Questionnaire Style de Vie (PDF)

Le style de vie de ______________ Feuille A sain malsain Bois-tu beaucoup d’eau par jour ? Combien de litres en moyenne bois-tu ? Préfères-tu l’eau plate o...

Le style de vie de ______________ Feuille A sain malsain Bois-tu beaucoup d’eau par jour ? Combien de litres en moyenne bois-tu ? Préfères-tu l’eau plate ou l’eau gazeuse ? Combien de fruits manges-tu par jour ? À tous les repas ? (petit-déjeuner, déjeuner, goûter, dîner) Quel est ton fruit préféré ? Manges-tu souvent dehors ? Préfères-tu une salade ou un hamburger ? Fré- quentes-tu des restaurants à restauration rapide comme McDonalds ou Bur- ger King ? Combien de fois par mois ? Prends-tu des légumes habituellement ? À quelle fréquence ? Choisis: un potage ou une omelette ? Manges-tu du poisson ? À quelle fréquence ? (une fois par semaine) Préfères-tu le poisson ou la viande ? T’automédiques-tu ? Contre quelles maladies ? (les rhumes, les grippes, la fièvre, la toux, le nez bouché...) À quelle heure te couches-tu ? Que fais-tu avant de te coucher ? (regarder la télé, travailler, lire...) As-tu du mal à t’endormir ? As-tu un agenda ? Prends-tu des notes de tout ? Oublies-tu facilement les choses ? Fais-tu des calculs de tête ou tu préfères utiliser la calculatrice ? Lis-tu habituellement ? Combien de livres lis-tu par mois ? Quel type de lecture préfères-tu ? Ajoutes-tu du sel aux plats habituellement ? Cuisines-tu avec du sel ? Prends-tu des boissons sucrées ? À quelle fréquence ? Quand tu manges, préfères-tu une boisson sucrée ou de l’eau ? Sors-tu le soir habituellement ? À quelle fréquence ? À quelle heure te cou- ches-tu ? L’avis du médecin Monsieur / Madame Le style de vie de ______________ Feuille B sain malsain Manges-tu beaucoup de sucres ? Quel type de sucreries manges-tu ? (du chocolat, des friandises, des céréales, du miel...) Préfères-tu le salé ou le sucré ? Combien d’heures dors-tu par jour ? Fais-tu la sieste ? Combien de temps ? T’endors-tu au travail ? À quelle heure te couches-tu ? À quelle heu- re te lèves-tu ? Fais-tu du sport ? À quelle fréquence ? (tous les jours, deux fois par jour) Quel sport ? (de la marche, de la randonnée, du gym, du jogging, de l’es- calade...) Prends-tu des compléments alimentaires comme des protéines ? Fumes-tu ? Combien de cigarettes ou de paquets fumes-tu par jour ? Dois- tu fumer après une activité concrète (après avoir mangé, toutes les heures, après avoir fait l’amour) Bois-tu de l’alcool ? Quel type d’alcool bois-tu ? (de la bière, du vin, de la vo- dka, du rhum, du whiskey) À quelle fréquence bois-tu ? (tous les jours, tous les week-ends, en société) Travailles-tu ? Te sens-tu à l’aise au travail ? Te sens-tu exploité(e) ? Ton pa- tron, est-il sympa ? Ton salaire, est-il juste ? Grignotes-tu ? Combien de fois manges-tu par jour ? À quelles heures as-tu besoin de grignoter quelque chose ? Que manges-tu ? (des biscuits, des sandwichs, des bonbons) Manges-tu beaucouop de viande ? Et des sauces ? Penses-tu avoir du sur- poids ? Combien de kilos penses-tu avoir en trop ? Prends-tu du café ? Combien de cafés prends-tu par jour ? Quand ? Après avoir pris le cafe, te sens-tu plus éveillé(e) ? Le café, affecte-t-il ta capacité de travail ? As-tu une bonne hygiène personnelle ? Combien de fois te douches-tu par jour ? Préfères-tu la douche ou le bain ? Te laves-tu toujours les mains avant de manger ? Habites-tu près de la nature ? As-tu besoin, de temps en temps, de partir à la campagne ? Fais-tu des exercices de relaxation ? Fréquentes-tu les lieux de détente com- me les centres de thalassothérapie L’avis du médecin Monsieur / Madame