ORL 3 - Esami Diagnostici Nasosinusali PDF

OTORINOLARINGOIATRIA PS Prima parte del 31/10/2024 IMAGING NASOSINUSALE Per valutare un paziente, indipendentemente da quello che è il sospetto diagnostico, si possono utilizzare una serie di metodiche. Una volta lo standard er...

OTORINOLARINGOIATRIA PS Prima parte del 31/10/2024 IMAGING NASOSINUSALE Per valutare un paziente, indipendentemente da quello che è il sospetto diagnostico, si possono utilizzare una serie di metodiche. Una volta lo standard era la radiografia del cranio in quattro proiezioni, ormai quasi del tutto in disuso. Si tratta dell’unica metodica utilizzata prima della tomografia computerizzata (TC). Questo tipo di tecnica, la radiografia del cranio, non ha più senso dal punto di vista otorinolaringoiatra salvo la OPT, la ortopanoramica odontoiatrica, più utile appunto per gli odontoiatri di maxillo-facciale che per gli otorinolaringoiatri. TAC La metodica di scelta nel momento in cui si vuole valutare l’anatomia e anche la presenza di qualcosa di patologico a livello dei seni paranasali è la TAC. Permette un’ottima visualizzazione dell’osso. Viene fatta nelle tre proiezioni, cioè lungo i tre assi, le scansioni: 1. Assiale Cellule di Onodi, nervo ottico, labirinto etmoidale, A. etmoidi, recesso sfenoetmoidale, fossa petrigopalatina. 2. Coronale Setto e turbinati, n. infraorbitario, complesso ostiomeatale, inserzione p. uncinato, simmetria volta etmoidale, cellule di Haller 3. Sagittale Seno frontale e pathway di drenaggio, pneumatizzazione sfenoide, inclinazione cranica, bulla etmoidale, C. di Kuhn, agger nasi. La tac viene fatta con un ‘acquisizione computerizzata delle tre dimensioni e su queste vengono fatte delle ricostruzioni tridimensionali. Riesce a dare un’idea dell’anatomia e della presenza di tessuto patologico all’interno delle cavità nasali e/o dei seni. La TAC in questo caso viene fatta sempre senza mezzo di contrasto perché il mezzo di contrasto fisiologico presente nei seni è l’aria. Nelle immagini la parte nera è quella che presenta l’aria, che si lascia attraversare dalle radiazioni, e in grigio i tessuti molli. Se i seni hanno del contenuto patologico è grigio dove dovrebbe essere nero. La TAC è molto utile per dare un’idea delle limitanti ossee e meno discriminante per quelli che sono i contenuti patologici perché si fa più difficoltà a distinguere un contenuto infiammatorio e un tessuto neoformato. È però il primo esame di scelta. CONE BEAM La Cone Beam è una forma particolare di TC, viene attualmente usata anche per i seni paranasali e per l’orecchio. Ha il vantaggio di dare meno radiazioni al paziente, perché c’è un minor tempo di esposizione, e per certi sedi ha una risoluzione migliore. RISONANZA La risonanza con mezzo di contrasto, o una TAC con mezzo di contrasto, è una scelta che viene fatta dopo una TC quando si ha il dubbio che non sia una patologia infiammatoria classica. Il sospetto si ha per le patologie monolaterali perché le patologie infiammatorie, come una poliposi o la rinosinusite cronica, di norma coinvolgono in minima parte tutti i seni e non è presente una lateralizzazione decisa. Con un’immagine patologica sinusale monolaterale il sospetto che possa essere qualcosa di non infiammatorio deve indurre a richiedere una risonanza. La risonanza distingue molto bene l’infiammazione rispetto a un tessuto neoformato. È estremamente importante non solo per una diagnosi di sospetto da accertare con un esame istologico, ma soprattutto per capire se il paziente può fare un trattamento chirurgico e quale. La TAC, non distinguendo infiammazione e tumore, potrebbe indurre a sovrastimare le dimensioni del tumore e rendere il paziente non passibile di chirurgia o a procedere con un intervento diverso a quello che meriterebbe. La risonanza invece discrimina bene il tumore dall’infiammazione che circonda il tumore. PET La PET è un esame di terzo livello che dà un’idea del metabolismo del tumore, cioè se è un tumore ad alta velocità di replicazione. La PET permette di rilevare l’accumulo di glucosio radiomarcato. Poiché i tumori sono particolarmente avidi di glucosio, la PET, mostrando l’accumulo di questo zucchero, è molto utile per confermare una diagnosi di tumore, per verificare la presenza di metastasi o per verificare una variazione nelle dimensioni della massa tumorale. La sostanza tracciante, detta radio-farmaco, una volta immessa in circolo andrà a depositarsi nelle cellule. Più una cellula si replica più consuma zucchero quindi il tracciante radioattivo va ad accumularsi nei tessuti ad alta replicazione, cioè il tumore. La PET serve per vedere con una total body se il tumore identificato in una zona ha dato delle replicazioni in altre sedi. Prima di programmare un intervento chirurgico bisogna controllare che non ci siano metastasi a distanza. La PEC può servire nel follow up del paziente neoplastico per verificare se si è spenta la malattia sia a livello locale che a distanza. CHECKLIST TC PRE-FESS Prima di una chirurgia bisogna fare un check e lo specialista dovrebbe essere in grado di dedurre le informazioni dall’immagine e non leggendo il referto. Le informazioni che si ricavano da un esame radiologico TC sono:  Processo patologico Localizzazione, estensione e caratteristiche radiologiche. Vie di drenaggio dei seni paranasali Varianti anatomiche Limitanti ossee Erosione dell’osso, iperostosi, assottigliamento. Tessuti adiacenti Orbita, base cranica, fossa pterigopalatina. È importante saper leggere un’immagine radiologica perché il radiologo mette in evidenza aspetti di sua competenza e non sempre coincidono con ciò che ci interessa. Le frecce indicano le vie di drenaggio e dalle immagini radiologiche si deve capire se sono pervie o meno e dove avviene il drenaggio dei seni. STRUTTURE ANATOMICHE Segue un elenco con le principali varianti che posso essere viste all’interno dei seni del naso. SETTO NASALE Nel naso dei seni paranasali la normalità è l’eccezione. È estremamente raro che su una TC dei seni paranasali fatta ad un paziente che non ha una patologia naso-sinusale importante, non sia presente qualcosa di “variante” rispetto allo standard. Ad esempio un setto nasale deviato lo si riscontra nel 50% della popolazione; bisogna poi definire quanto è deviato e quanta deviazione del setto impatta sulla respirazione. TURBINATI Anche la concha bullosa, il turbinato medio, invece che avere la tipica forma a ricciolo del turbinato ha spesso aspetto di seno accessorio. Non sempre questa condizione correla con una stenosi nasale o una difficoltà del drenaggio dei seni. In questa foto il turbinato medio di destra ha una forma ad “S”. Prende il nome di curvatura paradossa ed è abbastanza frequente ma non è sempre sinonimo di patologia. Questa è una concha bullosa infetta insieme a una sinusite mascellare molto grande. È prevista una sua plastica in caso di ricadute. In un paziente che soffre di forti allergie, l’ipertrofia dei turbinati inferiori è la causa più frequente della difficoltà respiratoria nasale PROCESSO UNCINATO Il processo uncinato è un processo osteo meatale, la chiave di volta di tutto il funzionamento del naso. È costituito da tre grosse strutture: Turbinato medio Processo uncinato Bulla etmoidale Queste tre strutture competono tra di loro e a seconda della maggiore ipertroficità di una rispetto alle altre può condizionare la ventilazione del seno. Nella chirurgia è importante capire come il processo uncinato si va a inserire in alto verso il turbinato medio piuttosto che verso l’orbita. Questo perché condiziona poi la ventilazione del seno frontale. Nel momento in cui è in atto una sinusite frontale ricorrente, l’anatomia del processo uncinato è quella che guida la chirurgia del seno perché il seno frontale drena dall’alto verso il basso ma in modo molto anteriore. Perciò bisogna operare con un’ottica molto angolata e dei ferri angolati. Prima di un intervento chirurgico si deve capire quanto il processo uncinato è mediale rispetto alla lamina papiracea, ovvero alla parete mediale dell’orbita. La sindrome del seno silente è una condizione patologica in cui il seno viene risucchiato, l’orbita scende e il paziente diventa diplopico perché le due orbite non sono più sullo stesso asse. In questo caso il processo uncinato è ritratto (?). Per fare una uncinectomia bisogna operare con la pinza a morso retrogrado e tagliare l’uncinato per riuscire a raggiungere il punto senza fare una lesione dell’orbita. SENO SFENOIDALE Nello sviluppo dei seni, dal punto di vista embriologico, avviene una competizione degli spazi, cioè i seni (etmoide, sfenoide e frontale) competono per ottenere maggior spazio. Lo sfenoide tende ad espandersi anche lateralmente. Questa situazione che crea lo sfenoide, espandendosi lateralmente, modifica i rapporti del seno sfenoidale con le strutture che ha attorno. Il seno sfenoidale ha rapporti con: la vena carotide interna, il nervo ottico, il nervo Vidiano e con il forame rotondo dove passa la seconda branca del trigemino, il V2. È presente anche il seno cavernoso. Vedendo una proiezione laterale, il seno sfenoidale è in rapporto con la sella turcica cioè l’ipofisi. Se lo sfenoide è poco pneumatizzato l’ipofisi è immersa nell’osso sfenoidale; se parzialmente pneumatizzato si vede la parete anteriore della sella; se è particolarmente pneumatizzato tutta la sella è immersa all’interno dello sfenoide. La chirurgia dell’ipofisi per via trans-sfenoidale è fattibile a seconda della pneumatizzazione dello sfenoide. CELLULA DI ONODI Prima della TAC, una delle complicanze nella chirurgia dei seni paranasali era l’accidentale lesione del nervo ottico. Il nervo ottico non è un nervo ma un’espansione del telencefalo verso l’orbita. È un nervo molto sensibile per cui va verificata con certezza, tramite esame radiologico, la posizione del nervo ottico rispetto ai seni. La normalità prevede che il nervo sia all’interno del seno sfenoidale. Ma può verificarsi che per la competizione degli spazi prevalga l’etmoide e che il nervo ottico si trovi in questo. Le cellule di Onodi sono cellule etmoidali posteriori che si estendono all’interno dell’osso sfenoidale, sia in prossimità che in rapporto con il nervo ottico. Può essere monolaterale o bilaterale. BASE CRANICA È importante verificare come è posizionata la lamina basilare dei cornetti, su cui sono inseriti tutti i cornetti tranne il turbinato inferiore. È la porzione di etmoide che si articola con l’osso frontale. È il punto di minor resistenza di tutto il tetto etmoidale. Qui si trova la zona di entrata ed uscita dell’arteria etmoidale inferiore. Una delle complicanze della chirurgia in questa zona è quella che porta ad una fistola rino-liquorale dovuta a lesione. Cioè, si interrompe la lamina laterale della cribra dove ci sono i fila olfactoria e si accede alla fossa cranica. Si scopre la dura madre dove al di sotto è presente la liquorrea. Il liquor che riveste l’encefalo, se si buca la lamina del tetto etmoidale, inizia a sgocciolare. Il rischio non è la perdita di liquor ma la risalita dei germi dal naso. La conseguenza è la meningite batterica post-chirurgica. La pressione positiva del liquor fa si che la fistola tenda a rimanere aperta. ARTERIA ETMOIDALE ANTERIORE L’arteria etmoidale anteriore esce dall’orbita, attraversa l’etmoide ed entra nel cranio e si congiunge al sistema di arterie meningee. Le arterie etmoidali sono dei rami della carotide oftalmica che a sua volta è il primo ramo della carotide interna sul cranio. La rottura accidentale dell’arteria etmoidale provoca emorragia. Se la lesione viene fatta molto vicino al punto da cui esce dall’orbita, può succedere che la componente elastica la faccia ritrarre dentro l’orbita provocando un’emorragia all’interno dell’orbita stessa, una proptosi, una trazione sul nervo ottico a cui consegue la cecità. In urgenza bisogna decomprimere l’orbita, cioè far uscire il sangue perché avviene nel giro di pochi minuti. IMAGING PATOLOGICO Tra forme monolaterali e bilaterali, è importante guardare con sospetto le forme monolaterali. RINOSINUSITE ACUTA Si tratta di un’eccezione rispetto a quanto detto. Nell’immagine una sinusite mascellare ed etmoidale anteriore sinistra. Seppur monolaterale, nel seno sono presenti delle bolle d’aria che indicano la presenza di muco ed aria. Questo tipo di sinusite è quasi sempre ad un problema odontoiatrico, l’unico in cui è presente una sinusitemono-seno. Le complicanze sono: Complicanza orbitaria da sinusite acuta Un processo infettivo, non necessariamente contemporaneamente ai sintomi nasali, si diffonde all’occhio che diventa gonfio e arrossato. Questo succede perché la lamina papiracea, che è il confine tra naso e orbita, è molto sottile ed è attraversata soprattutto nel bambino da delle comunicanti venose. Queste sono il veicolo attraverso quale i batteri dal naso infettano l’orbita. Ascesso cerebrale intracraniale Attraverso una via ematica in controtendenza, il processo infettivo batterico finisce nel parenchima cerebrale. È una complicanza rara ma importante. Sinusite frontale La sinusite frontale consuma la parete anteriore ossea del seno frontale fino a interessare i tessuti sottocutanei. Se si tocca la zona si nota che è molle e non dura perché non c’è osso ma è rimasto il periosto. Significa che il seno non drena. RINOSINUSITE CRONICA Tutti i seni invece che contenere aria hanno al loro interno secrezione, polipi, ecc. FUNGUS BALL (MYCETOMA) È una colonizzazione di funghi all’interno dei seni. Questa manifestazione è inizialmente asintomatica perché non da dolore. Il fungo riempie il seno ma senza dare compressione, senza dare infiltrazione della mucosa quindi non si avverte dolore. Il paziente inizia ad avere il sospetto che qualcosa non vada nel momento in cui il fungo comincia ad uscire dal seno e i processi fermentativi che avvengono provocano cattivo odore, cacosmia. L’esame radiologico presenta delle macchie bianche dense che sono accumuli di metalli pesanti presenti nel fungo, in particolare il tallio. Può essere rimosso solo con la chirurgia, non sono possibili terapie antimicotiche. NEOPLASIE Le neoplasie benigne sono più frequenti delle benigne. Ma a livello del naso e dei seni paranasali: nella fossa nasale sono nettamente prevalenti le forme benigne, mentre le maligne sono nettamente presenti nei seni. Le possibili istologie dei tumori dei seni sono numerose. Sono il 2% dei tumori testa collo. La neoplasia benigna più frequente è il papilloma naso-sinusale. È ovviamente presente in altri distretti sulla cute ed è molto spesso in relazione a virus come papilloma virus e HPV. Ha due forme, la schneideriana classica e quella a crescita invertita. Quest’ultima invece che avere una crescita esofitica (a cavolfiore) prevalente, ha anche un pattern di crescita endofitica: il papilloma nasce dalla mucosa o del setto o dei seni, quando ha una crescita esofitica guadagna spazio; quando ha una crescita anche endofitica tende a comprimere l’osso, sotto la mucosa, scavando per compressione ischemica delle nicchie all’interno dell’osso (di solito il mascellare). Asportando il papilloma sottomucoso possono rimanere delle piccole isole di papilloma inglobate nelle nicchie ossee che giustificano la recidiva. Ci sono recidive allo 0% o prossime allo 0 e recidive al 80 perché dipende da come dipende da come vanno asportate. Il papilloma, essendo HPV, può trasformarsi nel tempo. Con delle recidive successive può avvenire che non sia più papilloma ma diventi un carcinoma correlato a papilloma. ANGIOFIBROMA GIOVANILE Angiofibroma detto giovanile perché interessa i giovani maschi in età prepuberale o puberale, perché correlato a dei recettori ormonali, al testosterone. Si manifesta con epistassi man mano più importanti, frequenti e posteriori. Questo perché essendo un angioma è molto vascolarizzato, prende sangue da arterie con notevole apporto sanguigno, la sfenopalatina o dalla faringea ascendente. La biopsia deve essere l’ultima cosa ad essere fatta il sospetto radiologico e clinico sia un angiofibroma. Questo perché facendo una biopsia il paziente perde molto sangue. Prima dell’intervento chirurgico è necessario fare un’angiografia, in modo da capire quali sono i vasi che portano sangue al tumore e poi vanno embolizzati in modo da diminuire o eliminare l’afflusso arterioso. In questo modo è possibile svolgere l’intervento in 24/48 ore in una zona molto più ischemica. NEUROBLASTOMA OLFATTIVO È un tumore maligno a lenta crescita, a basso metabolismo, che parte dall’epitelio olfattivo. Diventa sintomatico quando la sua crescita comincia a creare una stenosi nasale perché parte dalla volta etmoidale dove c’è la mucosa olfattiva e crescendo occupa la fossa nasale monolaterale. Non sempre ha una crescita solo ed esclusivamente all’interno del naso. Proprio perché nasce dalla lamina cribra può attraversare la cribra e andare a finire intracranico, dando anche una compressione della dura madre. Un intervento chirurgico è diverso se il tumore è in uno stadio solo intra-nasale o se è anche intracranico, perché da questo si fa con un accesso combinato dal naso e intracranico. Questo tumore va seguito per vent’anni perché la possibilità che dia recidive può avvenire anche a distanza di tantissimo tempo. Possono dare metastasi polmonari e latero-cervicali. Hanno un’ottima prognosi se viene fatta una radioterapia con atomi pesanti e una resezione completa. SILENT SINUS SYNDROME Nella Silent sinus syndrome, un seno può essere vuoto o contenere della secrezione. Il seno viene escluso, viene riassorbita l’aria e man mano l’osso, soprattutto del pavimento dell’orbita perché è il più tenero, viene attratto dal pavimento del seno. Il paziente se ne accorge osservando una diversa altezza degli occhi sul viso con graduale compensamento. Non è quindi immediatamente diplopico perché avvenendo gradualmente i suoi muscoli si adattano fino ad un punto in cui non è più possibile compensare e diventa diplopico, soprattutto nello sguardo verso l’alto. La chirurgia prevede una ventilazione del seno e una plastica del pavimento per rialzare l’orbita riposizionandola alla stessa altezza dell’altro occhio. La diagnosi è solo radiologica. ODONTOGENIC SINUSITIS È una condizione che si verifica molto spesso. Il paziente ha una sinusite mascellare recidivante e apparentemente guarito dopo la terapia antibiotica si ripresenta una ricaduta. Attraverso una radiografia, l’alveolo, le limitanti ossee che dividono le radici dei premolari e molari sono usurati. Questo perché avvengono dei fenomeni di tipo granulomatoso all’apice dei denti che erodono l’osso. La bocca non è sterile e i germi anaerobi che la abitano guadagnano il seno e se il seno non ventila bene si verifica la sinusite. La ventilazione del seno non è sufficiente e il paziente continuerà ad avere infezioni a meno che non venga risolto il problema. La fonte dell’infezione è il dente. Per cui se il problema viene risolto in fase iniziale il paziente può riuscire ad evitare l’intervento chirurgico. Potrebbe succedere che il paziente fa un’estrazione e comincia a drenare pus dalla bocca. Quando mangia e beve, il cibo viene fuori dal naso perché si crea una fistola oro-antrale in comunicazione tra cavo orale e naso. La pressione positiva che si crea in bocca per la deglutizione spinge il cibo dentro il seno. La soluzione è spesso un intervento di drenaggio del seno, di estrazione dei denti coinvolti e una plastica di chiusura maxillo-facciale in contemporanea. In modo da risolvere entrambi i problemi in un unico intervento.