الكبد و دوره PDF

‫املحاضرة الثانية‬ ‫الكبد ودوره في استتبات الوسط الداخلي (‪)2‬‬ ‫التشريح الفيزيولوجي للكبد‬ ‫إن الوحدة الوظيفية األساسية للكبد هي الفصيص الكبدي ‪ ،Hepatic (Liver) lobule‬وهو بنية مضلعة الش...

‫املحاضرة الثانية‬ ‫الكبد ودوره في استتبات الوسط الداخلي (‪)2‬‬ ‫التشريح الفيزيولوجي للكبد‬ ‫إن الوحدة الوظيفية األساسية للكبد هي الفصيص الكبدي ‪ ،Hepatic (Liver) lobule‬وهو بنية مضلعة الشكل؛‬ ‫حيث يحتوي كبد اإلنسان على ‪ 155- 05‬ألف فصيص‪.‬‬ ‫يتشكل الفصيص الكبدي حول وريد مركزي ‪ Central vien‬يصب في األوردة الكبدية (أو فوق الكبد)؛ حيث توجد‬ ‫ثالثة أوردة كبدية (أو فوق كبدية) رئيسة هي‪ :‬الوريد الكبدي األيمن واملتوسط واأليسر الشكل (‪ ،)1‬ومنها إلى الوريد‬ ‫األجوف السفلي‪.‬أما الفص املذنب فله أوردة كبدية صغيرة ومستقلة تصب مباشرة في الجزء ا لواقع خلف الكبد لألجوف‬ ‫السفلي‪ ،‬كما ليس له قناة صفراوية خاصة‪.‬‬ ‫ً‬ ‫الشكل (‪ :)1‬األوردة كبدية (فوق الكبد) التي تقسم الكبد إلى أربعة قطاعات يتلقى كل منها فرعا من وريد الباب‪.‬‬ ‫يتكون الفصيص من عدة صفائح خلوية كبدية ‪ Plates of hepatocytes‬تتشعع من الوريد املركزي مثل قضبان‬ ‫دوالب الدراجة ‪ ،‬تفصل بين الصفائح املتجاورة توسعات وعائية تدعى أشباه الجيوب الكبدية (الوريدية) ‪Hepatic‬‬ ‫‪.sinusoids‬‬ ‫وتتألف الصفيحة الواحدة من شريطين متقابلين من الخاليا الكبدية‪ ،‬ويوجد بين الخاليا الكبدية املتقابلة قنيات‬ ‫صفراوية دقيقة ‪ Bile canaliculi‬تص ب في القنوات الصفراوية للحواجز الليفية التي تفصل بين الفصيصات املتجاورة‪.‬‬ ‫وتوجد في الحواجز بين الفصيصات فروع لوريد الباب الكبدي ‪( Branch of hepatic portal vein‬وريدات بابية)‪،‬‬ ‫تصب في أشباه الجيوب الواقعة بين الصفائح الكبدية‪ ،‬ومنها إلى الوريد املركزي‪ ،‬وبهذا الشكل تكون الخاليا الكبدية في‬ ‫تماس مباشر مع دم وريد الباب‪.‬‬ ‫كما توجد في الحواجز بين الفصيصات فروع من الشريان الكبدي ‪( Branch of hepatic artery‬شرينات كبدية)‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫تمتد لتصب أيضا في أشباه الجيوب‪ ،‬ولكن بعيدا عن الحواجز نفسها‪ ،‬وأيضا بعيدا عن الوريدات البابية‪ ،‬الشكل (‪.)2‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪1‬‬ ‫الشكل (‪ :)2‬بنية الفصيص الكبدي‪ ،‬حيث تظهر الصفائح الخلوية الكبدية واألوعية الدموية ونظام جمع الصفراء‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪2‬‬  ‫تبطن أشباه الجيوب الوريدية الكبدية التي تحيط بالخاليا الكبدية بنوعين من الخاليا‪:‬‬ ‫‪ -1‬خاليا بطانية متجاورة تترك بينها مسامات واسعة يمكن أن يصل قطرها حتى ‪ 1‬ميكرون‪ ،‬وتسمى املسافة بين‬ ‫الخاليا البطانية والخاليا الكبدية املقابلة لها بمسافات ديس ‪.esiiD‬‬ ‫إن وجود املسامات الواسعة بين الخاليا البطانية يسمح للبالزما ومكوناتها ‪ -‬حتى األجزاء البروتينية الكبيرة منها ‪-‬‬ ‫بالدخول بحرية إلى مسافات ديس‪.‬‬ ‫ترتبط مسافات ديس بفروع لألوعية اللمفاوية للحواجز بين الفصيصات بحيث يتم تصريف السائل الفائض‬ ‫في مسافات ديس باألوعية اللمفاوية‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ -2‬خاليا كوبفر ‪( refppDK‬وتسمى أيضا الخاليا الشبكية البطانية) وهي بالعات كبيرة تقوم بابتالع كريات الدم‬ ‫الهرمة والجراثيم واملواد الغريبة الجائلة في أشباه الجيوب الوريدية‪.‬‬ ‫فيزيولوجيا الكبد‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫يقوم الكبد بعدد كبير جدا من الوظائف التي تتضمن آالفا من التفاعالت الكيميائية املختلفة‪.‬فكل املواد املمتصة‬ ‫تحول إلى شكل آخر يحتاجه الجسم في وقت من األوقات‪.‬‬‫تذهب مباشرة إلى الكبد حيث تخزن أو ّ‬ ‫من املمكن تقسيم الوظائف األساسية للكبد إلى‪:‬‬ ‫‪ -1‬وظائف وعائية لخزن الدم وترشيحه‪.‬‬ ‫‪ -2‬وظائف استقالبية تتعلق بمعظم األجهزة االستقالبية في الجسم‪.‬‬ ‫‪ -3‬وظائف إفرازية وإفراغيه مسؤولة عن تكوين الصفراء وإفراغها إلى األنبوب الهضمي‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪3‬‬  ‫ً‬ ‫أوال‪ :‬الوظائف الوعائية للكبد‬ ‫يمكن تلخيص الوظائف الوعائية للكبد كما يأتي‪:‬‬ ‫‪ -‬ينقل وريد الباب في كل دقيقة إلى أشباه الجيوب الوريدية الكبدية نحو ‪ 1155‬مل من الدم‪ ،‬يضاف إليها ‪ 305‬مل من‬ ‫الدم الشرياني عبر الشريان الكبدي؛ أي ما مجموعه ‪ 1405‬مل في الدقيقة الواحدة‪ ،‬وهو يساوي ‪ %22‬من نتاج القلب‬ ‫الطبيعي أو حوالي ثلث الجريان الدموي الكلي في الجسم‪.‬‬ ‫‪ -‬ينتقل هذا الدم من أشباه الجيوب الوريدية إلى الوريد املركزي فالوريد الكبدي فاألجوف السفلي بفارق ضئيل من‬ ‫الضغط‪.‬‬ ‫فالضغط في وريد الباب الذي ينتهي في أشباه الجيوب يقدر بنحو ‪ 2‬ملم زئبقي في حين يقدر ضغط الوريد الكبدي بصفر‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ملم زئبقي تقريبا‪ ،‬وإن فرق الضغط الذي ال يتجاوز ‪ 2‬ملم زئبق يشير إلى وجود مقاومة وعائية ضعيفة جدا في أشباه‬ ‫الجيوب الوريدية الكبدية؛ األمر الذي يسمح بمرور كمية كبيرة من الدم في كل دقيقة تعادل ‪ 1.40‬لتر‪.‬‬ ‫تزداد مقاومة أشباه الجيوب عند املرض ى املصابين بتشمع الكبد (الناتج في أغلب األحيان عن تناول املشروبات الكحولية)‬ ‫حيث يزداد النسيج الليفي إلى درجة ي عيق جريان الدم البابي عبر الكبد‪ ،‬كما يقل جريان الدم البابي عندما تتشكل خثرة‬ ‫دموية في وريد الباب أو في أحد فروعه‪.‬‬ ‫عندما يرتفع ضغط الوريد الكبدي من صفر؛ ليصل إلى ‪ 7 - 3‬ملم زئبقي (أو عندما يرتفع الضغط في الوريد األجوف‬ ‫السفلي ليصل إلى ‪ 10 -15‬ملم زئبقي)‪.‬تبدأ كميات كبيرة من السوائل بالرشح اللمفي‪ ،‬وتتسرب كمية أخرى من السطح‬ ‫الخارجي ملحفظة غليسون إلى جوف البطن‪ ،‬وهو ما يقال له التعرق الكبدي الذي يشكل كميات كبيرة من السائل الحر‬ ‫يسمى بالحبن ‪.Ascites‬وهذه السوائل هي بالزما حقيقية تحتوي على ‪ %25-05‬من نسبة بروتينات‬ ‫في جوف البطن ّ‬ ‫البالزما‪.‬كما يمكن أن يسبب انسداد الوريد البابي (وبالتالي ارتفاع الضغط الشعيري في الجهاز الوعائي البابي للسبيل‬ ‫ً‬ ‫املعدي املعوي) أيضا رشح للسوائل إلى جوف البطن وتشكيل الحبن‪ ،‬ولكن احتمال حدوث ذلك أقل من احتمال حدوثه‬ ‫نتيجة التعرق الكبدي‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن للكبد الطبيعي أن يختزن كميات كبيرة من الدم في أوعيته الدموية (األوردة وأشباه الجيوب)‪ ،‬فالكبد عضو قابل‬ ‫للتمدد‪ ،‬وتقدر كمية الدم الطبيعية املوجودة فيه بـ ‪ 405‬مل؛ أي ما يعادل ‪ %15‬من الحجم الكلي للدم في الجسم‪.‬‬ ‫‪ -‬يؤدي ارتفاع الضغط في األذينة اليمنى (نتيجة فشل القلب باالحتقان املحيطي) بطء في عودة الدم املحيطي إلى القلب‬ ‫مما يسبب توسع الكبد وزيادة حجمه‪ ،‬وذلك الختزانه كمية إضافية من الدم تقدر بـ ‪ 1- 5.0‬لتر‪.‬ولذلك ّ‬ ‫يعد الكبد‬ ‫ً ً‬ ‫مستودعا كبيرا يسمح بتخزين كميات مهمة من الدم عندما تزداد كتلته في الجسم‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ -‬وأخيرا تذكر وظيفة خاليا كوبفر (البالعات الكبيرة) التي تبطن أشباه الجيوب الوريدية والتي تتمتع بكفاءة عالية‬ ‫ً‬ ‫وسريعة جدا في التقاط الجراثيم التي تتمكن من الوصول إلى وريد الباب عبر الشعريات الدموية املعوية‪.‬‬ ‫والواقع أن الزرع الجرثومي لعينات من دم وريد الباب قبل دخوله الكبد يظهر في أغلب األحيان تكاثر العصيات القولونية‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪ ،Escherichia coli‬وبالعكس فإن زرع الدم الجهازي نادرا ما يكون إيجابيا‪ ،‬ويعود الفضل في ذلك إلى عمل خاليا كوبفر‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪4‬‬  ‫ً‬ ‫ثانيا‪ :‬الوظائف االستقالبية‬ ‫تتميز خاليا الكبد بقيامها بمجموعة كبيرة من العمليات االستقالبية التي تؤدي إلى تصنيع العديد من املواد أو‬ ‫تعديلها‪ ،‬ثم نقلها إلى مناطق أخرى من الجسم‪ ،‬وتشمل هذه العمليات االستقالبية‪:‬‬ ‫أ‪ -‬استقالب السكريات‬ ‫تدخل السكريات السداسية البسيطة إلى الكبد من األمعاء بوساطة وريد الباب الكبدي‪ ،‬وهو الوعاء الدموي‬ ‫ً‬ ‫الوحيد في الجسم الذي يحتوي على كميات متغيرة جدا من السكريات‪ ،‬وهذا يعطي فكرة عن دور الكبد في استقالب‬ ‫السكريات أو الكربوهيدرات ‪ Carbohydrates‬واملحافظة على تركيز الغلوكوز ما بين ‪ 20 – 70‬ملغ‪/‬دل في الدم‪.‬فهو يمنع‬ ‫بذلك تقلبات تراكيز الغلوكوز بحسب أنماط التغذي‪ ،‬ويحمي بذلك النسج التي ال تستطيع تخزين الغلوكوز مثل الدماغ‪.‬‬ ‫ويقوم الكبد باستقالب السكريات كما يأتي‪:‬‬ ‫‪ -‬تحويل الفركتوز والغاالكتوز إلى غلوكوز‪ :‬فمن املعروف أن النواتج النهائية لهضم السكريات في السبيل الهضمي هي‬ ‫ثالثة سكاكر أحادية‪ :‬الغلوكوز والفركتوز والغاالكتوز‪.‬والغلوكوز هو أهمها؛ إذ تتجاوز نسبته ‪ %70‬في حين يتشكل الجزء‬ ‫املتبقي من الفركتوز والغاالكتوز‪.‬‬ ‫ومع ذلك فهما ال يشاهدان في الدم املحيطي؛ ألن الكبد يقوم‬ ‫بتحويلهما بصورة خاصة إلى غلوكوز بوساطة إنزيمات خاصة‪،‬‬ ‫حيث يكون الغلوكوز هو الناتج النهائي الذي يحرره الكبد إلى الدم‬ ‫ليصار إلى استعماله في إنتاج الطاقة في جميع خاليا الجسم‪،‬‬ ‫الشكل (‪.)3‬‬ ‫الشكل (‪ :)3‬تحويل الخاليا الكبدية للسكريات السداسية‬ ‫البسيطة إلى غلوكوز‪.‬‬ ‫تكون وتشكيل الغليكوجين ‪ :glycogenesis‬ويحرضه وجود األنسولين؛ حيث يستعمل الغلوكوز عند دخوله للخاليا‬ ‫‪ّ -‬‬ ‫في إنتاج الطاقة‪ ،‬ويختزن الفائض منه بشكل غليكوجين‪.‬يمكن لجميع خاليا الجسم أن تختزن كمية قليلة من‬ ‫الغليكوجين‪.‬وعلى العكس فإن الخاليا الكبدية تتصف بقدرتها على اختزان كمية كبيرة منه تصل حتى ‪ %0-0‬من وزنها‪،‬‬ ‫الشكل (‪.)4‬‬ ‫ّ‬ ‫الشكل (‪ :)4‬تشكل الغليكوجين‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪0‬‬  ‫ً‬ ‫يتفكك (يتحلل) الغليكوجين عند الحاجة إلى الغلوكوز‪ ،‬ويستعمل مجددا في توليد الطاقة‪ ،‬وتدعى هذه العملية بتحلل‬ ‫الغليكوجين ‪ glycogenolysis‬التي تحدث بتنشيط أنزيم الفسفوريالز بهرمون الغلوكاغون ‪( glucagon‬أثناء الصيام)‪ ،‬أو‬ ‫بهرمون األدرينالين (أثناء الكرب أو الخطر أو االجهاد أو البرد)‪ ،‬الشكل (‪.)0‬‬ ‫الشكل (‪ :)0‬تحلل الغليكوجين‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫وتعرف هذه العملية (التشكل والتحلل) بوظيفة الغلوكوز الدارئة‪ ،‬ويفسر خلل هذه الوظيفة االرتفاع الشديد لسكر‬ ‫الدم عند املصابين بأذية كبدية مزمنة بعد تناولهم وجبة غنية بالسكريات مقارنة مع األصحاء‪.‬‬ ‫‪ -‬تحويل الغلوكوز إلى الشحوم الثالثية‪ :‬يقوم الكبد بادخار الغلوكوز الفائض عن حاجته لتوليد الطاقة بشكل‬ ‫غليكوجين‪.‬عندما تصل خالياه درجة اإلشباع من الغليكوجين فإنه يحول فائض الغلوكوز إلى شحوم ثالثية (أي يستخدم‬ ‫الغلوكوز لتخليق األحماض الدهنية أو الدسمة التي تدخل في تركيب الشحوم الثالثية) ويدخر في الخاليا الكبدية‪.‬‬ ‫‪ -‬استحداث السكر من البروتينات والدسم‪ :‬عند الحاجة إلى الغلوكوز واستنفاذ مخزون الكبد من الغليكوجين‪ ،‬يمكن‬ ‫للكبد أن يصطنع الغلوكوز بكمية معتدلة من مصادر غير سكرية (األحماض األمينية واألحماض الدهنية والغليسرول)‬ ‫يدعى ذلك باستحداث السكر (التوليد الجديد للغلوكوز) ‪ ،gluconeogenesis‬ويتم بتأثير هرمون النخامة األمامية‬ ‫(‪ )ACTH‬املوجه لقشرة الكظر؛ إذ يحرضها على إنتاج كميات كبيرة من القشرانيات السكرية والسيما الكورتيزول الذي‬ ‫ّ‬ ‫يحرض بدوره على عملية استحداث السكر‪.‬‬ ‫ب‪ -‬استقالب الدسم (الشحوم)‬ ‫تتألف شحوم الجسم من ثالثة مكونات أساسية هي‪ :‬الشحوم الثالثية (الغليسيريدات الثالثية ‪،)triglycerides‬‬ ‫والشحوم الفسفورية‪ ،‬والكوليسترول‪.‬تدخل الحموض الدسمة في تركيب كل من الشحوم الثالثية (الغليسيريدات‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫الثالثية)‪ ،‬والشحوم الفسفورية‪.‬أما الكوليسترول فهو مركب ستيرولي ‪ Sterol compound‬ال يحوي حمضا دسما‪ ،‬ولكنه‬ ‫ً‬ ‫يظهر بعض الخواص الفيزيائية والكيميائية للدسم‪ ،‬كما أنه مشتق من الدسم ويستقلب مثل الدسم أيضا‪.‬ولذلك يعد‬ ‫الكوليسترول من وجهة النظر الغذائية مثل الدسم‪.‬‬ ‫يمكن أن يتم استقالب الشحوم في جميع خاليا الجسم؛ ولكن بعض مراحله تتم على نحو أساس ي في الكبد‪.‬ويمكن‬ ‫تلخيص وظائفه في استقالب الشحوم بـ‪:‬‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬تقويض سريع للحموض الدسمة إلى مركبات صغيرة تستعمل لتوليد الطاقة‪ :‬من املعروف أن الشحوم الثالثية‬ ‫تستعمل إلنتاج الطاقة الالزمة ملختلف الفعاليات االستقالبية‪ ،‬وتساوي كمية الطاقة املستمدة من الشحوم الثالثية‬ ‫تلك التي تستمد من السكريات‪.‬ويتم الحصول على هذه الطاقة عبر مراحل متالحقة‪ ،‬أولها حلمهة الشحوم الثالثية‬ ‫(الغليسيريدات الثالثية) إلى غليسرول وحموض دسمة‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ -‬تركيب الشحوم الثالثية من السكريات وبدرجة أقل من البروتينات‪( :‬كما ذكر سابقا)‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ -‬تصنيع كمية كبيرة من الكوليسترول والشحوم الفسفورية‪ :‬يقوم الكبد بمفرده بتصنيع أكثر من ‪ %25‬من‬ ‫الكوليسترول والشحوم الفسفورية املوجودة في الجسم‪.‬تضم هذه الشحوم‪ :‬الليسيتين ‪ ،Lecithin‬والسيفالين‬ ‫‪ ،Cephalin‬والسفنغوميلين (النخاغين) ‪ ،Sphingomyelin‬ولها العديد من الوظائف املهمة‪.‬أما الكوليسترول فهو يدخل‬ ‫في تركيب البروتينات الشحمية كما يستعمل في تركيب األمالح الصفراوية والعديد من الهرمونات‪.‬‬ ‫‪ -‬تكوين معظم البروتينات الشحمية الجائلة في الدم‪.‬‬ ‫ج‪ -‬استقالب البروتينات‬ ‫ال يمكن ل لحياة أن تستمر أكثر من عدة أيام عندما يستغني الجسم عن خدمات الكبد في استقالب البروتينات‪.‬‬ ‫وفيما يلي تلخيص ألهم وظائف الكبد في استقالب البروتينات‪:‬‬ ‫‪ -‬تكوين وإنتاج بروتينات البالزما‪ :‬تشمل البروتينات الرئيسية للبالزما‪ ،‬األلبومين والغلوبولينات ومولد الليفين‬ ‫(الفيبرينوجين ‪.)Fibrinogen‬يقوم الكبد بمفرده بتكوين كل األلبومين‪ ،‬ومولد الليفين‪ ،‬إضافة إلى نحو ‪ %70‬من‬ ‫الغلوبولينات (ألفا وبيتا)‪.‬بقية الغلوبولينات (غاما) هي أضداد مناعية تنتجها اللمفاويات البائية‪.‬‬ ‫األلبومين هو أهم هذه البروتينات من الناح ية الكمية؛ وهنا يشار إلى العمر املديد لأللبومين‪ ،‬فمتوسط عمره نحو ‪3‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫أسابيع‪ ،‬ولذلك ال يعد تركيزه املصلي مشعرا باكرا لألذيات الكبدية‪ ،‬فقد تنقض ي أسابيع من األذية الكبدية قبل أن‬ ‫ينخفض مستواه على نحو محسوس في املصل‪.‬‬ ‫‪ -‬توليد الطاقة من البروتينات‪ :‬تمر هذه العملية بعدة مراحل؛ أولها نزع زمرة األمين (‪ )-NH2‬من الحمض األميني‪ ،‬ثم‬ ‫أكسدة ما تبقى من الجزيء مباشرة لتكوين ركيزة (حمض البيروفي) تستخدم في التنفس الخلوي وتوليد الطاقة‪ ،‬الشكل‬ ‫(‪.)6‬‬ ‫الشكل (‪ :)6‬عملية نزع زمرة األمين‪.‬‬ ‫‪ -‬تكوين البولة (اليوريا) ‪ :Urea‬يقوم الكبد بمفرده بتركيب البولة‪ ،‬وذلك لتخليص الجسم من سمية النشادر (األمونيا)‬ ‫التي تتكون عند نزع األمين من الحموض األمينية‪.‬ولذلك يتراكم النشادر في الجسم عند املصابين بقصور كبدي‪ ،‬ويؤدي‬ ‫ذلك إلى حدوث اعتالل دماغ كبدي‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ -‬تصنيع الحموض األمينية بنقل زمرة األمين‪ :‬إن نقل زمرة األمين هو الوسيلة التي يحدث بوساطتها تصنيع وإنتاج‬ ‫بعض الحموض األمينية التي تفتقر إليها الوجبة الغذائية‪ ،‬وهي بذلك آلية أخرى من أليات االستتباب التي تحدث في‬ ‫الكبد‪.‬وباملقابل هناك حموض األمينية ضرورية ‪ Essential‬ال يمكن اصطناعها بنقل األمين في الكبد‪ ،‬ويجب الحصول‬ ‫عليها من الغذاء‪.‬‬ ‫د‪ -‬وظائف استقالبية أخرى للكبد‪:‬‬ ‫‪ -‬إنتاج عوامل التخثر‪ :‬يقوم الكبد بإنشاء عوامل التخثر التالية‪ :‬العامل األول ‪ I‬أو مولد الليفين (الفبرينوجين)‪ ،‬والثاني ‪II‬‬ ‫أو طليعة الخثرين (البروثرومبين ‪ ،(Prothrombin‬والعامل الخامس ‪ ،V‬والعامل السابع ‪ ،VII‬إضافة إلى العامل التاسع‬ ‫ً‬ ‫‪ ،II‬والعامل العاشر ‪ I‬أيضا‪.‬‬ ‫يحتاج الكبد إلى الڤيتامين ‪ r‬لتكوين بعض هذه العوامل (‪.)II IIIVIII II‬ولذلك فإن نقص وسوء امتصاص الڤيتامين ‪r‬‬ ‫املرافق لسوء امتصاص الدسم يؤدي إلى خلل في إنتاج الكبد للعوامل املذكورة‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً ً‬ ‫ّ‬ ‫إن نصف عمر عوامل التخثر قصير‪ ،‬فهو يقدر بعدة ساعات حتى أربعة أيام‪ ،‬ولذلك يعد انخفاضها مؤشرا مهما وباكرا‬ ‫ً‬ ‫على قصور الكبد‪ ،‬ويترجم هذا االنخفاض مخبريا بطول زمن التخثر‪.‬‬ ‫‪ -‬خزن الحديد‪ :‬يعد الكبد أهم أماكن خزن الحديد في الجسم؛ حيث يتم خزنه في الخاليا الكبدية بشكل فيريتين‬ ‫‪( Ferritin‬يأتي من تخرب الكريات الحمراء الهرمة أو الكهلة)‪ ،‬وعندما ينخفض تركيز حديد البالزما يصبح الجسم بحاجة‬ ‫إلى مدخراته‪ ،‬فيتحرر الحديد من الفيريتين‪.‬‬ ‫‪ -‬خزن الڤيتامينات‪ :‬الفيتامينات الرئيسة التي يخزنها الكبد هي ‪ ،A‬و‪ ،E‬و‪ ،e‬و‪( K‬املنحلة في الدهون) ويمكن لهذا‬ ‫ً‬ ‫املخزون الكبير أن يوفر حاجة الجسم عدة أشهر‪ ،‬كما يمكنه تخزين بعضا من فيتامينات ‪ ،C‬و‪ ،B12‬وحمض الفوليك‬ ‫(املنحلة في املاء)‪.‬‬ ‫‪ -‬إزالة السمية‪ :‬الكبد هو املكان الرئيس إلزالة السمية وتخليص الجسم من العديد من املواد الخارجية املنشأ كاألدوية‪،‬‬ ‫ً‬ ‫والداخلية املنشأ كالهرمونات‪.‬ويتم ذلك بإحدى الطريقتين التاليتين أو بكلتيهما معا‪:‬‬ ‫‪ ‬األولى‪ :‬ربط املادة مع الحمض الغلوكوروني (حمض سكري ناتج عن أكسدة ذرة الكربون السادسة للغلوكوز إلى‬ ‫حمض الكربوكسيل) أو مع السلفات (الكبريتات) وتحويلها إلى مادة قابلة لالنحالل باملاء‪ ،‬تفرغ مع الصفراء أو‬ ‫مع البول‪.‬‬ ‫‪ ‬الثانية‪ :‬إبطال فعالية هذه املواد بتفاعالت األكسدة أو اإلرجاع أو إضافة جذر الهيدروكسيل؛ مما يحولها إلى‬ ‫مستقلبات غير سامة‪.‬فالكبد يبطل بذلك تأثير بعض الهرمونات البروتينية والهرمونات الستيروئيدية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪0‬‬  ‫ً‬ ‫ثالثا‪ :‬إفرازالكبد للصفراء ‪ Bile‬و إفراغها‬ ‫هي سائل لزج لونه أصفر مخضر تفرزه الخاليا الكبدية‪ ،‬وهي تتألف من‪ :‬ماء‪ ،‬وأمالح الصفراء ‪ ،Bile salts‬وصباغ‬ ‫البيليروبين ‪ ،Bilirubin‬وحموض دهنية ‪ ،Fatty acids‬والليسيتين ‪ ،Lecithin‬والكوليسترول ‪ ،Cholesterol‬ومجموعة من‬ ‫الشوارد (الصوديوم – البوتاسيوم – الكالسيوم – الكلور – البيكربونات)‪ ،‬الجدول (‪.)1‬‬ ‫الجدول (‪ :)1‬مقارنة بين تركيب الصفراء ‪ Bile‬في كل من الكبد ‪ ،Liver‬واملرارة ‪.Gallbladder‬‬ ‫ً‬ ‫يفرز الكبد يوميا كمية تراوح بين ‪1255-655‬مل من الصفراء‪.‬وللصفراء وظيفتان أساسيتان‪:‬‬ ‫‪ ‬األولى‪ :‬قيامها بدور مهم ال يستغنى عنه في هضم املواد الدسمة وامتصاصها‪.‬‬ ‫‪ ‬الثانية‪ :‬إفراغ العديد من نواتج االستقالب من الدم وطرحها إلى األمعاء‪ ،‬كالكوليسترول الفائض والبيليروبين‬ ‫الناتج عن تفكك الهيموغلوبين‪.‬‬ ‫تفرز الخاليا الكبدية الصفراء على نحو مستمر إلى القنيات الصفراوية الدقيقة الواقعة بين الخاليا الكبدية‪.‬تنتقل‬ ‫بعدها الصفراء الكبد ية عبر القنوات الصفراوية إلى أن تصل إلى القناة الكبدية املشتركة فالقناة الجامعة‪.‬يكون إفراز‬ ‫ً‬ ‫الكبد للصفراء متواصال‪ ،‬وتقوم مصرة أودي بتنظيم مرور الصفراء إلى العفج‪ ،‬وتختزن الصفراء في املرارة إلى أن يحتاجها‬ ‫الجسم وتتحقق الشروط الفيزيولوجية إلفراغها في العفج‪.‬‬ ‫تقوم املرارة بتكثيف الصفراء الكبدية وتركيزها؛ وذلك بإعادة امتصاص مستمر للماء والشوارد مثل‪ :‬الصوديوم‪،‬‬ ‫والكلور‪ ،‬باستثناء الكالسيوم‪.‬‬ ‫تفرغ املرارة مخزونها من الصفراء املركزة إلى العفج (االثني عشري) استجابة لتنبيه الكوليسيستوكينين‬ ‫‪ cholecystokinin‬أو البانكريوزيمين‪ ،‬وهو هرمون يفرزه االثنا عشري عند وصول الطعام الدسم إليه‪.‬‬ ‫يسهم الكوليسيستوكينين ‪ CCK‬من جهة في تنشيط تقلصات جدار املرارة الشكل (‪ ،)7‬ويسهم لحد ما في إحداث‬ ‫ارتخاء متزامن ملصرة أودي ‪( Sphincter of Oddi‬التي ترتخي بشكل كبير نتيجة الحركات التمعجية لإلثني عشري)‪.‬وتؤدي‬ ‫ً‬ ‫وجبات الطعام التي تحتوي كمية من الدسم إلى إفراغ تام للمرارة بعد نحو ساعة‪ ،‬في حين يكون إفراغ املرارة ضعيفا‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وقليال إذا كان الطعام فقيرا بالدسم‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪2‬‬  ‫الكوليسيستوكينين‬ ‫الشكل (‪ :)7‬تأثير هرمون الكوليسيستوكينين على إفراغ املرارة‪.‬‬ ‫أ‪ -‬أمالح الصفراء ووظائفها‬ ‫ً ً‬ ‫تقوم خاليا الكبد بتركيب أمالح الصفراء يوميا بدءا من الكوليسترول القادم من الغذاء أو املصنع في الخاليا الكبدية‬ ‫يحول في البداية إلى الحمضين الصفراويين األوليين؛ حمض الكوليك ‪oicaso losc‬‬ ‫أثناء عملية استقالب الدسم؛ إذ ّ‬ ‫ً‬ ‫وحمض الكينوديوكس ي كوليك ‪ ،oiD ccDchcoicaso losd‬بكميات متساوية تقريبا‪.‬وتتحد هذه الحموض بعد ذلك‬ ‫بصورة رئيسية مع الغليسين ‪ Glycine‬وبدرجة أقل مع التورين ‪ ،Taurine‬وتفرز األمالح الصفراوية لهذين الحمضين‬ ‫(تنتج األمالح من اتحاد هذه الحموض مع الصوديوم) في الصفراء‪.‬‬ ‫َُ‬ ‫تسهم األمالح الصفراوية في تشكيل املذ ْيالت ‪ lsoDaaDi‬الثالثية املختلطة املؤلفة من‪ :‬األمالح الصفراوية ‪،Bile salts‬‬ ‫والكوليسترول ‪ ،Cholesterol‬والدسم الفوسفوري (الليستين) ‪ Lecithin‬الشكل (‪ ،)0‬والتي ترتبط بالشحوم وتفككها‬ ‫ً‬ ‫لتصبح مستحلبا‪ ،‬وهي املرحلة األساسية التي ال يتم امتصاص الدسم من دونها‪.‬‬ ‫لب كاره للماء‬ ‫غالف محب للماء‬ ‫جزء ّ‬ ‫ذواب في املاء‬ ‫الكل ّ‬ ‫ذواب في الدسم‬ ‫جزء ّ‬ ‫ذواب في الدسم‬ ‫الشكل (‪ :)0‬بنية املذيالت‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪15‬‬ ‫يقوم اللفائفي النهائي (القاص ي) ‪ Terminal ileum‬بإعادة امتصاص نحو ‪ %20‬من األمالح الصفراوية حيث تنتقل مرة‬ ‫ً‬ ‫ثانية إلى الكبد عبر وريد الباب‪ ،‬ولدى مرورها بأشباه الجيوب الوريدية يعاد امتصاصها إلى الخاليا الكبدية بأكملها تقريبا‬ ‫ليعاد إفرازها إلى الصفراء‪.‬وهذا ما يدعى بالدورة املعوية الكبدية لألمالح الصفراوية ‪Enterohepatic circulation of‬‬ ‫ً‬ ‫‪.bile salts‬تحدث هذه الدورة وسطيا مرتين أثناء الوجبة الواحدة؛ األمر الذي يسمح باستخدام كمية األمالح‬ ‫ً‬ ‫الصفراوية التي تقدر بـ ‪4 -3‬غ نحو ‪ 15‬مرات يوميا‪ ،‬الشكل (‪.)2‬‬ ‫‪ -1‬أمالح الصفراء املفرزة تتألف من‬ ‫‪ %20‬أمالح قديمة‪ ،‬و‪ %0‬أمالح‬ ‫منتجة جديدة‪.‬‬ ‫‪ -3‬يتم إعادة تدوير أمالح الصفراء‬ ‫املعاد امتصاصها من خالل الدورة‬ ‫املعوية الكبدية‪.‬‬ ‫وريد الباب الكبدي‬ ‫‪ -4‬يتم طرح ‪ %0‬من أمالح الصفراء‬ ‫مع الغائط‪.‬‬ ‫‪ -2‬يتم اعادة امتصاص ‪ %20‬من‬ ‫أمالح الصفراء في اللفائفي النهائي‪.‬‬ ‫الشكل (‪ :)2‬الدورة املعوية الكبدية لألمالح الصفراوية ‪.Enterohepatic circulation of bile salts‬‬ ‫يشاهد نقص األمالح الصفراوية نتيجة لـ‪:‬‬ ‫‪ -‬قصور الخلية الكبدية‪ ،‬كما في تشمع الكبد‪.‬‬ ‫‪ -‬انسداد الطرق الصفراوية «حصاة قناة جامعة ‪ -‬أورام الطرق الصفراوية ‪ -‬انضغاط خارجي كما في ورم‬ ‫املعثكلة ‪ -‬أورام مجل فاتر»‪.‬‬ ‫ب‪ -‬إفرازالكوليسترول وآلية تشكل الحصيات ‪ Stones‬الصفراوية‬ ‫ً ً‬ ‫الكبد هو املكان الرئيس لتركيب الكوليسترول الداخلي‪ ،‬فهو يحول جزءا كبيرا من الكوليسترول إلى حموض صفراوية‬ ‫ومن ثم أمالح صفراوية‪ ،‬كما يقوم بإفراز أغلب الكمية املتبقية منه مع الصفراء‪.‬يمكن لكوليسترول الصفراء خالل‬ ‫ظروف معينة أن يترسب على شكل بلورات صغيرة مما يؤدي إلى تشكل حصيات صفراوية كوليسترولية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪11‬‬  ‫ً‬ ‫إن الكوليسترول غير قابل عمليا للذوبان في املاء‪ ،‬ولكن املذيالت املتشكلة واملحتوية على الكوليسترول (املذكورة‬ ‫ً‬ ‫ذوابة‪ ،‬وبالتالي يكون الكوليسترول ذ ّواب في الصفراء‪.‬‬ ‫سابقا) تكون ّ‬ ‫وفيما يأتي مختلف الحاالت التي يمكن أ ن تسبب ترسب الكوليسترول وبالتالي تشكل الحصيات ‪ ،Stones‬الشكل‬ ‫(‪:)15‬‬ ‫‪ -‬االمتصاص الشديد للماء من الصفراء‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ -‬االمتصاص الشديد جدا لألمالح الصفراوية والليسيتين من الصفراء‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪ -‬االفراز الشديد جدا للكوليسترول في الصفراء (تتحدد كمية الكوليسترول في الصفراء جزئيا بكمية الدسم التي‬ ‫يتناولها الفرد‪ ،‬وبشكل أساس ي من الكوليسترول الداخلي املركب في الخاليا الكبدية‪ ،‬لذلك يكون االشخاص‬ ‫الذين يتناولون الدسم في غذائهم ملدة طويلة تصل إ لى عدة سنوات مؤهبين لتشكل الحصيات الصفراوية‬ ‫لديهم)‪.‬‬ ‫‪ -‬التهاب ظهارة املرارة الذي يؤدي إلى امتصاص شديد للماء أو االمالح الصفراوية من الصفراء‪.‬‬ ‫أسباب الحصيات املرارية‪:‬‬ ‫‪ -1‬امتصاص زائد للماء من الصفراء‪.‬‬ ‫‪ -2‬امتصاص زائد للحمـوض الصـفراوية مـن‬ ‫الصفراء‪.‬‬ ‫الكبد‬ ‫‪ -3‬كوليسترول زائد في الصفراء‪.‬‬ ‫‪ -4‬التهاب الظهارة‪.‬‬ ‫الطرق املتبعة من قبل الصفراء‪:‬‬ ‫‪ -1‬أثناء الراحة‪.‬‬ ‫الحصيات‬ ‫‪ -2‬أثناء الهضم‪.‬‬ ‫حليمة فاتر أو حليمة االثني عشري‬ ‫الشكل (‪ :)15‬تشكل الحصيات الصفراوية‪.‬‬ ‫ج‪ -‬إفراغ البيليروبين ‪( Bilirubin‬الصباغ الصفراوي) في الصفراء وآلية حدوث اليرقان‬ ‫يتم تخليص الجسم من بعض نواتج االستقالب واملواد األخرى بطرحها مع الصفراء إلى االثني عشري حيث تفرغ مع‬ ‫البراز‪ ،‬والبيليروبين هو أحد األمثلة على هذه الوظيفة الكبدية الصفراوية‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫يمر تشكل البيليروبين وإفراغه باملراحل اآلتية‪:‬‬ ‫ّ‬ ‫‪ ‬تشكل البيليروبين ونقله في الدم‪ :‬ينجم معظم بيليروبين الجسم عن تخرب الكريات الحمر الكهلة‪ ،‬فعندما‬ ‫تهرم يفقد جدارها املرونة ويتمزق‪ ،‬ويتحرر منها الهيموغلوبين الذي ينجم عن تقويضه وتفكيكه بيليروبين حر‬ ‫‪( Free‬غير مقترن أو غير مباشر) غير قابل لالنحالل في املاء‪ ،‬ويتحد بقوة مع األلبومين الذي ينقله ضمن‬ ‫البالزما‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪ ‬قبط ‪ Uptake‬البيليروبين من الدم‪ :‬يتم قبط البيليروبين الحر من قبل الخاليا الكبدية‪ ،‬ويتطلب ذلك وجود‬ ‫مواد القطة ذات وزن جزيئي كبير كالبروتينات ‪ Z‬و‪.Y‬‬ ‫‪ ‬تحويل البيليروبين الحر إلى املقترن‪ :‬تقوم الخاليا الكبدية بعد قبطها البيليروبين الحر بتحويله إلى بيليروبين‬ ‫منضم أو مقترن ‪( Conjugated‬أو مباشر) ‪ ،‬وذلك بهدف تحويله إلى شكل قابل لالنحالل في املاء يمكن طرحه مع‬ ‫الصفراء‪ ،‬وتتم هذه املرحلة على نحو أساس ي في الشبكة الهيولية للخاليا الكبدية؛ حيث يقوم الكبد بوساطة‬ ‫أنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز ‪ eKl ipDKliD-laeoeKc ca‬بربط ‪ %05‬من البيليروبين الحر مع الحمض‬ ‫الغلوكوروني و ‪ %15‬منه مع السلفات‪ ،‬والـ ‪ %15‬املتبقية مع مواد أحرى‪.‬يؤدي عوز هذا األنزيم عند حديثي‬ ‫الوالدة إلى حدوث اليرقان الوالدي الفيزيولوجي‪.‬‬ ‫‪ ‬إفراغ البيليروبين املقترن‪ :‬تقوم الخلية الكبدية بعد تحويلها البيليروبين إلى شكله املنضم أو املقترن بإفرازه‬ ‫وطرحه مع الصفراء‪ ،‬ويمكن عند زيادة تركيزه في الدم طرحه عن طريق البول‪.‬‬ ‫يؤدي تراكم البيليروبين في الدم إلى حدوث اليرقان ‪( Jaundice‬أكثر مكان يالحظ فيه اليرقان هو طبقة الصلبة أو‬ ‫ً‬ ‫البيضاء من جدار العين)‪ ،‬واعتمادا على نوعية البيليروبين املوجود في الدم يميز نوعان أساسيان من اليرقان هما‪:‬‬ ‫اليرقان بفرط البيليروبين الحر (اليرقان االنحاللي)‪ ،‬واليرقان بفرط البيليروبين املقترن (اليرقان االنسدادي)‪.‬‬ ‫تنجم زيادة البيليروبين الحر ‪ Free‬كما ذكرنا عن تخرب سريع للكريات الحمر في الدم يؤدي إلى اليرقان االنحاللي‬ ‫‪.Hemolytic jaundice‬ومع بقاء الخاليا الكبدية سليمة فإن سرعة إنتاج البيليروبين الحر تفوق إمكانية الكبد على‬ ‫إفراغه‪ ،‬ولذلك يرتفع تركيز البيليروبين في البالزما إلى مستويات أعلى من الطبيعي (املستوى الطبيعي يتراوح بين ‪– 5.2‬‬ ‫ً‬ ‫‪ 5.0‬ملغ‪155/‬مل = دل‪ ،‬وسطيا ‪ 5.0‬ملغ‪155/‬مل)‪ ،‬مما يسبب اصطباغ األنسجة باللون األصفر بما فيها الجلد‪.‬‬ ‫أما اليرقان بفرط البيليروبين املقترن ‪ Conjugated‬أو اليرقان االنسدادي ‪ ،Obstructive jaundice‬فيحدث إما نتيجة‬ ‫انسداد الطرق الصفراوية (حصاة أو ورم) أو أذية في الخاليا الكبدية (التهاب الكبد)‪ ،‬فيزداد تركيزه في الدم عن املستوى‬ ‫الطبيعي (املستوى الطبيعي يبلغ ‪ 5.1‬ملغ‪155/‬مل = دل)‪.‬‬ ‫ابحث في‪:‬‬ ‫‪ ‬اعتالل الدماغ الكبدي‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب الكبد الفيروس ي‪.‬‬ ‫انتهت املحاضرة ‪...‬بالتوفيق للجميع‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪13‬‬