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# 1. DEFECTOS DE CRECIMIENTO FETAL ## 1. INTRODUCCIÓN El crecimiento intrauterino restringido (CIR) se define como la incapacidad del feto para alcanzar su potencial esperado de crecimiento. En la práctica clínica el diagnóstico de feto "pequeño" para edad gestacional (PEG) se lleva a cabo general...

# 1. DEFECTOS DE CRECIMIENTO FETAL ## 1. INTRODUCCIÓN El crecimiento intrauterino restringido (CIR) se define como la incapacidad del feto para alcanzar su potencial esperado de crecimiento. En la práctica clínica el diagnóstico de feto "pequeño" para edad gestacional (PEG) se lleva a cabo generalmente en base a un peso fetal estimado (PFE) por debajo de un umbral, siendo el más común el percentil 10 de las referencias poblacionales para dicha edad gestacional. Esta definición englobaría un 40% de fetos con un riesgo potencialmente evitable de malos resultados perinatales, un 40% de fetos constitucionalmente pequeños y un 20% de fetos intrínsecamente pequeños por una anomalía genética o por otras causas, como la exposición a tóxicos¹. No obstante, es probable que esta definición carezca de suficiente sensibilidad teniendo en cuenta que no detecta los casos de restricción de crecimiento que no se encuentran por debajo del percentil 10 pero tienen una curva longitudinal de crecimiento descendente o en meseta. La detección de estos fetos pequeños es clínicamente relevante porque, como hemos mencionado, un subgrupo de ellos se asocia con un peor resultado perinatal. La detección de estos casos con mayor riesgo permite un control más intensivo y una planificación del momento óptimo de finalización, especialmente en aquellos casos en edades gestacionales precoces donde hay que contraponer el riesgo derivado de la prematuridad al riesgo de muerte intraútero o de una morbilidad neonatal elevada. La valoración del estado hemodinámico fetal mediante estudio Doppler y el uso de registro cardiotocográfico (RCTG) —siendo el RCTG computerizado el más óptimo— pueden ayudarnos a la prevención de la muerte fetal intrauterina, la lesión cerebral perinatal producida por un estado de hipoxia crónica y el sufrimiento fetal severo intraparto². Además, la evidencia acumulada en los últimos veinte años, ha demostrado de forma consistente que nacer pequeño tiene importantes implicaciones para la calidad de la salud en la edad adulta, como un mayor riesgo de obesidad y enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Series basadas en el estudio de grandes poblaciones demuestran que la identificación prenatal de los fetos con bajo peso conlleva una reducción de los resultados perinatales adversos y muerte fetal^3,4. Sin embargo, la mayoría de los PEG pasan desapercibidos hasta el nacimiento, incluso en aquellos casos en los que se realiza una ecografía de cribado en el tercer trimestre, ya que presenta un rendimiento en su detección inferior al 50%^5,6. Por otra parte, la mayoría de los casos de muerte fetal evitables se relacionan con la falta de detección prenatal de los fetos PEG⁷. Con el fin de mejorar las estrategias de detección es importante un conocimiento de la fisiopatología, los factores de riesgo y las diferentes expresiones clínicas de esta entidad. Otro punto relevante es que, a pesar de la publicación reciente de guías clínicas internacionales⁸, sigue existiendo una variabilidad en el manejo del feto con bajo peso, tanto a nivel del seguimiento como de la edad gestacional recomendada para la finalización de la gestación, tanto en las formas de inicio temprano como tardío. La variabilidad en el manejo clínico es parcialmente explicada por la falta de comparabilidad entre los estudios debido a la inclusión de múltiples definiciones de feto pequeño y la ausencia de una completa exploración Doppler en gran parte de ellos. Finalmente, a pesar de la publicación reciente de guías internacionales basadas en la opinión de los expertos que pretenden homogeneizar el diagnóstico y manejo en estos casos, existe todavía una falta de recomendaciones claras en la literatura médica sobre el momento óptimo de finalización, integrando los parámetros más aceptados de manejo y los riesgos del parto en los diferentes periodos de la gestación. Esta revisión analiza la evidencia actual y sugiere un enfoque sistemático para el manejo del CIR, que implica la identificación correcta del CIR versus PEG y un protocolo de seguimiento basado en una valoración integral de los casos con el fin de reducir la variabilidad del manejo clínico. ## 2. DISTINCIÓN ENTRE "CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO" (CIR) Y "CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL" (PEG) Clásicamente, se considera un feto pequeño para su edad gestacional cuando su PFE o su circunferencia abdominal (CA) se encuentran por debajo del percentil 10 en las curvas de crecimiento de referencia⁸. Bajo esta definición encontramos una población heterogénea de fetos que se pueden agrupar en varios fenotipos: 1. Los fetos patológicos, el grupo más minoritario, que incluye aquellos fetos con malformaciones congénitas (incluyendo cromosomopatías) o infecciones. Se debe sospechar una causa genética ante un diagnóstico precoz y severo o en presencia de otros marcadores como huesos cortos, microcefalia o malformaciones, y ofrecer un estudio genético si es posible. Siempre y cuando esté disponible, ofreceremos cariotipo molecular, ya que tiene un rendimiento incrementado del 3-10% respecto al cariotipo convencional10. La infección por citomegalovirus también puede causar un retraso en el crecimiento uterino y deberá descartarse en caso de malformaciones u otros marcadores sugestivos11. 2. Los que no consiguen alcanzar su potencial de crecimiento predeterminado genéticamente por una insuficiencia placentaria, que son considerados como "verdaderos" fetos con un crecimiento intrauterino restringido (CIR). 3. Y, finalmente, el grupo más numeroso, que incluye los fetos pequeños para su edad gestacional (PEG) de origen constitucional. Los fetos CIR presentan mayor riesgo de deterioro fetal intraútero, muerte fetal y, en general, peor resultado perinatal en comparación con los fetos que crecen normalmente y con los PEG. En general, el CIR se asocia con signos Doppler que sugieren la presencia de redistribución hemodinámica como reflejo de la adaptación a la hipoxia fetal y signos histológicos y bioquímicos de enfermedad placentaria, así como también una mayor asociación a preeclampsia. En cambio, el subgrupo de fetos PEG no presenta los cambios hemodinámicos descritos anteriormente ni signos de insuficiencia placentaria, y presentan resultados perinatales similares a los de los fetos de crecimiento normal. Desde un punto de vista clínico, la distinción entre CIR y PEG es relevante debido a la correlación con el resultado perinatal, lo que condicionará el momento de la finalización. Existe un amplio consenso en que es razonable el parto de forma electiva en el CIR en aquellas gestaciones a término, o antes si se observan signos de deterioro fetal. Por el contrario, los fetos PEG se asocian con un resultado perinatal similar al de la gestación de bajo riesgo y por lo general se considera que la finalización electiva de la gestación antes de término no ofrece ningún beneficio. Aunque los conceptos para definir CIR y PEG pueden ser claros, la distinción de "verdadero CIR" en la práctica clínica puede ser un reto. ¿Cómo identificar los fetos con mayor riesgo de mal resultado perinatal? ## 3. DIFERENCIAS ENTRE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL PRECOZ Y TARDÍA A lo largo de la última década se han descrito dos patrones clínicos de crecimiento intrauterino restringido, que se diferencian primariamente por la edad gestacional de aparición: CIR de inicio precoz y CIR de inicio tardío. Aunque comparten como patogénesis común la existencia de insuficiencia placentaria, ambas formas clínicas presentan diferencias en varios aspectos: el patrón de alteración del estudio Doppler, la velocidad de empeoramiento, el grado de severidad y resultados perinatales, y la asociación a estados hipertensivos, entre otros^8,45,46. Esta diferenciación tiene un valor relevante para la comparabilidad entre los estudios de investigación y para comprender las diferentes presentaciones de esta entidad. No obstante, no existen diferencias en el manejo clínico según el momento de aparición, como se discute más adelante en este capítulo. ### Punto de corte La edad gestacional de aparición es la variable que más se ha usado para diferenciar ambas formas clínicas, ya que un tipo suele presentarse en edades gestacionales precoces y el otro en semanas próximas al final de la gestación. Sin embargo, no existe todavía un consenso claro sobre cuál es el punto de corte óptimo entre el CIR precoz y el CIR tardío, aunque en la mayoría de casos se aboga por situarlo alrededor de las semanas 32 y 34 de gestación. También se ha considerado que los fetos finalizados a las 37 semanas corresponden a CIR tardíos, aunque no es un parámetro que pueda utilizarse de forma prospectiva⁴⁷. Es importante remarcar que esta diferenciación es arbitraria debido a que, en la práctica clínica, existe una importante superposición entre los dos tipos, dibujando un espectro continuo en el que la transición de una forma clínica a la otra es extremadamente progresiva⁴⁸. Diferentes estudios se han realizado en esta línea. En el consenso de expertos Delphi del pasado 2016, el 89% de los participantes estuvieron de acuerdo en definir el punto de corte en la semana 32¹². Del mismo modo, Savchev et al.⁴⁷ observó, utilizando un análisis de árbol de decisión en más de 700 casos, que las diferencias entre ambos patrones se magnificaban en la semana 32, tanto en lo que refiere a mortalidad perinatal (7.1% versus 0%; P < 0.01), resultados perinatales adversos (13.4 y 4.6%; P < 0.01) y asociación con preeclampsia (35.1% versus 12.1%; P < 0.01). Por otro lado, también se han realizado estudios buscando diferencias anatomopatológicas entre ambos subgrupos. En un estudio de cohortes retrospectivo se observó que existían diferencias significativas en lo que se refiere a la malperfusión vascular materna comparando las placentas de recién nacidos con un percentil inferior a 10 con un parto después de la semana 33 de gestación con los nacidos antes de esta semana. La malperfusión placentaria era mucho menos prevalente después de las 33 semanas que antes: para ≥ 2 lesiones, 27.4% versus 71.6% (p<0.001) y para ≥ 3 lesiones 3.5% versus 35.5% (p<0.001)⁴⁹. La siguiente tabla resume las definiciones de CIR precoz y tardío en ausencia de anomalías congénitas, basadas en el consenso internacional Delphi¹²: | CIR precoz (<32 semanas de edad gestacional) | CIR tardio (>32 semanas de edad gestacional) | |---|---| | PFE/CA <percentil 3 o flujo diastólico ausente/reverso en la AU, o bien:| PFE/CA <percentil 3 | |1. PFE/CA < percentil 10 combinado con | O bien, 2 de los 3 siguientes: | |2. IP AUt percentil 95 o, | 1. PFE/AC < percentil 10 | |3. IP AU >percentil 95 | 2. PFE o CA caída > 2 cuartiles en los percentiles de crecimiento | | | 3. ICP <percentil 5 o IP AU > percentil 95 | ## CIR precoz En base a la evidencia mencionada previamente, podemos afirmar que el CIR precoz es aquel que se diagnostica antes de las 32 semanas de gestación y representa, aproximadamente, un 20-30 % de todas las gestaciones CIR⁵⁰. Es el subgrupo que se asocia a una insuficiencia placentaria más severa, con lesiones más graves, y por lo tanto supone la forma de presentación más crítica⁵¹, con una mayor mortalidad perinatal que el CIR tardío^52,53. Este compromiso placentario tiene como resultado una hipoxia crónica en el feto, viéndose reflejada en una alteración del Doppler de la arteria umbilical (AU), muy frecuente en los CIR precoces⁵⁴. La elevación del índice de pulsatilidad (IP) de la AU es típicamente la primera de las alteraciones Doppler de la cascada de afectación fetal que se produce a medida que se agrava esta condición de hipoxia. En estadios iniciales también puede afectarse la arteria cerebral media (ACM). El Doppler de las arterias uterinas puede afectarse en más del 60% de los casos, siendo reflejo de la disfunción placentaria primaria causante del CIR. En el compartimento fetal, de forma progresiva, se afectan las venas precordiales, siendo el ductus venoso (DV) el más representativo, reflejando el deterioro cardiovascular fetal que precede a la presencia de alteraciones en el RCTG y a la muerte fetal^55,56. Este patrón de alteraciones permite a su vez monitorizar el punto de deterioro fetal en el que nos encontramos y decidir de forma electiva el mejor momento para la finalización de la gestación. Por otro lado, esta disfunción placentaria resulta en un incremento global del ratio sFIt-1/PIGF, sobre todo a expensas de un descenso en la producción del PIGF. Este efecto sobre los factores angiogénicos se relaciona también con la mayor asociación de este fenotipo a la preeclampsia (50%)^42,43,50,57. La utilización de los factores angiogénicos en el diagnóstico de CIR se encuentra aún en debate. Ciertos estudios han estipulado que los factores angiogénicos podrían jugar un papel como predictores de resultados adversos a corto plazo, presentando un rendimiento similar al del estudio Doppler⁴⁴. Algunas investigaciones han demostrado también la relación de que a mayor aumento del ratio de factores angiogénicos más severidad en la restricción del crecimiento fetal⁵⁸. Actualmente, la mejor terapia que tenemos ante un CIR temprano es el diagnóstico precoz y proseguir un seguimiento intensivo de la gestación en una unidad vgctfespecializada de un centro terciario⁵⁹. También es crucial realizar un buen manejo de la preeclampsia cuando se asocian ambas condiciones, especialmente por el impacto que tienen los cambios hemodinámicos maternos en el feto CIR⁸. El desafío más importante que tenemos ante un CIR precoz es su complejo manejo ya que a menudo deberemos optimizar el momento de la finalización de la gestación. Para ello se deben sopesar en un extremo de la balanza las posibles complicaciones derivadas de la hipoxia severa y la acidosis fetal intraútero, y en el otro, las potenciales consecuencias derivadas de una prematuridad yatrogénica. ## CIR tardío EI CIR de inicio tardío afecta a un 5-10 % del total de gestaciones, lo que corresponde al 70% de las gestaciones CIR. Esta forma clínica se caracteriza por una enfermedad placentaria más leve, por lo que genera unos cambios más sutiles en el ratio de factores angiogénicos y también una menor asociación a preeclampsia (15%)^8,60. Por otro lado, dado el bajo grado de insuficiencia placentaria, el Doppler de la AU generalmente no suele afectarse, por lo que no es un parámetro que actúe como un buen factor pronóstico, a diferencia del que ocurre en el CIR precoz. En cambio, en un 15-20% de los CIR tardíos se observa vasodilatación cerebral (IP ACM <p5), lo que sugiere hipoxia crónica^13,48 y, por lo tanto, identifica a aquellos fetos de alto riesgo. Sin embargo, el primer parámetro hemodinámico que suele afectarse es el RCP, un predictor más sensible que la ACM y que cuando se altera debe alertarnos de una eventual progresión a la vasodilatación fetal en el futuro¹³. Así pues, tanto la ACM como el RCP por debajo de la normalidad se correlacionan con resultados adversos en el CIR tardío, aumentando el riesgo de pérdida de bienestar fetal y de cesárea urgente^48,61. Estas alteraciones más sutiles hacen que el principal desafío en el CIR tardío sea su detección. La baja detección provoca que los CIR tardíos no diagnosticados continúen contribuyendo en una gran proporción a las muertes fetales tardías. Hasta el momento, el gold standard como herramienta de detección sigue siendo la ecografía del tercer trimestre, ya que no ha sido posible crear hasta la fecha un mejor sistema de cribado^13,62. Existe evidencia de que el simple hecho de identificar aquellos fetos con alto riesgo disminuye de forma notable la incidencia de mortalidad. La historia natural del compromiso placentario tardío no suele presentar un empeoramiento progresivo marcado¹⁴, pero es importante remarcar que sí pueden sufrir un rápido deterioro en el momento del parto y provocar un aumento de riesgo de complicaciones intraparto, aumentando el riesgo de cesárea o de malos resultados perinatales^{27, 60,63}, así como peores resultados en el neurodesarrollo a los 2 años⁶⁴. **Tabla 2. Resumen de las principales diferencias entre las formas tempranas y de aparición tardía de la CIR^8,60** | CIR precoz (30%) | CIR tardío (70%) | |---|---| | Baja prevalencia | Alta prevalencia | | Diagnóstico < 32 semanas | Diagnóstico ≥ 32 semanas | | DESAFÍO: Manejo | DESAFÍO: Detección | | ENFERMEDAD PLACENTARIA: severa | ENFERMEDAD PLACENTARIA: leve | |-Doppler anormal de la AU: 70% | -Doppler anormal de la AU: <10% | |-Alta asociación con PE: 60% | -Baja asociación con PE: 15% | - Desequilibrio de f. angiogénicos severo | -Desequilibrio de f. angiogénicos: leve | | Hipoxia ++: adaptación CV sistémica | Hipoxia +/-: adaptación CV central | | Feto inmaduro = mayor tolerancia a la hipoxia | Feto maduro = menor tolerancia a la hipoxia | | Elevada mortalidad y morbilidad. | Baja mortalidad/moderada morbilidad | ## 4. MANEJO CLÍNICO ### 4.1. Breve descripción de los métodos e índices de evaluación fetal y su correlación con los resultados perinatales Los índices de evaluación y pruebas de bienestar fetal se clasifican tradicionalmente en crónicos y agudos. Los índices de evaluación crónicos son aquellos que se alteran progresivamente durante la gestación debido al aumento en la severidad de la hipoxia fetal. Los índices de evaluación agudos son aquellos que se alteran en las etapas avanzadas del compromiso fetal cuando existe hipoxia severa y acidosis metabólica fetal, precediendo la muerte fetal en pocos días. Algunos de los índices y pruebas que se mencionan a continuación se utilizan esencialmente para el diagnóstico o identificación del CIR y PEG; algunos, en cambio, se utilizan como factor pronóstico. Todos ellos son relevantes para determinar el momento de finalización de la gestación, ya sea a término o pretérmino. A continuación, se exponen dos figuras que representan gráficamente el deterioro fetal y los cambios que podemos observar en los índices y pruebas realizadas en el seguimiento gestacional en los casos de CIR precoz y CIR tardío. En los casos de CIR precoz, una gran proporción de la placenta se ve afectada, por lo que el primer índice alterado será el Doppler de la AU en la mayoría de casos. La Figura 1 representa de forma esquemática y simplificada la progresión fisiopatológica con la principal adaptación/consecuencia en la fisiología placentaria-fetal, y la cascada de cambios en los parámetros de Doppler. La secuencia ilustra la relación temporal de alteración entre los parámetros, pero la duración del deterioro está influenciada por la gravedad del compromiso placentario. Independientemente de la velocidad de progresión, en ausencia de preeclampsia esta secuencia es relativamente constante, sobre todo en la fase crítica final. Sin embargo, la preeclampsia severa sobreañadida puede distorsionar la historia natural y el deterioro fetal puede ocurrir inesperadamente en cualquier momento. **Figura 1. Deterioro fetal y monitorización de CIR precoz. Abreviaturas: Uta: arteria uterina. PI: índice de pulsatilidad. CPR: ratio cerebroplacentario. AU: arteria umbilical. AEDV: velocidad de fin de diástole ausente. REDF: flujo reverso al final de la diástole. ACM: arteria cerebral media. Aol: istmo aórtico. DV: ductus venoso. cCTG: cardiotocografía computarizada. STV: variabilidad a corto plazo. BPP: perfil biofísico. CTG: cardiotocografía.** En el caso del CIR tardío, la afectación placentaria es menor, por lo que la alteración del Doppler de la AU por encima del percentil 95 es infrecuente. En esos casos, los efectos de la adaptación fetal se detectan mediante el RCP, que puede detectar cambios leves en el Doppler de la AU y ACM conjuntamente, como se puede ver en la Figura 2. La mayoría de casos no progresan hacia la hipoxia severa, sino que persisten con el RCP alterado pero constante en el tiempo. Aquellos casos que progresan tienen un alto riesgo de deterioro fetal rápido, incluyendo la muerte fetal intrauterina. Se ha observado un riesgo más elevado de deterioro fetal rápido por encima de la semana 37, posiblemente debido a una combinación de una mayor susceptibilidad a la hipoxia del feto maduro a término y la presencia más frecuente de contracciones uterinas al final de la gestación. **Figura 2. Deterioro fetal y monitorización de CIR tardío. Abreviaturas: Uta: arteria uterina. PI: índice de pulsatilidad. CPR: ratio cerebroplacentario. ACM: arteria cerebral media, DV: ductus venoso. CTG: cardiotocografía.** ### Doppler de arteria umbilical El Doppler de la AU es la única medida que proporciona información diagnóstica y pronóstica en el manejo del CIR. Por un lado, el aumento del IP del Doppler de la AU tiene un gran valor clínico para la identificación de CIR, solo o combinado con el RCP. Por otro lado, la progresión de los patrones Doppler de la AU con flujo telediastólico ausente o reverso se correlaciona con riesgo de lesión fetal grave y muerte fetal. Existe evidencia sobre la mejora de los resultados perinatales en embarazos de alto riesgo con el uso del Doppler de la AU, con una reducción del 29% (2-48%) en las muertes perinatales⁶⁵. El extremo del espectro de las anomalías del Doppler de la AU son la velocidad diastólica final ausente o reversa. Estas alteraciones aparecen, de promedio, una semana antes del deterioro fetal agudo⁶⁸. Hasta el 40% de los fetos con acidosis presenta este patrón de flujo umbilical⁶⁸. Existe una asociación entre el flujo telediastólico reverso en la AU y un resultado perinatal adverso —con una sensibilidad y especificidad de alrededor del 60 %—, que parece ser independiente de la prematuridad⁶⁹. A partir de la semana 30 de gestación, el riesgo de muerte de un feto que presenta el flujo diastólico final reverso en la AU supera los riesgos derivados de la prematuridad^70-72, por lo que la finalización de la gestación está justificada. ### Doppler de la arteria cerebral media Un Doppler patológico de la ACM —definido por debajo del percentil 5 según referencias— informa de la existencia de la vasodilatación cerebral, un marcador subrogado de hipoxia. Existe una asociación entre las alteraciones del Doppler de la ACM y un resultado perinatal y neurológico adverso. No obstante, a día de hoy no hay evidencia de que finalizar la gestación pretérmino suponga algún beneficio en estos casos. La ACM es particularmente valiosa para la identificación¹³ y predicción de resultados adversos^17,64 en el CIR tardío, independientemente del Doppler de la AU, que a menudo es normal en estos fetos. Los fetos con alteraciones del Doppler de la ACM tienen un riesgo 6 veces mayor de cesárea urgente por sospecha de sufrimiento fetal en comparación con los fetos PEG con Doppler de la ACM normal⁷³, así como peores resultados perinatales y del neurodesarrollo a los 2 meses de vida^17,64,73-76. Es por ello que aquellos fetos con bajo peso y una alteración del Doppler de la ACM son considerados de alto riesgo y, por lo tanto, se recomienda la finalización a término. A pesar de que sabemos que presentan mayor riesgo de cesárea, actualmente la inducción del parto a término sigue siendo el manejo estándar^74,75. Las alteraciones en la ACM se consideran manifestaciones tardías, con especificidad aceptable pero con baja sensibilidad. Se puede aumentar la sensibilidad de este parámetro utilizando el RCP, del que hablaremos a continuación. ### Ratio cerebroplacentario El RCP es esencialmente un índice diagnóstico. Como hemos mencionado anteriormente, este índice aporta mayor sensibilidad para la detección de fetos con riesgo de malos resultados que el Doppler de la AU o de la ACM de forma aislada. Esto es debido a que la impedancia de la placenta (representada por la AU) se combina a menudo con una reducción de la resistencia cerebral (ACM). Por lo tanto, el RCP disminuye cuando uno de sus componentes sufre pequeños cambios dentro de la normalidad^20,66. No obstante, este índice también tiene un papel pronóstico en los fetos con defecto del crecimiento. En los casos de aparición tardía, la alteración del RCP está presente en un 20-25%⁷⁷ y se asocia con un mayor riesgo de resultado adverso durante la inducción del parto, siendo esta asociación menor que con la alteración del Doppler de la ACM de forma aislada⁷³. Todavía no existen estudios a largo plazo que valoren el desarrollo neurológico y conductual de los CIR tardíos con alteración del RCP. Sin embargo, sí existe evidencia de que en fetos de bajo riesgo con peso normal un RCP anormal predice problemas de neurodesarrollo a los 18 meses de edad⁷⁸. ### Doppler de ductus venoso (DV) El DV es el parámetro Doppler más determinante para la predicción del riesgo de muerte fetal a corto plazo y es especialmente útil en el CIR precoz, donde debemos ajustar al máximo el momento de la finalización. Las alteraciones del Doppler del DV están presentes en las etapas finales del compromiso fetal^45,55,68,69. Así, existe una correlación entre dichas alteraciones en el DV y la acidosis fetal⁷⁹. La velocidad ausente o reversa en el DV durante la contracción auricular se asocia a mortalidad perinatal, independientemente de la edad gestacional al parto⁸⁰, con un riesgo del 40-100% en los casos de CIR precoz, en los 2-5 días posteriores^72,81. Un DV pulsátil, definido por encima del percentil 95, se asocia también a mortalidad perinatal, aunque de forma menos consistente^53,80,82. Una revisión sistemática de 18 estudios observacionales (incluyendo 2267 fetos) confirmó que el Doppler del DV tiene una alta capacidad predictiva de mortalidad perinatal⁸³. Por lo tanto, ante el hallazgo de estas anomalías en el Doppler del DV, se indicará finalización de la gestación a cualquier edad gestacional, siempre y cuando nos encontremos por encima de las 26 semanas, como veremos a continuación, y siempre tras haber completado la maduración pulmonar con corticoesteroides. Es importante destacar que, aproximadamente en un 50% de los casos con alteraciones del Doppler del DV, estas van a preceder la pérdida de variabilidad a corto plazo en el RCTG computerizado (RCTGC)⁴⁵, y en aproximadamente el 90% de los casos aparecen 48-72 horas antes de la alteración del perfil biofísico fetal⁵⁵. Así pues, se considera que la valoración del DV proporciona una ventana de oportunidad para decidir el mejor momento del parto de los fetos en condiciones críticas en edades gestacionales muy tempranas. ### Doppler del istmo aórtico (IAO) El istmo aórtico es un vaso que refleja el equilibrio entre la impedancia del cerebro y el sistema vascular sistémico^84,85. El flujo invertido del IAo es un signo de deterioro avanzado, que aparece tras las alteraciones del Doppler de la AU y la ACM. (Ver Figuras 2 y 3) Cabe destacar que las alteraciones del Doppler del IAo se pueden encontrar en los CIR precoces y también en una pequeña proporción de CIR de inicio tardío⁶⁷. La alteración del Doppler del IAo se asocia con resultados perinatales adversos⁸⁶, mortalidad fetal y morbilidad neurológica en el CIR precoz⁸⁷. Estudios longitudinales muestran que las alteraciones del IAo preceden a las alteraciones del DV aproximadamente en una semana^67,88, por lo que el IAo no es tan buen predictor de la muerte fetal a corto plazo como el DV⁷². Por el contrario, el IAo parece mejorar la predicción de morbilidad neurológica respecto al DV y el hallazgo de lesiones en el SNC⁸⁷. Es por ello que en aquellos CIR precoces, la valoración del IAo podrá optimizar el manejo posnatal de estos fetos, aconsejando un estudio de neuroimagen en aquellos que hayan presentado un flujo en el IAo reverso. Se necesitan más estudios para determinar si el flujo reverso del IAo podría ser utilizado como criterio aislado para indicar la finalización de la gestación incluso a edades gestacionales más tempranas. ### Análisis por cardiotocografía convencional y computarizada (RCTG y RCTGc) de la frecuencia cardíaca fetal Los primeros estudios sobre embarazos de alto riesgo mostraron que, aunque es una prueba muy sensible, la cardiotocografía tiene una tasa del 50% de falsos positivos para la predicción de resultados perinatales adversos⁸⁹. Además, un metaanálisis⁹⁰ que incluyó embarazos de alto riesgo no logró demostrar ningún efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad perinatal con el uso del RCTG. Así, no hay evidencia que respalde el uso de la monitorización de la FCF en fetos CIR. Sin embargo, sí se ha demostrado que un patrón de FCF silente o la presencia de desaceleraciones espontáneas traducen una situación fetal crítica en las fases finales, precediendo a la muerte fetal. Una de las limitaciones principales del RCTG es su interpretación subjetiva, siendo más compleja su interpretación en los fetos prematuros que presentan una variabilidad fisiológica reducida o, incluso, en aquellos casos con tratamiento médico materno con fármacos que pueden repercutir en la variabilidad del latido cardiaco fetal (por ejemplo, sulfato de magnesio). EI RCTGc ha representado un avance en este campo, proporcionando nuevos conocimientos sobre fisiopatología y manejo de los fetos CIR. EI RCTGc evalúa la variabilidad a corto plazo de la FCF, muy difícil de determinar de manera subjetiva en la RCTG convencional. La evidencia actual sugiere que el RCTG es sensible para detectar el deterioro fetal avanzado y proporciona un valor similar al flujo auricular reverso del DV para la predicción de la muerte fetal a corto plazo. La variabilidad a corto plazo se correlaciona con la acidosis y la hipoxia fetal severa^91-93. La variabilidad de la FCF a corto plazo se altera coincidiendo con la alteración del DV. Un estudio reciente ha demostrado que en los CIR precoces con alteraciones en el DV el riesgo diario de alteraciones del RCTGc puede llegar hasta un 5%. Esto justifica la monitorización intensiva de estos fetos⁹⁴. Así, se ha señalado el estudio de la FCF mediante RCTG/RCTGc como marcador agudo de pérdida de bienestar fetal en los casos de CIR. ### Perfil biofísico (PBF) EI PBF se calcula combinando la evaluación ecográfica del tono fetal, los movimientos respiratorios y del cuerpo, con el índice de líquido amniótico y el análisis de la FCF mediante RCTG convencional. Estudios observacionales muestran una asociación entre el perfil biofísico anormal y la morbimortalidad perinatal⁹⁵. Se ha reportado una baja tasa de falsos positivos para la acidosis y muerte perinatal en fetos sin complicaciones, aunque en los fetos CIR precoces la tasa de falsos positivos puede llegar hasta el 23% en casos con BPP>6 y hasta 11% con BPP>8⁹⁶. Un metaanálisis⁹⁷ no mostró ningún beneficio significativo en la utilización del BPP en los embarazos de alto riesgo. Por consiguiente, siempre que se disponga de estudio Doppler o RCTGc, la incorporación del PBF en el manejo del CIR es cuestionable. ### Índice de líquido amniótico (ILA) El ILA se utiliza básicamente como parte del perfil biofísico, siendo el único parámetro del perfil biofísico considerado como índice de evaluación crónico. Un metaanálisis⁹⁸ que incluyó 18 estudios aleatorizados demostró la asociación de un ILA reducido con una puntuación de Apgar anormal a los 5 minutos; sin embargo, no pudo demostrar la asociación con acidosis o muerte perinatal en aquellos casos asociados a bajo peso (Riesgo Relativo [RR] 1.6 [IC del 95%: 0.9-2.6]). Estudios longitudinales en fetos CIR precoces demuestran una disminución progresiva del ILA^45,69, apareciendo oligoamnios en un 20-30% de los casos la semana previa al deterioro agudo⁵⁵. Un estudio realizado en fetos PEG tardíos 75 demuestra que alrededor de un tercio de los embarazos tenían oligoamnios. No obstante, esta gran proporción de casos no representa los fetos que se encuentran en riesgo de progresión. De hecho, la evidencia⁹⁹ muestra que, en comparación con la columna máxima vertical de líquido amniótico, el ILA da como resultado más inducciones y cesáreas sin beneficios sobre los resultados perinatales. En resumen, existe evidencia limitada sobre el papel del oligohidramnios para predecir las complicaciones perinatales en fetos CIR monitorizados mediante estudio Doppler, por lo que la inclusión del ILA en los protocolos de manejo de CIR es cuestionable. ## 4.2. Momento de finalización Como veremos más adelante, a día de hoy ningún tratamiento ha demostrado ser beneficioso en la restricción del crecimiento^100-104. La edad gestacional y la severidad del retraso de crecimiento siguen siendo los dos pilares en que debe basarse el manejo del CIR. Un seguimiento intensivo del bienestar fetal y la optimización del momento del parto siguen siendo las principales estrategias de manejo. En el manejo del CIR precoz debemos encontrar el equilibrio entre la evidencia existente sobre los métodos de seguimiento del bienestar fetal y los riesgos de la prematuridad. En estos casos, serán el DV y el RCTGc los que tendrán especial relevancia en la predicción del deterioro fetal and los riesgos de lesiones o muerte fetal. Respecto al CIR tardío, habrá que definir cuál es el momento óptimo para disminuir o no aumentar la morbimortalidad perinatal y efectos a largo plazo, como la parálisis cerebral¹⁰⁵. En estos casos, como hemos mencionado anteriormente, el Doppler de la AU, de la ACM, el RCP o el Doppler de las AUt nos ayudarán a identificar los fetos con más riesgo. Así pues, un manejo estándar de ambas entidades, CIR y PEG, optimizando el mejor momento para la finalización, ha demostrado mejorar los resultados y prevenir la muerte intraútero¹⁰⁶. Entre las 24 y 26 semanas, los fetos CIR deberían ser considerados periviables. La supervivencia neonatal es inferior al 50 % y la tasa de complicaciones mayores ronda el 80 %¹⁰⁶. La supervivencia neonatal aumenta un 2 % por día de vida intrauterina. Así pues, como el pronóstico neonatal es malo, la finalización por debajo de las 26 semanas solo debería estar indicada por criterios maternos. La finalización por causa fetal solo debería considerarse después de un consejo prenatal a los padres desde un punto de vista multidisciplinar, incluyendo los neonatólogos. Entre las 26 y 28 semanas, el aumento de supervivencia neonatal se sitúa también alrededor de un 2% (rango 1-2.1%) por día de vida intrauterina, presentando una supervivencia global intacta superior al 50%. Por encima de las 28 semanas, el aumento de supervivencia por día intraútero desciende a un 0.7 % por día, porque a partir de estas semanas la supervivencia intacta ya es considerablemente alta. El Estudio de Intervención en la