Responsabilidad en el uso de los antimicrobianos (PDF)

Responsabilidad en el uso 51 de los antimicrobianos Conan MacDougall y Sara E. Cosgrove ESQUEMA DEL CAPÍTULO RESPONSABILIDAD EN EL USO...

Responsabilidad en el uso 51 de los antimicrobianos Conan MacDougall y Sara E. Cosgrove ESQUEMA DEL CAPÍTULO RESPONSABILIDAD EN EL USO recomendados para el tratamiento de los estudios indican que tienen un efecto DE LOS ANTIMICROBIANOS de las enfermedades. beneficioso o al menos neutro. Los resultados El conjunto de los métodos sistemáticos La elaboración de guías institucionales para de los análisis económicos son marcadamente dirigidos a mejorar el uso de los el uso de antibióticos dirigidas a garantizar favorables a los programas de responsabilidad antimicrobianos en todo el espectro asistencial una práctica de prescripción normalizada es en el uso de los antimicrobianos, sobre todo recibe el nombre de responsabilidad en el uso fundamental en el desarrollo de un programa al tener en cuenta el conjunto de los ahorros de los antimicrobianos. de responsabilidad en el uso de los antimicrobianos. asociados a la mejora de un uso subóptimo Los resultados buscados de la responsabilidad Las estrategias de restricción de los antimicrobianos. en el uso de los antimicrobianos consisten de los antimicrobianos limitan el alcance Los programas de responsabilidad en el uso en garantizar que los pacientes reciban un de la prescripción por parte de los médicos, de los antimicrobianos deben determinar métodos tratamiento antimicrobiano óptimo cuando esté ya sea mediante el uso exclusivo de determinados para hacer un seguimiento de su éxito, como la indicado y limitar los acontecimientos adversos medicamentos en un centro o mediante la supervisión del uso de antibióticos, las resistencias asociados al uso de los antimicrobianos, como instauración de requisitos de autorización previa, y los resultados de intervenciones específicas las infecciones por Clostridioides difficile para lo cual es necesario llamar por teléfono diseñadas a mejorar el uso de los antibióticos. (anteriormente Clostridium difficile) y la a un miembro del equipo de responsabilidad aparición de resistencias a nivel del paciente en el uso de los antimicrobianos o cumplimentar ESTRUCTURA E IMPLEMENTACIÓN y de la población. un formulario de solicitud antes de que la farmacia DE LOS PROGRAMAS DE RESPONSABILIDAD dispense el fármaco. EN EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS FILOSOFÍA Y SOCIOLOGÍA DEL USO Las estrategias de revisión después de la La intervención temprana de los directores DE LOS ANTIMICROBIANOS prescripción con retroalimentación informativa hospitalarios y de los líderes de opinión, la El uso de antimicrobianos es un factor clave de consisten en un seguimiento dirigido de los financiación exclusiva, la implicación de una la resistencia a estos fármacos. La mayoría de los tratamientos antimicrobianos iniciados. En amplia variedad de especialidades, el uso profesionales clínicos consideran que la resistencia aquellos casos en los que se puede optimizar general de datos longitudinales y evaluaciones a los antimicrobianos es una importante amenaza el uso de los antimicrobianos, se establece comparativas, la elaboración de guías de para la salud pública, pero no piensan que sus contacto con los prescriptores para ofrecerles tratamiento adaptadas a cada centro y propias prescripciones sean un factor importante recomendaciones para modificar el régimen de la evaluación continua de la calidad son en la aparición de resistencias. antimicrobianos pautado en pacientes específicos. estrategias fundamentales para implementar Las expectativas percibidas en los pacientes, Las estrategias asistidas por ordenador y mantener con éxito un programa de el miedo a administrar un tratamiento conllevan el uso de herramientas informáticas responsabilidad en el uso de los antimicrobianos. insuficiente, la falta de conocimientos, los para aumentar la eficacia y la eficiencia de diagnósticos inadecuados y los protocolos EL FUTURO DE LA RESPONSABILIDAD otros procesos de responsabilidad en el uso locales de prescripción contribuyen a una de los antimicrobianos, como la restricción EN EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS prescripción subóptima de antimicrobianos. Los organismos gubernamentales o la revisión posterior a la prescripción. y de acreditación están implantando ESTRATEGIAS DE RESPONSABILIDAD MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS unos requisitos de responsabilidad en el uso EN EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS DE LOS PROGRAMAS DE RESPONSABILIDAD de los antimicrobianos en los hospitales Estrategias educativas tienen como objetivo EN EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS y en los centros de larga estancia. Recientemente alcanzar un entendimiento común entre los El análisis del impacto de los programas se ha introducido la responsabilidad en el uso médicos acerca de los principios del uso de responsabilidad en el uso de los de los antimicrobianos en el contexto ambulatorio, de los antimicrobianos, de las prácticas y antimicrobianos sobre los resultados clínicos y con la consiguiente necesidad de adaptar las procesos óptimos del centro y de los métodos microbiológicos es complejo, aunque la mayoría diferentes estrategias a este ámbito asistencial. Las cuestiones relativas al uso de antibióticos fueron reconocidas poco tiempo de la hospitalización, el incremento del coste de la hospitalización, la predis­ después de su introducción en la práctica clínica, a principios de la década de posición a las infecciones secundarias y la aparición de microorganismos resis­ 1940, entre las que se incluye la advertencia por Alexander Fleming acerca del tentes a los antibióticos7. El uso de antimicrobianos contribuye al aumento en la riesgo de aparición de resistencias a la penicilina, hecha durante el discurso que incidencia de infecciones graves causadas por Staphylococcus aureus resistente pronunció al recibir el premio Nobel. En su revisión de esta cuestión, publicada a meticilina y a glucopéptidos, enterococos resistentes a vancomicina (ERV), en 1956, Jawetz1 fue uno de los primeros en reconocer los problemas a que enterobacterias de amplio espectro productoras de β-lactamasa, Pseudomonas daban lugar el atractivo que tenían para los clínicos los nuevos antibióticos, aeruginosa y Acinetobacter spp. resistentes a múltiples medicamentos y cepas de las exageradas reivindicaciones de la industria farmacéutica respecto a estos Klebsiella que expresan carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae, así como de medicamentos y el enorme impacto que las campañas publicitarias de las la proliferación de cepas más virulentas de C. difficile8,9. A pesar de las recientes compañías farmacéuticas ejercían sobre la práctica médica. Este problema no ha iniciativas para incentivar el desarrollo de antimicrobianos, la introducción hecho más que empeorar: en 2011 se prescribieron 262 millones de tratamientos de nuevos fármacos con actividad frente a estos organismos resistentes no ha antibióticos de forma ambulatoria en Estados Unidos, lo que corresponde a 842 tra­ seguido el mismo ritmo que la proliferación de dichos microorganismos; por tamientos por cada 1.000 habitantes2. Más de la mitad de todos los pacientes tanto, es fundamental utilizar fármacos actuales más eficaces para conservar el hospitalizados en Estados Unidos reciben al menos una dosis de un medica­ gran valor de los antimicrobianos en la medicina moderna10,11. mento antibacteriano durante su hospitalización3. Según las estimaciones de los estudios, entre el 30 y el 60% de los antibióticos utilizados son innecesarios RESPONSABILIDAD EN EL USO y, por tanto, inadecuados4–6. Entre las consecuencias negativas del tratamiento DE LOS ANTIMICROBIANOS con antimicrobianos están los efectos adversos, la infección por Clostridioides En la década de 1970 aparecieron por primera vez programas diseñados para difficile (anteriormente llamado Clostridium difficile), el aumento de la duración incrementar la idoneidad del uso de los antimicrobianos en los hospitales; el © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 661 Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  662 principal objetivo de la mayoría de estos programas era reducir los costes, TABLA 51.1 Estrategias para fomentar dado que el gasto en antibióticos puede representar el 30-50% del presupues­ to de los fármacos utilizados en los hospitales12. Al margen de su coste, los la responsabilidad en el uso de los antimicrobianos antimicrobianos difieren de otras clases de medicamentos en que su uso en en las instituciones sanitarias y valoración Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas una persona puede dar lugar a la selección de microorganismos resistentes que de la Infectious Diseases Society of America después pueden trasmitirse a otros pacientes. Además, cuando la resistencia a FUERZA un antibiótico concreto alcanza un umbral determinado a nivel poblacional, DE LA RECOMENDACIÓN ese fármaco deja de ser fiable como tratamiento empírico, lo que motiva el uso ESTRATEGIA Y CALIDAD DE LA EVIDENCIA de otros fármacos con un espectro más amplio. En consecuencia, el interés de los programas de responsabilidad en el uso de antimicrobianos (ASP, antimi- Estrategias de implementación muy recomendable crobial stewardship programs) ha pasado del ahorro de costes a la mejora de Autorización previa, auditoría prospectiva Recomendación fuerte, evidencia la calidad asistencial con los objetivos principales de mejorar la evolución con retroalimentación informativa o ambas de calidad moderada clínica, reducir los acontecimientos adversos asociados al uso de antibióticos Medidas dirigidas a los antibióticos Recomendación fuerte, evidencia y estabilizar o reducir las tasas de resistencias13,14. asociados a un mayor riesgo de infección de calidad moderada En la última década se ha observado un apoyo generalizado a la implemen­ por Clostridioides difficile (anteriormente tación de los ASP en todos los ámbitos asistenciales con la publicación de las Clostridium difficile) directrices actualizadas de ética o responsabilidad por parte de la Infectious Programas para fomentar el uso adecuado Recomendación fuerte, evidencia Diseases Society of America (IDSA) y de la Society for Healthcare Epidemiology de los antibióticos orales y el cambio de de calidad moderada of America (SHEA), las recomendaciones de los elementos clave de los pro­ la vía intravenosa a la oral gramas de responsabilidad en el uso de los antimicrobianos de los Centers Promoción de la duración mínima eficaz Recomendación fuerte, evidencia for Disease Control and Prevention (CDC), la incorporación al plan nacional del tratamiento antibiótico de calidad moderada de acción para combatir las bacterias resistentes a los antibióticos (uno de los Monitorización farmacocinética y programas Recomendación fuerte, evidencia requisitos que la Joint Commission exige a los hospitales que quieran obtener la de ajuste para los aminoglucósidos de calidad moderada acreditación de su ASP) y los requisitos de los ASP en el contexto de los centros de larga estancia establecidos por los centros de servicios de Medicare y Medicaid Estrategias de implementación aconsejable (CMS)15-21. En este capítulo se revisan las estrategias aplicadas en el contexto de Guías de práctica clínica específicas Recomendación débil, evidencia la responsabilidad en el uso de los antimicrobianos y que han sido publicadas en la del centro de calidad baja bibliografía, al tiempo que se resumen sus objetivos y los resultados clínicos e Intervenciones sobre síndromes específicos Recomendación débil, evidencia institucionales de estas iniciativas; finalmente, se ofrecen recomendaciones para de calidad baja el desarrollo, la implementación y la financiación de ASP adecuados. Autoevaluación periódica de la idoneidad Recomendación débil, evidencia de los antibióticos prescritos (p. ej., de calidad baja FILOSOFÍA Y SOCIOLOGÍA pausas de antibióticos) DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS Apoyo informatizado a la toma de decisiones Recomendación débil, evidencia Para abordar el problema del uso inadecuado de los antimicrobianos, tene­ clínicas en el lugar de prescripción de calidad moderada mos que conocer las limitaciones a las que se ven sometidos los clínicos en Monitorización farmacocinética y Recomendación débil, evidencia su actividad profesional y las presiones que sufren a la hora de prescribir programas de ajuste para la vancomicina de calidad baja medicamentos. La prescripción de los antibióticos es en la actualidad tanto Estrategias de posología de β-lactámicos Recomendación débil, evidencia una cuestión psicológica o filosófica como un ejercicio científico 22,23. Los basadas en la farmacocinética y la de calidad baja médicos deben sopesar los riesgos derivados de no tratar o de tratar de forma farmacodinámica inadecuada a un paciente con antimicrobianos, frente a los riesgos del uso de Evaluación de alergias, incluida la prueba Recomendación débil, evidencia antimicrobianos, en cuanto a sus efectos adversos, su coste y la contribución cutánea de alergia a la penicilina, si procede de calidad baja a la creación de resistencias. Ya que la aparición de resistencias a los antimi­ Antibiogramas estratificados como Recomendación débil, evidencia crobianos y otras consecuencias adversas, como las infecciones por C. difficile, complemento de los antibiogramas de calidad baja no se pueden apreciar directamente en el momento de decidir la prescripción, tradicionales se les suele dar menos peso. En efecto, un estudio llevado a cabo por Metlay Notificación selectiva de las sensibilidades Recomendación débil, evidencia y cols. descubrió que el «riesgo de contribuir al desarrollo de resistencias a a los antibióticos de calidad baja antimicrobianos» quedaba en la última posición entre los siete factores que Pruebas rápidas de detección de virus Recomendación débil, evidencia los médicos debían sopesar a la hora de decidir qué antimicrobiano prescribir causantes de patología respiratoria de calidad baja a un hipotético paciente24. En el mismo estudio, las expectativas percibidas Pruebas rápidas de detección de bacterias Recomendación débil, evidencia en el paciente acerca de la prescripción de antimicrobianos se identificaron patógenas en hemocultivos de calidad moderada como un factor clave para el exceso de prescripción de antimicrobianos. Determinación seriada de la procalcitonina Recomendación débil, evidencia Aunque los estudios han demostrado que se puede disuadir a los pacientes en pacientes en estado crítico con de calidad moderada de que soliciten antimicrobianos, sin que ello suponga una menor satisfacción sospecha de infección con su médico, estas intervenciones requieren más tiempo y capacita­ ción que el simple hecho de prescribir el antimicrobiano25. Puede que las pruebas Estrategias que deben evitarse para diagnosticar infecciones se consideren demasiado caras, invasivas o que Ciclado de antibióticos Recomendación débil, evidencia llevan más tiempo en comparación con la prescripción del antimicrobiano de calidad baja para tratar una supuesta infección. Cuando se solicitan esas pruebas diagnós­ Dependencia de la educación didáctica Recomendación débil, evidencia ticas, los resultados tardan un tiempo en llegar y tienen una sensibilidad como estrategia exclusiva de calidad baja limitada. Tal vez el médico no esté dispuesto a correr el riesgo de no prescribir De Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship un antimicrobiano o de prescribir uno con espectro limitado, por miedo a program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society enfrentarse a litigios por negligencia en caso de que el paciente realmente for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;61:e51-e77. padezca una infección. Es posible que los médicos carezcan de conocimientos sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas, sobre todo en la percepción de que no se ha documentado la eficacia de los ASP en los al enfrentarse a una población cada vez mayor de pacientes inmunocom­ distintos contextos asistenciales, en la escasez de la evidencia directa que prometidos (virus de la inmunodeficiencia humana, trasplantes de células demuestra la mejora de la evolución clínica, en la limitación del tiempo del madre y de órganos sólidos)26. El «protocolo de prescripción» de cada centro clínico o de los incentivos que recibe para prescribir los antimicrobianos y puede motivar que los médicos con menos experiencia sigan las prácticas en la existencia de un débil vínculo causal entre la aparición de resistencias de prescripción de los médicos mayores y disuadir a cualquier médico de y los patrones de uso de los antibióticos. A pesar de la escasez de ensayos introducir modificaciones en el tratamiento antimicrobiano (o de otro tipo) clínicos de gran envergadura multicéntricos y con control para abordar todas prescrito por otro compañero, independientemente de su idoneidad27. Todos estas cuestiones, cada vez hay una mayor base de evidencias que en conjunto estos factores pueden hacer que los médicos caigan en la comodidad relativa apoyan la implementación de estas iniciativas30. de utilizar antimicrobianos de amplio espectro25,28. En este contexto, algunos médicos consideran que los ASP imponen ESTRATEGIAS PARA limitaciones innecesarias e incluso perjudiciales a la práctica de la medicina29. EL USO RESPONSABLE Los clínicos pueden no darse cuenta de que el uso de antimicrobianos con­ DE ANTIMICROBIANOS lleva consecuencias ecológicas significativas que van más allá del paciente En la tabla 51.1 se enumeran las estrategias de responsabilidad evaluadas por las individual al que están atendiendo en ese momento y que pueden influir en guías de la IDSA y la SHEA para la implementación de un ASP en el contexto de todos los pacientes a su cargo. Su escepticismo puede estar fundamentado los procesos agudos16. En una encuesta efectuada en 2015 entre 4.569 hospitales Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  663 estadounidenses, se comprobó que el 63% de los hospitales universitarios y el trictivas (p. ej., hacer que los médicos obtengan la aprobación de un especialista 42% de los hospitales no universitarios cumplían con los siete elementos clave en enfermedades infecciosas antes de proporcionarle el antimicrobiano soli­ de los CDC31. Las estrategias utilizadas con mayor frecuencia entre las distintas citado; también conocida como «aprobación previa a la prescripción» [APP], instituciones fueron las guías de tratamiento específicas del centro (77%), las obliga a realizar una consulta formal al servicio de enfermedades infecciosas Capítulo 51 Responsabilidad en el uso de los antimicrobianos auditorías prospectivas y la retroalimentación informativa (74%), los pro­ para poder utilizar fármacos específicos). Los estudios publicados indican gramas de autorización previa para la prescripción de antimicrobianos (63%), la que estas políticas son eficaces para reducir el uso de determinados fármacos, exigencia de documentar las indicaciones de antibióticos (26%) y las pausas en aunque a veces a costa de un aumento en el uso de otros medicamentos. Dado la administración de antibióticos (23%). Además, el 62% refería facilitar formación que la elección de los fármacos en los que se aplica esta estrategia suele basarse sobre las resistencias dirigida a los profesionales clínicos y a otros trabajadores. en el coste, puede producirse un ahorro de costes netos en el centro49. La A lo largo de los apartados siguientes se proporcionan ejemplos de datos repercusión sobre los patrones de resistencias a los antimicrobianos es variable, que apoyan la idoneidad de las estrategias principales. El lector que lo desee logrando a veces una reducción favorable de la prevalencia de patógenos como puede conseguir una información más exhaustiva de los programas de res­ C. difficile o bacilos gramnegativos multirresistentes50-52. Por ejemplo, en un ponsabilidad en el uso de los antimicrobianos en las numerosas revisiones estudio realizado en un hospital provincial en el cual se exigía una APP del excelentes publicadas al respecto32-36. médico responsable de las enfermedades infecciosas antes de poder prescribir un tratamiento empírico con antimicrobianos de amplio espectro, se observó Programas educativos una reducción del 32% del gasto en antimicrobianos, asociada a un aumento En medicina, la educación es un método utilizado habitualmente para trans­ de la sensibilidad de P. aeruginosa al imipenem, que pasó del 65 al 83% en mitir información con el objetivo de cambiar la práctica. Los programas la unidad de cuidados intensivos (UCI) y del 83 al 95% en las plantas. No se actuales de grado y posgrado en tratamiento con antimicrobianos podrían observaron acontecimientos adversos como aumentos de la mortalidad ni de ser insuficientes al existir deficiencias considerables en la base de cono­ la estancia hospitalaria53. La aplicación de tipos más restrictivos de programas cimientos por parte de los médicos acerca de la farmacología, el espectro de autorización previa puede ser difícil y el proceso puede ser contemplado por y el uso correcto de los antimicrobianos 29,37-39. Se han utilizado diversas los médicos como un mecanismo de tipo punitivo. En una encuesta realizada estrategias educativas acerca del uso adecuado de los antimicrobianos, como entre residentes de un hospital universitario, la mayoría estuvo de acuerdo en las conferencias por parte de especialistas, las sesiones clínicas, los boletines que un programa de restricción de antimicrobianos era una «buena idea» y que de noticias y los programas de formación continua. dicha iniciativa «mejoraba la asistencia individual al paciente», pero también Es difícil la evaluación de los programas educativos debido a la compleja una mayoría afirmaba que el requisito de la llamada telefónica para solicitar la naturaleza de las variables a valorar, a la diversidad de las estrategias, a la inexis­ aprobación retrasaba la administración de antimicrobianos al paciente, y que tencia de sistemas estandarizados de valoración de los resultados y a la com­ la realización de la llamada era frustrante54. Algunos estudios han identificado plejidad del proceso de toma de decisiones en lo relativo a las enfermedades retrasos en la administración del tratamiento antimicrobiano cuando consistía infecciosas. En cualquier caso, a partir de la bibliografía es posible definir en fármacos que precisaban una APP, aunque los métodos de aprobación en varios conceptos generales. La formación individual por parte de un experto en línea o integrados en la historia clínica electrónica (HCE) pueden mitigar el uso de antibióticos parece ser la estrategia educativa más adecuada, mientras algunos de estos problemas55,56. En el contexto de la medicina privada, los que los métodos más pasivos, como los materiales impresos y la formación en especialistas en enfermedades infecciosas no son demasiado entusiastas res­ grupos numerosos, resultan menos útiles40,41. Las intervenciones que se llevan pecto a las restricciones en el uso de los antibióticos debido a que este tipo de a cabo en la actualidad influyen en mayor medida que las correspondientes programas conlleva para ellos la asunción de una especie de papel de policía a las prescripciones originales de antibióticos, tanto en el espacio como en con el consiguiente perjuicio respecto a su papel tradicional de consultores57. el tiempo. La elaboración de guías y algoritmos asistenciales también puede Las estrategias de autorización previa permiten controlar directamente el uso de considerarse una forma de educación; se trata de un componente esencial de antimicrobianos, pero su uso ideal es en programas que cuenten con suficiente cualquier ASP, ya que requiere que las partes interesadas del centro se reúnan personal y que estén dirigidos a fármacos con un coste elevado, especialmen­ para ponerse de acuerdo en unas recomendaciones y estrategias. No obs­ te cuando el uso del medicamento precise unos conocimientos especializados tante, para que las guías y los algoritmos asistenciales consigan modificar las para identificar el riesgo de contribuir a la aparición de resistencias o la posibili­ prácticas de prescripción de antimicrobianos, deben ir acompañados de una dad de toxicidad. Además, el uso temporal de estrategias de autorización previa estrategia de implementación para garantizar su adopción continua por parte podría resultar útil durante periodos de desabastecimiento de determinados de los profesionales asistenciales42,43. Así, a pesar de que la educación y las guías antimicrobianos o como respuesta a brotes de bacterias resistentes58,59. elaboradas en el propio centro deben ser los elemento clave de cualquier ASP, estas estrategias no se deben aplicar nunca de manera aislada15,16. Revisión después de la prescripción Estrategias de restricción mediante con retroalimentación informativa formularios para el uso de antimicrobianos La revisión después de la prescripción con retroalimentación informativa (PPRF, La limitación de la disponibilidad de los medicamentos a través de la necesi­ postprescription review with feedback; también conocida como auditoría pros­ dad de utilización de formularios es el método más directo para influir en el pectiva con retroalimentación informativa) consiste en revisar la prescripción uso de los antimicrobianos. La finalidad de una lista cerrada de medicamentos de ciertos antimicrobianos (por lo general, al menos 2 o 3 días por semana) y puede ser disuadir del uso de los antimicrobianos más novedosos y caros a en proporcionar retroalimentación informativa hacia los médicos para mejorar favor de otros más antiguos e igualmente eficaces, o aprovechar las similitudes el uso de los antibióticos en un paciente específico; se trata de una estrategia de entre los fármacos de una misma clase para obtener un precio preferencial gran importancia respecto a la responsabilidad en el uso de estos medicamentos. por parte del fabricante al utilizar exclusivamente un solo medicamento44,45. La retroalimentación informativa debería estar fundamentada en los aspectos Más allá de la cuestión del coste, el hecho de controlar qué antimicrobianos educativos y en la evidencia, con el objetivo de aplicar tratamientos individuales pueden prescribir los médicos también puede influir notablemente en el apropiados. Entre las intervenciones que se utilizan como parte de la estrategia de desarrollo de las resistencias a antimicrobianos en una institución sanitaria. PPRF se encuentran la sustitución de tratamientos intravenosos por los orales, la Existe cierta polémica sobre si ciertos tipos de antibióticos tienen un menor sustitución de los antibióticos de amplio espectro y de los tratamientos de combi­ riesgo intrínseco de selección de patógenos resistentes a los antimicrobianos. nación por tratamientos de espectro más reducido (también denominado raciona- Una intervención de responsabilidad en el uso de antimicrobianos implantada lización), la interrupción del tratamiento antibiótico si se identifica un diagnóstico a nivel nacional en Escocia restringía el uso de fluoroquinolonas, amoxicilina- alternativo no infeccioso, la determinación de la duración óptima del tratamiento clavulánico, clindamicina y cefalosporinas46. Aunque el uso total de antimi­ y la modificación de las dosis. Los médicos prescriptores tienden a considerar las © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. crobianos no varió, se observó una reducción significativa de la prevalencia estrategias de PPRF menos molestas que los programas de autorización previa. La de infecciones por C. difficile, tanto hospitalarias como extrahospitalarias. Sin PPRF se ha identificado como una estrategia fundamental de responsabilidad en embargo, otros estudios han determinado que la restricción de determinadas el uso de medicamentos, y los programas más eficaces de responsabilidad siempre clases de antimicrobianos podría dar lugar a la aparición de resistencias a incorporan al menos alguna modalidad de esta estrategia, que ha sido respaldada los fármacos que se utilizan con más frecuencia, un fenómeno denominado por diversos estudios, entre ellos varios ensayos aleatorizados60,61. «exprimir el globo»47. El diseño de un formulario de antimicrobianos también A modo de ejemplo ilustrativo, Elligsen y cols. utilizaron un diseño de debe tener muy en cuenta las dosis recomendadas por un centro, ya que la series cronológicas interrumpidas para estudiar el impacto de un programa resistencia podría asociarse al uso de unas dosis insuficientes48. de PPRF informativo sobre la racionalización del uso de antimicrobianos de amplio espectro, implementado en 72 horas en tres UCI62. La revisión Estrategias de autorización previa de los antimicrobianos la realizó un farmacéutico con el apoyo de un espe­ Por debajo de las decisiones que afectan a toda una institución sobre qué cialista en enfermedades infecciosas. Durante el periodo de intervención, antimicrobianos se pueden utilizar, se encuentran las estrategias que consisten se sugirió optimizar el uso de los fármacos en el 34% de las indicaciones de en pedir a los médicos que justifiquen de algún modo su uso de antimicrobianos en antimicrobianos de amplio espectro, de las cuales se aceptaron el 82%. En pacientes concretos. Estas estrategias van desde las menos restrictivas (p. ej., comparación con los 12 meses anteriores a la intervención, el uso medio utilización de solicitudes de antimicrobianos, obligar a que toda orden de pedi­ de los antimicrobianos seleccionados para el estudio se redujo en un 22% do de antimicrobianos vaya acompañada de su indicación) hasta las más res­ durante el periodo de intervención. El uso de los demás antimicrobianos no Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  664 aumentó durante la intervención, lo que dio lugar a una reducción general intervenciones de responsabilidad y a reducciones en el uso de los antimi­ del uso de antimicrobianos. El porcentaje de cepas aisladas resistentes a crobianos de interés, las discrepancias entre el fármaco y el microorganismo fármacos fue similar entre ambos periodos, salvo por una reducción en la y las infecciones resistentes73-75. Otro ejemplo de integración de la informática resistencia al meropenem que se observó entre los organismos gramnegativos. es la posibilidad de consultar las guías institucionales a través de la intranet Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas La tasa mensual de infecciones por C. difficile se redujo en un 31% durante del centro, de páginas web o de aplicaciones para teléfono móvil76,77. el periodo de intervención. La duración de la estancia en el hospital y en Algunos programas informáticos ofrecen sofisticadas herramientas de la UCI, así como la mortalidad, fueron similares entre ambos periodos de apoyo a la toma de decisiones a pie de cama mediante la incorporación estudio. Posteriormente, los autores extendieron su intervención fuera de datos específicos del centro y del paciente procedentes de la HCE y de otros sis­ de la UCI, en el contexto de un ensayo aleatorizado con un diseño de cuña temas y la aplicación de algoritmos para recomendar el tratamiento adecuado escalonada, obteniéndose una reducción de aproximadamente el 20% en y emitir alertas. Los estudios de estos sistemas han demostrado mejoras en la el uso de los antimicrobianos seleccionados entre los pacientes que cum­ idoneidad del tratamiento y en los resultados de los pacientes; no obstante, son plieron los requisitos para ser incluidos en la auditoría con retroalimentación más complejos y es preciso realizar una inversión considerable para integrarlos informativa63. Sin embargo, el uso de los antimicrobianos seleccionados no se en los sistemas hospitalarios78-80. A pesar de ello, gracias a los avances logra­ redujo significativamente en el conjunto de todos los pacientes, un hallazgo dos en las disciplinas de la informática y la inteligencia artificial, existe un claro que los autores atribuyeron a la menor duración de la estancia hospitalaria potencial para el crecimiento de este campo con el tiempo. de los pacientes ingresados en planta. Otro método de PPRF podría ser el denominado «autorresponsabilidad». Estas intervenciones consisten en uti­ MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS lizar métodos adaptados a partir de la mejora de la calidad quirúrgica, como OBTENIDOS CON LOS PROGRAMAS el uso de listas de comprobación de prescripción o «pausas de antibióticos» DE RESPONSABILIDAD EN EL USO para implementar la vigilancia a nivel de un equipo o de un prescriptor en DE LOS ANTIMICROBIANOS lugar de estar impuesta por el personal del ASP. Aunque resulta intuitivamente La implementación de estrategias estructuradas de responsabilidad en el uso atractiva y eficiente en cuanto a los recursos, los datos disponibles acerca de de los antimicrobianos debe ir acompañada de unos planes bien meditados la eficacia de estos métodos aún son limitados64-67. para medir los resultados de estas estrategias. De hecho, algunos organismos Entre las limitaciones de las estrategias de PPRF cabe mencionar que, en de regulación sanitaria están empezando a exigir a las instituciones que la mayoría de los programas, el médico responsable del tratamiento tiene la realicen comprobaciones internas de los parámetros de responsabilidad, y opción de aceptar o rechazar las recomendaciones hechas por el ASP. Por probablemente sea cuestión de tiempo que comiencen a solicitar notifica­ tanto, es importante que los ASP establezcan relaciones de colaboración ciones externas (incluida la posibilidad de tener que realizar notificaciones con los profesionales sanitarios y utilicen enfoques basados en la evidencia públicas)81. A continuación se analizan brevemente algunos de los principales respaldados por guías locales o nacionales que influyan en los médicos al elementos de la evaluación de los resultados de los ASP. ofrecerles las recomendaciones. Los ASP también deben contar con un meca­ nismo para identificar aquellos pacientes que han comenzado a recibir los Resultados clínicos antimicrobianos de interés, lo que puede ser difícil sin ayuda de herramientas La mayoría de los estudios realizados sobre el impacto de los ASP han tenido informáticas. Por último, las estrategias de PPRF no garantizan la idoneidad como criterio de valoración principal la cantidad global de antimicrobianos de la selección inicial del tratamiento empírico en un paciente concreto, utilizados, del gasto en antimicrobianos o de las tasas de resistencia a antimi­ lo que podría conllevar un riesgo de sobretratamiento o infratratamiento crobianos32-36,71. Al estudiar resultados clínicos, como la tasa de curación clínica, (aunque una intervención de PPRF eficaz podría mejorar la futura pres­ la duración del ingreso o la mortalidad, normalmente no se observaban dife­ cripción empírica por parte del médico destinatario de dicha intervención). rencias entre el grupo en el que se aplicaba la intervención y el grupo control, Algunos estudios han intentado comparar las dos principales estrategias aunque muchos de estos estudios carecían de la potencia necesaria para detectar de los ASP. Mehta y cols. llevaron a cabo un estudio semiexperimental de tipo dichas diferencias. Un metaanálisis realizado por la Cochrane Collaboration no antes-después para evaluar el impacto en el uso de antibióticos antes y después detectó diferencias en la mortalidad en 28 ensayos clínicos aleatorizados y con­ de suspender las restricciones de aprobación previa (APP) y de implantar una trolados, observándose una reducción media de 1 día en la estancia hospitalaria PPRF para el uso de cefepima, piperacilina-tazobactam y vancomicina68. Los media entre el grupo en el que se aplicaba la intervención y el grupo control autores observaron que el uso de cefepima y piperacilina-tazobactam aumentó en los 15 ensayos clínicos aleatorizados y controlados que incluían pacientes significativamente después del cambio (p = 0,03), así como la duración de la hospitalizados71. Dada la escasa magnitud del efecto, tal vez no sea realista estancia hospitalaria después de iniciar el tratamiento antibiótico (p = 0,004), pretender detectar unas mejoras significativas en los resultados clínicos con la lo que sugiere que la estrategia restrictiva podría asociarse a un menor uso mayoría de los ASP. Algunas excepciones pueden ser los programas dirigidos de los antibióticos. Tamma y cols. realizaron un estudio semiexperimental específicamente a transiciones asistenciales (p. ej., programas de conversión cruzado entre cuatro unidades de medicina interna; en las unidades de con­ de la administración intravenosa a la oral) o a pacientes con un riesgo eleva­ trol solo se utilizaba la APP, mientras que en las unidades de intervención se do de muerte (p. ej., protocolos de sepsis o intervenciones orientadas a las UCI). eliminó la APP y se implementó la PPRF. El uso total de antibióticos se redujo en aproximadamente 1 día en el grupo de PPRF; sin embargo, el tratamiento Resultados económicos empírico fue más adecuado en el grupo de APP69. Cabe destacar que una revi­ El ahorro de costes por parte del centro asociado al gasto en antimicrobianos sión de la base de datos Cochrane publicada en 2013 indicó que las estrategias es uno de los resultados de los ASP comunicados con mayor frecuencia82,83. Sin restrictivas, como la APP, eran más eficaces para introducir cambios a corto embargo, cuando calculamos los ahorros en función de los gastos farmacéuti­ plazo que los métodos persuasivos como la PPRF, pero la actualización de esta cos, esta mejoría tiende a estabilizarse con el paso del tiempo, posiblemente a revisión realizada en 2017 observó que las estrategias no restrictivas también consecuencia de la mejora en las prácticas de uso de los antimicrobianos y de eran eficaces para reducir el uso de antibióticos70,71. los efectos beneficiosos sostenidos del programa84. Por tanto, la comparación Los ASP deben determinar cuáles son las estrategias más eficaces para del ahorro farmacéutico con respecto al aumento de los costes previsto en mejorar el uso de los antibióticos a nivel local, y pueden optar por una combi­ ausencia de un programa de responsabilidad en el uso de los antimicrobianos nación de APP y PPRF en función de los recursos y necesidades del programa resulta más adecuada que comparar los ahorros de un año tras otro84,85. Al y de la institución. evaluar el impacto de los ASP también hay que tener en cuenta otros gastos además del precio de compra de los medicamentos. Gross y cols. desarrollaron Métodos informatizados de responsabilidad un modelo de vía de probabilidad con el objetivo de calcular los ahorros en el uso de los antimicrobianos directos e indirectos de un programa para potenciar la responsabilidad en el Los sistemas informáticos tienen las características ideales para ser un com­ uso de los antimicrobianos86. En este modelo, el coste total fue definido como plemento eficaz de las estrategias de responsabilidad y educación respecto la suma de los gastos en medicamentos, los costes relativos a la microbiología, al uso de los antibióticos. La introducción a través del ordenador de las los costes relativos a las camas y los costes correspondientes a las consultas órdenes de prescripción ofrece una oportunidad única e inmediata para la efectuadas a los especialistas en enfermedades infecciosas; hubo además retroalimentación informativa, la educación y la modificación de los patrones costes adicionales en los casos de fracaso del régimen antibiótico. Los costes me­ de prescripción72. En un estudio de una ASP por Internet desarrollada y dianos de los medicamentos en cada recomendación fueron 50 dólares estudiada en el Johns Hopkins Children’s Medical and Surgical Center se menores en el caso del ASP, en comparación con la práctica habitual, mientras demostró una mejora de la comunicación, una administración más oportuna que los costes totales fueron 379 dólares menores en cada recomendación. de los antimicrobianos, una mayor satisfacción por parte de los usuarios y En función del modelo de la vía de probabilidad, el ahorro anual calculado un ahorro significativo con respecto a los métodos previos de gestión de la fue de 363.000 dólares en gastos correspondientes a los antibióticos y de 2,7 mi­ responsabilidad56. El apoyo de unos sistemas informatizados eficaces también llones de dólares respecto a los costes totales. Por tanto, las instituciones que puede ser muy eficaz en un segundo plano, al ayudar a orientar la auditoría implementen ASP deben tener en cuenta el amplio abanico de gastos y la retroalimentación informativa hacia intervenciones con un rendimiento que pueden verse afectados por las actividades de responsabilidad en el uso máximo. Estos programas se han asociado a un aumento del número de de los antimicrobianos y desarrollar propuestas comerciales que permitan la Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  665 sostenibilidad de los programas de responsabilidad en el uso de los antimi­ TABLA 51.2 Elementos clave de los programas crobianos82. Si no se tienen en cuenta todos los diversos costes relacionados con la gestión de la responsabilidad en el uso de los antimicrobianos, existe de fomento de la responsabilidad en el uso el riesgo de realizar una estimación incorrecta de la dotación económica de los antimicrobianos en hospitales de cuidados Capítulo 51 Responsabilidad en el uso de los antimicrobianos necesaria para el funcionamiento del programa. agudos y centros de larga estancia, según los Centers for Disease Control and Prevention Resultados microbiológicos Compromiso por parte de los dirigentes Varios estudios con metodologías sólidas, como modelos matemáticos sofis­ Declaraciones formales de apoyo por parte de la gerencia ticados, han demostrado la existencia de una relación convincente entre la Dedicación de parte del tiempo del personal a las actividades de fomento reducción del uso de antimicrobianos y la resistencia a nivel global, lo que de la responsabilidad incluye a C. difficile, a los microorganismos gramnegativos multirresistentes Apoyo a las actividades de educación y formación en responsabilidad en el uso y a S. aureus resistente a la meticilina (SARM)46,87,88. Sin embargo, la relación de medicamentos entre el uso de antibióticos en el hospital y las tasas de microorganismos resis­ Garantizar y empoderar la participación de grupos que puedan ofrecer apoyo tentes es compleja. Son necesarios nuevos estudios para determinar el impacto a las actividades de fomento de la responsabilidad (p. ej., microbiología, control de las infecciones, enfermería, informática). (El compromiso del personal relativo de las intervenciones para el control de las infecciones en lo que se de enfermería puede ser especialmente importante en los centros de larga estancia) refiere a limitar la transmisión e importación de microorganismos resis­ tentes procedentes del ámbito extraasistencial, de centros asistenciales para Rendición de cuentas enfermos crónicos y otros contextos asistenciales, y para definir la naturaleza Identificación de un líder único responsable del programa (p. ej., médico especialista en enfermedades infecciosas, director médico de la residencia de ancianos) de los cambios de los antimicrobianos en los centros de asistencia a pacientes con procesos agudos89. Muchos investigadores han comunicado el impacto Conocimientos especializados en fármacos de las intervenciones de responsabilidad en el uso de los antimicrobianos en Identificación de un líder experto en farmacia para codirigir el programa. términos de los parámetros utilizados en los antibiogramas, es decir, como (En el caso de los centros de larga estancia, procurar que el farmacéutico porcentaje de pruebas clínicas sensibles en un periodo determinado. No consultor del centro participe en el programa de responsabilidad o incorporar a un farmacéutico con formación en enfermedades infecciosas al que consultar obstante, este tipo de medidas podría no reflejar la carga absoluta de la resis­ en el contexto del programa) tencia, que se mide mejor mediante la tasa de cepas resistentes aisladas en la población90,91. Además, muchos estudios utilizan un diseño de «antes y des­ Estrategias activas de responsabilidad pués», sin realizar un seguimiento lo suficientemente largo de las tendencias en el uso de los antimicrobianos en el uso de antibióticos ni en las resistencias, ni antes ni después de la inter­ Intervenciones amplias (autorización previa, auditoría prospectiva vención, como para poder establecer una relación causal o lograr un control con retroalimentación informativa, pausas de antibióticos) Intervenciones impulsadas por el servicio de farmacia (p. ej., transición de la vía adecuado de las variables de confusión91. Por último, la relación entre el uso intravenosa a la oral, optimización de la dosis, interrupción automática de las de antimicrobianos y la aparición de resistencias podría ser multifactorial órdenes de tratamiento) (es decir, el uso de un antimicrobiano podría favorecer la aparición de resis­ Intervenciones sobre infecciones y síndromes específicos (p. ej., protocolo tencias a otro antimicrobiano diferente si dicha resistencia se transmite en el de neumonía, algoritmo ante una bacteriuria asintomática) mismo elemento genético) y asimétrica (es decir, la relación entre el aumento Seguimiento del uso de antimicrobianos y la aparición de resistencias podría ser distinta Medidas de proceso (p. ej., cumplimiento de las recomendaciones) y de resultados de la observada al reducir su uso)89,92,93. Se han publicado directrices para los (p. ej., tasa de infecciones por Clostridioides difficile [anteriormente Clostridium difficile]) investigadores en las que se recogen los estándares relativos a la aplicación y Datos agregados sobre uso de antibióticos y resistencias en entornos asistenciales el análisis de las intervenciones semiexperimentales con el objetivo de reducir Notificación la incidencia de infecciones nosocomiales; estas directrices podrían ser útiles Retroalimentación periódica de los parámetros de seguimiento al personal para diseñar y comunicar el impacto de las intervenciones de responsabilidad del centro y notificación a las autoridades sanitarias según proceda en el uso de los antimicrobianos sobre las resistencias en un centro94. Educación Educación de los profesionales clínicos acerca del uso adecuado ESTRUCTURA E IMPLEMENTACIÓN de los antimicrobianos, las resistencias y el control de las infecciones DE UN PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD Los aspectos específicos de los centros de larga estancia se muestran en cursiva. EN EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS De Pollack LA, Srinivasan A. Core elements of hospital antibiotic stewardship Hospitales de cuidados agudos y centros programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis. de larga estancia 2014;59(suppl 3):S97-S100. Como ya se ha comentado, los CED han publicado unos elementos clave de los ASP para hospitales de cuidados agudos, que en gran parte coinciden con o «controlar» los antimicrobianos. La mayor parte de los médicos las directrices basadas en la evidencia publicadas por la IDSA y la SHEA y va a modificar sus pautas de prescripción si el objetivo es la mejora que se ven reflejados en los estándares implementados por los CMS y la Joint de la calidad asistencial. La vinculación de los objetivos del programa Commission15–17. Los CDC también han publicado unos elementos clave para con unos resultados asistenciales específicos, como reducir la incidencia centros de larga estancia como las residencias de ancianos, que adaptan los de infección por C. difficile o por microorganismos resistentes a los elementos clave establecidos para el hospital de cuidados agudos al contexto carbapenemes, podría generar más apoyo que los programas dirigidos de la asistencia en instituciones de larga estancia18. Estos elementos clave se de manera genérica a «reducir la resistencia a los antibióticos». resumen en la tabla 51.2. De los hospitales de cuidados agudos encuestados Es conveniente identificar a las personas «influyentes» en cuanto por la National Healthcare Safety Network (NHSN) en 2014, el 48% refería a la prescripción de antimicrobianos (p. ej., médicos experimentados implementar los siete elementos clave31. Cabe destacar que la categoría para o influyentes) y establecer un diálogo con ellos desde el principio la que se comunicó un menor grado de implementación fue la de «com­ del proceso de la implementación del programa. promiso por parte de los dirigentes del hospital», ya que solo el 60% refirió 2. Implicar desde el primer momento a los gestores de los hospitales haberla conseguido; este es un aspecto crucial. A continuación se exponen las y los centros de larga estancia en los procesos de diseño e implementación. recomendaciones para diseñar e implementar con éxito un ASP en centros de Aportar evidencias de las extensas repercusiones de un uso subóptimo © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. cuidados agudos y de larga estancia. Aunque en este momento, los recursos de los antimicrobianos más allá de los costes y el alcance de los beneficios para implementar medidas de responsabilidad en el uso de medicamentos que pueden lograrse. Para el éxito del programa es necesario el apoyo de (tanto desde el punto de vista económico como en cuanto al acceso a un diversos gestores clave. Los prescriptores se adaptan mejor al programa especialista en enfermedades infecciosas y a un farmacéutico con los conoci­ cuando lo contemplan como una iniciativa del propio sistema asistencial, mientos especializados necesarios) no son tan robustos en el contexto de los más que como un programa aplicado únicamente a las enfermedades centros de larga estancia como en los de cuidados agudos, los pasos que se infecciosas o al servicio de farmacia, que puede ser percibido como algo enumeran deben analizarse y modificarse en función de los recursos locales95. cuya motivación es predominantemente económica. Es importante el 1. Definir la filosofía del programa. Este puede parecer un aspecto trivial, mantenimiento de un diálogo sincero con los directivos de gestión y el pero la estrategia inicial definida en esta fase temprana posiblemente va ofrecimiento frecuente a estos profesionales de la información actualizada a constituir el fundamento del éxito o el fracaso del programa. A pesar en relación con el progreso del programa. de que las encuestas indican que los prescriptores coinciden en que la 3. Elaborar un presupuesto para todos los cargos oficiales y costes operativos, resistencia está aumentando en términos globales, resulta costosa y se lo que debe incluir una remuneración razonable por las actividades asocia al uso de antibióticos, tienden a considerar correctas sus propias de responsabilidad. Casi 500 médicos especialistas en enfermedades pautas de prescripción de antibióticos23. Así, es más probable que los infecciosas que participaron en la red de infecciones emergentes de la médicos respondan a un programa diseñado para «mejorar» el uso de IDSA respondieron a un cuestionario en el que se evaluaba su función los antibióticos o la asistencia del paciente, más que para «restringir» en los ASP57. En términos generales, la mitad indicaba que los hospitales Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  666 en los que trabajaban exigían la aprobación por parte de un especialista que ejercen en el contexto privado y que suelen estar muy ocupados. en enfermedades infecciosas previa a la dispensación de los antimicrobianos Es importante actuar inicialmente sobre unos fármacos escogidos en restringidos, pero era infrecuente que se remunerase la prestación de función de la frecuencia de uso, el coste, la toxicidad y la contribución este servicio (18%). Conviene acordar una fórmula para calcular los a las resistencias. Se debe valorar si la petición incorrecta de pruebas Parte I Principios básicos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas ahorros derivados de las actividades de responsabilidad en el uso de los analíticas y microbiológicas (p. ej., solicitar un análisis de detección antimicrobianos, que idealmente incluirá los ahorros al margen del coste de C. difficile o de infección urinaria en ausencia de signos y síntomas de los antimicrobianos. Una medida prudente puede ser la de implicar en de infección) provoca un abuso de los antibióticos, y hacer frente a estos este proceso a las organizaciones de asistencia gestionada (managed-care problemas con las intervenciones adecuadas. En los centros de larga organizations) siempre que exista el riesgo de que se vean influidas estancia hay que procurar la obtención de un asesoramiento experto por los costes de la farmacia. en enfermedades infecciosas para poder implementar las actividades 4. Definir la estructura de rendición de cuentas, notificación de responsabilidad en el uso de los antimicrobianos, lo que puede lograrse y participación en el ASP. Se debe identificar un programa que en mediante acuerdos de colaboración con especialistas en enfermedades último término rinda cuentas del éxito, junto con un núcleo central infecciosas, farmacéuticos de los hospitales locales de cuidados agudos de empleados con unas responsabilidades bien definidas. Es necesario o a través de métodos de telemedicina, ya que la participación de crear una estructura de notificación a la dirección del centro expertos en enfermedades infecciosas se ha asociado a una mejor e implementar un calendario de notificaciones periódicas. asimilación de las actividades de responsabilidad en este contexto96,97. 5. Obtener datos basales en relación con el gasto en antimicrobianos, 9. Desarrollar mecanismos para resolver los conflictos. Generalmente, con los patrones de utilización de los antimicrobianos y con las sensibilidades debe ser suficiente una conversación entre el médico que prescribe el de los patógenos nosocomiales y extrahospitalarios. Tomar como referencia medicamento y el director del programa, siempre y cuando el director el presupuesto en antimicrobianos y el uso de antimicrobianos en hospitales tenga tiempo administrativo para resolver estas cuestiones. Otra opción de nivel similar, si fuera posible. La participación en el módulo de uso es la consulta obligatoria a un especialista en enfermedades infecciosas. y resistencias a los antimicrobianos de la NHSN permite medir el uso 10. Desarrollar métodos educativos de carácter innovador. Internet puede ser total de antimicrobianos en días de tratamiento por 1.000 días-paciente una herramienta útil en este sentido. Los profesionales que desarrollan los presente y facilita la comparación con otros centros participantes. El sistemas de información pueden participar incorporando las directrices, acceso a los datos referentes al uso de antibióticos puede ser complicado las recomendaciones o los elementos de recuerdo en la red informática del en los centros de larga estancia, pero estos centros deben colaborar con hospital. La disponibilidad de las orientaciones relativas a las pruebas y al farmacéuticos consultores para identificar las posibles fuentes de datos. tratamiento en el lugar donde se presta la asistencia sanitaria probablemente 6. Evaluar la lista de antimicrobianos para eliminar las redundancias y las favorezca su adopción. Conviene centrarse especialmente en la formación órdenes de carácter competitivo entre antimicrobianos terapéuticamente de los residentes, que habitualmente muestran un mayor entusiasmo por equivalentes como medida de ahorro, siempre que sea viable. mejorar sus conocimientos acerca del uso de los antimicrobianos. 7. Desarrollar y editar directrices relativas al uso de los antibióticos y 11. Desarrollar y mantener una base de datos para evaluar los resultados a los tratamientos antimicrobianos empíricos. Las recomendaciones clínicos y hospitalarios, publicar y presentar los resultados y poner deben estar fundamen