Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) PDF

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05/12/2023 Disturbo da deficit di attenzione e https://www.youtube.com/watch?v=fP4LIOUTJyc iperattività Maristella Scorza ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Criteri diagnostici del DSM-5: Il DSM-5 colloca l’ADHD all’interno della categoria dei Disturbi del Presenza di almeno 6 sintomi (su 9) di disattenzione/iperattività-impulsività, neurosviluppo (diversamente dalle versioni precedenti che lo che persistono da almeno 6 mesi (sopra i 17 anni vengono richiesti 5 sintomi) collocavano tra i Disturbi del comportamento) Secondo il DSM-5, l’ADHD si caratterizza principalmente da deficit di I sintomi devono essere presenti in almeno 2 contesti di vita attenzione e iperattività-impulsività (tali da compromettere il funzionamento globale del bambino) Esordio dei sintomi entro i 12 anni In età scolare la prevalenza è del 5% circa (2,5% in età adulta); rapporto maschi e femmine di circa 3:1 I sintomi determinano una compromissione significativa del funzionamento globale (“disadattamento” familiare, sociale, scolastico, lavorativo) Sottotipi di ADHD Con disattenzione predominante (almeno 6 sintomi di inattenzione, 5 o Sintomi di disattenzione: meno di iperattività-impulsività) - Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari, commette errori di Con iperattività-impulsività predominante (almeno 6 sintomi di distrazione iperattività-impulsività, 5 o meno di inattenzione) - Ha spesso difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti e sulle attività di gioco Combinato (almeno 6 sintomi di inattenzione, almeno 6 sintomi di - Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente iperattività-impulsività) - Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici - Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (disorganizzato, disordinato)  05/12/2023 Sintomi di iperattività-impulsività: - Spesso evita, prova avversione a impegnarsi in compiti che chiedono sforzo - Spesso si agita o batte le mani e i piedi e si dimena sulla sedia prolungato - Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti - Perde, spesso, gli oggetti necessari per i compiti e le attività - Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato - Spesso è facilmente distratto da stimoli esterni - È spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente - E’ spesso sbadato/a nelle attività quotidiane - È spesso “sotto pressione”, agendo come se fosse “azionato/a da un motore” ADHD - Spesso parla troppo - Spesso “spara” una risposta prima che la domanda sia stata completata Se prevalgono le problematiche relative alla disattenzione si - Ha spesso difficoltà nell’aspettare il proprio turno riscontrano problemi di apprendimento scolastico, mentre se - Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti predominano l’iperattività/impulsività sono prevalenti le difficoltà di adattamento sociale. Comorbidità Disturbi del comportamento dirompente (DOP 40-50% ; DC 10-15%) DSA (M: 30%- F: 10%) DI (nel caso in cui le manifestazioni di disattenzione e iperattività non siano giustificabili dall’età mentale del bambino) Strumenti di valutazione Disturbi della sfera emotiva  05/12/2023 Strumenti di valutazione Alcuni esempi di questionari Gli strumenti più utilizzati sono: colloquio clinico, TEST BIA (Biancardi e Stoppa, 2010; questionari SDAB, SDAG, SDAI per ragazzo, (neuropsicologici), questionati parent/teacher / self report genitori ed insegnanti/operatori) L’osservazione clinica in una contesto familiare per il bambino (ad es. ADHD Rating Scale IV (DuPaul et al.,1998, di cui esiste una versione italiana scuola o casa) curata da Marzocchi e Cornoldi; per genitori ed insegnanti/operatori) E’ indispensabile la raccolta accurata di informazioni da fonti multiple CRS-R-Conners’ Rating Scales-Revised (Conners, 2007; per ragazzo, (in più contesti) genitori ed insegnanti/operatori; sia per ADHD che disturbi del comportamento) CBCL (Achenbach, 1991; per ragazzo, genitori ed insegnanti/operatori) COM (Cornoldi et al., 2004; per genitori ed insegnanti/operatori; raccoglie indizi di eventuali comorbidità con tutte le sintomatologie più frequentemente associate all’ADHD) BIA-Questionari per insegnanti: SDAI BIA-SCALA SDAI Questionario per insegnanti Scala di disattenzione e iperattività che riguarda alcuni comportamenti che influenzano l'attività scolastica. La scala focalizza l'osservazione sui tipi di comportamento che risultano connessi con la disattenzione e l’iperattività. Il suo uso standard si basa sulla frequenza con cui si manifesta ciascuno dei comportamenti riportati nel questionario. L'applicazione della scala SDAI richiede attenzione e cautela nel fornire le risposte richieste anche se in taluni casi può esserci incertezza in qualche risposta. La scala completata a cura degli insegnanti non è assolutamente sufficiente per fare una diagnosi di ADHD, è però importante per capire se i comportamenti dell’alunno possono dipendere da questa patologia e quindi concordare con la famiglia un invio agli specialisti per una completa valutazione e presa in carico della situazione. L’insegnante deve valutare, per ciascuno dei comportamenti elencati la frequenza con cui compare. Scala COM-Insegnanti Scala COM Scala per la rilevazione di difficoltà sociali Le scale COM/ Insegnanti sono composte da 30 item, strutturate in alcuni item basici e 6 sotto-scale. Nello specifico troviamo 5 item di controllo riguardanti gli apprendimenti e il livello socioculturale e 25 item divisi in 6 sotto- scale: presenza di tic vocali o motori, comportamenti aggressivi con violazioni di regole condivise, comportamenti oppositivi/provocatori, difficoltà comunicative e movimenti stereotipati e bizzarri , tristezza, stanchezza e tendenza all’autosvalutazione, preoccupazione e ansia.  05/12/2023 Scala COM Child Behavior Checklist Questionario sia per genitori, bambini e insegnanti Autosomministrazione Tempo: circa 20 minuti Osservazione in contesti quotidiani Confronto genitore-figli-insegnante Identificazione di problemi emotivi, sociali e comportamentali 8 sottoscale Child Behavior Checklist Ansia-depressione Ritiro-depressione Lamentele somatiche Problemi sociali Problemi di pensiero Problemi di attenzione Trasgressione delle regole Aggressività Totale punteggi internalizzanti Totale punteggi esternalizzanti 22  05/12/2023 PANORAMICA Settori problematici del trattamento Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Accenni sull’intervento Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale L’intervento multimodale prevede: Nei casi più gravi… terapia farmacologica Intervento psicoeducativo: obiettivo modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il comportamento Metilfenidato (Ritalin): agisce sulla modulazione della ricaptazione Intervento con il bambino/ragazzo: volto a sviluppare attenzione della dopamina e nell’immediato riduce i sintomi nel 70% dei e/o autoregolazione, basato sulla terapia cognitivo comportamentale pazienti (es. token economy; intervento abilità sociali, self-instruction, Controversi sono gli effetti a lungo termine (soprattutto nei casi tecniche di controllo della collera) trattati solo con farmaco) Intervento con i genitori: incremento di strategie educative, tecniche di rinforzo, analisi degli stili genitoriali; Effetti avversi (collaterali) non trascurabili come: riduzione dell’appetito, insonnia, irrequietezza, mal di stomaco, soprattutto Intervento con gli insegnanti: applicazione di strategie comportamentali, attività metacognitive in classe, attività di riduzione della crescita supervisione dei docenti Da assumere soltanto durante i mesi scolastici Parent training Parent training Sono condotti da uno psicologo o psicoterapeuta Programma mirato a sostenere la coppia genitoriale nella gestione Sessioni individuali o di gruppo degli aspetti comportamentali del bambino Dai 4 ai 10 incontri a cadenza bimensile Il bambino passa molte ore a casa e a scuola, sicuramente di più che in terapia, se anche l’ambiente familiare cambia, l’efficacia della Ogni incontro si struttura in 3 parti: terapia aumenta notevolmente 1. Introduzione dell’argomento e dei punti salienti su cui verterà Il Parent training favorisce la GENERALIZZAZIONE delle strategie e dei l’incontro processi di pensiero appresi durante la psicoterapia 2. esercitazione pratica mettendo in atto delle situazioni e applicando delle strategie per tentare di risolverle 3. Riassunto dei punti salienti e proposta di esercizi da attuare a casa  05/12/2023 Obiettivi del Parent training Obiettivi del Parent training Analisi funzionale dei comportamenti problema Ridurre l’utilizzo della punizione (non funziona; deteriora la relazione; “era proprio necessaria? O sono io che ero frustrata/o?”) Consapevolezza di avere un ruolo attivo Istruire sull’utilizzo di strategie che favoriscono l’estinzione di Impostare routine, azioni prevedibili, regole comportamenti negativi e l’aumento di comportamenti positivi Insegnare a dare buone istruzioni, in modo assertivo (una alla volta; al momento giusto; con tono calmo, non sarcastico ed ostile; affermazione diretta; Far diventare i genitori “investigatori del positivo” spiegazione che precede l’istruzione; dare tempo per l’esecuzione) Dedicare del tempo ad attività piacevoli con il figlio (questi genitori non lo fanno perché il bambino non se lo merita; riappropriarsi del tempo) Efficacia parent traning Teacher training Effetti positivi sugli aspetti emotivi Riduzione dello stress Miglioramento dell’autostima Riduzione dei comportamenti a rischio, dell’impulsività e Migliorare la comprensione del disturbo, smantellare idee sbagliate sul dell’aggressività bambino e/o sulla famiglia Miglioramenti sia all’interno della famiglia che nel contesto sociale Organizzare un ambiente-classe che promuova comportamenti funzionali: ambiente molto strutturato, routine, scaletta delle attività (prevedibilità), organizzazione delle attività, fornire regole chiare e semplici Posizionamento nel primo banco (davanti agli occhi della maestra) e vicino ad un compagno sensibile e molto partecipe; ridurre i distrattori Teacher training Altre azioni che possono far bene… Scomporre i compiti in sotto-obiettivi, incrementare la difficoltà in modo molto graduale Incrementare la motivazione/attenzione variando compiti e attività Istruire sull’importanza di lavorare sugli antecedenti, sull’utilizzo di Mettere al centro la relazione, coinvolgimento affettivo insegnante- rinforzi, token economy per promuovere/valorizzare i comportamenti positivi (precedenza su punizione) bambino Lodi (e rimproveri) non generali, ma devono includere il riferimento al Focalizzare sui punti di forza del bambino, sostenere la sua autostima comportamento in questione  05/12/2023 Esempi di richieste dell’insegnante Esempio di ABC (a scuola) ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEGUENZA REAZIONE RICHIESTA CARATTERISTICHE emotiva/comportamentale “Se finirai presto l’esercizio, se l’avrai fatto Pietro è stato sollecitato più Pietro si butta a terra Viene rimproverato e Pietro rientra con la testa bene, se non ti alzi e non ti distrai, dopo potrai volte a stare fermo e in mandato fuori (a fare un china, si siede e conclude fare una pausa” silenzio giro) l’esercizio senza impegno “Ora Giovanni ti chiedo di stare seduto, fermo, - Poche informazioni per volta Pietro è stato sollecitato più Pietro si butta a terra Viene rimproverato, ma gli Pietro si calma e sembra e concentrato” - Non si formulano giudizi volte a stare fermo e in viene anche detto che se seguire con più attenzione “Scriviamo e spuntiamo i passaggi da fare per - Focus sul comportamento positivo richiesto silenzio riesce a stare fermo per altri risolvere l’esercizio” “Indichiamo quanto tempo - Il comportamento richiesto è chiaro 5 minuti otterrà un premio è necessario per completare l’esercizio e - L’ambiente è ben organizzato (ci si può (“Se riesci a resistere, potrai quanto tempo durerà la pausa” avvalere anche di timer che forniscono fare da capo-fila quando “Se finisci l’esercizio ti spettano tre tokens” (e indicazioni temporali visibili) andremo in mensa. So che ora gli ricordiamo il premio che lo attende) è difficile, ma, se ti impegni, io so che puoi farcela”) Intervento in classe Osservazione e valutazione a scuola Ambienti di apprendimento e di socializzazione funzionali ed efficaci Punti di forza: competenze o abilità negli apprendimenti o nelle relazioni Gli adattamenti ambientali possono essere relativi: Punti di debolezza: compromissione e difficoltà in abilità o comportamenti Spazi fisici (banchi, aula, arredi) ma anche adattamenti di ausili e supporti adattivi Adattamento tempi e materiali Abilità emergenti: progressi nelle abilità o competenze nell’arco degli ultimi 3-6 mesi Pertanto, il percorso valutativo deve: Fornire una fotografia articolata e completa del comportamento dell’allievo rispetto ai contesti di vita e agli interlocutori Evidenziare i punti di forza su cui costruire il percorso educativo e riabilitativo Metodologie e strumenti nel processo valutativo Metodi e strumenti Dimensioni indagate Funzioni Osservazione Comportamenti di Stimare l’incidenza (durata, autonomia frequenza, intensità) Organizzazione nei compiti Relazioni sociali Comportamenti problematici Analisi funzionale Comportamenti Individuare le variabili problematici ambientali che scatenano o rinforzano il comportamento Scale comportamentali Funzioni esecutive Valutare il grado di padronanza Iperattività e disattenzione o di compromissione di Abilità cognitive e un’abilità prassiche Abilità di gioco Interviste o colloqui Comportamenti adeguati e Valutare il grado di padronanza inadeguati o di compromissione di Difficoltà emotivo- un’abilità relazionali  05/12/2023 ADHD a scuola Alcuni consigli pratici per gli operatori Contesto facilitante Routine: per le ore di lezione, ma anche palestra ed intervallo Organizzare le attività in modo che risultino routinarie, Definizione dei tempi di lavoro programmate, prevedibili Strutturazione degli spazi in base ai bisogni e alle caratteristiche dell'alunno: Aiutare il bambino ad organizzare il materiale disposizione banchi, ausilii e supporti visivi Definire con chiarezza i tempi necessari per le attività Gestione, organizzazione materiale e compiti a casa: controllo, modelling, Abituare il bambino a ricontrollare/auto correggere affiancamento, supervisione Offrire informazioni di ritorno (sguardi o cartelloni) Aiutare l'alunno a riflettere e a controllare il lavoro svolto Alcuni consigli pratici per gli operatori Alcuni consigli pratici per gli operatori Attenzione all’eccesso di noia Valorizzare lo sforzo, più che il risultato Passare in mezzo ai banchi, vicino al bambino Evitare rimproveri, ricatti, note Prevedere pause, soprattutto durante i compiti noiosi Premiare i comportamenti positivi (se è riuscito a stare seduto, Rendere le lezioni stimolanti e ricche di novità (utilizzare modalità fermo e attento per 3 minuti…) ludiche, aneddoti, storie) Fargli notare i successi (lode contingente) Utilizzare molto il canale non-verbale (contatto oculare, vicinanza fisica, variare la prosodia, etc.) Piano della giornata a scuola Momento della giornata Stop autoregolati Tempo previsto Intervento in classe- Adattamento degli spazi Ingresso in aula 1. Sistemo il giubbotto 5’ 2. Mi siedo al mio posto 3. Metto i quaderni sul banco Due criteri: continuità e funzionalità. Cambio di lezione 1. Ripongo nello zaino i materiali appena usati 3’ Il banco: disporre il banco in modo che l’insegnante possa stabilire 2. Controllo sull’orario della lezione che il contatto oculare. Evitare vicinanza alle fonti di distrazione. Es. deve iniziare 3. Prendo dallo zaino i materiali necessari disposizione a file, disposizione a ferro di cavallo, ecc Mensa 1. Ripongo nello zaino i materiali della 5’ I materiali scolastici lezione 2. Mi metto in fila con i compagni 3. Cammino per il corridoio 4. Arrivo a mensa mi siedo al mio posto Uscita da scuola 1. Ripongo i materiali nello zaino 5’ 2. Controllo sotto al banco di non aver lasciato niente 3. Infilo il giubbotto 4. Mi metto in fila con i miei compagni  05/12/2023 Organizzazione della classe Organizzazione della classe LA DISPOSIZIONE DEI BANCHI: è opportuno controllare le fonti di distrazione all'interno della classe: non e' Quali domande è bene porsi per scegliere la giusta disposizione?: indicato far sedere il ragazzo vicino alla finestra, al cestino, ad altri compagni Dalla cattedra si vede il bambino? rumorosi o ad altri oggetti molto interessanti. Non e' ugualmente produttivo È facilmente raggiungibile? collocare l'allievo in una zona completamente priva di stimolazioni in quanto egli diventa piu' iperattivo perché va alla ricerca di situazioni nuove e interessanti. È favorito lo scambio di sguardo insegnante-bambino? Vicino a compagni con comportamento adeguato (modellamento) Ha compagni vicino a lui? Eventualmente creare uno spazio fisico nella classe in cui sia consentito un certo Se si, sono compagni tranquilli o piuttosto vivaci? livello di attività Se un bambino si alza per qualche motivo, quanti bambini possono Uso di auricolari con musica essere disturbati o coinvolti? Quanti bambini guardano direttamente fuori dalle finestre? Ogni bambino quanti bambini osserva dalla suo posto? Intervento in classe- Adattamento dei tempi Intervento in classe- Adattamento dei tempi Scansione giornaliera e organizzazione temporale Scansione giornaliera e organizzazione temporale Scansione giornaliera: Organizzazione temporale: Scaletta scritta degli argomenti e attività Prima parte (20’): spiegazione concetti centrali della Attività più impegnative a inizio giornata lezione Seconda metà giornata attività più motorie Seconda parte (3’): pausa di movimento Frequenti e brevi momenti di pausa Terza parte (10’): riepilogo dei concetti Intervento in classe- Adattamento dei materiali Materiali per organizzare il tempo Diario: pagine ampie, pochi distrattori. il DIARIO START presenta: Tempo Spazio Materiali per allievo e insegnante Scansione settimanale del calendario scolastico Ampio spazio per la trascrizione dei compiti e dei suggerimenti degli insegnanti Diario Scaffalature Zaino Orario scolastico Cassettiere di plastica o di Astuccio Linea temporale per collocare la settimana in corso all’interno dell’anno scolastico giornaliero e settimanale legno Copertine colorate Grafica semplice, chiara e divertente Segnatempo Quaderni personalizzati Schede e griglie per imparare a programmare la preparazione di una verifica in più Raccoglitori ad anelli e momenti, così da suddividere strategicamente, in più giornate, il lavoro da effettuare divisori colorati Elenco degli obiettivi del mese Post-it colorati di forme diverse Giochi e attività pensati per sviluppare in un contesto di classe le abilità Buste di plastica colorate metacognitive Segnaposto adesivi o di Schede guida per focalizzare con chiarezza il proprio orario, il collegamento tra ogni plastica disciplina e il docente corrispondente, il materiale richiesto per ogni materia Evidenziatori Stickers colorati per segnare direttamente sulle pagine del diario il materiale Laser point mancante, le verifiche imminenti, gli appuntamenti scolastici più importanti  05/12/2023 Orario scolastico giornaliero e settimanale Materiali per organizzare il tempo Orario scolastico giornaliero e settimanale Su carta o elettronico Chiaro e immediato Per ciascuna disciplina stesso colore o immagine delle copertine dei quaderni o dei libri di testo Ausilio di cartelloni in classe o sul tavolo di lavoro Materiali per organizzare il tempo Materiali per organizzare lo spazio I segnatempo Scaffalature e contenitori Organizzare libri di testo e quaderni con gli stessi colori utilizzati nell’orario scolastico Contenitori con etichette Materiali per l’allievo: lo zaino Materiali per l’allievo: lo zaino  05/12/2023 Materiali per l’allievo Alcuni consigli pratici per gli operatori Accertarsi del livello di attenzione del bambino (es., contatto oculare, fare un esempio utilizzando il nome del bambino) Consegne semplici, brevi Assicurarsi che il bambino le abbia comprese (es., facendogli fare il maestro) Aiutare il bambino a individuare i passaggi da compiere Posizionare il bambino lontano da distrattori (finestra, cestino, compagni rumorosi)