Algemene inleiding tot de pathologie PDF

Algemene inleiding tot de pathologie en de diagnostiek 1. Pathologie In de fysiologie en de anatomie wordt de bouw en de werking van een normaal functionerend lichaam beschreven. Aangezien dit dikwijls complexe systemen zijn, kan er hierin ook van alles fout verlopen, waardoor een orgaan of het he...

Algemene inleiding tot de pathologie en de diagnostiek 1. Pathologie In de fysiologie en de anatomie wordt de bouw en de werking van een normaal functionerend lichaam beschreven. Aangezien dit dikwijls complexe systemen zijn, kan er hierin ook van alles fout verlopen, waardoor een orgaan of het hele organisme ziek kan worden. De wetenschap die de fenomenen beschrijft die in een organisme fout kunnen verlopen wordt ziekteleer of pathologie genoemd. Afhankelijk van in welk mechanisme de stoornis gelegen is, spreekt men van anatomopathologie (fout in de structuur zelf), fysiopathologie (fout in bepaalde processen) of histopathologie (fout die microscopisch waarneembaar is op het niveau van de cellen). Voor deze opleiding volstaat het meestal om de meer algemene term “pathologie” zonder meer te gebruiken. Een ziekte zal zich bij een persoon uiten onder de vorm van een aantal symptomen en tekens. Deze twee termen betekenen niet helemaal hetzelfde. Een ziekteteken is iets wat door de medicus objectief kan waargenomen worden. Een symptoom kan eveneens een uiting van ziekte zijn, maar verwijst naar een subjectieve gewaarwording van de patiënt. Enkele voorbeelden: Huiduitslag is een ziekteteken. De onderzoeker kan de kleur, grootte, en de dikte van de uitslag bekijken, meten, fotograferen en er zelfs een stukje van wegnemen voor onderzoek (biopsie, zie verder). Hoofdpijn is een symptoom: de onderzoeker kan op geen enkele manier waarnemen wat het karakter en de ernst van deze hoofdpijn is. Misschien vertelt de patiënt niet de waarheid? Misschien minimaliseert hij ♠ zijn klachten? Misschien overdrijft hij? Als de medicus, aan de hand van het geheel aan tekens en symptomen, kan vaststellen wat er juist bij deze persoon fout loopt, dan spreken we van een diagnose. Soms is alles niet zo duidelijk. In dat geval zal de medicus een lijst maken van de mogelijke pathologieën waaraan de patiënt kan lijden. Bovenaan staat de diagnose die het meest voor de hand ligt, waarvan de arts denkt dat de kans het grootst is dat de patiënt aan deze ziekte lijdt. We noemen dit de tentatieve diagnose. Daaronder staan een aantal andere mogelijkheden, aandoeningen waaraan de patiënt mogelijk kan lijden, en die we zeker in ons achterhoofd moeten houden. We noemen dit de differentieel diagnoses. ♠ Uiteraard is het de bedoeling dat, wanneer in deze cursus het woord “hij” gebruikt wordt, “zij” eveneens van toepassing is, tenzij uit de context anders zou blijken. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 1 Een voorbeeld: Een 55 jarige persoon komt bij de arts omwille van hinderlijke pijn in de bovenbuik. De arts zal de mogelijke aandoeningen in zijn hoofd opsommen, met bovenaan de meest voor de hand liggende ♦: 1 Maagulcus 2 Maagontsteking 3 Galstenen 4 Ontsteking van de pancreas 5 Hartinfarct In dit geval is maagulcus de tentatieve diagnose, en zijn maagontsteking, galstenen, pancreatitis en hartinfarct de differentieel diagnoses. Dit is niet onbelangrijk. We mogen niet het risico lopen dat we de patiënt naar huis sturen met een behandeling voor maagulcus, terwijl hij eigenlijk een hartinfarct doormaakt. Verder onderzoek zal noodzakelijk zijn, waarmee we een aantal differentieel diagnoses kunnen uitsluiten, tot ons lijstje maar één of twee ziektes meer bevat. De medicus heeft hiervoor een aantal hulpmiddelen: de anamnese, het klinisch onderzoek en de diverse technische onderzoeken. 2. Anamnese De anamnese is het verhaal dat de patiënt vertelt. Wanneer een patiënt zelf niet meer in staat is om zijn verhaal te doen (omwille van coma of dementie) kan men een beroep doen op het verhaal van een naaste familielid of een verzorgende. Dit noemen we een heteroanamnese. Niettemin moeten we trachten dit zoveel mogelijk te vermijden, aangezien een verhaal uit de tweede hand nooit helemaal authentiek is. Ook als hulpverlener moet men zich hoeden dat men de patiënt niet in een bepaalde richting stuurt. Voor de hulpverlener is zwijgen de belangrijkste opdracht tijdens de anamnese. Hou er rekening mee dat een patiënt gewoonlijk onderweg naar de consultatie zijn verhaal, en de manier waarop hij het wil vertellen, al voorbereid heeft. Hij zal dan ook ontgoocheld zijn wanneer de medicus hem continu onderbreekt. Het valt ook voor dat de patiënt eigenlijk met een ander probleem komt dan wat hij oorspronkelijk voorstelt. Het kan bijvoorbeeld dat een persoon zich bij de huisarts aanmeldt voor een eenvoudige verkoudheid, maar eigenlijk hoopt om zijn relationele problemen met de arts te bespreken. Slechts met geduld en luisterbereidheid van de kant van de arts zal de patiënt uiteindelijk tot de kern van de zaak kunnen komen. In het andere geval zal hij naar huis gestuurd worden met een voorschrift voor een (in dit geval totaal nutteloze) hoestsiroop. ♦ Dit voorbeeld mag louter als een illustratie beschouwd worden. De aard van al deze aandoeningen zal in het verloop van de cursus duidelijk worden. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 2 3. Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek is een onderzoek van de patiënt met een minimum aan technische hulpmiddelen. De arts of hulpverlener gebruikt hiervoor zijn zintuigen, zijn handen en eventueel een stethoscoop, een lampje, een lintmeter en een hamertje. Vermits er geen zware of gesofisticeerde hulpmiddelen nodig zij, kan in principe het klinisch onderzoek dus om het even waar plaatsvinden (bijvoorbeeld op straat na een ongeval). Ideaal voor het klinisch onderzoek is echter een onderzoekstafel waar de patiënt liggend of halfzittend op plaats neemt. Een rechtshandige onderzoeker zal aan de rechterkant van de patiënt staan (vanuit het standpunt van de patiënt). In de pathologie beschrijft men voor het klinisch onderzoek klassiek vier onderdelen: inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. Inspectie De term spreekt voor zich. De onderzoeker zal aandachtig kijken naar de patiënt en eventueel naar diens letsels. Huidskleur, gelaatsuitdrukking en voedingstoestand worden snel duidelijk. Ook het kijken in de keel, neus en oren behoren tot de inspectie. Palpatie Palpatie is hetgeen de arts met zijn handen doet. Hij zal met zijn handen voelen aan het letsel of aan de pijnlijke streek. Onderhuidse tumoren en ontstekingen zijn dikwijls met de hand voelbaar, denken we maar aan het borstonderzoek. Percussie Bij percussie zal de (rechtshandige) medicus de linker handpalm met licht gespreide vingers op het lichaam van de patiënt leggen, en vervolgens met de rechter middelvinger op de middelste kootjes van de vingers van de linkerhand tikken. De klank die zo ontstaat kan verraden dat er bijvoorbeeld veel of weinig lucht in een orgaan aanwezig is. Pijn bij percussie is dan weer een teken van peritonitis (zie verder). Auscultatie Auscultatie is het onderzoek met de stethoscoop. De arts kan hartgeruisen, darmgeluiden, bloedvatvernauwingen en dergelijke met de stethoscoop waarnemen. De auscultatie wordt in deze cursus voor de volledigheid vermeld, maar heeft in een bachelorsopleiding weinig belang. 4. Laboratoriumonderzoek Heel wat diagnoses worden gesteld met een laboratoriumonderzoek. De arts kan een bloedafname doen en deze opsturen naar een laboratorium voor onderzoek. De concentratie van welbepaalde ionen, enzymes en andere biochemische stoffen (zoals ook vitamines) kan in het bloed bepaald worden. Ook het aantal rode bloedcellen, witte Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 3 bloedcellen en bloedplaatjes kan berekend worden en een idee geven over het bestaan van een welbepaalde pathologie. Niet alleen bloed is het voorwerp van laboratoriumonderzoek. In principe kunnen alle lichaamssecreties zoals urine, stoelgang, wondvocht en zelfs cerebrospinaal vocht in het laboratorium op samenstelling onderzocht worden. Over de interpretatie van laboratoriumonderzoek wordt in extenso gesproken in de specifieke volgende hoofdstukken. Een bijzondere vorm van laboratoriumonderzoek is de cultuur. Men neemt een staal van een welbepaald lichaamsvocht (meestal bloed, urine of wondvocht) af en wenst te controleren of er zich hierin pathogene bacteriën bevinden. Daartoe wordt dit lichaamsvocht in een kweekbodem gebracht en het geheel vervolgens in een verwarmde omgeving geplaatst. Indien er zich bacteriën in bevinden, zullen deze zich in de kweekbodem beginnen vermenigvuldigen. Na enkele dagen wordt het resultaat zichtbaar onder de vorm van kleine vlekjes op de cultuurbodem, die we kolonies noemen. Elke kolonie is het resultaat van de groei van wat eerst één individuele bacterie was. De kolonies kunnen dan verder onderzocht worden. Soms kan de arts op het zicht al bijna zijn diagnose stellen: bijvoorbeeld stafylococcus aureus geeft typisch goudgele kolonies, vandaar de naam (aurum=goud). Zie hiervoor ook de cursus microbiologie. We benoemen deze onderzoeken dan respectievelijk met de term hemocultuur, urinecultuur, wondcultuur, enzovoort. Een andere manier om via een laboratorium een aandoening te diagnosticeren is de biopsie of biopt. De arts zal een stukje weefsel wegnemen, en vervolgens zal de histopatholoog dit stukje weefsel onder de microscoop onderzoeken. Een biopsiename kan veel indicaties hebben, maar meestal kadert een biopsie in een oncologisch onderzoek: de arts wil uitsluiten of een patiënt kanker heeft. Een beetje tussenin zit de beenmergpunctie: je kan deze niet strikt als een biopsie beschouwen, maar evenmin als een bloedafname. De onderzoeker zal, onder lokale verdoving, een naald doorheen de cortex van een oppervlakkig gelegen bot drukken en daarna een klein beetje beenmerg aanzuigen. De typische plaatsen hiervoor zijn het borstbeen en het heupbeen. Beenmergonderzoek biedt een schat van informatie in de hemato-oncologie, aangezien we de jonge cellen, hun uitzicht en hun aantallen kunnen waarnemen vooraleer ze in het perifere bloed komen. 5. Endoscopie Bij endoscopie wordt een flexibele buis in het lichaam ingebracht, waarin zich binnenin een bundel lichtgeleidende vezels bevindt, en aan de buitenkant een camera of oculair. Het gevolg is dat de onderzoeker bij wijze van spreken in het lichaam kan kijken. Het beeld wordt dan doorheen de bundel lichtgeleidende vezels geleid, ook al bevindt de endoscoop zich in een gekromde positie. Endoscopie is hét standaard onderzoek in de gastro-enterologie. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 4 Afhankelijk van het orgaan dat bekeken wordt, spreken we van een gastroscopie (maag), een oesofagoscopie (slokdarm), een colonoscopie (dikdarm), een bronchoscopie (luchtwegen). Een endoscoop is meer dan een camera. Op de kop van een endoscoop kan de onderzoeker een aantal instrumenten inbrengen, waarmee bepaalde interventies kunnen gebeuren. Zo is er de mogelijkheid dat men via de endoscoop een stukje van het zieke weefsel wegneemt voor onderzoek (biopsiename, zie hoger). 6. Beginselen uit de radiologie Klassieke röntgenfoto Een klassieke röntgenfoto (in de medische wereld kortweg RX genoemd) is in wezen een doorlichting. Röntgenstralen zijn stralen met een iets grotere energie-inhoud dan zichtbaar licht en ultraviolet. Deze stralen gaan dus dwars door het lichaam heen, maar kunnen tijdens deze doorgang min of meer geremd of geabsorbeerd worden. Botweefsel bijvoorbeeld is minder stralendoorlatend dan de rest van het lichaam. Wanneer we nu een fotogevoelige plaat achter de patiënt houden, en gedurende enkele milliseconden de röntgenstralen doorheen de patiënt laten gaan, kunnen we een röntgenfoto nemen. Op deze foto zal lucht (in de maag of de darm) zwart gekleurd zijn, en bot (dat de stralen minder goed doorlaat) wit. Organen en weke weefsels zullen te zien zijn als grijstinten. Metalen laten geen stralen door en zijn als volledig witte zones te zien op een röntgenfoto. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 5  Een garagist was bezig een ruitenwisser aan het vervangen toen die zich plots bij een geforceerde beweging door zijn vinger boorde. Vermits de ruitenwisser hoofdzakelijk uit metaal bestaat, tekent hij op de foto in het wit. Hieronder zie je een röntenfoto van het abdomen. Bovenaan kan je, in het wit, duidelijk de ribben waarnemen, in het midden de wervelkolom, en onderaan de bekkenring. Grote hoeveelheid lucht in het colon vooral links (rechts op de foto) Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 6 Bemerk een grote hoeveelheid lucht in het colon onder het linker ribbenrooster (rechts op de foto), dat zich zwart aftekent. Een klassieke röntgenfoto kan ons heel wat leren, maar we kunnen op bovenstaande foto niet zien wat de oorzaak is van de grote hoeveelheid lucht in het colon. Kind van drie jaar na het inslikken van een muntstuk. Het muntstuk is van metaal, en op de foto zichtbaar als een witte vlek. In sommige onderzoeken wordt de foto door de arts als negatief bekeken. Dit is hetzelfde principe als in de klassieke fotografie: wit wordt zwart en zwart wordt wit. Contrastmiddelen Wanneer we een holle ruimte vullen met een stof die röntgenstralen niet doorlaat, bijvoorbeeld bariumsulfaat of gastrografine, dan zal deze holle ruimte zich op de RX foto duidelijker aftekenen. Vermits het contrastmiddel de stralen absorbeert, zal het geviseerde orgaan op de foto in het wit afgebeeld worden. Ziehier dezelfde patiënt van op de foto bovenaan, na inbrengen van contrast in de darm (een zogenaamd contrastlavement). Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 7 Links op de foto zie je opnieuw de bekkenvleugel van de patiënt. Vermits het contrast in het rectum werd ingebracht, zie je het rectum wit afgetekend. Bovenaan het rectum is er een abrupt stopbeeld in het contrast: oorzaak hiervoor is een torsie van het sigmoid (volvulus) dat dus voor een acute obstructie gezorgd heeft. Een andere mogelijkheid is eerst een contrastlavement geven, en vervolgens de darm met lucht vullen: het contrastmiddel zal aan de wand van de darm kleven en het relief ervan weergeven. Hieronder zie je een foto van het colon na dubbel contrast. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 8 Contrastmiddelen worden ook gebruikt voor studie van bloedvaten. Een catheter wordt in het bloedvat gebracht, en vervolgens wordt enkele milliliters contrastvloeistof ingespoten. Deze contrastvloeistof zal zich snel mengen onder het bloed waarna gedurende enkele seconden de bloedvaten zelf in beeld kunnen gebracht worden (arteriografie). Hieronder zie je een contrastonderzoek van de kroonslagaders rond het hart (coronarografie). Arteriografie van het hart. Vermits zo de coronaire arteries zichtbaar gemaakt worden, spreken we van een coronarografie. Bemerk de vernauwing aan de basis van de linker interventriculaire tak. Echografie Echografie is een techniek die gebruik maakt van geluidsgolven die zich door het lichaam verplaatsen en op grensvlakken tussen organen gedeeltelijk teruggekaatst worden. Zo kan men via echografie organen in beeld brengen. Echografie wordt in de geneeskunde veel gebruikt, omdat het een pijnloos en niet-invasief onderzoek is dat geen enkele nevenwerking kent. Een echografietoestel bestaat grosso modo uit drie delen: een transducer of probe, een centrale computer die de opgevangen geluidsgolven omzet in beelden, en een beeldscherm. Echografie kent vele toepassingen, zowel in de cardiologie, de inwendige geneeskunde, als de gynaecologie. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 9 Hieronder zie je een echografisch beeld van een foetus van 6 weken. De gynaecoloog kan de lengte meten, controleren of het hartje klopt, de positie in de baarmoeder bepalen, etc. Echografisch beeld van een foetus van zes weken. CT scan CT scan, (in oudere literatuur ook wel CAT-scan genoemd), bestaat uit een röntgenstraler die spiraalvormig rond de patiënt draait. Via een ingewikkeld computerprogramma wordt de stralingdoorlaatbaarheid van elk punt in het lichaam geanalyseerd en gereconstrueerd. Hierdoor ontstaat een waarheidsgetrouwe doorsnede van het lichaam waarop structuren en pathologie zeer duidelijk zichtbaar zijn. Hieronder zie je een CT scan van een patiënt die zich op de spoedgevallendienst aanmeldde met hevige hoofdpijn en verwardheid. De witte zone is een acute hersenbloeding. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 10 Van beenderige letsels zijn met CT scan ook 3D-reconstructies mogelijk. 3D-reconstructie van een CT scan van een jonge dame na een zwaar verkeersongeval. Bemerk de duidelijke breuk in het onderkaakbeen. NMR of MRI NMR maakt gebruik van magnetische resonantie. Alle benaderingen zijn mogelijk: arteriografie, schuine doorsneden, 3D-benaderingen. Daar komt bij dat de kwaliteit van een NMR beeld met geen van de voorgaande te vergelijken is. Hieronder zie je een Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 11 reconstructie van de bloedvaten in de hersenen via NMR. Er was, in tegenstelling tot de arteriografie, geen punctie nodig van de bloedvaten. NMR heeft dus heel wat voordelen, maar ook een groot nadeel: doordat de toestellen zeer veel geld kosten, zijn er maar enkele per provincie aanwezig. Dit leidt tot lange wachttijden. Computerreconstructie van de centrale hersenbloedvaten bij een patiënt die een acute beroerte doormaakte. Algemene inleiding tot de pathologie – Hematologie 2MLT 12