Accompagnement, Etapes du deuil, Souffrance - PDF

LES CONCEPTS EN SOINS PALLIATIFS Accompagnement Etapes du seuil Souffrance globale Accompagner c’est quoi ? Faire un bout de chemin avec le patient en le laissant guider la relation Aller au rythme du patient. Aller à la rencontre de l’autre, d’égal à égal avec un inconditionnel respect (p...

LES CONCEPTS EN SOINS PALLIATIFS Accompagnement Etapes du seuil Souffrance globale Accompagner c’est quoi ? Faire un bout de chemin avec le patient en le laissant guider la relation Aller au rythme du patient. Aller à la rencontre de l’autre, d’égal à égal avec un inconditionnel respect (position basse). Favoriser l’autonomie du patient. Accompagner c’est quoi ? Aider la personne à traverser une période plus difficile L’ aider à vivre pleinement jusqu’à la mort Compétences requises : Précision et exactitude Evaluation et réévaluation constante de la personne Importance de la qualité du toucher dans les soins, de la voix Accompagner c’est quoi ? Un travail en équipe : L’accompagnement demande de la cohérence dans le travail en équipe par : des transmissions précises et fiables des réunions de synthèse des prises de décision communes Un travail sur soi : Travail intérieur sur nos propres valeurs pour pouvoir entendre celles de l ’autre, C’est un travail qui se fait au fil de l’expérience personnelle et professionnelle, Qui demande de questionner notre vécu pour évoluer. COMMENT ACCOMPAGNER UN PATIENT ? Empathie et Non jugement ≠ Sympathie (attrait naturel, spontané et chaleureux qu’une personne éprouve pour une autre) Voir la situation avec les yeux de l’autre,ressentir les émotions. Respecter le cheminement et les réactions de chaque patient. Rester neutre et bienveillant. Ex :qu’est-ce qu’une belle mort ? NOTRE idéal,NOTRE avis. Inconfort du patient ? Connaître le patient par la famille : ses valeurs. COMMENT ACCOMPAGNER UN PATIENT ? Bien faire Se rappeler que le patient àdes ressources : ✓ Favoriser l’autonomie physique et psychique (prise de décisions). ✓ Maintien de ladignité et respect de l’individu. COMMENT ACCOMPAGNER UN PATIENT ? Notion de temps Donner du temps /prendre le temps… même s’il est compté. Aller au rythme du patient dans l’apportd’informations. Le temps qui passe est vécu différemment par les soignants et par les patients (alité). Importance d’être présent : réconfort, sentiment d’avoir de la valeur. COMMENT ACCOMPAGNER UN PATIENT ? Banalisation à bannir =Se concentrer uniquement sur la souffrance physique Frustration Bloque la communication Dénie le caractère unique de ce que vit la personne « Jesais ce que c’est » ≠ « Jeveux bien lecroire » TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT La « bonne » distance Ni trop proche Ni trop distant Tenir compte de la personnalité du soignant et de celle du patient TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT Observation Expressions non verbales :gestes, posture, expressions, regard, intonation, rythme de la voix. Sensations et impressions (savoir s’écouter) : attitudes, sentiment de malaise, d’inquiétude… TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT Ecouter Ecouter ce n’est pas chercher une réponse, c’est commencer par se taire et laisser l’autre parler. Importance du récit de vie. Etre disponible à la rencontre, se rapprocher de l’autre tel qu’il est. Essayer de comprendre ce que vit l’autre, sans jugement. Exclure ses propres idées préconçues et toutes tentatives d’interprétation TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT La communication « ça fait du bien de parler » Verbalisationdu vécu permet un cheminement, une élaboration, mettre des mots sur des ressentis, trouver dusens. TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT Comment ? ✓ Questions ouvertes ✓ Reformulation ✓ Echo ✓ Résumé ✓ Vérification de la signification des termes employés par le patient ✓ Mémoriser les mots du patient afin de pouvoir les réutiliser pour créer du lien,expliquer des choses. NE PAS CHERCHER DES SOLUTIONS A TOUT PRIX  TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT Se connaître Nécessite au préalable d ’identifier : nos perceptions nos valeurs personnelles notre propre histoire notre personnalité clarifier nos motivations professionnelles Il est important de connaître ses propres limites et pouvoir réorienter vers un collègue ou vers un autre professionnel si besoin (utiliser la pluridisciplinarité et le travail d’équipe).  SPÉCIFICITÉ : TRAVAILLER AUPRÈS DE LA PERSONNE EN FIN DE VIE Le travail auprès de lapersonne en fin de vie soulève de nombreuses difficultés « humaines ». Contre transfert et identification Peur de la mort Tristesse liée au décès Dégoût faceau corps meurtri Injustice Sentiment de culpabilité ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Au moment de la perte : Ne pas vouloir à tout prix combler les silences avec des paroles (inévitablement ?) maladroites et inadaptées. Ne pas juger, émettre d’opinions, de reproches. Ne pas apporter son propre vécu, ses propresexpériences.. Ne pas avoir peur des réactions émotionnelles du patient : si il vous en fait part, c’est un témoignage deconfiance. Ne pas fuir le patient,verbalement ou physiquement. ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Au moment de la perte (suite) : Etre simplement présent. Utiliser des termes simples et nonambigus. Ecouter activement et accepter les émotions de l’autre. Aller au rythme de lapersonne. Faire preuve d’empathie. Etre dans le vrai avec le patient (authenticité, congruence) LES ETAPES DE DEUIL Dans les jours et les semaines qui suivent l’annonce, il existe une grande variabilité dans les réactions des patients et de leur entourage mais plusieurs étapes, décrites par Elisabeth Kübler-Ross , peuvent être repérées : LES ETAPES DE DEUIL Choc/sidération : liée à l’annonce de la maladie, « ce n’est pas possible », « c’est le monde qui s’écroule », « c’est la vie qui bascule ». Le temps est suspendu et rien ne sera plus jamais comme avant. Cette phase d’abattement, de stupéfaction, d’engourdissement correspond à un état de choc avec une profonde sidération qui entraîne une altération des fonctions instinctuelles (sommeil, appétit, sexualité). Il n’y a plus de place pour les explications rationnelles. Les messages techniques, les informations médicales et les explications sont occultées. ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Anticiper ce moment. Attendre que ce moment passe en étant à l’écoute. Ecoute active : ne pas chercher systématiquement quelque chose à dire. Ne pas apporter d’informations dans cette période où le patient n’est plus à l’écoute LES ETAPES DE DEUIL Le Déni : est la première étape du processus de deuil. Elle est réactionnelle à l’annonce du diagnostic et en lien avec le choc engendré par celle-ci. Elle se caractérise par une absence d’émotivité. Le déni est un mécanisme de défense qui met à distance l’angoisse en évacuant la réalité du diagnostic. On observera souvent un refus de la réalité, incrédulité par rapport au diagnostic, « je ne peux pas y croire », « cela ne peut pas être vrai », « c’est impossible ». Cette phase entraîne encore une sorte de « surdité » par rapport à toutes les informations transmises si bien que les explications ne sont pas entendues, le patient pouvant affirmer qu’on ne les lui a pas données. ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Malgré l’incompréhension face à cette réaction, ne pas brusquer le patient en insistant sur les faits. La personne n’a pas, à ce moment là, les ressources pour y faire face. Etre présent et laisser le patient exprimer sa douleur. Ne pas valider le déni, sans pour autant essayer de lui faire prendre conscience de la réalité. En référer à l’ensemble de l’équipe. LES ETAPES DE DEUIL La révolte/colère : en premier lieu, assommé par l’annonce, le sujet retrouve une sorte d’énergie du désespoir pour s’opposer à ce qui lui a été dit : « qu’est-ce que j’ai fait pour mériter ça ? », « ce n’est pas juste ! ». « C’est de leur faute, ils n’ont jamais rien fait pour moi ». La famille peut ne pas croire le médecin et demander d’autres avis avec l’espoir que le diagnostic à venir sera différent. La colère peut aussi se retourner de façon agressive vers le médecin qui peut être désigné comme responsable de ce diagnostic grave. ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS L’accepter (dans certaines limites) et la laisser s’exprimer. Se dire que cette agressivité n’est pas contre nous. Répondre calmement, sans agressivité ni colère en retour. Etre attentif à toutes les petites choses sources d’irritabilité qui pourraient amplifier cette colère. LES ETAPES DE DEUIL La dramatisation excessive : la perspective de l’évolution de la maladie, la mort qui se dresse à l’horizon entraîne des réactions très violentes : « je suis foutu n’est-ce pas ? », « combien de temps me reste-t-il ? ». Ce vécu potentialise les risques d’impulsion suicidaire et il est alors important d’assurer au patient la possibilité d’une prise en charge LES ETAPES DE DEUIL Le marchandage : la maladie est discutée, parlée, négociée. Les sentiments sont multiples et contradictoires avec des demandes parfois très compliquées à assouvir car incompatibles avec le traitement médical ou l’état physique du patient. Peut- être une négociation avec l’au-delà. Exemple : « Laissez-moi vivre pour voir mes enfants être diplômés, se marier… », « Je ferai ce que vous voudrez, faites-moi vivre quelques années de plus. » ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Ne rien promettre qu’on ne peut pas tenir ! LES ETAPES DE DEUIL La dépression : la douleur de la perte à venir se traduit par des symptômes dépressifs. Cette phase n’est pas un épisode dépressif au sens psychiatrique du terme, mais une réaction de défense, témoignant d’une tentative de mise à distance de la violence psychique que représente la maladie. Elle peut se traduire par un détachement du sujet, des difficultés somatiques, intellectuelles et affectives multiples. Les troubles de l’appétit, du sommeil, les pertes de mémoire à court terme, les difficultés d’attention et de concentration, l’humeur triste, la sensibilité accrue pouvant conduire le patient à s’effondrer en larmes sans pouvoir se contrôler, sont autant de symptômes à repérer. Exemples :« Je suis si triste, pourquoi se préoccuper de quoi que ce soit ? », « Je vais mourir… Et alors ? », « Je vais bientôt mourir, alors à quoi tout cela sert-il ? » LES ETAPES DE DEUIL La résignation : C’est l'abandon de cette lutte au cours de laquelle la personne peut avoir le sentiment d'avoir tout essayé pour revenir à la situation perdue. C’est la perte de l’espoir Exemple : « A quoi bon continuer à se battre » LES ETAPES DE DEUIL L’acceptation : correspond à une période plus sereine où le patient se centre sur lui- même, s’installe dans un état de silence, de résignation, de lassitude et d’apparente sérénité. Exemple :« Maintenant, je suis prêt, j'attends mon dernier souffle avec sérénité. », « Ça va aller. », « Je ne peux pas le combattre; je fais aussi bien de me préparer. » ATTITUDE DU SOIGNANT EN SOINS PALLIATIFS Aller-retour entre lucidité et espoir « soif de vie ». Ambivalence déroutante. Lorsqu’il n’y a plus d’espoir de guérison, ça ne veut pas dire qu’il n’y a plus d’espoir du tout. Accepter les attitudes de la personne en fin de vie (refus de manger,etc.) LES ETAPES DE DEUIL Le vécu des soignants devant la mort « La mort, cette compagne assidue qui nous côtoie tout au long de la vie… » Quel que soit le service où travaille l’infirmière, elle est souvent en contact avec la mort. → une relation habitée par la compassion et la volonté d’aide Comme beaucoup l’affirment, on ne s’habitue jamais à la mort et les soignantes ne peuvent échapper à cette réaction de chagrin qu’est le deuil de ceux qu’elles accompagnent. Au-delà de l’attachement qu’elle a pu développer pour une personne soignée, pour sa valeur personnelle et pour ce qu’elle représente comme être humain, l’infirmière vit l’amertume de voir cette vie se dissoudre et la tristesse inéluctable de l’échec de ce qui est sa mission principale, c’est-à-dire, le prendre soin. Elle fait avec affliction le deuil du lien d’attachement inévitable et normal qui unit la soignante au soigné et partage le chagrin des proches. Les deuils multiples dont elle fait l’expérience au cours de sa carrière peuvent se vivre différemment selon l’intensité des liens affectifs qui se sont créés au moment de l’accompagnement et de la profondeur de l’investissement affectif alors réalisé. Les facteurs qui influent sur le deuil LES ETAPES DE DEUIL Le modèle présenté par E. Kubler-Ross est essentiel pour la compréhension du vécu psychologique des malades atteints de pathologie grave. Il est cependant nécessaire de ne le considérer que comme un modèle. Force est de constater que si ces stades existent bien, ils ne s’enchainent pas dans une logique linéaire, régulière et obligée. Bien des malades restent bloqués au stade de déni. D’autres font de fréquents aller-retours du marchandage à la colère, de la colère au déni. LES MECANISMES DE DEFENSE Mécanismes de défense des soignants Définitions: La défense est une « opération par laquelle un sujet confronté à une représentation insupportable, la refoule, faute d’avoir les moyens de la lier, par un travail de pensée, aux autres pensées ». Les mécanismes de défense sont donc des opérations inconscientes propres à l’être humain permettant de mettre à distance l’angoisse générée par certaines situations. Annoncer un diagnostic difficile ou un pronostic péjoratif amène à aborder le concept de finitude, de mort. Le médecin, et plus généralement le soignant, comme le patient, est un Homme. Il a sa propre histoire, ses expériences personnelles, ses croyances, sa culture, ses représentations et ses peurs. Il a ses propres mécanismes de défense. Qui plus est, ses études l’ont amené souvent à considérer la mort comme un échec de la médecine. Il n’est donc pas évident que, face à la mort, le médecin soit plus serein que tout autre homme. LES MECANISMES DE DEFENSE les mécanismes de défense des malades en fin de vie. Martine Ruszniewski (1995) a par exemple décrit LES MECANISMES DE DEFENSE La dénégation : le malade refuse de toutes ses forces de reconnaître la réalité traumatisante, préférant refouler sa souffrance et enfouir, en le niant, ce savoir encore trop douloureux. En dépit de l’évidence et de la multiplication d’indices manifestes et flagrants, certains patients s’acharneront à récuser la menace pour tenter, le plus longtemps possible, d’assourdir le choc de l’inconcevable certitude. Avec le déni apparent, le malade fait semblant de ne pas savoir. Il peut adopter deux attitudes : la sérénité, qui constitue un mécanisme opérant dans la mesure où le patient a le sentiment de rester vivant à part entière ; LES MECANISMES DE DEFENSE par opposition, l’angoisse, véritable bouclier contre le désespoir, forme de déni inopérant. Elle se traduit : ❖ Soit par une projection agressive sur l’entourage, les patients anéantis par leur sentiment d’inutilité, par leur frustration, leurs pertes sociales, professionnelles, réagissent en se défendant sur un mode agressif. En plaçant le soignant dans des situations difficiles, ils expriment au soignant toutes leurs difficultés liées à la maladie, à leur isolement social et affectif. Il s’agit alors de temporiser avant d’affronter l’inéluctable réalité. ❖ Soit par une régression, certains patients cherchent à se protéger en s'immergeant dans la maladie, en se fondant en elle, en s'oubliant pour la laisser vivre et s'exprimer, ne faisant plus qu'un avec cette souffrance. Ils s’y plongent de façon à ce que leur être soit en total repli pour laisser la place à la maladie, ce qui entraîne un amoindrissement de leurs maturations affective et psychique se traduisant généralement par des comportements infantiles, une complète dépendance et une extrême passivité. LES MECANISMES DE DEFENSE La distanciation : les patients connaissent leur état, mais refusent de mettre les informations qu’ils ont reçues en corrélation avec eux-mêmes. Ils parlent donc avec aisance, détachement, précision et sans affect de leur état de santé. Le déplacement : le patient transfère l’angoisse liée à sa maladie sur un élément substitutif, qui s’appuie ou sur la maladie elle-même (craint pour la chute de ses cheveux lorsqu’on lui annonce une récidive de sa leucémie), soit sur une autre réalité (s’inquiète par rapport à son fils qui ne va plus à l’école alors qu’on lui apprend qu’il est atteint d’un cancer du foie). LES MECANISMES DE DEFENSE Le besoin de contrôle et de maitrise : le patient tente de comprendre sa maladie et d'en maîtriser le processus. Il veut agir sur sa propre histoire qui lui « échappe » et dont le devenir lui apparaît si dramatiquement indistinct et fluctuant. La combativité / la sublimation : c’est un mécanisme plus positif, autant pour le patient que pour l’entourage qui perçoit un individu qui essaie d’aller de l’avant. Les patients recherchent dans leur personnalité des ressources, susceptibles de les aider face à cette lutte en solitaire que semble mener leur corps malade. LES MECANISMES DE DEFENSE Les rites obsessionnels : le malade se sent moins vulnérable s’il pense pouvoir encore comprendre son mal et en maîtriser le processus, lui restituer, dans le présent, une certaine cohérence. Il s’attache ainsi à certains rites, précis et obsessionnels, respectant scrupuleusement toutes les prescriptions, suivant rigoureusement l’évolution de sa maladie pour en appréhender les moindres détails, comme si cette hantise d’une surveillance sans relâche avait pour corollaire un gage de guérison : les manquements de l’entourage ou de certains soignants aux mesures d’hygiène préconisées par le corps médical constituent pour ces patients une souffrance telle que leurs réactions sont souvent d’une extrême violence. LES MECANISMES DE DEFENSE De plus, le repli sur soi, la confusion et le délire sont fréquemment retrouvés… Comme l’écrit Jeanine Pillot : « Chaque personne est unique dans ses mécanismes de défense et d’adaptation liés à sa personnalité et à son histoire ». Ces stades doivent être considérés comme autant d’indicateurs d’une dynamique, de mécanismes de défense intrapsychiques, témoins de la souffrance de la prise de conscience de la « finitude de soi ». LES MECANISMES DE DEFENSE Souvent les soignants mettent en place leurs propres stratégies d’adaptation/mécanismes de défense pour répondre à une angoisse, une situation de stress ou une souffrance. Les mécanismes en question, ne sont pas à mettre en place mais plutôt à identifier et à réajuster. LES MECANISMES DE DEFENSE Les différents mécanismes Martine Ruszniewski, 1995, Face à la maladie grave les décrit comme tels : L’identification projective : c’est le mécanisme le plus fréquemment utilisé qui vise à attribuer à l’autre ses propres sentiments, réactions, pensées ou émotions. Il permet au soignant de se donner l’illusion qu’il sait ce qui est bon pour le patient. Exemple : Mme D. décide de confier son fils à sa mère à l’annonce du diagnostic de sa maladie. Le soignant cherche immédiatement à l’en dissuader en lui expliquant la nécessité pour un enfant d’être auprès de sa mère sans chercher à saisir ce qui la pousse réellement à prendre cette décision. ⇒ Elle occulte totalement le vécu du patient, provoque un risque de culpabilisation et donc de majoration de l’angoisse du patient qui ne se sent pas mieux alors même qu’il suit les consignes données par le soignant. LES MECANISMES DE DEFENSE La rationalisation : c’est un discours hermétique et incompréhensible pour le patient qui permet au soignant de se rassurer et de ne pas s’engager émotionnellement. ⇒ Elle induit un échange sans réel dialogue avec le patient et empêche le cheminement psychique du patient par rapport à ce qu’il vit. La fausse réassurance : le soignant optimise les résultats médicaux en entretenant un espoir artificiel chez le patient. ⇒ Elle arrive souvent en réponse à l’expression, par le patient, d’une angoisse que le soignant ne se sent pas capable d’entendre. Elle produit donc un décalage entre le cheminement du patient et les propos du soignant et empêche ainsi la réalisation du travail psychique du patient. LES MECANISMES DE DEFENSE La fuite en avant : le soignant, soumis à une angoisse imminente, ne trouve pas de solution d’attente et se libère de son savoir, « il dit tout, tout de suite et se décharge de son fardeau.» ⇒ Elle ne prend absolument pas en compte la nécessité d’une information pas à pas pour que le patient puisse l’assimiler. Elle provoque la sidération du patient et l’empêche totalement de cheminer face à ce qui lui arrive. La banalisation : exemple : « Les cheveux ça repousse ! », face à une patiente terrifiée à l’idée des effets secondaires de la chimiothérapie. ⇒ Le soignant se focalise sur la maladie et met totalement de côté la souffrance psychique du patient. Le patient ne se sent pas entendu et peut avoir le sentiment qu’il n’y a pas de légitimité à ce qu’il ressent, ce qui majore son angoisse. LES ETAPES DE DEUIL Le mensonge : c'est le « mécanisme de l'urgence et de l'efficacité primaire » consistant à travestir la vérité « en donnant de fausses informations sur la nature ou la gravité de la maladie » (parler d’hépatite au lieu de cancer du foie). Il a pour objectif de «préserver» le patient. En réalité, il préserve le médecin, et parfois la famille du malade, de la réaction du patient, telle qu’il l’imagine ou la redoute. ⇒ Il ne tient pas compte de la demande du malade ni de ses ressources personnelles et l’empêche d’élaborer une représentation de sa maladie. La dérision : autre comportement de fuite, la dérision réduit le patient au silence. L’angoisse du soignant trop lourde à porter le pousse parfois par ce biais à banaliser la souffrance du patient. LES MECANISMES DE DEFENSE L’esquive : le soignant refuse d’aborder le sujet de la souffrance psychique du patient car il se sent démuni et impuissant face à la maladie et à la souffrance de ce dernier. Il fait dévier la conversation, parle d'autre chose et ne répond pas aux questions du malade. Il y a un décalage entre le patient et le soignant. Le patient est alors désemparé et ne peut pas se décharger de ses émotions. Ils ne seront jamais dans le registre du mensonge : ils seront en permanence hors sujet, hors de la réalité environnante. L’évitement : c’est un mécanisme de distanciation, le soignant se focalise seulement sur la maladie et plus sur le malade. Il se protège alors de toute relation qu’il peut avoir avec le patient et le réifie. Le patient devient alors un objet de soin. PRÉVENIR ET PRENDRE SOIN DE SOI Bien être au travail Trouver son propre équilibre : Discussions informelles entre collègues. Travail d’équipe, ne pas rester isolé. Reconnaître ses limites et difficultés. Groupe de parole. Formations sur des thématiques dans le but d’augmenter le sentiment de contrôle. PRÉVENIR ET PRENDRE SOIN DE SOI Bien être chez soi Prendre soin de soi pour pouvoir prendre soin des autres. Rituels avantd’arriver chez soi (ex :voiture). Pratiquer un sport ou une activité loisir, hobbies. Accompagnement psychologique individuel. Rencontre avec des collègues en dehors du cadre de travail. LA SOUFFRANCE GLOBALE Le concept de souffrance globale a été introduit par Cicely Saunders. Cette femme, travailleuse sociale, infirmière et médecin, douée d’une grande sensibilité à la souffrance de l’autre, a compris que lorsque ce n’est plus possible de traiter, il est encore possible de soigner. LA SOUFFRANCE GLOBALE Le malade menacé dans sa vie est confronté à une souffrance globale où se mêlent plusieurs composantes étroitement imbriquées : La composante physique. Elle est représentée par la douleur, par des symptômes (la dyspnée, les vomissements…) La composante morale et psychologique avec le sentiment de malheur et d’anxiété. La composante spirituelle: « Qu’ai-je fait de ma vie? », « Me suis-je réconcilié avec mes proches? » La composante sociale et familiale: « Que vont devenir les miens? » LA SOUFFRANCE GLOBALE A une souffrance globale, les soins palliatifs cherchent à répondre de façon globale dans le cadre d’une équipe interdisciplinaire où chaque intervenant autour du malade essaie d’avoir une attitude complémentaire. La douleur et les autres symptômes relèvent de la thérapeutique palliative et des soins d’hygiène et de confort, mis en œuvre par les soignants. Les autres composantes relèvent de l’accompagnement : chaque intervenant y a sa place particulière : la famille, les médecins et tous les personnels soignants, les représentants des différentes religions, les travailleurs sociaux, les accompagnants bénévoles… LA SOUFFRANCE GLOBALE Les quatre composantes de la souffrance globale Souffrance physique Souffrance psychologique Causes : la maladie et son évolution, les Causes : plusieurs facteurs, par traitements ainsi que leurs exemple : peur de mourir seul, perte conséquences. d’autonomie, vulnérabilité, humiliation Signes à observer : douleur et face à la dépendance, etc. inconforts, nausées, vomissements, Signes à observer : expression des dyspnée, fatigue, faiblesse, etc. sentiments, par exemple : colère, tristesse, inquiétude, anxiété, etc. Souffrance sociale/familiale Souffrance spirituelle Causes : perte des rôles sociaux et Causes : questionnements existentiels familiaux, perte de l’emploi, etc. sur le sens de la vie et de la mort, sur la Signes à observer : sentiment de vie après la mort… marginalisation ou d’exclusion, retrait, Signes à observer : perte d’espoir, isolement, etc. découragement, profonde tristesse, etc. MERCI DE VOTRE ATTENTION