AIDS - Materiały Lekarskie 2020 PDF

ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych PUM  DANE EPIDEMIOLOGICZNE – świat 33 mln osób żyjących z HIV (2007 r.) Źródło: Report of the global AIDS epidemic, 2008, UNAIDS DANE EPIDEMIOLOGICZNE – świat (2007 r.) 67% wsz...

ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych PUM  DANE EPIDEMIOLOGICZNE – świat 33 mln osób żyjących z HIV (2007 r.) Źródło: Report of the global AIDS epidemic, 2008, UNAIDS DANE EPIDEMIOLOGICZNE – świat (2007 r.) 67% wszystkich osób żyjących z HIV mieszka w Afryce Subsaharyjskiej Kobiety stanowią połowę wszystkich osób żyjących z HIV na świecie, a w Afryce Subsaharyjskiej prawie 60% Młodzi ludzie w wieku 15-24 lat stanowią 45% nowych zakażeń HIV na świecie Liczba dzieci poniżej 15 r.ż. żyjących z HIV wynosi 2 mln (prawie 90% z nich żyje w Afryce Subsaharyjskiej) Najczęstsza droga transmisji zakażenia – kontakty heteroseksualne (53%) DANE EPIDEMIOLOGICZNE – Polska (2004 – 2008)  Jak można się zakazić wirusem HIV? 1. Przez kontakty seksualne 2. Poprzez krew: a) Osoby uzależnione od dożylnych narkotyków b) Chorzy leczeni krwią lub preparatami krwiopochodnymi (obecnie ta droga zakażenia jest bardzo żadka, ciągle jest jednak istotna w krajach rozwijających się) c) Wyjątkowo zakażenia jatrogenne 3. Przeniesienie zakażenia z matki na płód a) Ryzyko zakażenia płodu przez nieleczoną matkę wynosi 13 – 40% b) W przypadku wczesnego rozpoznania HIV u kobiety (przed zajściem w ciążę lub krótko później) oraz zastosowania leków i odpowiedniego prowadzenia ciąży i porodu szansa na urodzenie zdrowego dziecka wynosi ponad 90% Zakażenie HIV w następstwie kontaktów seksualnych Zakaźność osoby seropozytywnej zależy od stadium zakażenia HIV i poziomu wiremii w jej organizmie (średnio 0,01 – 0,15%). Zależność ryzyka od częstości utrzymywania kontaktów z seropozytywnym partnerem i ewentualnego stosowania zabezpieczeń. Zakażenie HIV ponad 8-krotnie łatwiej przenosi się z mężczyzny na kobietę niż z kobiety na mężczyznę. Większe ryzyko dla kobiety podczas pierwszego w życiu kontaktu seksualnego niż w późniejszych kontaktach. Bardziej narażone na zakażenie są kobiety po menopauzie (ochronna rola estrogenów) oraz w trakcie menstruacji.  Rodzaje aktywności seksualnej a ryzyko zakażenia HIV (1) Brak ryzyka: pocałunki, przytulanie masaż petting wspólna kąpiel Minimalne ryzyko: seks oralny z mężczyzną używającym prezerwatywy seks oralny z kobietą z użyciem lateksowej bariery seks oralno-analny z lateksową barierą kontakt z moczem  Rodzaje aktywności seksualnej a ryzyko zakażenia HIV (2) Niewielkie ryzyko: seks oralny bez zabezpieczenia seks waginalny z użyciem prezerwatywy seks analny z użyciem prezerwatywy Wysokie ryzyko: seks waginalny bez zabezpieczenia seks oralny bez zabezpieczenia z obecnością krwi seks oralny w którym dochodzi do kontaktu śluzówek jamy ustnej ze spermą fisting bez użycia gumowej rękawiczki kontakt z krwią menustracyjną Bardzo wysokie ryzyko: seks analny bez zabezpieczenia Główne drogi zakażeń HIV w Polsce w latach 1985 - 2009  Zakażenia związane z ekspozycją podczas wykonywania pracy zawodowej Zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy zawodowej w służbie zdrowia udokumentowano jedynie po kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną domieszkę krwi, zakaźne są również nasienie oraz wydzielina pochwy.  Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia po parenteralnej zawodowej ekspozycji na HIV (1) Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia (zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym zakażoną HIV krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią 0,03%. Ryzyko zakażenia HIV w następstwie zakłucia: Głębokie zakłucie igłą o szerokim świetle 16- krotnie większe Widoczna krew na kaleczącym narzędziu 5- krotnie większe Pacjent w zaawansowanym stadium AIDS 6- krotnie większe Profilaktyczne przyjmowanie zydowudyny 79- krotnie mniejsze  Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia po parenteralnej zawodowej ekspozycji na HIV (2) Dzięki używaniu rękawic lateksowych zmniejsza się ilość krwi, która dostanie się do miejsca zakutego igłą do iniekcji o 46 - 63%, a w przypadku zakłucia igłą chirurgiczną nawet o 86%.  PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA Bezpośrednio po wypadku przy pracy, który spowodować mógł kontakt parenteralny lub błon śluzowych z materiałem zakaźnym wskazane jest, by: miejsce zakłucia igłą do iniekcji lub skaleczenia ostrym narzędziem wymyć dużą ilością wody z mydłem, krew rozpryśniętą na skórę, do nosa lub jamy ustnej wypłukać wodą, oko przepłukać czystą wodą lub roztworem fizjologicznym soli. Nie udowodniono dotąd, by używanie środków antyseptycznych zmniejszało ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi przez krew, ale ich stosowanie nie jest przeciwwskazane. Wrażliwość wirusa HIV na czynniki fizyczne i chemiczne Wirus HIV wykazuje dużą wrażliwość na powszechnie stosowane metody sterylizacji oraz chlor, aldehyd glutarowy i formalinę. W igle lub zanieczyszczonej krwią strzykawce i w środowisku wilgotnym wirus może przetrwać kilka godzin. Wirus HIV ginie w temperaturze wrzenia i po 30 minutach w temperaturze 56˚C. Dezynfekcja skażonej HIV skóry przy użyciu 70% etanolu lub 6% wody utlenionej powoduje jego inaktywację po 1 – 4 minutach.  DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA HIV (1) Test przesiewowy Test serologiczny III generacji ELISA wykrywa przeciwciała anty gp 120 Okno serologiczne 3-6 tyg. Test serologiczny IV generacji ELISA dodatkowo wykrywa antygen p 24 Okno serologiczne 10-12 dni Test potwierdzenia Test Western-Blott Test LIA  DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA HIV (2) Izolacja HIV Hodowla komórkowa Wykrywanie obecności genomu HIV Metoda PCR (polimerase chain reaction) enzymatyczna amplifikacja DNA in vitro Pomiar liczby limfocytów T CD4+ i proporcja do T CD8+ Metoda cytometrii przepływowej SCHEMAT POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO FAŁSZYWIE DODATNIE WYNIKI TESTU ELISA Zhemolizowana krew Czynnik reumatoidalny Autoprzeciwciała Kompleksy immunologiczne Nowotwory Ostre zakażenia wirusowe Choroby pasożytnicze w krajach tropikalnych Pacjenci dializowani Pacjenci kardiochirurgiczni Pacjenci z przewlekłymi chorobami nerek, wątroby, płuc Alkoholicy  Kiedy najlepiej zrobić test na HIV? Aby wykluczyć zakażenie HIV, musi upłynąć co najmniej 12 tygodni od ryzykownej sytuacji, w wyniku której mogło dojść do zakażenia. Takie są obowiązujące zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Stosując testy IV generacji można wykryć zakażenie HIV nawet już po 2 tygodniach. Ponieważ jednak u wielu osób przeciwciała anty-HIV pojawiają się później, może trwać to dłużej, aż do pełnych 12 tygodni. Źródło: www.aids.gov.pl BUDOWA WIRUSA HIV Mechanizm zakażenia komórki wirusem HIV Komórkami docelowymi HIV są limfocyty T pomocnicze – CD4 oraz makrofagi i monocyty. Na zakażenie wrażliwe są też nabłonkowe kom. Langerhansa, kom. dendrytyczne, komórki śródbłonka naczyń mózgu, astrocyty, kom. mikrogleju, oligodendrocyty i inne. Po wniknięciu wirusa HIV dochodzi do zakażenia znajdujących się w błonie śluzowej komórek dendrytycznych i makrofagów. Następnie wirus HIV przemieszcza się do okolicznych węzłów chłonnych, gdzie następuje replikacja w limfocytach CD 4, a następnie rozsiew do krwi.  dzień 0 ekspozycja HIV na błony śluzowe (sex) komórki dendrytyczne dzień 0-2 przenoszą HIV do węzłów chłonnych replikacja HIV w limfocytach dzień 4-11 CD4, uwalnianie do krwi dzień rozsiew wirusa 11… Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39. Mechanizm zakażenia komórki wirusem HIV  Profile zakażenia wirusem HIV 70- 80% - objawy pojawiają się po 5 latach od zakażenia kilka % - rozwój choroby trwa powyżej 10 lat 10-15% - objawy choroby pojawiają się po 2 - 3 latach 5% - zakażeni wirusem HIV, u których nigdy nie dojdzie do rozwoju AIDS  FAZY ZAKAŻENIA HIV pierwotne zakażenie HIV, ostra choroba retrowirusowa – występuje w pierwszych tygodniach zakażenia; wysokiemu stężeniu wirusa HIV w surowicy krwi towarzyszy brak swoistych przeciwciał oraz zmniejszanie się liczby limfocytów CD4, faza zakażenia utajonego – okres trwający lata, w którym mechanizmy odpornościowe, mimo stopniowej systematycznej degradacji, skutecznie kontrolują stężenie wiremii HIV, faza zakażenia objawowego – okres, w którym dochodzi do przełamania sił obronnych organizmu i pojawiania się objawów zakażenia HIV, do których w okresie zaawansowanym należą zakażenia oportunistyczne i inne wykładniki AIDS.  Naturalny przebieg zakażenia HIV ostra choroba retrowirusowa rozsiew ; zakażenie węzłów chłonnych śmierć zakażenia oportunistyczne 10 7 1200 1100 nowotwory 10 6 Liczba limfocytów CD4/ml 1000 HIV - RNA w surowicy 900 okres bezobjawowy objawy ogólne 800 kopii/ml 10 5 700 600 500 10 4 400 300 10 3 200 100 10 2 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 tygodnie lata  Obraz kliniczny - kategoria kliniczna A bezobjawowe zakażenie HIV przewlekła uogólniona limfadenopatia (powiększenie obwodowych węzłów chłonnych w co najmniej dwóch pozapachwinowych okolicach do średnicy 1,5 cm) ostra (pierwotna-PHI) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) z towarzyszącymi objawami lub ostra infekcja HIV w wywiadzie  Objawy ostrej choroby retrowirusowej w % gorączka 96 powiększenie węzłów chłonnych 74 zapalenie gardła 70 wysypka 70 ból mięśni i stawów 54 biegunka 32 ból głowy 32 nudności, wymioty 27 hepatosplenomegalia 14 spadek masy ciała 13 pleśniawki 12 objawy neurologiczne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, neuropatia obwodowa, porażenie nerwu twarzowego 12  Inne objawy ostrego zakażenia HIV Zapalenie opon 24 m.rdz. Owrzodzenia j. ustnej 15 Owrzodzenia n. płciowych 10 Trombocytopenia 45 Leukopeni 40 a Wzrost 21 aminotransferaz 0 20 40 60 80 100 %pacjentów Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381. Ostra choroba retrowirusowa - owrzodzenia w jamie ustnej Walker, B. 40th IDSA, Chicago 2002.  Obraz kliniczny - kategoria kliniczna B schorzenie związane jest z zakażeniem HIV lub wskazuje na upośledzenie odporności komórkowej wg oceny lekarskiej ma ono przebieg kliniczny lub wymaga postępowania takiego jak w przebiegu powikłań wywołanych zakażeniem HIV  Przykłady schorzeń zaliczanych do kat. B: nawracający półpasiec (ponad 2 dermatomy, więcej niż 2 epizody) drożdżyca gardła i krtani (odmiany nietypowe: przerostowa, rumieniowo-zanikowa) drożdżyca sromu i pochwy (nawracająca, niewrażliwa na leczenie) leukoplakia włochata dysplazja i rak szyjki macicy in situ rozległe zakażenia HPV bakteryjna angiomatoza małopłytkowość samoistna polineuropatia niewytłumaczalna cukrzycą, lekami, alkoholem  Obraz kliniczny - kategoria kliniczna C CHOROBA WSKAŹNIKOWA Jedno z zakażeń lub jedna z chorób ustalonych przez Ośrodki Monitorowania i Prewencji Chorób (CDC), których obecność wskazuje na zakażenie HIV. Wystąpienie tych chorób jest kryterium rozpoznania AIDS.  Klasyfikacja zakażeń HIV (CDC, 1993) Kryteria laboratoryjne Kryteria kliniczne (CD4/mm3 ) A B C 1. > 500 ( >29%) A1 B1 C1 2. 200 - 499 (14-28%) A2 B2 C2 3. < 200 ( 10%wartości wyjściowej przewlekła biegunka i/lub gorączka utrzymująca się ponad 30 dni  CHOROBY WSKAŹNIKOWE (3) Zakażenie wirusem opryszczki powodujące zmiany narządowe lub owrzodzenie utrzymujące się >1miesiąc Choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych narządów niż wątroby, śledziony czy węzłów chłonnych Nokardioza Pozajelitowe zakażenie węgorkiem jelitowym Kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 miesiąc Izosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 miesiąc  Zmiany skórne i na błonach śluzowych towarzyszące zakażeniu HIV (1) Wczesne – towarzyszące pierwotnej ostrej wiremii osutka plamista, grudkowa, plamisto-grudkowa, pokrzywkowa, drobnopęcherzykowa Późne – choroby i zmiany skórne w objawowych zakażeniach HIV Wirusowe (opryszczka zwykła, półpasiec, mięczak zakaźny, brodawki, kłykciny kończyste, leukoplakia włochata) Grzybicze (zakażenia drożdżakowe, zakażenia dermatofitowe, grzybice głębokie)  Zmiany skórne i na błonach śluzowych towarzyszące zakażeniu HIV – (2) Bakteryjne (ropne zapalenia skóry – liszajec, zapalenie mieszków włosowych, nietypowe zakażenia prątkami gruźlicy, bakteryjna angiomatoza, zapalenie dziąseł i przyzębia) Pasożytnicze (świerzb, demodekoza, pneumocystodoza, toksoplazmoza) Nowotwory (mięsak Kaposiego, chłoniaki, raki skóry) Zmiana obrazu istniejących innych dermatoz (łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, trądzika pospolitego) Inne (zespół żółtych paznokci, łysienie plackowate, liszaj płaski, plamice trombocytopeniczne, dermatozy z niedoboru cynku, wysypki polekowe)  ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Martwicze zapalenie mieszków włosowych i tkanki okołomieszkowej zakażenie gronkowcowe i paciorkowcowe przypominające trądzik pospolity rozsiane krosty i zmiany okołomieszkowe na skórze szyi, ramion, dołów pachowych i okolic odbytu Rozsiane czyraki Ropnie i głębokie ropowice, najczęściej jako wynik wstrzyknięć Ropne zapalenie mięśni Zapalenie dziąseł i przyzębia Bakteryjna angiomatoza  BAKTERYJNA ANGIOMATOZA Zakażenie oportunistyczne, rozwijające się u osób z obniżoną odpornością Czynnikiem etiologicznym jest jeden z dwu gatunków gram-ujemnych bakterii z rodzaju Bartonella – B. hanselae lub B. Quintana W skórze obserwuje się proliferację naczyń, podskórnie tworzą się czerwono-purpurowe guzki lub grudki, możliwe jest ich owrzodzenie  GRUŹLICA czynnik etiologiczny: Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium avium zakażenie prątkami atypowymi u kilkunastu procent chorych z AIDS najczęściej jako reaktywacja zespołu pierwotnego w płucach gruźlica węzłów chłonnych z przetokami drążącymi do skóry ziarniniaki oraz ropnie skóry  CHOROBY WIRUSOWE (1) Ospa wietrzna - u chorych z AIDS czas wysiewu zmian wydłużony, zajmują rozległą powierzchnię skóry i błon śluzowych, zajęcie narządów wewnętrznych Półpasiec - zmiany pęcherzykowe wypełnione płynem surowiczym na podłożu rumieniowym zajmujące rozległą powierzchnię, przekraczające linię pośrodkową ciała, często krwotoczne i zgorzelinowe, przebieg nawrotowy  CHOROBY WIRUSOWE (2) Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej: HSV 1 i 2 przy obniżeniu liczby limfocytów CD4 poniżej 100/mm3 zmiany przewlekłe, wrzodziejące, oporne na leczenie opryszczka narządów płciowych opryszczka uogólniona