovolemia. La concentración de sodio en orina suele ser > 20 mM en personas con causas renales de hipovolemia, como necrosis tubular aguda; en forma similar, los individuos con diabetes insípida pueden tener orina excesivamente diluida. TRATAMIENTO Hipovolemia Los objetivos terapéuticos en la hipovolemia son restablecer la normovolemia y sustituir las pérdidas constantes de líquido. La hipovolemia leve por lo regular se trata con hidratación oral y reanudación de la dieta normal de mantenimiento. La forma más grave obliga a usar hidratación IV y la solución se elige de acuerdo con el cuadro fisiopatológico primario. La solución salina isotónica “normal” (NaCl al 0.9%; 154 mM de Na+) es la más adecuada para reanimación en pacientes con sodio normal o hiponatrémicos con hipovolemia grave; en estos casos no son claramente superiores las soluciones coloidales, como la albúmina IV. Es necesario administrar una solución hipotónica, glucosada al 5% a pacientes hipernatrémicos si solo han perdido agua (como ocurre en casos de DI) o una solución salina hipotónica (solución salina al 0.45% o al 0.225%) si solamente hubo pérdida de agua, de sodio y cloruro; si son necesarios los cambios en la administración de agua libre se basarán en la medición frecuente de los iones y otros elementos en el suero. Los individuos con pérdida de bicarbonato y acidosis metabólica, como se observa a menudo en casos de diarrea, deben recibir por vía IV solución de bicarbonato, sea isotónica (150 meq de bicarbonato de sodio [Na+­HCO3−] en solución glucosada al 5%) o una solución más hipotónica con bicarbonato en solución glucosada o salina diluida. Los pacientes con hemorragia o anemia grave deben recibir eritrocitos en transfusión, sin incrementar la concentración del hematocrito mayor a 35%. TRASTORNOS DEL SODIO Los trastornos de la concentración sérica de Na+ son causados por anomalías en la homeostasis de agua, que ocasionan cambios en la proporción relativa de sodio/agua corporal. El consumo de agua y la AVP circulante constituyen dos efectores fundamentales en el mantenimiento de la Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 osmolalidad sérica; los defectos en uno o en ambos de estos mecanismos de defensa causan la mayor parte de los casos de hipernatremia e CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 7 / 35 hiponatremia. ©2023 McGraw Por el contrario, Hill. All Rights las anomalías Reserved. en la homeostasis Terms de sodio of Use Privacy Policypor sí mismas Notice harán que surja un déficit o un exceso del contenido de Accessibility cloruro de sodio de todo el cuerpo, factor determinante de ECFV y de la integridad circulatoria. Como aspecto notable, el estado volumétrico también booksmedicos.org modula la liberación de arginina vasopresina por parte de la neurohipófisis, de modo que con la hipovolemia aumentan los niveles circulantes de TRASTORNOS DEL SODIO Access Provided by: Los trastornos de la concentración sérica de Na+ son causados por anomalías en la homeostasis de agua, que ocasionan cambios en la proporción relativa de sodio/agua corporal. El consumo de agua y la AVP circulante constituyen dos efectores fundamentales en el mantenimiento de la osmolalidad sérica; los defectos en uno o en ambos de estos mecanismos de defensa causan la mayor parte de los casos de hipernatremia e hiponatremia. Por el contrario, las anomalías en la homeostasis de sodio por sí mismas harán que surja un déficit o un exceso del contenido de cloruro de sodio de todo el cuerpo, factor determinante de ECFV y de la integridad circulatoria. Como aspecto notable, el estado volumétrico también modula la liberación de arginina vasopresina por parte de la neurohipófisis, de modo que con la hipovolemia aumentan los niveles circulantes de dicha hormona en cada nivel de osmolalidad sérica. De manera semejante, en las causas hipervolémicas de deficiencia de llenado arterial, como insuficiencia cardiaca y cirrosis, la activación neurohumoral acompañante se produce también con incremento de AVP circulante, lo que culmina en retención de agua e hiponatremia. Por tanto, un concepto fundamental en los trastornos del sodio es que la concentración absoluta del Na+ plasmático no aporta información sobre el estado volumétrico de un paciente específico, lo que se considera en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. HIPONATREMIA La hiponatremia, definida como la concentración de sodio plasmático < 135 mM, es un cuadro más frecuente y afecta hasta el 22% de los sujetos hospitalizados; casi siempre es consecuencia del aumento en el nivel de AVP circulante o de una mayor sensibilidad renal a AVP, en combinación con el ingreso de agua libre, en cualquier cantidad; una excepción notable sería la hiponatremia causada por un ingreso bajo de solutos (véase adelante). El cuadro fisiopatológico primario en casos de respuesta exagerada o “inapropiada” de AVP difiere en personas con hiponatremia, en función de su ECFV. En consecuencia, para el diagnóstico se divide a la hiponatremia en tres grupos, según datos de la anamnesis y el estado volumétrico, p. ej., hipovolémica, euvolémica e hipervolémica (fig. 53–5). FIGURA 53–5 Valoración diagnóstica de la hiponatremia. (Con autorización de S Kumar, T Berl: Diseases of water metabolism. En Atlas of Diseases of the Kidney, RW Schrier (ed). Philadelphia. Current Medicine, Inc., 1999.) Hiponatremia hipovolémica La hipovolemia causa activación neurohumoral importante, lo cual aumenta las concentraciones circulantes de arginina­vasopresina (AVP). El aumento de AVP circulante permite conservar la presión arterial por intervención de los receptores vasculares y los barorreceptores V1A e incrementa la reabsorción de agua por vía de los receptores renales V2; la activación de estos últimos puede ocasionar hiponatremia cuando aumenta el ingreso de agua libre. Las causas extrarrenales de hiponatremia hipovolémica son pérdida por tubo digestivo (p. ej., vómito, diarrea, drenaje por sonda) y pérdida insensible (hiperhidrosis, quemaduras) del cloruro de sodio y agua, cuando no hay una sustitución adecuada de líquidos orales; en general, la concentración urinaria de Na+ es < 20 mM. Destaca el hecho de que a estos pacientes se les puede clasificar en términos clínicos como euvolémicos y solo la menor concentración urinaria de Na+ indica la causa de su hiponatremia. De hecho, la concentración urinaria de Na+ < 20 mM, sin haber una causa de hiponatremia hipervolémica, anticipa un aumento rápido de la concentración de Na+ plasmático en reacción a la administración IV de solución salina normal; esta última induce diuresis hídrica en tal situación, al disminuir prontamente los niveles de AVP circulante. En las causas renales de hiponatremia hipovolémica hay una pérdida inapropiada de cloruro de sodio en la orina, lo que resulta en agotamiento volumétrico e incremento de la concentración circulante de AVP; en general, la concentración de Na+ en orina es > 20 mM (fig. 53–5). La deficiencia de Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 aldosterona circulante o sus efectos renales pueden causar hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria y otras causas de CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 8 / 35 ©2023 McGraw Hill. All hipoaldosteronismo; Rights Reserved. la hiperpotasemia y la Terms of Use enPrivacy hiponatremia Policy un sujeto Accessibilitycon concentraciones urinarias de Na+ altas (mucho Noticeo hipovolémico hipotenso más de 20 mM) debe sugerir fuertemente este diagnóstico. Las nefropatías natriopénicas pueden ocasionar hiponatremia si disminuye el ingreso de booksmedicos.org Na+ por deterioro de la función de túbulos renales; entre las causas habituales están nefropatía por reflujo, nefropatías intersticiales, uropatía solo la menor concentración urinaria de Na+ indica la causa de su hiponatremia. De hecho, la concentración urinaria de Na+ < 20 mM, sin haber una causa de hiponatremia hipervolémica, anticipa un aumento rápido de la concentración de Na+ plasmático en reacción a la administración IV de solución salina normal; esta última induce diuresis hídrica en tal situación, al disminuir prontamente los niveles de AVP circulante. Access Provided by: En las causas renales de hiponatremia hipovolémica hay una pérdida inapropiada de cloruro de sodio en la orina, lo que resulta en agotamiento volumétrico e incremento de la concentración circulante de AVP; en general, la concentración de Na+ en orina es > 20 mM (fig. 53–5). La deficiencia de aldosterona circulante o sus efectos renales pueden causar hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria y otras causas de hipoaldosteronismo; la hiperpotasemia y la hiponatremia en un sujeto hipotenso o hipovolémico con concentraciones urinarias de Na+ altas (mucho más de 20 mM) debe sugerir fuertemente este diagnóstico. Las nefropatías natriopénicas pueden ocasionar hiponatremia si disminuye el ingreso de Na+ por deterioro de la función de túbulos renales; entre las causas habituales están nefropatía por reflujo, nefropatías intersticiales, uropatía posobstructiva, enfermedad quística de médula renal y la fase de recuperación de la necrosis tubular aguda. Los diuréticos tiazídicos ocasionan hiponatremia por diversos mecanismos, como polidipsia y agotamiento volumétrico inducido por diuréticos. Debe resaltarse que las tiazidas no inhiben el mecanismo de concentración renal, de tal forma que el AVP circulante conserva un efecto completo sobre la retención renal de agua. Por el contrario, los diuréticos con efecto en asa de Henle, que con menor frecuencia se vinculan con hiponatremia, inhiben la absorción de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle (TALH, thick ascending limb of the loop of Henle) y así menoscaban el mecanismo de contracorriente y aminoran la capacidad de concentrar orina. La mayor excreción de un soluto osmóticamente activo que no se reabsorbe o que lo hace en poca cantidad puede originar disminución del volumen circulante e hiponatremia; entre sus causas importantes están glucosuria, cetonuria (como en la inanición o en la cetoacidosis diabética o alcohólica) y bicarbonaturia (como en la acidosis tubular renal o alcalosis metabólica, en la que la bicarbonaturia acompañante hace que se pierda Na+). Por último, el síndrome de “pérdida cerebral de sal” es una causa rara de hiponatremia hipovolémica que comprende hiponatremia con hipovolemia clínica y natriuresis inapropiada y que surge en casos de enfermedades intracraneales; cuadros coexistentes comprenden hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, craneotomía, encefalitis y meningitis. Es crucial diferenciar tal cuadro del síndrome de antidiuresis inapropiada, más común (SIAD, syndrome of inapropriate antidiuresis), porque la pérdida de sodio cerebral suele reaccionar a la sustitución enérgica con Na+Cl−. Hiponatremia hipervolémica En estos casos se incrementa el cloruro de sodio corporal total, que se acompaña de un aumento proporcionalmente mayor del nivel de agua corporal total, lo cual hace que disminuya la concentración plasmática de Na+. Igual que ocurre en la hiponatremia hipovolémica, los trastornos causales pueden diferenciarse por el efecto que ejercen en la concentración urinaria de Na+ y como característica peculiar la insuficiencia aguda o crónica se acompaña de un incremento en la concentración urinaria de Na+ (fig. 53–5). El cuadro fisiopatológico de la hiponatremia en trastornos con edema y avidez de sodio [insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure), cirrosis y síndrome nefrótico] es semejante al observado en la hiponatremia hipovolémica, salvo que disminuyen el llenado arterial y la integridad circulatoria por factores causales específicos, por ejemplo, la disfunción cardiaca en CHF y la vasodilatación periférica en la cirrosis. En general, la concentración urinaria de Na+ es muy baja, es decir, < 10 mM incluso después de hidratación con solución salina normal; este estado de avidez por Na+ puede disimularse por la administración de diuréticos. El grado de hiponatremia constituye un índice indirecto de la activación neurohumoral acompañante y es un indicador pronóstico decisivo en la hiponatremia hipervolémica. Hiponatremia euvolémica La hiponatremia euvolémica aparece en casos de hipotiroidismo moderado a grave y se corrige cuando se alcanza el estado eutiroideo. La hiponatremia profunda también puede ser resultado de insuficiencia suprarrenal secundaria por alguna enfermedad de hipófisis, en tanto que el déficit de aldosterona circulante en la insuficiencia suprarrenal primaria origina hiponatremia hipovolémica y la deficiencia de glucocorticoides predominante en la insuficiencia suprarrenal secundaria acompaña a la hiponatremia euvolémica. Los glucocorticoides ejercen una reacción de retroalimentación negativa en AVP liberada por la neurohipófisis, de tal forma que la sustitución de hidrocortisona en estos pacientes normalizará rápidamente la respuesta de AVP a la osmolalidad, con lo que disminuye la AVP circulante. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIAD, syndrome of inappropriate antidiuresis) es la causa más común de hiponatremia euvolémica (cuadro 53–1). La generación de hiponatremia en SIAD obliga a ingerir agua libre, con consumo persistente en el marco de osmolalidades séricas menores del umbral habitual de la sed; como cabría esperar, el umbral osmótico y las curvas de respuesta osmótica para la sensación de sed se desplazan en sentido descendente en personas con SIAD. Se han identificado cuatro perfiles peculiares de la secreción de AVP en individuos con SIAD, independientemente de la mayor parte de las causas primarias. La secreción errática y no regulada de AVP se observa en casi 33% de los pacientes, sin una correlación evidente entre osmolalidad sérica y concentraciones de AVP circulante. En otros pacientes no queda suprimida la secreción de AVP cuando las osmolalidades séricas disminuyen y surge una curva de respuesta normal a cuadros hiperosmolares; otros sujetos tienen un reajuste del osmostato, con un umbral de osmolalidad menor y un desplazamiento de la curva de respuesta osmótica a la izquierda. Por último, el Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 cuarto subgrupo CAPÍTULO de pacientesde 53: Alteraciones esencialmente no tiene AVP líquidos y electrolitos, circulante David detectable, lo cual sugiere una ganancia de la función en la reabsorción B. Mount renal Page 9 / de 35 agua o una sustancia antidiurética circulante diferente de la AVP. En algunos pacientes se ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility han descrito mutaciones de la ganancia de la función de un residuo específico en los receptores V2 de AVP, lo que ha llevado a la activación constitutiva del receptor en ausencia de AVP y SIAD “nefrógena”. booksmedicos.org osmolalidades séricas menores del umbral habitual de la sed; como cabría esperar, el umbral osmótico y las curvas de respuesta osmótica para la sensación de sed se desplazan en sentido descendente en personas con SIAD. Se han identificado cuatro perfiles peculiares de la secreción de AVP en individuos con SIAD, independientemente de la mayor parte de las causas primarias. La secreción errática y no regulada de AVP se observa en casi 33% de los pacientes, sin una correlación evidente entre osmolalidad sérica y concentraciones de AVP circulante. En otros pacientes no quedaAccess Provided by: suprimida la secreción de AVP cuando las osmolalidades séricas disminuyen y surge una curva de respuesta normal a cuadros hiperosmolares; otros sujetos tienen un reajuste del osmostato, con un umbral de osmolalidad menor y un desplazamiento de la curva de respuesta osmótica a la izquierda. Por último, el cuarto subgrupo de pacientes esencialmente no tiene AVP circulante detectable, lo cual sugiere una ganancia de la función en la reabsorción renal de agua o una sustancia antidiurética circulante diferente de la AVP. En algunos pacientes se han descrito mutaciones de la ganancia de la función de un residuo específico en los receptores V2 de AVP, lo que ha llevado a la activación constitutiva del receptor en ausencia de AVP y SIAD “nefrógena”. CUADRO 53–1 Causas del síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD) TRASTORNOS DEL NEOPLASIAS TRASTORNOS SISTEMA NERVIOSO DROGAS Y FÁRMACOS OTRAS CAUSAS MALIGNAS PULMONARES CENTRAL Carcinoma Infecciones Infección Fármacos que estimulan la Mecanismo hereditario (mutaciones con Pulmonar Neumonía bacteriana Encefalitis liberación de AVP o intensifican ganancia de función en el receptor V2 de Microcítica Neumonía viral Meningitis su acción vasopresina) Absceso pulmonar Absceso cerebral Cloropropamida Cuadro idiopático Mesotelioma Tuberculosis Fiebre maculada de las SSRI Cuadro transitorio Orofaríngea Aspergilosis Montañas Rocosas Antidepresores tricíclicos Ejercicios de resistencia De tubo Asma Sida Clofibrato Anestesia general digestivo Fibrosis quística Hemorragia y masas Carbamazepina Náusea Estomacal Insuficiencia respiratoria Hematoma subdural Vincristina Dolor Duodenal por respiración a presión Hemorragia Nicotina Estrés Pancreática positiva subaracnoidea Narcóticos De vías Apoplejía Antipsicóticos genitourinarias Tumores cerebrales Ifosfamida De uréter Traumatismo Ciclofosfamida Vesical craneoencefálico Antiinflamatorios no Prostática Hidrocefalia esteroideos Endometrial Trombosis del seno MDMA (éxtasis) Timoma cavernoso Análogos de AVP endocrino Otras Desmopresina Linfomas Esclerosis múltiple Oxitocina Sarcomas Síndrome de Guillain­ Vasopresina Sarcoma de Barré Swing Síndrome de Shy­ Drager Alucinosis alcohólica Poliporfiria intermitente aguda AVP, vasopresina; MDMA, 3,4­metilendioximetanfetamina; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Fuente: Tomado de DH. Ellison, T. Berl: Syndrome of inappropiate antidiuresis. N. Engl. J. Med. 356:2064, 2007. En sentido estricto, los pacientes con SIAD no son euvolémicos, pero tienen una expansión subclínica del volumen circulante por la retención de agua y cloruro de sodio inducida por AVP; los mecanismos de escape de vasopresina invocados por los incrementos sostenidos de AVP sirven para limitar el transporte en el túbulo distal renal, con lo que se conserva un estado de equilibrio moderadamente hipervolémico. La concentración sérica de ácido úrico suele ser baja (< 4 mM/100 mL) en sujetos con SIAD, lo que es compatible con la supresión del transporte tubular proximal en el marco de un incremento del transporte de cloruro de sodio y agua en el túbulo distal; por el contrario, los individuos con hiponatremia hipovolémica suelen ser hiperuricémicos, por la activación Downloaded 2023­3­7 2:13 P Yourcompartida del transporte de cloruro de sodio y uratos en el túbulo proximal. IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 10 / 35 Las causas ©2023 frecuentes McGraw deRights Hill. All SIAD incluyen neumopatías Reserved. Terms of (neumonía, tuberculosis, Use Privacy derrame Policy Notice pleural y otras) y enfermedades del sistema nervioso central Accessibility (SNC) (tumores, hemorragia subaracnoidea, meningitis y otras más). El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética también se booksmedicos.org observa con neoplasias malignas y a menudo con el carcinoma microcítico pulmonar (75% de los casos de SIAD que aparecen en neoplasias malignas); En sentido estricto, los pacientes con SIAD no son euvolémicos, pero tienen una expansión subclínica del volumen circulante por la retención de agua y cloruro de sodio inducida por AVP; los mecanismos de escape de vasopresina invocados por los incrementos sostenidos de AVP sirven para limitar el transporte en el túbulo distal renal, con lo que se conserva un estado de equilibrio moderadamente hipervolémico. La concentración sérica de ácido Access Provided by: úrico suele ser baja (< 4 mM/100 mL) en sujetos con SIAD, lo que es compatible con la supresión del transporte tubular proximal en el marco de un incremento del transporte de cloruro de sodio y agua en el túbulo distal; por el contrario, los individuos con hiponatremia hipovolémica suelen ser hiperuricémicos, por la activación compartida del transporte de cloruro de sodio y uratos en el túbulo proximal. Las causas frecuentes de SIAD incluyen neumopatías (neumonía, tuberculosis, derrame pleural y otras) y enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (tumores, hemorragia subaracnoidea, meningitis y otras más). El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética también se observa con neoplasias malignas y a menudo con el carcinoma microcítico pulmonar (75% de los casos de SIAD que aparecen en neoplasias malignas); cerca del 10% de los enfermos con dicho tumor tendrá una concentración plasmática de sodio < 130 mM al ser atendidos por primera vez por el médico. La SIAD también es una complicación frecuente de algunos fármacos, muy a menudo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors). Otros medicamentos potencian el efecto renal de AVP sin imponer efectos directos en los niveles de AVP circulatoria (cuadro 53–1). Consumo bajo de solutos e hiponatremia La hiponatremia surge en ocasiones en personas que ingieren cantidades muy bajas de solutos con los alimentos. De manera clásica, esto se observa en alcohólicos cuyo único nutrimento es la cerveza, de lo que se ha derivado la etiqueta diagnóstica de “potomanía por cerveza”; la cerveza tiene muy poca cantidad de proteína y sal y contiene solo 1 a 2 mM de sodio. El síndrome se ha descrito también en sujetos no alcohólicos con restricción importante de la ingestión de solutos por someterse a dietas con restricción de nutrimentos, como las vegetarianas extremas. En general, el cuadro inicial en sujetos con hiponatremia causada por el consumo bajo de solutos incluye osmolalidad muy baja en orina, de < 100 a 200 mOsm/kg de peso, con una concentración urinaria de Na+ de 8 a 10 mM en 24 h o 18 mM en 48 h) causa hipertonía en los astrocitos en las regiones cerebrales proclives al ODS, lo que conduce a la ubiquitinación generalizada de proteínas y tensión fisiológica del retículo endoplásmico debido a la activación de la respuesta de proteínas no plegadas; esto se acompaña de muertes celular apoptósica y autofágica. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia también se acompaña de pérdida de la integridad de la barrera hematoencefálica, con lo cual penetran mediadores inmunitarios que pueden contribuir a la desmielinización. De forma clásica, las lesiones de ODS afectan la protuberancia, estructura en que es particularmente pronunciado el retraso en la reacumulación de osmolitos osmóticos; en términos clínicos, los individuos con mielinólisis pontina central pueden acudir al médico uno o más días después de la corrección excesiva de la hiponatremia, con paraparesias o cuadriparesias, disfagia, disartria, diplopía, un síndrome de “deseferenciación” o con pérdida de la conciencia. En ODS también pueden estar afectadas otras regiones del encéfalo, muy a menudo junto con lesiones de la protuberancia, pero a veces en forma independiente; en orden de frecuencia pueden aparecer las lesiones de la mielinólisis extraprotuberancial en el cerebelo, el cuerpo geniculado lateral, el tálamo, el putamen y la corteza o la subcorteza cerebral. Por eso, el cuadro inicial de ODS varía con la extensión y la localización de la mielinólisis extraprotuberancial con la aparición notificada de ataxia, mutismo, parkinsonismo, distonía y catatonia. El ODS puede ser menor o no aparecer si después de la corrección demasiado rápida se disminuye de nuevo la concentración plasmática de Na+ (véase “Tratamiento de la hiponatremia”, adelante). A pesar de ello, incluso con la corrección apropiadamente lenta puede surgir ODS, sobre todo en individuos que tienen otros factores de riesgo más, como alcoholismo, desnutrición, hipopotasemia e hígado trasplantado. Valoración diagnóstica de la hiponatremia Esta debe orientarse a la causa primaria y en este sentido son decisivos los antecedentes detallados de consumo de fármacos y drogas (cuadro 53–1). En la técnica diagnóstica Downloaded clásica 2023­3­7 2:13 para IP P Your esclarecer la hiponatremia es indispensable valorar el estado volumétrico, por medios clínicos cuidadosos (fig. is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53–5). El problema suele ser multifactorial, en particularDavid 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, B. Mount si es grave; en la valoración clínica deben incorporarse todas las posibles causas Page 12 / 35de del exceso ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility AVP circulante, como estado volumétrico, fármacos o drogas y la presencia de náusea, dolor o ambos. También pueden ser convenientes los estudios radiológicos para valorar si los pacientes tienen una causa pulmonar o neurológica de la hiponatremia. En las radiografías de tórax como método de booksmedicos.org adelante). A pesar de ello, incluso con la corrección apropiadamente lenta puede surgir ODS, sobre todo en individuos que tienen otros factores de riesgo más, como alcoholismo, desnutrición, hipopotasemia e hígado trasplantado. Access Provided by: Valoración diagnóstica de la hiponatremia Esta debe orientarse a la causa primaria y en este sentido son decisivos los antecedentes detallados de consumo de fármacos y drogas (cuadro 53–1). En la técnica diagnóstica clásica para esclarecer la hiponatremia es indispensable valorar el estado volumétrico, por medios clínicos cuidadosos (fig. 53–5). El problema suele ser multifactorial, en particular si es grave; en la valoración clínica deben incorporarse todas las posibles causas del exceso de AVP circulante, como estado volumétrico, fármacos o drogas y la presencia de náusea, dolor o ambos. También pueden ser convenientes los estudios radiológicos para valorar si los pacientes tienen una causa pulmonar o neurológica de la hiponatremia. En las radiografías de tórax como método de detección tal vez no se observe un carcinoma microcítico del pulmón; en individuos con riesgo alto de tener dicho tumor, como los que han sido fumadores, se considera la CT de tórax. Las pruebas de laboratorio deben incluir una medición de la osmolalidad sérica para descartar pseudohiponatremia, que se define como la coexistencia de hiponatremia con tonicidad plasmática normal o mayor. Muchos laboratorios clínicos, para medir la concentración plasmática de sodio, someten a prueba muestras diluidas, con electrodos automatizados sensibles a iones y para corregir la dilución, suponen que el plasma tiene un contenido de 93% de agua; este factor de corrección puede ser inexacto en sujetos con pseudohiponatremia causada por hiperlipidemia o hiperproteinemia extrema, en que los lípidos o proteínas séricas componen un porcentaje mayor del volumen plasmático. La osmolalidad medida también debe convertirse en osmolalidad efectiva (tonicidad), para lo cual se resta la concentración medida de urea (dividida entre 2.8 si se le expresa en mg/ 100 mL); los sujetos con hiponatremia tienen una osmolalidad efectiva < 275 mOsm/kg de peso. El aumento de BUN y de creatinina en las valoraciones químicas habituales también denotará disfunción renal como causa potencial de la hiponatremia, en tanto que la presencia de hiperpotasemia puede sugerir insuficiencia suprarrenal o hipoaldosteronismo. También hay que medir la glucemia; la concentración plasmática de sodio disminuye de 1.6 a 2.4 mM por cada 100 mg/100 mL de incremento de glucosa y ello se debe a la salida de agua de las células, inducida por la glucosa; dicha hiponatremia “verdadera” se resuelve después de corregir la hiperglucemia. También hay que medir el ácido úrico en suero; los individuos con un mecanismo fisiológico de tipo SIAD típicamente serán hipouricémicos (ácido úrico en suero < 4 mg/100 mL), en tanto que los que tienen agotamiento volumétrico a menudo serán hiperuricémicos. En el entorno clínico apropiado habrá que valorar las funciones tiroidea, suprarrenal e hipofisaria; causas importantes de hiponatremia euvolémica son hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria causada por insuficiencia hipofisaria, en tanto que la insuficiencia suprarrenal primaria genera hiponatremia hipovolémica. Se necesita una prueba de estimulación con cosintropina para valorar e identificar la insuficiencia suprarrenal primaria. En la valoración inicial de la hiponatremia son decisivas las mediciones de los electrolitos y la osmolalidad en orina. La natriuria < 20 a 30 mM es compatible con hiponatremia hipovolémica en ausencia clínica de un síndrome hipovolémico con avidez de sodio, como insuficiencia congestiva cardiaca (fig. 53–5). A diferencia de ello, los individuos con SIAD suelen excretar orina con una concentración de sodio > 30 mM. Sin embargo, hay traslape notable en las cifras de la concentración urinaria de Na+ en sujetos con SIAD, e hiponatremia hipovolémica, en especial en ancianos; la “regla de oro” para el diagnóstico de hiponatremia hipovolémica es la demostración de que la concentración plasmática de Na+ se corrige después de hidratación con solución salina normal. Algunos sujetos con hiponatremia que proviene del uso de tiazidas también tienen en un inicio una concentración urinaria de Na+ mayor de la calculada y otros signos que sugieren SIAD. Es mejor no adelantar el diagnóstico de SIAD en tales pacientes y esperar una a dos semanas después de interrumpir la tiazida. La osmolalidad urinaria < 100 mOsm/kg sugiere polidipsia; la osmolalidad urinaria > 400 mOsm/kg señala que el exceso de AVP interviene de manera más dominante, en tanto que las cifras intermedias son más congruentes con una fisiopatología multifactorial (p. ej., exceso de AVP con un componente significativo de polidipsia). En general, los sujetos con hiponatremia por un menor ingreso de solutos (potomanía por cerveza) tienen concentraciones urinarias de sodio < 20 mM y osmolalidad urinaria de < 100 a poco menos de 200 mM. Por último, se necesita medir la concentración de potasio en orina para calcular la proporción de electrolitos orina:plasma, que ayuda a pronosticar la respuesta a la restricción de líquidos (véase la sección sobre tratamiento de la hiponatremia, a continuación). TRATAMIENTO Hiponatremia Tres aspectos básicos orientan el tratamiento de la hiponatremia. En primer lugar, la presencia y la gravedad de los síntomas determinan la urgencia para emprender el tratamiento y sus objetivos. El cuadro inicial en individuos con hiponatremia aguda (cuadro 53–2) es de síntomas que van de cefalea, náusea o vómito, a convulsiones, hiporreflexia y hernia central del tronco del encéfalo; los individuos con hiponatremia crónica que persiste > 48 h tienen menor probabilidad de mostrar síntomas graves. En segundo lugar, las personas con hiponatremia crónica están en riesgo de ODS si se corrige la concentración plasmática de Na+ con >8–10 mM en las primeras 24 h o >18 mM en las primeras 48 h. En tercer lugar, puede ser totalmente impredecible la respuesta a intervenciones como soluciones salinas hipertónica o isotónica y los antagonistas de vasopresina, de tal forma que es indispensable la medición seriada y frecuente de la concentración plasmática de Na+ durante el tratamiento corrector. Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 13 / 35 + y después de emprender el tratamiento apropiado, el médico se Una vez ©2023 definidaHill. McGraw la urgencia All Rightspara corregir laTerms Reserved. concentración plasmática of Use Privacy de Na Policy Notice Accessibility centrará en el tratamiento o la eliminación de la causa primaria. Los sujetos con hiponatremia euvolémica causada por SIAD, hipotiroidismo o booksmedicos.org insuficiencia suprarrenal secundaria reaccionarán al tratamiento eficaz de la causa básica y tendrán un incremento de la concentración plasmática  urgencia para emprender el tratamiento y sus objetivos. El cuadro inicial en individuos con hiponatremia aguda (cuadro 53–2) es de síntomas que van de cefalea, náusea o vómito, a convulsiones, hiporreflexia y hernia central del tronco del encéfalo; los individuos con hiponatremia crónica que persiste > 48 h tienen menor probabilidad de mostrar síntomas graves. En segundo lugar, las personas con hiponatremia crónica están en riesgo de ODS si se corrige la concentración plasmática de Na+ con >8–10 mM en las primeras 24 h o >18 mM en las primeras 48 h. En tercer lugar, puede Access Provided by: ser totalmente impredecible la respuesta a intervenciones como soluciones salinas hipertónica o isotónica y los antagonistas de vasopresina, de tal forma que es indispensable la medición seriada y frecuente de la concentración plasmática de Na+ durante el tratamiento corrector. Una vez definida la urgencia para corregir la concentración plasmática de Na+ y después de emprender el tratamiento apropiado, el médico se centrará en el tratamiento o la eliminación de la causa primaria. Los sujetos con hiponatremia euvolémica causada por SIAD, hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal secundaria reaccionarán al tratamiento eficaz de la causa básica y tendrán un incremento de la concentración plasmática de Na+. Sin embargo, no todas las causas de SIAD son reversibles de inmediato y se necesita farmacoterapia para incrementar la concentración plasmática de sodio (véase adelante). La hiponatremia hipovolémica mejorará con la hidratación IV con solución salina isotónica normal y disminuirá rápidamente la AVP circulante y la diuresis acuosa será abundante; a veces se necesita disminuir la velocidad de corrección si los datos de la anamnesis sugieren que la hiponatremia ha sido crónica, es decir, persistió > 48 h (véase adelante). La hiponatremia hipervolémica proveniente de insuficiencia cardiaca congestiva suele responder a tratamiento mejorado de la miocardiopatía primaria, es decir, después de instituir o de intensificar la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­converting enzyme). Por último, los sujetos con hiponatremia por potomanía de cerveza y consumo bajo de solutos reaccionan con rapidez a la administración IV de solución salina y la reanudación de la alimentación normal. Como aspecto destacable, los pacientes de potomanía por cerveza están expuestos a un riesgo muy alto de ODS por la hipopotasemia, el alcoholismo y la desnutrición acompañantes, así como el gran riesgo de corregir en exceso la concentración plasmática de sodio. Desde hace mucho la privación de agua ha sido una parte fundamental del tratamiento de la hiponatremia crónica. Sin embargo, los pacientes que excretan poca agua libre sin electrolitos necesitarán restricción intensiva de líquidos; puede ser muy difícil para los pacientes con SIAD tolerar dicha restricción, dado que la sed se estimula de manera inapropiada. La proporción urinaria/plasmática de electrolitos ([Na+] + [K+] urinarios/[Na+] plasmático) sirve de indicador rápido de la excreción de agua sin electrolitos (cuadro 53–3); en pacientes con una proporción > 1 se realiza una restricción más intensiva (< 500 mL/día) que aquellos con una proporción cercana a 1, en quienes la restricción debe ser de 500 a 700 mL/día y cuando la relación es < 1 la restricción debe ser a menos de 1 L/día. En caso de hipocalcemia, la sustitución de potasio incrementará la concentración plasmática de Na+, dado que la concentración plasmática de Na+ está en función del sodio intercambiable y el K+ intercambiable dividido entre el agua corporal total; un corolario es que la sustitución intensiva de K+ se acompaña de la posibilidad de corrección excesiva de la concentración plasmática de Na+, incluso en ausencia de solución salina hipertónica. La concentración plasmática de sodio también tenderá a reaccionar a un incremento de los solutos ingeridos con los alimentos, lo cual intensifica la posibilidad de excretar agua libre; lo anterior se logra con tabletas de cloruro de sodio VO y con preparados nuevos de sabor agradable que tienen urea oral. Cuando fracasa la restricción de líquidos, la sustitución de potasio o el incremento del consumo de solutos, puede recomendarse el tratamiento farmacológico para incrementar la concentración plasmática de Na+. Muchos individuos con SIAD mejoran con la combinación de furosemida VO, 20 mg dos veces al día (pueden requerirse dosis mayores si hay insuficiencia renal) y tabletas de cloruro de sodio orales; la furosemida inhibe el mecanismo renal de contracorriente y disminuye la capacidad de concentración de orina, en tanto que el cloruro de sodio antagoniza la natriuresis que surge con diuréticos. El riesgo de hipopotasemia y disfunción renal limita el entusiasmo por esta estrategia, que requiere el ajuste cuidadoso de las tabletas de diurético y sal. La demeclociclina es un inhibidor potente de las células principales y se utiliza en pacientes cuyos niveles de sodio no aumentan en reacción a la furosemida o las tabletas de cloruro de sodio. Sin embargo, puede ocasionar disminución de la filtración glomerular por la natriuresis excesiva o la toxicidad renal directa; será mejor no usarlo en cirróticos en particular, expuestos a un riesgo mayor de nefrotoxicidad por acumulación de fármacos. Si se cuenta preparaciones de sabor agradable de urea oral, también pueden administrarse para tratar el SIAD, con eficacia comparable a la de los antagonistas de AVP (vaptanos); el aumento en la excreción de solutos con la ingestión de urea oral aumenta la excreción de agua libre, lo que reduce el Na+ plasmático. Los antagonistas de vasopresina (vaptanos) son muy eficaces para tratar SIAD y la hiponatremia hipervolémica causada por insuficiencia cardiaca o por cirrosis e incrementa con certeza las concentraciones plasmáticas de Na+, como consecuencia de sus efectos sobre la intensificación de la depuración de agua libre. Muchos de estos fármacos antagonizan de manera específica el receptor V2 de vasopresina; en la actualidad, el tolvaptano es el único antagonista de V2 oral aprobado en Estados Unidos por la FDA. El conivaptano, que es el único preparado IV disponible, es una mezcla de antagonista de V1A/V2 y conlleva un riesgo bajo de hipotensión por inhibición del receptor de V1A. La administración de vaptanos se debe comenzar dentro de hospitales, con liberalización de la restricción hídrica (> 2 L al día) y monitorización de la concentración plasmática de Na+. Se aprobó el uso de estos fármacos para tratar todos los trastornos, salvo la hiponatremia hipovolémica y la hiponatremia aguda, pero sus indicaciones clínicas no están claras. El tolvaptano oral quizá sea más adecuado para tratar SIAD significativa y persistente (p. ej., en el carcinoma pulmonar microcítico) que no ha mejorado con la restricción de agua y la furosemida o el cloruro de sodio VO. Con el tratamiento prolongado con Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 tolvaptano53: CAPÍTULO se han notificadode Alteraciones anomalías líquidos yenelectrolitos, las pruebasDavid de función hepática; por tanto, el uso de este fármaco debe restringirse a menosPage B. Mount de uno 14a/ 35 dos meses. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El tratamiento de la hiponatremia sintomática aguda debe consistir en solución salina hipertónica al 3% (513 mM) para incrementar de manera booksmedicos.org  2 una mezcla de antagonista de V1A/V2 y conlleva un riesgo bajo de hipotensión por inhibición del receptor de V1A. La administración de vaptanos se debe comenzar dentro de hospitales, con liberalización de la restricción hídrica (> 2 L al día) y monitorización de la concentración plasmática de Na+. Se aprobó el uso de estos fármacos para tratar todos los trastornos, salvo la hiponatremia hipovolémica y la hiponatremia aguda, pero Access Provided by: sus indicaciones clínicas no están claras. El tolvaptano oral quizá sea más adecuado para tratar SIAD significativa y persistente (p. ej., en el carcinoma pulmonar microcítico) que no ha mejorado con la restricción de agua y la furosemida o el cloruro de sodio VO. Con el tratamiento prolongado con tolvaptano se han notificado anomalías en las pruebas de función hepática; por tanto, el uso de este fármaco debe restringirse a menos de uno a dos meses. El tratamiento de la hiponatremia sintomática aguda debe consistir en solución salina hipertónica al 3% (513 mM) para incrementar de manera aguda la concentración plasmática de Na+ en 1 a 2 mM/h hasta un total de 4 a 6 mM; este incremento leve suele ser suficiente para aliviar los síntomas agudos graves, después de lo cual es apropiado la hiponatremia crónica de acuerdo con las guías (véase más adelante). Un bolo de 100 ml de solución salina hipertónica es más eficaz que una infusión, mejora con rapidez tanto el sodio sérico como el estado mental. Se han formulado varias ecuaciones que calculan la velocidad de administración de solución salina hipertónica, con concentración de Na+­Cl− de 513 mM. El método tradicional consiste en calcular el déficit de Na+, en donde es Na+ = 0.6 × peso corporal × (concentración plasmática ideal de Na+ − concentración plasmática inicial de Na+), seguida del cálculo de la velocidad de administración. Sin importar el método utilizado para determinar la velocidad de administración, el incremento de la concentración plasmática de Na+ puede ser muy impredecible durante el tratamiento con solución salina hipertónica, por los cambios rápidos en la fisiología subyacente; la concentración plasmática de Na+ debe vigilarse cada 2 a 4 h durante el tratamiento, con cambios apropiados con base en la velocidad de cambio observada. La administración de oxígeno complementario y apoyo respiratorio también es fundamental en la hiponatremia aguda, en caso de que el paciente desarrolle edema pulmonar agudo o insuficiencia respiratoria con hipercapnia. Los diuréticos IV de asa ayudarán en el tratamiento del edema agudo pulmonar e incrementarán la excreción de agua libre porque interfieren con el sistema de contracorriente renal. No se han aprobado los antagonistas DDAVP en el tratamiento de la hiponatremia aguda. El ritmo de corrección debe ser comparativamente lento en la hiponatremia crónica (< 6 a 8 mM en las primeras 24 h y < 6 mM cada 24 h subsiguientes) para evitar el ODS; son adecuados ritmos de corrección más bajos en pacientes con riesgo particular de ODS, como los alcohólicos o personas con hipopotasemia. La corrección excesiva de la concentración plasmática de Na+ puede ocurrir cuando se normalizan con rapidez las concentraciones de AVP, por ejemplo, después del tratamiento de pacientes con hiponatremia hipovolémica crónica con solución salina IV o después del tratamiento de sustitución con glucocorticoides en personas con hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal secundaria. Cerca del 10% de los pacientes tratados con vaptanos presenta corrección excesiva; el riesgo se incrementa si el consumo de agua no se liberaliza. En el caso de que las concentraciones plasmáticas de Na+ se corrijan en exceso después del tratamiento, ya sea con solución salina hipertónica, solución salina isotónica o un vaptano, la hiponatremia puede volver a inducirse con seguridad o estabilizarse con la administración de acetato de desmopresina (DDAVP), un agonista de AVP o la administración de agua libre, típicamente solución glucosada al 5%, vía IV; el objetivo es evitar o corregir el ODS. El tratamiento de pacientes con hiponatremia grave puede iniciarse con la administración cada 12 h de DDAVP para mantener constante la bioactividad de AVP, combinado con la administración de solución salina hipertónica para corregir con lentitud la concentración sérica de Na+ en una forma más controlada, con lo que se reduce el riesgo de corrección excesiva. CUADRO 53–3 Tratamiento de la hipernatremia Déficit de agua 1. Cuantificar el agua corporal total (TBW, total­body water); 50% del peso corporal en mujeres y en varones 2. Calcular el déficit de agua libre: [(Na+ − 140)/140] × TBW 3. Administración del déficit en 48 a 72 h, sin disminución de las concentraciones plasmáticas de Na+ en >10 mM/24 h Pérdidas hídricas constantes 4. Calcular la eliminación de agua sin electrólitos, CeH2O: donde V es el volumen de orina, UNa es el [Na+] en orina; UK es potasio en orina y PNa es el sodio en plasma Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 15 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Pérdidas insensibles booksmedicos.org  corregir el ODS. El tratamiento de pacientes con hiponatremia grave puede iniciarse con la administración cada 12 h de DDAVP para mantener constante la bioactividad de AVP, combinado con la administración de solución salina hipertónica para corregir con lentitud la concentración sérica de Na+ en una forma más controlada, con lo que se reduce el riesgo de corrección excesiva. Access Provided by: CUADRO 53–3 Tratamiento de la hipernatremia Déficit de agua 1. Cuantificar el agua corporal total (TBW, total­body water); 50% del peso corporal en mujeres y en varones 2. Calcular el déficit de agua libre: [(Na+ − 140)/140] × TBW 3. Administración del déficit en 48 a 72 h, sin disminución de las concentraciones plasmáticas de Na+ en >10 mM/24 h Pérdidas hídricas constantes 4. Calcular la eliminación de agua sin electrólitos, CeH2O: donde V es el volumen de orina, UNa es el [Na+] en orina; UK es potasio en orina y PNa es el sodio en plasma Pérdidas insensibles 5. ~10 mL/kg al día: la pérdida es menor si el sujeto está ventilado y mayor si tiene fiebre Total 6. Agregar los componentes para conocer el déficit de agua y la pérdida constante de agua: corregir el déficit de agua en un lapso de 48–72 h y sustituir diariamente la pérdida hídrica. Intentar que la corrección del sodio plasmático no exceda de >10 mM/día HIPERNATREMIA Etiología La hipernatremia es el aumento de la concentración plasmática de sodio > 145 mM. Es mucho menos frecuente que la hiponatremia, pero conlleva tasas de mortalidad incluso de 40% a 60%, que depende principalmente de la gravedad de los cuadros patológicos primarios acompañantes. La hipernatremia suele ser consecuencia de la combinación de déficit de agua y de electrolitos, con pérdidas de H2O mucho mayores que las de Na+. Con menor frecuencia, la ingestión o la administración yatrógena de sodio en exceso puede ser la causa; por ejemplo, después de administración IV excesiva de soluciones de cloruro de sodio hipertónica o de bicarbonato de sodio (fig. 53–6). FIGURA 53–6 Valoración diagnóstica de la hipernatremia. ECF, líquido extracelular. Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount Page 16 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org excesiva de soluciones de cloruro de sodio hipertónica o de bicarbonato de sodio (fig. 53–6). FIGURA 53–6 Access Provided by: Valoración diagnóstica de la hipernatremia. ECF, líquido extracelular. Los ancianos en quienes disminuye la sed o tienen menor acceso a líquidos presentan el máximo riesgo de hipernatremia. Los individuos con hipernatremia rara vez tienen un defecto central en la función hipotalámica de osmorreceptores, con una mezcla de disminución de la sed y de la secreción de AVP. Las causas de esta diabetes insípida adípsica incluyen un tumor primario o metástasis, oclusión o ligadura de la arteria comunicante anterior, traumatismo, hidrocefalia e inflamación. La hipernatremia puede surgir después de la pérdida renal o extrarrenal de agua. En casos de fiebre, ejercicio, exposición al calor, quemaduras graves o ventilación mecánica, pueden intensificarse las pérdidas insensibles de agua. La diarrea es el trastorno digestivo más común en la hipernatremia. La diarrea osmótica y la gastroenteritis viral por lo general producen evacuaciones con concentraciones de sodio y potasio < 100 mM, lo que ocasiona pérdidas de agua e hipernatremia; en cambio, la diarrea secretora suele producir heces isotónicas y, por tanto, puede haber hipovolemia con o sin hiponatremia hipovolémica. Entre las causas frecuentes de pérdida renal de agua están la diuresis osmótica, que es consecuencia de hiperglucemia, el exceso de urea, la diuresis después de obstrucción y el manitol. Estos trastornos tienen como elemento común un incremento en la excreción urinaria de solutos y de la osmolalidad urinaria (consúltese “Valoración diagnóstica”, después en este capítulo). La hipernatremia por diuresis de agua aparece en la diabetes insípida (DI) central o nefrógena. La diabetes insípida nefrógena (NDI, nephrogenic diabetes insipidus) se caracteriza por la resistencia renal a la acción de AVP, que puede ser parcial o completa (véase “Valoración diagnóstica”, adelante). Entre las causas genéticas están mutaciones con pérdida de la función en el receptor V2 ligado al cromosoma X; mutaciones en el conducto hídrico de acuaporina­2 que reacciona a AVP que causa DI nefrógena autosómica recesiva o dominante, en tanto que la deficiencia recesiva del conducto de acuaporina­1 origina más bien un defecto pequeño en la concentración (fig. 53–2). La hipercalcemia también puede originar poliuria y NDI; el calcio envía señales directas por el receptor que lo capta, de disminuir el transporte de Na+, K+ y Cl− en la rama ascendente del asa de Henle y el transporte de agua en las células principales, todo lo cual disminuye la capacidad de concentración renal en la hipercalcemia. Otra causa adquirida frecuente de NDI es la hipopotasemia, que inhibe la respuesta renal a AVP y disminuye la expresión de acuaporina­2. Algunos fármacos pueden ocasionar NDI adquirida, en particular litio, ifosfamida y algunos antivirales. El litio causa la diabetes insípida nefrógena por mecanismos diversos, como la inhibición directa de la sintasa cinasa 3 renal de glucógeno (GSK3, glycogen synthase kinase 3), que según algunos expertos es el blanco farmacológico en que actúa el litio en la enfermedad bipolar; se necesita GSK3 para la respuesta de las células Downloaded 2023­3­7 2:13 P Your IP is 200.87.91.69 principales a AVP. Es indispensable la entrada de litio por el conducto de sodio sensible a amilorida (ENaC) (fig. 53–4) para el efecto de tal Page fármaco en CAPÍTULO 53: Alteraciones de líquidos y electrolitos, David B. Mount 17 / 35 las células principales; de esa manera, la combinación de litio y amilorida puede aplacar NDI ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility que surge con litio. Sin embargo, el litio origina cicatrices tubulointersticiales y nefropatía, ambas crónicas después de tratamiento prolongado, de modo que algunos pacientes muestran NDI persistente mucho después de haber interrumpido el consumo del fármaco booksmedicos.org con poco beneficio terapéutico con la amilorida. también puede originar poliuria y NDI; el calcio envía señales directas por el receptor que lo capta, de disminuir el transporte de Na+, K+ y Cl− en la rama ascendente del asa de Henle y el transporte de agua en las células principales, todo lo cual disminuye la capacidad de concentración renal en la hipercalcemia. Otra causa adquirida frecuente de NDI es la hipopotasemia, que inhibe la respuesta renal a AVP y disminuye la expresión de Access Provided by: acuaporina­2. Algunos fármacos pueden ocasionar NDI adquirida, en particular litio, ifosfamida y algunos antivirales. El litio causa la diabetes insípida nefrógena por mecanismos diversos, como la inhibición directa de la sintasa cinasa 3 renal de glucógeno (GSK3, glycogen synthase kinase 3), que según algunos expertos es el blanco farmacológico en que actúa el litio en la enfermedad bipolar; se necesita GSK3 para la respuesta de las células principales a AVP. Es indispensable la entrada de litio por el conducto de sodio sensible a amilorida (ENaC) (fig. 53–4) para el efecto de tal fármaco en las células principales; de esa manera, la combinación de litio y amilorida puede aplacar NDI que surge con litio. Sin embargo, el litio origina cicatrices tubulointersticiales y nefropatía, ambas crónicas después de tratamiento prolongado, de modo que algunos pacientes muestran NDI persistente mucho después de haber interrumpido el consumo del fármaco con poco beneficio terapéutico con la amilorida. Por último, la diabetes insípida gestacional es una complicación rara del embarazo a término, en el que la mayor actividad de la proteasa placentaria circulante con actividad de vasopresinasa permite que disminuya en la circulación AVP y haya poliuria, a menudo acompañados de hiponatremia. La DDAVP es un tratamiento eficaz del síndrome anterior, por la resistencia a la enzima vasopresinasa. Manifestaciones clínicas La hipernatremia aumenta la osmolalidad del ECF, que genera un gradiente osmótico entre ECF e ICF, salida de agua intracelular y contracción de las células. Como ocurre en la hiponatremia, las manifestaciones de la hipernatremia son predominantemente neurológicas. La más común es la alteración del estado mental, que va de confusión leve y letargo a coma profundo. La contracción repentina de las neuronas cerebrales en la hipernatremia aguda puede hacer que surjan hemorragias en parénquima, en el plano subaracnoideo o hematomas subdurales; sin embargo, estas complicaciones vasculares se observan más bien en niños y recién nacidos. En casos raros puede haber desmielinización osmótica en la hipernatremia aguda. El daño osmótico a las membranas musculares también origina rabdomiólisis hipernatrémica. Las neuronas cerebrales se adaptan a un incremento constante en la osmolalidad de ECF (> 48 h) al activar los transportadores de membrana que median la entrada y la acumulación de osmolitos orgánicos dentro de la célula (creatina, betaína, glutamato, mio­inositol y taurina); todo lo anterior ocasiona un incremento del agua de ICF y normalización del volumen del parénquima cerebral. En consecuencia, las personas con hipernatremia crónica tienen menor posibilidad de mostrar deterioro neurológico grave. Sin embargo, la respuesta celular a la hipernatremia crónica predispone a los pacientes con hipernatremia, en particular a los lactantes, al desarrollo de edema cerebral y convulsiones durante la hidratación demasiado rápida (corrección excesiva de la concentración plasmática de Na+ en > 10 mM/día). Sin embargo, en los adultos graves, la evidencia reciente no indica que la corrección rápida de la hipernatremia se relacione con un mayor riesgo de mortalidad, convulsiones, alteración de la consciencia o edema cerebral. Dado que la limitación del ritmo de corrección a < 10 mM/día no tiene secuelas fisiológicas, parece prudente restringir la corrección en los adultos a este ritmo, pero en caso de superarse ese ritmo, no siempre se induce de nuevo hipernatremia. Valoración diagnóstica La anamnesis debe orientarse a identificar la presencia o ausencia de sed, poliuria o una causa extrarrenal de pérdida de agua, como diarrea. La exploración física debe comprender un examen neurológico detallado y la valoración del ECFV; las personas con déficit particularmente grande de agua u otro déficit combinado de electrolitos y agua pueden mostrar hipovolemia con disminución de JVP y ortostatismo. La corroboración exacta del ingreso diario de agua y la diuresis diaria también es de suma importancia para el diagnóstico y el tratamiento de la hipernatremia. La investigación de laboratorio debe comprender la medición de la osmolalidad de suero y orina, además de los electrolitos en orina. La respuesta apropiada a la hipernatremia y a la osmolalidad sérica > 295 mOsm/kg es el incremento en la AVP circulante y excreción de bajos volúmenes de orina con concentración máxima (< 500 mL/día), es decir, orina con osmolalidad > 800 mOsm/kg; si este fuera el caso, entonces la fuente extrarrenal de pérdida de agua es la principal causa de hipernatremia. Muchos pacientes con hipernatremia tienen poliuria; la causa puede ser diuresis osmótica con excreción excesiva de cloruro de sodio, glucosa, urea o combinaciones de estos, por lo que la excreción de solutos al día será > 750 a 1 000 mOsm/día (> 15 mOsm/K de agua corporal por día) (fig. 53–6). Con mayor frecuencia, los individuos con hipernatremia y poliuria mostrarán predominantemente diuresis hídrica con eliminación excesiva de orina hipotónica, diluida. Para diferenciar correctamente entre causas nefrógenas y centrales de la diabetes insípida, es necesario medir la respuesta de la osmolalidad urinaria a DDAVP, en combinación con la medición de AVP circulante en el marco de la hipertonicidad. Si es posible medir la copeptina sérica, puede realizarse una prueba de “privación indirecta de agua” en pacientes con poliuria hipotónica sin hipernatremia; si la infusión de solución salina hipertónica aumenta la concentración de copeptina circulante, un péptido que se secreta junto con AVP, entonces el paciente tiene polidipsia, no DI central. Por definición, los individuos con hipernatremia basal muestran hipertonicidad, con un estímulo adecuado para la producción de AVP por parte de la neurohipófisis. Por eso, a diferencia de los enfermos poliúricos con una concentración plasmática de Na+ y osmolalidad basal normal o menor, no se necesita en la hipernatremia una prueba de privación de agua (cap. 52) y tal estudio está abs