Neuropatie Compressive PDF

NEUROPATIE COMPRESSIVE Le sindromi canalicolari sono sindromi compressive del SNP in cui il quadro clinico con sintomi sensitivi e motori specifici che dipendono dalla sofferenza di un tronco nervoso al passaggio da un compartimento ad un altro attraverso canali osteofibrosi, orifizi e strettoie ana...

NEUROPATIE COMPRESSIVE Le sindromi canalicolari sono sindromi compressive del SNP in cui il quadro clinico con sintomi sensitivi e motori specifici che dipendono dalla sofferenza di un tronco nervoso al passaggio da un compartimento ad un altro attraverso canali osteofibrosi, orifizi e strettoie anatomiche con pareti inestensibili. La compressione può avvenire per diversi meccanismi eziopatogenetici; i concetti fondamentali sono: I canali/orifizi attraverso cui passano le strutture nervose hanno pareti inestensibili. L’eventuale aumento del “contenuto” del canale o la riduzione del volume del canale stesso (“contenitore”), provoca un aumento pressorio all’interno dell’orifizio, che dapprima si manifesta con un trauma irritativo a carico della struttura nervosa, in particolare dei vasa nervorum, determinando in seguito danno ipossico ed anossico. Esistono sindromi canalicolari sia dell’arto superiore, sia dell’arto inferiore. Per capire le neuropatie compressive si divideranno le informazioni anatomiche riguardanti l’arto superiore con relative sindromi canalicolari e stessa cosa per l’arto inferiore. I sei plessi nervosi, in direzione cranio-caudale sono i seguenti: 1. Plesso cervicale (C1-C4) 2. Plesso brachiale (C5-T1) 3. Plesso lombare (L1-L4) 4. Plesso sacrale (L4-S4) 5. Plesso coccigeo (S4-C01) 1. PLESSO CERVICALE Formato dai rami anteriori del primo, secondo, terzo e quarto nervo cervicale (C1-C4), che si uniscono andando a costituire tre anse anastomotiche disposte in verticale. C4 dà origine anche a un ramo discendente che entra nel plesso brachiale, mentre C1 emette un ramo che si accolla al nervo ipoglosso. Tale plesso innerva alcuni muscoli del collo e il diaframma, inoltre le aree della cute della testa, del collo e del torace 170 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ Dal plesso cervicale si formano: Ansa cervicale (C1-C3) con innervazione motoria ai muscoli omoioideo, sternoioideo e sternotiroideo. Nervo frenico (C3-C5) con innervazione motoria al diaframma e sensitiva a pericardio e pleura. Nervi piccolo occipitale, grande auricolare, cervicale trasverso (C2-C3) e sopraclavicolare (C3-C4) con innervazione sensitiva allo scalpo, orecchio, collo e torace superiore. Dalla branca posteriore nervi suboccipitale, grande occipitale, terzo occipitale (C1-C3) con innervazione sensitiva a collo e occipite e motoria (suboccipitale) ai m. suboccipitali. Il plesso cervicale è legato a lussazioni della spalla, traumatismi, cadute, fratture della scapola. Inoltre, le radici possono essere compresse da ernie e strappi, mentre la lussazione porta allo stiramento di tendini, muscoli e nervo. Passa attraverso uno spazio muscolare molto serrato tra scaleno anteriore e scaleno medio. La sindrome degli scaleni, dunque, può originare da una compressione data da un’ipertrofia o traumatologia a carico della muscolatura. È una sindrome tipica dei calciatori, si instaura a seguito di un colpo di testa e si manifesta con algia molto forte con blocco del braccio. La diagnosi permette la terapia con antinfiammatori, in caso contrario il rischio è quello di promuovere la fibrotizzazione e il blocco delle strutture. 2. PLESSO BRACHIALE Formato dai rami anteriori dei nervi cervicali (C5-C8), dal ramo anteriore del primo nervo toracico (T1) e da rami anastomotici dei nervi quarto cervicale (C4) e secondo toracico (T2). Questo plesso si estende dal midollo spinale, attraverso il canale cervico-ascellare nel collo, al di sopra della prima costa e nell'ascella. Nervo scoperto, alla spalla, al braccio e alla mano. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 171 Il plesso brachiale è responsabile dell’innervazione cutanea e muscolare dell’intero arto superiore, con due eccezioni: il muscolo trapezio innervato dal nervo accessorio spinale e un’area di cute vicino all’ascella innervata dal 2 nervo intercostale (n. intercostobrachiale). Il plesso brachiale comunica attraverso il tronco simpatico tramite rami grigi comunicanti che si uniscono alle radici del plesso. I rami terminali del plesso brachiale (muscolocutaneo, ascellare, radiale, mediano e ulnare) hanno tutti specifiche funzioni sensoriali, motorie e propriocettive. Con calma e grazia (-cit Bussani ❤) andiamo a vedere le branche Dalla branca laterale (C5-C7) nascono: Nervo muscolocutaneo: innerva muscoli bicipite, brachiale e coracobrachiale. Nervo pettorale laterale: innerva muscoli grande pettorale e piccolo (talvolta). Radice laterale del nervo mediano: ripreso dopo. Dalla branca mediale (C8-T1) nascono: Radice mediale n. mediano: innerva tutti i flessori del compartimento anteriore fatto salvo per quelli innervati dall’ulnare, muscoli dell’eminenza tenar e m. lombricali. Nervo pettorale mediale: innerva grande e piccolo pettorale. Nervo cutaneo mediale del braccio: sensitivo braccio inferomediale. Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio: sensitivo avambraccio medio. Nervo ulnare: innerva flessore ulnare del carpo, flessore profondo delle dita (metà mediale), muscoli intrinseci della mano tranne quelli innervati dal mediano. Dalla branca posteriore nascono: Nervi sottoscapolare superiore e inferiore (C5-C6): innervano i muscoli sottoscapolare e grande rotondo. Nervo radiale (C5-T1): innerva tricipite, anconeo, brachiale (parte laterale), avambraccio posteriore. Nervo ascellare (C5-C6): innerva articolazione della spalla, deltoide e piccolo rotondo. Nervo toracodorsale (C6): innerva il grande dorsale e talvolta il grande rotondo. 172 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰  Immagine che riassume l’innervazione sensitiva Nota: per la chirurgia dell’arto superiore spesso si usa anestetizzare il plesso brachiale (brachial plexus block) e si può eseguire in 4 diversi punti: 1. Triangolo degli scaleni (interscalene block) 2. Fossa sopraclavicolare (supraclavicular block) 3. Fossa infraclavicolare (infraclavicular block) 4. Fossa ascellare (axillary block) Danni del plesso brachiale: Paralisi di Erb: da eccessiva flessione laterale del collo (trauma o durante il parto) con perdita di sensibilità al braccio, e posizione della “mancia del cameriere” (braccio intraruotato, avambraccio esteso e pronato, polso flesso). Paralisi di Klumpke: da iperadduzione del braccio (trauma o parto) o compressione da costa cervicale o tumore di pancoast. Dà debolezza dei muscoli intrinseci della mano, persistente flessione articolazioni interfalangee ed estensione delle metacarpofalangee, sindrome di Horner, assente riflesso di prensione palmare (presa a pugno senza flessione del pollice provocata da una pressione a livello del palmo della mano). ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 173 NERVO MEDIANO Origine: C6-T1 Innervazione: muscoli bicipite, muscolo cutaneo e i flessori del polso e della mano. Decorso: decorre medialmente la porzione più prossimale del braccio, portandosi poi in posizione più mediana a livello distale dell’omero. Passa anteriormente al gomito e decorre l’avambraccio sulla linea mediana anteriore. A livello del tunnel carpale si divide fornendo dapprima un ramo cutaneo palmare, che decorre nel tunnel carpale tra il palmare lungo e il flessore del carpo, e successivamente un ramo motorio per i muscoli dell’eminenza tenar. Attenzione: il ramo motorio non sempre decorre all’interno del canale del carpo: nel 50% dei casi è extra-legamentoso, nel 30% è sotto-legamentoso mentre nel 20% è trans-legamentoso. Tale situazione implica che durante la liberazione chirurgica del canale del carpo il taglio del legamento trasverso vada effettuato il più possibile verso il lato ulnare al fine di evitare una lesione accidentale del ramo motorio (che è l’unico ramo motorio del n. mediano). Una lesione di tale ramo comunque non comporterà una lesione motoria totale della mano in quanto gran parte dei muscoli lunghi, non intrinseci della mano (quelli che originano dall’avambraccio), sono innervati molto prima del tunnel carpale. Il nervo mediano possiede una funzione sensitiva ed una motoria: Sensitiva: riguarda il lato palmare del primo, secondo, terzo dito e il lato radiale del quarto; il lato dorsale delle falangi distali del secondo e terzo dito e il lato radiale del quarto. Motoria: a livello della mano su tutte le strutture che compongono l’eminenza tenar eccetto il m. adduttore del pollice, e i primi due m. lombricali; il flessore breve è composto da due capi: quello superficiale è innervato dal nervo mediano mentre quello profondo dal nervo ulnare. 174 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ Panoramica delle lesioni del nervo mediano: Lesione prossimale a monte dell’origine del nervo interosseo anteriore: si verifica la mano benedicente (quando si chiede di fare il pugno il pz riesce a flettere solo quarto e quinto dito) e atrofia dell’eminenza tenar1 in casi di lesione cronica. Lesione distale con coinvolgimento del n. interosseo anteriore: sindrome del nervo interosseo anteriore, con perdita della flessione delle prime due dita, portando ad un’inabilità di pizzicare piccoli oggetti (pinch sign quando si chiede al pz di fare il segno dell’ok). Lesione distale sotto l’origine dell’interosseo anteriore: ○ Median claw (mano ad artiglio mediana): paralisi dei m. lombricali del 1 e 2 dito → le dita rimangono flesse quando si chiede al pz di estendere le dita. ○ Mano di scimmia: inabilità di opporsi e abdurre il pollice (compromissione muscoli tenar). Lesione distale a livello del polso: sindrome del tunnel carpale. 1 Costituita dai muscoli intrinseci della mano che rendono opponibile il pollice: abduttore breve del pollice, flessore breve del pollice, opponente del pollice, adduttore del pollice. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 175 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Insieme di segni e sintomi conseguenti alla neuropatia compressiva del nervo mediano nel suo passaggio all’interno del canale osteofibroso del carpo. È la sindrome canalicolare più frequente di tutti i distretti. Colpito l’1% della popolazione, prevalentemente donne, 30-60 anni età più colpite. Il nervo mediano a livello dell’articolazione radio-carpica, percorre un canale osteofibroso (canale del carpo) il cui pavimento è rappresentato dell’epifisi distale del radio e dalle strutture ossee della mano e il cui tetto è rappresentato dal retinacolo dei flessori o legamento trasverso del carpo. In questa struttura sono contenuti 9 tendini: 4 tendini flessori superficiali + 4 tendini flessori profondi + flessore lungo del pollice. Il nervo mediano si trova poco sopra queste strutture tendinee, al di sotto del legamento trasverso del carpo. Il canale del carpo è una struttura inestensibile ed un aumento delle strutture all’interno di esso (ad esempio a causa di una tendinite che fa aumentare il volume dei tendini), determina un aumento di pressione nel canale stesso che si ripercuote soprattutto a carico del nervo mediano (i tendini soffrono in misura minore di tale situazione). Eziopatogenesi Aumento del contenuto del canale carpale: ○ Tenosinoviti infiammatorie (determinano un aumento di volume dei tendini che provoca un incremento pressorio all’interno del canale); ○ Edemi locali (gravidanza, poiché genera un aumento del flusso sanguigno e di edemi, allattamento, ipotiroidismo, acromegalia, amiloidosi); ○ Da anomalie di decorso o di inserzione dei tendini e dei muscoli che delimitano il canale. Stenosi del canale carpale (riduzione del contenitore): ○ Ossea: conseguente a frattura di polso; ○ Cicatriziale: esiti di traumi/interventi. ○ Da masse che occupano spazio. (es. lipoma). Clinica Dolore: notturno, poiché di notte prevale il tono flessorio del polso su quello estensorio e ciò provoca una riduzione della dimensione del canale del carpo, e per la ritenzione idrica. Disestesie e parestesie. Ovvero una sensazione dolorosa o formicolii in corrispondenza del territorio di innervazione del nervo mediano (prime 3 dita ed estremità radiale del 4° dito). Ed alterazione della sensibilità termo-dolorifica. Ipotono e ipotrofia del Tenar, percepibile confrontando l'arto controlaterale (a dx nell’immagine). Difficile da osservare in quanto per arrivare a questo livello il paziente deve aver tollerato per lungo tempo la sintomatologia. Perdita della sensibilità tattile e della forza di presa che portano a goffaggine nei movimenti (il pz può riferire che gli cadano i piccoli oggetti). 176 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ Il dolore e le parestesie col tempo tendono a diminuire fino a scomparire a causa della distruzione/degenerazione delle fibre del nervo a causa della compressione protratta. Manovre semeiologiche: Segno di Tinel: percuotendo con un martelletto la proiezione volare del tunnel sulla cute del polso, il paziente avvertirà delle scosse nel territorio di innervazione del nervo mediano. In seguito al colpo si rievocano i sintomi. Manovra di Phalen: la flessione mantenuta del polso dopo qualche minuto evoca la comparsa di parestesie o disestesie nel territorio di innervazione del nervo. Valutazione del trofismo del Tenar e della forza di presa. La diagnosi è clinica e può essere supportata dalla EMG che permette di valutare la gravità e il livello di compromissione del nervo mediano e la localizzazione della compromissione. Va eseguita bilateralmente, specialmente nel caso di radicolopatie cervicali, spesso può succedere che la sdr. del tunnel carpale sia presente bilateralmente ma magari in momenti patologici differenti. La radiografia di polso può essere eseguita come completamento diagnostico se necessario. In pz con precedenti fratture a questo livello si potranno osservare dei vizi ossei che determinano la compressione del tunnel. DD con tutte le neuropatie compressive a monte del legamento trasverso del carpo: Sindrome dello stretto toracico Intrappolamento del n. mediano a livello dell’avambraccio Radicolopatia di C6-C7 Trattamento: Conservativo: poco utilizzato e di utilità nelle fasi precoci, prevede l’utilizzo di antinfiammatori (corticosteroidi/FANS) e/o tutori soprattutto di notte, fisioterapia e laser. Chirurgico (soprattutto): neurolisi che si effettua per via aperta, oppure endoscopica, in anestesia locale. La via aperta prevede: ○ Incisione della cute di 3-4cm in proiezione volare del tunnel carpale tra il terzo e quarto dito; ○ Dieresi dei t. sottostanti; ○ Identificazione dell’aponeurosi palmare (andamento longitudinale delle fibre e colore bianco) e del legamento trasverso (le fibre hanno andamento ortogonale rispetto all’aponeurosi e colore bianco); ○ Sezione del legamento trasverso carpale in modo da liberare il canale del carpo; ○ L’intervento si conclude con la chiusura tramite 3-4 punti di sutura. Si consiglia al paziente di mantenere l’arto sollevato, di muovere le dita e di evitare sforzi per 4-6 settimane. Le recidive sono poco frequenti, circa 1,7%, ed è difficile risalire alla causa. Dipendono prevalentemente dal grado di gravità che presentano al momento dell’intervento chirurgico. I pazienti con stadi più gravi hanno meno possibilità di trovare beneficio dall’intervento. In caso di recidiva si re-interviene cercando semplicemente di liberare in maniera più ampia. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 177 NERVO ULNARE Origine: C8-T1. Decorso e innervazione: decorre nel braccio e passa nell’avambraccio nella regione posteriore dell’omero. Nella loggia anteriore dell’avambraccio innerva il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita. Emette i rami per il gomito, la branca palmare superficiale innerva la cute sopra l’eminenza ipotenar e la branca dorsale innerva la cute dorsale della parte mediale della mano, quinto dito dorsale e la parte mediale del quarto dito. Passa sopra al retinacolo dei flessori e innerva il polso. Il nervo palmare profondo innerva i muscoli dell’ipotenar, i muscoli interossei, l’adduttore del pollice e il flessore breve del pollice. Questi muscoli permettono di stringere la mano con forza. Il nervo ulnare è più frequentemente compresso a livello dell'olecrano (sindrome del tunnel cubitale) e a livello del polso (sindrome del canale di Guyon). Le fratture a gomito o ulna sono la prima causa di danno del nervo. SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE Compressione a livello dell’articolazione del gomito. È molto comune e dipende dal fatto che il nervo è costretto a passare in un canale molto stretto (chiamato doccia epitrocleo-olecranica), chiuso da un legamento. Nei movimenti di flessoestensione del gomito o quando il gomito rimane piegato a lungo, il n. ulnare viene schiacciato contro il legamento ricevendo, di conseguenza, un minor apporto di sangue. Comporta ipoestesia e parestesia di metà del quarto dito e del quinto dito sia sul palmo che sul dorso. 178 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ Le cause possono essere divise in: Strutturali e/o meccaniche: ○ Deformità ossea (pregresse fratture con paralisi tardiva, artriti, artrosi) ○ Paralisi tardiva senza frattura ○ Trauma diretto ○ Lussazione ○ Compressione, anestesia, allettamento ○ Tumori dei tessuti molli Indeterminate A parte situazioni di tipo congenito, dove il canale presenta particolari caratteristiche di ristrettezza, altre cause possono essere situazioni degenerative (artrosi o esiti di traumi precedenti, come fratture o lussazioni del gomito), mantenimento di posture scorrette, utilizzo continuativo di strumenti vibranti (martello pneumatico), movimenti ripetitivi o situazioni che mantengono il gomito flesso per lungo tempo, come avviene in particolari sport o per l’utilizzo prolungato di alcuni strumenti musicali come il violino. Clinica Nei primi stadi provoca formicolio e fastidio cronico alle ultime due dita delle mani. In particolare, i sintomi si manifestano se il braccio è in determinate posizioni, soprattutto quando il gomito rimane piegato a lungo, come capita quando si legge un libro a letto o si sta alla tastiera del computer per diverse ore. Nelle fasi più avanzate della sindrome il paziente non avverte più sensibilità ai polpastrelli di anulare e mignolo e presenta una riduzione importante della forza delle mani particolarmente evidente nei movimenti di adduzione e abduzione delle dita Mano ad artiglio cubitale (ulnar claw): iperestensione della prima falange delle dita con contemporanea flessione delle altre due falangi. L’iperestensione è causata dalla paralisi degli interossei e dei lombricali con conseguente prevalenza dell’azione dell’estensore lungo delle dita. Le frecce indicano ipotrofia degli interossei. La mano ad artiglio si realizza quando la flessione è più evidente a livello di quarto e quinto dito. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 179  In immagine differenza tra la mano ad artiglio cubitale e la mano benedicente Manovre semeiologiche: Test di Froment: impossibilità di trattenere un foglietto tra 1 e 2 dito nel momento in cui il medico tenta di estrarlo dalla presa, evitando quindi la pressione della falange distale del pollice. Nel sano vi è un’adduzione del pollice, mentre nel pz con test positivo c’è flessione a livello dell’articolazione interfalangea per compensare il deficit del m. adduttore del pollice. Tinel può essere positivo sul nervo ulnare. Il trattamento è di tipo chirurgico: neurolisi del nervo ulnare attraverso incisione mediale al gomito che può avvenire con o senza trasposizione del nervo che viene fatta principalmente per evitare recidive e consiste nella trasposizione del nervo anteriormente rispetto all’epicondilo mediale. SINDROME DI GUYON Compressione del n. ulnare a livello del canale di Guyon. Struttura anatomica lunga circa 1,5cm, delimitata da un’espansione superficiale e da una profonda dal legamento trasverso del carpo che dall’osso pisiforme si collega all’uncino dell’osso uncinato. Si trova medialmente rispetto al canale del carpo. È un canale osteo-fibroso che contiene la biforcazione del nervo ulnare nelle due branche: quella sensitiva superficiale e quella motoria profonda. In caso di sindrome del canale di Guyon il nervo incontra delle difficoltà nel passaggio dentro al canale venendo compresso. I motivi sono molteplici (es. artrite del polso o ispessimento del canale). È frequente nei ciclisti. I sintomi sono costituiti principalmente da scarsa sensibilità di alcune dita della mano, difficoltà nei movimenti e nei casi più avanzati si ha la tipica deformità “ad artiglio” della mano. In questa sindrome spesso la sensibilità sul dorso della mano e delle dita è normale, perché il ramo nervoso che porta la sensibilità nasce dal nervo ulnare prima che entri nel canale di Guyon. 180 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ NERVO RADIALE Origine: nervo misto, di grosso calibro, contenente fibre provenienti da tutti i nervi del plesso brachiale (C5, C6, C7, C8 e T1). Innervazione: innerva la porzione posteriore dell'arto superiore, le teste mediali e laterali del m.tricipite brachiale, così come tutti e 12 i muscoli nel compartimento osteofasciale posteriore dell'avambraccio, le articolazioni associate e la cute sovrastante. Innerva gli estensori. Il nervo radiale è meno interessato da sindromi da intrappolamento rispetto al nervo mediano e al nervo ulnare. Le sedi più frequenti di compressione sono alla unione fra il terzo medio e il terzo distale del braccio, oppure appena al di sotto del gomito (tunnel radiale), o ancora prossimalmente al polso fra il m. brachioradiale e l’estensore lungo radiale del carpo. La perdita di dorsiflessione della mano (mano cadente) è un segno del deficit del nervo radiale. L’immagine è tratta da un suo video sulla lesione del nervo radiale, nervo che permette l’estensione della mano e delle dita. Si tratta di un nervo che, in genere, recupera molto bene. Deficit a carico di tale nervo sono frequentemente imputabili a fratture omerali. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 181 LESIONI DEL NERVO RADIALE CON SEDE NELL'ASCELLA Le lesioni del tratto di nervo radiale con sede nell'ascella possono essere la conseguenza di una dislocazione dell'omero dall'articolazione gleno-omerale o di una frattura della porzione prossimale dell'omero. Può verificarsi da un uso improprio delle stampelle. Sotto l'aspetto motorio, gli effetti sono: la paralisi del tricipite brachiale e dei muscoli posteriori dell'avambraccio. Il soggetto colpito, quindi, è incapace di estendere l'avambraccio, il polso e le dita della mano. Sotto l'aspetto sensitivo, invece, l'effetto principale è la perdita di sensibilità cutanea in tutte e quattro le porzioni innervate dalle branche sensitive. SINDROME DEL TUNNEL RADIALE Di norma, le lesioni del tratto di nervo radiale passante per la scanalatura omerale sono la conseguenza delle fratture a carico del corpo dell'omero. Il corpo dell'omero è la regione centrale dell'omero, compresa fra l'estremità prossimale e distale. Sotto l'aspetto motorio, gli effetti consistono in un indebolimento del tricipite brachiale (mai paralisi!) e nella paralisi dei muscoli posteriori dell'avambraccio. Il soggetto colpito, quindi, è incapace di estendere il polso e le dita. Sotto l'aspetto sensitivo, invece, l'effetto principale è la perdita di sensibilità cutanea nelle porzioni di pelle innervata dalla branca superficiale del nervo radiale. Si ricorda ai lettori che la branca superficiale del nervo radiale provvede alla percezione sensitiva della superficie dorsale di pollice, indice, medio e metà anulare. SINDROME DEL NERVO INTEROSSEO POSTERIORE Compressione del ramo profondo del nervo radiale cioè del nervo interosseo posteriore, data da fratture della testa del radio o compressione cronica dei tessuti molli. In questo caso mancano i sintomi sensitivi essendo un tronco esclusivamente motore. I sintomi variano da una ipostenia (più frequente), ad una paralisi (meno frequente) dei muscoli estensori del polso e delle dita. Si fa una EMG che evidenzia segni di sofferenza nervosa. 182 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 3. PLESSO LOMBARE Dal plesso lombare nascono: Nervi ileoipogastrico e ileoinguinale (T12-L1): innervano trasverso dell’addome, obliquo interno e tendine congiunto. Nervo genitofemorale (L1-L2): m. cremasterico, grandi labbra, scroto e coscia anteromediale. Nervo femoro-cutaneo laterale (L2-L3): sensitivo coscia anterolaterale. Nervo femorale (L2-L4): innerva i muscoli del compartimento anteriore della coscia, m. iliaco, m. pettineo. Si divide in muscolocutaneo laterale, mediale, nervo del m. quadricipite e nervo safeno. Nervo otturatorio (L2-L4): innerva i muscoli del compartimento mediale della coscia. Immagine che riassume l’innervazione sensitiva. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 183 NERVO FEMORO-CUTANEO LATERALE Origine: L2-L3 Decorso: decorre assieme alle fibre del muscolo psoas e, dopo aver attraversato il muscolo iliaco, fuoriesce dal bacino medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Passa sotto il legamento inguinale, attraverso la parete laterale della lacuna dei muscoli, fino alla superficie esterna della coscia, che raggiunge perforando la fascia lata. Innervazione: cute della faccia anterolaterale della coscia e supero-laterale della natica. MERALGIA PARESTETICA Compressione tra la spina iliaca antero-superiore e il legamento inguinale. Può essere dovuta a modificazioni importanti del peso corporeo, gravidanza, traumi inguinali, sclerosi fasciali o esiti fibrocicatriziali di interventi chirurgici nella zona, pressione dovuta all’utilizzo di cinture troppo strette o di tutori ortopedici (quando si inserisce una protesi d’anca può succedere, soprattutto nell’anziano, che venga stirato il nervo femorale con conseguente cedimento del quadricipite). Si caratterizza con dolore, parestesie e disestesie nell’area di innervazione del nervo. Tale sintomatologia si esacerba con l’estensione della coscia o con la palpazione della zona di emergenza del nervo. DD con altre cause di dolore in loco come la coxartrosi e la lombocruralgia (es. ernia discale). Trattamento conservativo nel 90% dei casi. Si basa su fisioterapia e calo ponderale. Si cerca la causa scatenante per eliminarla. Nelle forme post-traumatiche e in quelle che derivano dagli interventi chirurgici, non resta che portare il paziente in sala per la liberazione chirurgica del nervo. L’unico elemento di pericolo per la via di accesso anteriore all’anca è quello di danneggiare il nervo femoro-cutaneo laterale, perciò ci si mantiene più laterali, a livello del tensore della fascia lata, per evitare di danneggiare il nervo. Può capitare di stirare il tronco nervoso e causare una meralgia parestesica transitoria (difficilmente con l’intervento si recide il nervo, il più delle volte lo si stira con gli strumenti). 184 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 4. PLESSO SACRALE Dal plesso sacrale nascono: Nervo gluteo superiore (L4-S1): innerva il medio e piccolo gluteo, tensore della fascia lata, branca articolare per l’articolazione dell’anca. Nervo gluteo inferiore (L4-S2): innerva il grande gluteo. Nervo femorocutaneo posteriore (S2-S3): sensitivo regione glutea inferiore, scroto, grandi labbra, coscia posteriore. Nervo sciatico (L4-S3): innerva i muscoli del compartimento posteriore della coscia e della gamba (tramite il nervo tibiale). Nervo pudendo (S2-S4): innerva lo sfintere uretrale/anale esterno, elevatore dell’ano, m. bulbospongioso e ischiocavernoso, sensitivo per perineo, pene, clitoride. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 185 NERVO SCIATICO O ISCHIATICO Si divide nella fossa poplitea in: Nervo tibiale posteriore, che scende sotto il muscolo gastrocnemio e si dirige verso il muscolo flessore del piede, innerva il compartimento posteriore della gamba. Nervo peroneo comune, uno dei nervi che più comunemente è sede di lesione poiché decorre molto in superficie (è estremamente scoperto). Traumatismi, gessi molto stretti, fratture della testa del perone, dislocazioni, lussazioni e distorsioni del ginocchio creano un danno del nervo peroneale. È deputato alla dorsiflessione del piede, quindi una sua lesione causa una difficoltà a tenere su il piede. Si divide in peroneo profondo (innerva compartimento anteriore della gamba - m. tibiale anteriore, m. peroneo lungo) e superficiale (compartimento laterale della gamba) Nervo surale: sensitivo per parte posterolaterale distale della gamba e bordo laterale del piede. Il nervo peroneale si lesiona per danni e fratture del perone. Il nervo tibiale posteriore è molto grande e si lesiona difficilmente (es. danno al plesso per traumatologia o compressione). Le cause di danno a questo nervo possono essere: Ernia del disco lombare (sciatalgia, il dolore si irradia lungo il nervo sciatico) Lasegue + Dislocazione posteriore dell’anca, trauma diretto Artroplastica totale dell’anca SINDROME DEL PIRIFORME Intrappolamento del n. sciatico a livello del forame ischiatico da trauma o stiramento del m. piriforme. Dolore di tipo sciatico evocato dalla palpazione profonda della natica o dalla compressione esercitata da oggetti nella tasca posteriore (sciatica da portafoglio). 186 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ SINDROME DEL TUNNEL TARSALE Dovuta alla compressione del nervo tibiale posteriore in sede retromalleolare. Il tunnel tarsale è delimitato dal retinacolo dei flessori. Può essere causata da esiti di fratture malleolari, tenosinovite o da patologie reumatiche (tipicamente artrite reumatoide), da varici venose o tumori neuronali o comunque masse occupanti spazio. Sintomatologia: prevalentemente sensitiva, dolore, parestesie della superficie plantare del piede, delle dita e della metà distale del polpaccio, disestesie. Ci possono essere paresi dei muscoli brevi della pianta del piede, con conservazione dei flessori lunghi delle dita, che si evidenziano con una conformazione ad artiglio delle dita. Si riscontra ipoestesia tattile-termica-dolorifica di vario grado. Frequente è l’intorpidimento delle dita (DD con neuropatia diabetica). La sintomatologia motoria prevede la posizione ad artiglio delle dita, l'ipotrofia muscolare. Tinel +. Si fa il test della dorsiflessione-eversione: atteggiando la caviglia in massima eversione e dorsiflessione per 10s, viene stirato il nervo e si esacerba la sintomatologia (DD con metatarsalgia). Il trattamento conservativo è da effettuarsi in prima battuta, con 6-12 settimane di immobilizzazione della caviglia, antinfiammatori e calzature comode ampiamente imbottite. Se la sintomatologia persiste si opta per un trattamento chirurgico, con neurolisi a livello retro-malleolare mediale. SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE Dovuta alla compressione del nervo peroniero profondo a livello del retinacolo degli estensori. La patologia è frequente nei podisti, può essere causata dall’uso di calzature strette, in chi ha delle gravi artrosi della caviglia con la formazione di osteofiti dorsali della caviglia che posso andare a comprimere il nervo, in caso di cisti gangliari. Prevede dolore, disestesie o ipoestesie nel primo spazio interdigitale e ipotrofia del muscolo estensore breve delle dita che il nervo innerva. SINDROME DEL NERVO SCIATICO POPLITEO ESTERNO Deriva dalla compressione dello SPE (o peroneo comune) a livello della testa del perone, nella porzione posteriore della testa che è la sede in cui il nervo è adeso all’osso ed è particolarmente superficiale. Lo SPE è la branca terminale del nervo ischiatico che innerva i muscoli estensori delle dita, il tibiale anteriore, i peronieri lungo e breve, dà la sensibilità interdigitale cutanea dell’area tra I e II dito, della parte medio-laterale della gamba e mediana del dorso del piede. Le cause possono essere un’ingessatura troppo stretta, dimagrimento eccessivo, traumi, compressione da appoggio prolungato o un Intervento chirurgico alla testa del perone. ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰ 187 Sintomatologia: parestesie, ipoestesie, progressiva insufficienza dei muscoli innervati. Innervando soprattutto il tibiale anteriore avremo una tipica deambulazione (andatura steppante) con il piede cadente. Tinel + alla testa del perone. È fondamentale capire se il danno mielinico o assonale: se la causa è uno stiramento con coinvolgimento mielinico si può avere un recupero totale; se, invece, è presente un danno assonale il deficit sarà prolungato e, in alcuni casi, il recupero sarà incompleto. È la sindrome che comporta maggiori conseguenze dal punto di vista motorio e va in DD con la sofferenza radicolare di L5 (che però determina partecipazione anche prossimalmente al perone). Talvolta, anche se la compressione è a livello del perone, il dolore si può irradiare prossimalmente e si possono avere dei dubbi sulla diagnosi: l’EMG è lo strumento diagnostico che permette di fare diagnosi di precisione. Trattamento conservativo in prima istanza, alla fine si arriva alla decompressione chirurgica. Il professore mostra alcuni video sull’attività spontanea del muscolo in caso di danno assonale e sulla denervazione (ricordare che, in caso di danno mielinico, NON si ha denervazione). Nell’immagine a fianco tratta dal video si può notare la presenza di potenziali isolati ma grandi (esempio cerchiato in rosso) che rappresentano i segni di reinnervazione dovuti al fenomeno di reinnervazione (sprouting) → reclutamento. Oltre all’elettroneurografia si è dimostrata molto utile anche l’ecografia, esame trasversale che in neurologia viene utilizzata principalmente per lo studio del muscolo e del nervo (che, in questo modo, può essere analizzato in senso longitudinale). In immagine ecografia del polso: il nervo presenta la cosiddetta struttura ad alveare, quasi puntiforme. Sto discorso l’ha fatto per la Guillain Barrè ma vale per tutto. Immagine: nervo schiacciato (sx), nervo sofferente allargato (dx): un nervo infiammato, infatti, tende a ingrossarsi, si forma un edema intra-assiale. Immagine: rapporto tra il nervo ulnare e la struttura ossea: l’osso blocca l’effetto degli ultrasuoni (quindi è raffigurato in nero), le strutture tendinee appaiono translucide, infine il nervo è rappresentato dalla parte in grigio. 188 ✰ Neurologia - revisione a cura di Giulia Milloch ✰