סיכום מחלות אאג שירה PDF

**[מחלות אף אוזן גרון- ד\"ר עודד בן ארי]** **[שיעור 1- 24.10.22:]** **[מחלות חלל הפה והלוע:]** **[חלל הפה- Cavity Oral:]** - **גג:** חיך. - **רצפה:** לשון, מוקוזה ושרירי ה-Mylohyoid וה- Geniohyoid. - **קדמי:** שפתיים. - **אחורי:** Oropharynx(שקדים, חיך רך, ענבל). - **צידי:** רקמה ב...

**[מחלות אף אוזן גרון- ד\"ר עודד בן ארי]** **[שיעור 1- 24.10.22:]** **[מחלות חלל הפה והלוע:]** **[חלל הפה- Cavity Oral:]** - **גג:** חיך. - **רצפה:** לשון, מוקוזה ושרירי ה-Mylohyoid וה- Geniohyoid. - **קדמי:** שפתיים. - **אחורי:** Oropharynx(שקדים, חיך רך, ענבל). - **צידי:** רקמה בוקאלית (לחיים). **בחלל הפה יש \"פרנולומים**[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref}**\"-** Lingual frenulum מחבר בין הלשון לרצפת הפה- כשהרצועה קצרה מידי (מצב זה נקרא לשון קשורה) יש בעיות כבר בגיל יום יומיים (קושי ביניקה) ואם לא מטפלים בזה תהיה בעיה בהיגוי בהגאים כמו \[l\]. חלל הפה מורכב מהשפתיים הלשון והשיניים, כאשר עוברים את הקו של הקשתות (קדמיות ואחוריות) והענבל זה נקרא **הלוע הפומי**. הקשתות והענבל[^2^](#fn2){#fnref2.footnote-ref} הם שרירים שמכוסים ברירית. הקשת הקדמית המחברת בין החיך ללשון נקראת palatoglossus. הקשת האחורית המחברת בין החיך ללוע נקראת palatopharyngeal. בין הקשתות יש את השקדים, מתחת לשקדים נמצאת הלשון. לחיך יש שני חלקים: **חיך קשה** (מעליו יש את עצם המקסילה) **וחיך רך**. **החיך הקשה** הוא התקרה של **חלל הפה והרצפה של חלל האף**, **החיך הרך** הוא התקרה של **הלוע הפומי והרצפה של הלוע האפי**. הווילון הוא החלק האחורי של החיך הרך והוא פותח וסוגר את המעבר בין הלוע הפומי ללוע האפי. **[לשון- Tongue:]** - הלשון היא שריר. - הלשון מורכבת משני חלקים: 1/3 אחורי ו2/3 קדמיים (שני החלקים מגיעים משני שרירים שונים שמתחברים עוד בעובריות- לכן העיצבוב בכל אחד מהחלקים שונה). חלוקה **אמבריולוגית** חשובה: - **-Foramen Cecum** בין החלקים, ממנו יורדת בלוטת התירואיד (Thyroglossal duct). - **עיצבוב שונה (סנסורי):** - **שני שלישים קדמיים:** תחושה ע\"י **CN5** (V3) (Lingual nerve), טעם ע\"י **7CN** (Lingual n ואז Chorda Tympani). - **שליש אחורי:** תחושה וטעם ע\"י **CN9**. - יש על פני הלשון פפילות (בלוטות) של טעם (5 סוגי טעם: מתוק, מר, מלוח, חמוץ, אוממי). - **אספקת דם:** ע\"י ה-lingual artery. - **עיצבוב מוטורי:** ה-**CN12**- hypoglossal nerve. - **שרירים:** - **אינטרינסיים-** כולם מעוצבבים ע\"י CN12 (אורכיים, רוחביים, אלכסוניים). - **אקסטרניים-** ארבעה- מעוצבבים ע\"י CN12 (עוזרים ללשון לנוע למעלה/למטה או קדימה/אחורה): - - - - **[הלוע- Pharynx:]** - צינור שרירי. - מתחיל **מבסיס הגולגולת** (הספנואיד) ונגמר בגובה **הקריקואיד**, שם הוא מתפצל לדרכי הנשימה ודרכי הבליעה. - מעביר אוכל לוושט ואוויר לריאות. - **[נחלק לשלושה אזורים:]** - **Nasopharynx-** הלוע האפי - **Oropharynx-** הלוע הפומי - **Hypopharynx (Laryngopharynx)** **[Nasopharynx- הלוע האפי:]** - המשכי לחלל האף. - מתחיל ב-[^3^](#fn3){#fnref3.footnote-ref}**Choanae** ונגמר **בחיך הרך**. - מכיל את ה-**Pharyngeal Tonsil** הקרוי גם **Adenoid** ובעברית ידוע גם כ\"שקד השלישי\" (או בעגה \"פוליפ\"). נמצא בחלק העליון של ה-Nasopharynx, מעליו נמצא בסיס הגולגולת (המוח). עד גיל 5 הוא גדול, הוא אמור להצטמק אחרי זה, אם הוא לא קטן בדרך כלל מנתחים אותו. מדובר בבלוטת לימפה- אם היא גדולה אז הדיבור יהיה היפו-נזאלי, כי היא מפריעה לניקוז של הנוזלים מהאוזן. - ה-**Auditory Tube** הקרוי גם **Eustachian Tube** או \"החצוצרה\", הצינור נפתח בחלקו העליון של ה-Nasopharynx. תפקידו להשוות לחצים בין האוזן התיכונה לבין חללי האף והפה, בנוסף תפקידו הוא לנקז נוזלים (רירית שנמצאת בפה ובאף הנמצאת גם באוזן) מהאוזן התיכונה. אם יש חסימה בצינור, תהיה הפרעה של הוצאה של הנוזלים מהאוזן התיכונה ל- Nasopharynxואז עלולה להתפתח דלקת. **[Oropharynx- הלוע הפומי:]** - המשכי לחלל הפה. - מתחיל **בחיך הרך** ונגמר בגבול העליון של סחוס ה**אפיגלוטיס**. - מכיל את ה-Palatine Tonsils- שני השקדים שבחלל הפה. - רוב הזמן המעבר בין הלוע האפי ללוע הפומי פתוח כדי לאפשר נשימה ומעבר אוויר. - בתמונה- הלוע הפומי נמצא מאחורי החיך הרך (שנמצא למעלה בפה) ומאחורי הלשון (שנמצאת למטה). שני השקדים הם הקפלים הפנימיים בתמונה בין שתי קשתות הפילאר הקדמי (פלטו-גלוסוס, בין החך ללשון) והאחורי (פלטו-פרינגאוס, בין החך הרך ללוע). **[Hypopharynx (Laryngopharynx):]** - אזור בו האוכל והאוויר נמצאים באותו המקום, האוכל והמים מנותבים לתוך הוושט. - המשכי ל- Oropharynxשמצוי מעליו. - מתחיל ב**אפיגלוטיס** ונגמר **בסחוס הקריקואיד** (הטבעת הראשונה של קנה הנשימה שעליה יושבים מיתרי הקול). - מקיף וחובק את ה-Larynx (קופסית הקול). - מכיל את ה-**Piriform Recesses** (מעין \"משפכים\"), המכווינים את המזון לוושט. - מסתיים באזור הפיצול בין קנה הנשימה והוושט. - כשבולעים מכסה הגרון (שמעל מיתרי הקול) נסגר ואז האוכל יכול להחליק למטה אל הוושט. **[שרירים:]** **מחולקים למעגליים (Circular) ולאורכיים (Longitudinal):** **[Circular mm:]** - **Superior Constrictor** (מה- Med Pterygoid Plateומהמנדיבולה). - **Middle Constrictor** (מה-Hyoid Bone). - **Inferior Constrictor** (מה- Cricoidומסחוס התירואיד). - כולם מעוצבבים ע\"י הואגוס CN10. - כולם נאחזים ב-Raphe Median. - **פעולה:** הקטנת נפח הצינור ו\"דחיפת\" המזון כלפי מטה. **[שרירים אורכיים (הרמת החיך וסגירתו):]** - **Levator Veli Palatini (LVP)-** מעוצבב ע\"י CN10. יוצא מהעצם הטמפורלית ומסחוס החצוצרה באלכסון לכיוון קו האפונורוזה של החיך הרך בקו אמצע. הוא השריר העיקרי (כפי שמעיד עליו שמו) שמבצע את **הרמת החיך הרך ובכך סוגר את ה-Nasopharynx. הוא מסייע מעט בפתיחת החצוצרה.** - **Tensor Veli Palatini (TVP)-** מעוצבב ע\"י CN5(V3). יוצא מ-Med Pterygoid Plate ונאחז באפונורוזה. הוא בצורת האות \"ח\" הפוכה. חובק את החיך הרך ומרים אותו. **עוזר ל-LVP בהרמת החיך הרך ובהחזקתו מתוח**. גם הוא מסייע מעט בפתיחת החצוצרה. - **Muscle Uvulae-** שריר הענבל. מעוצבב ע\"י CN10. **מרים את הענבל ועוזר בסגירת החיך.** **[שרירים אורכיים (הרמת הפרינגס-לוע והלרינגס-קופסית הקול) ]** - **Stylopharyngeus-** מעוצבב ע\"י CN9. יוצא מהסטילואיד ונאחז בסחוס התירואיד ובסיבי שריר הקונסטריקטורים. וקטור אלכסוני לכיוון המרכז וקדימה. **מרחיב את קוטר הפרינגס** (כדי לאפשר למזון ליפול לוושט ולא לקופסית הקול) **ומרים את הלרינגס**. **עוזר בניתוב האוכל לכיוון מטה.** - **Palatopharyngeus-** מעוצבב ע\"י CN10. יוצא מהאפונורוזה ומהחיך הקשה ונאחז בסחוס התירואיד ובסיבי קונטריקטורים. מהווה את ה\"קשת/פילאר האחורי\" של השקד. (ה-Palatoglossus מהווה את הפילאר הקדמי). **פעולתו משולבת:** הרמת החיך הרך אחורה ולמעלה וסגירת הנזופרינגס, הרחבת האורופרינגס ועזרה בניתוב האוכל לכיוון מטה. כמו כן מסייע בהרמת הלרינגס. - **Salpingopharyngeus-** מעוצבב ע\"י CN10. יוצא מחלק סחוסי של חצוצרת האוזן ונאחז בסחוס התירואיד ובשרירי הפרינגס. **אחראי לפתיחת ה-Eustachian Tube והרמת הפרינגס והלרינגס**. **[עיצבוב הפרינגס (לוע)- חשוב לזכור!:]** - **מוטורי-** CN10 (ואגוס), למעט שרירי ה-Stylopharyngeus (CN9) וה-[^4^](#fn4){#fnref4.footnote-ref}TVP (CN5). - **סנסורי-** CN9 (ומעט CN5 באזור החיך הקשה וה-Nasopharynx). - מרכיבי הלרינגס מעוצבבים סנסורית ומוטורית ע\"י 10CN. - **קשת רפלקס הבליעה-** עצבים 9-10CN. רפלקס הוא תנועה בלתי רצונית, משהו סנסורי שמוביל למשהו מוטורי בלתי רצוני. קשת הרפלקס בבליעה היא בין 9 ל-10: מגיע מזון ללוע, עצב מספר 9 מתווך את המגע ללוע, ואז מתחילה פעולה של בליעה ע\"י עצב מספר 10. הבליעה היא רפלקס בלתי רצוני. - **רפלקס הקאה-** הלוע מרגיש משהו שהוא לא רגיל אליו ע\"י עצב מספר 9, ואז עצב מספר 10 דוחף את זה החוצה במקום פנימה. **[שיעור 2- 30/10/22:]** **[לימפה]** אזור הלוע, גם האפי וגם הפומי (כל אזור חלל הפה והאף- אזורי הנשימה והבליעה) הם אזורים שבאים במגע קבוע עם העולם החיצון, ולכן הם חשופים לחיידקים. ע\"מ להגן מפני החיידקים באזורים האלו יש צורך במערכת חיסונית חזקה. מערכת החיסון של האף והפה כוללת הרבה בלוטות לימפה.\ זו מערכת המכילה תאים לבנים שנלחמים במזהמים ובלוטות לימפה שהן מעין \"בסיסים\"- יש בהן ריכוז גדול של תאים לבנים. מערך ההגנה על אזור האף, הפה והלוע הוא רחב ונקרא **Waldeyer\'s Ring**.\ מרכיבי הלימפה מקושרים זה לזה ומספקים ביחד הגנה חזקה ללוע משום שהוא בא במגע עם מזהמים רבים, הן באוכל והן באוויר. המרכיבים כוללים את: - **Pharyngeal Tonsil-** האדנואיד בנזופרינגס (שקד שלישי). **בלוע האפי.** - **Palatine Tonsils-** השקדים בפה, בין הפילארים. אספקת דם עשירה. **בלוע הפומי.** - **Lingual Tonsil-** שקד לשוני. רקמה לימפתית השקועה בבסיס הלשון (ב-1/3 האחורי שלה) ולא נפרדת ממנה. - **Tubal (Gerlach) Tonsils-** רקמה לימפתית באזור פתחי האויסטכיוס[^5^](#fn5){#fnref5.footnote-ref} (בצמוד לאדנואיד) שעוטפת אותו. **[שקדים]** רקמה לימפתית. השקדים מצויים ב-Oropharynx בין השרירים Palatoglossus (פילאר קדמי) ו-Palatopharyngeus (פילאר אחורי)- שניהם מעוצבבים על ידי CN10. ברקמה זו יש **אספקת דם עשירה מאוד-** צריך לזכור שישנם 5 עורקים שיוצאים מ-4 סעיפים של הExternal Carotid- (אין צורך לדעת את שמותיהם). - - - - אספקת הדם כל כך עשירה מכיוון שהדם צריך לעבור בקרה כי הוא עלול להיות מזוהם (הפנים זה אזור מזוהם), לכן קודם כל הדם יעבור בבלוטת לימפה בה התאים הלבנים יסלקו את המזהמים ומשם ימשיך אל הגוף. **[\ מחלות השקדים]** **[דלקות שקדים (Tonsillitis) ו/או דלקת הלוע (Pharyngitis)]**[^6^](#fn6){#fnref6.footnote-ref}**[-]** **פוגעות גם בילדים וגם במבוגרים. זו מחלה שכל רופא יכול לזהות ולטפל בה בצורה הנכונה.** - נגרמות מווירוסים או מחיידקים. חיידק הוא תא חי עצמאי, יכול להשתכפל ולייצר אנרגיה, אך וירוס אינו תא חי אלא חומר גנטי לכן, על מנת להתרבות הווירוס חייב להיכנס לתא אדם ולהשתמש במערכות שלו. הדרך היחידה להילחם בווירוסים היא באמצעות יצירת נוגדנים מתאימים לווירוס, למשל בחיסון נותנים וירוס מומת או מוחלש על מנת ליצור הגנה מראש. - **דלקות ויראליות (וירוסים רבים) נפוצות יותר מהחיידקיות. לרוב וירוס יגרום לתסמינים רבים ולא לתסמין ספציפי כמו חיידק.** - החיידק (כמעט היחיד) הנפוץ נקרא **Streptococcus Group A beta hemolytic (Strep Pyogenes)**- נקרא בקיצור GAS. זהו חיידק ללא עמידות לפניצלין כלל, לכן הוא קל לטיפול לעומת וירוסים שלרוב גורמים לנזק נרחב יותר כי הם קשים יותר להתמודדות. - שליש מהאוכלוסייה נשאית של החיידק (החיידק חי בגוף) ולמרות שהנשאים לרוב לא חולים, הם מדביקים את אלה שיש להם נטייה לחלות בטונזיליטיס. - אצל חולים כרוניים ישנה פגיעה משמעותית באיכות החיים. - **[סימפטומים:]** - - - - - **[כשמגיע מטופל ישנם שלושה שלבים בדרך לאבחנה:]** 1. אנמנזה (המשקל הגדול ביותר). 2. בדיקה גופנית. 3. בדיקות מעבדה ובדיקות עזר. **[Pharyngitis-]** דלקת בלוע, השקד לא מוגדל, אבל הלוע אדום מאוד. ה- Pharyngitisנוטה יותר להיות **ויראלית**  **[Tonsillitis-]** דלקת שקדים, השקדים מוגדלים וניתן לראות נוכחות של תפליטים[^7^](#fn7){#fnref7.footnote-ref} לבנים עליהם. ה- Tonsillitis נוטה להיות יותר **חיידקית**. **[Post Nasal Drip (PND)]** יש סיבות נוספות לכאב גרון. יכול להיות מצב שנזלת הגיעה מחלל האף ללוע. גם מצב כזה גורם לכאב גרון והוא נקרא:Post Nasal Drip (PND).\ אם במקום לקנח את האף מושכים באף זה גורם לירידה של הנזלת ללוע, וזה גורם לצריבה ולכאב גרון. נשים לב לחולה מנוזל, שכואב לו בעיקר בבוקר (בלילה הנזלת יורדת יותר) ובמהלך היום לאחר שמתחיל לבלוע את הרוק, לאכול ולשתות, הנזלת נבלעת וכבר לא צורבת. **[אבחנה בין דלקת שקדים ויראלית לחיידקית]** מדובר ב\"אתגר הגדול\" כיוון שבווירוסים אנו לא נטפל באנטיביוטיקה ועלינו לתת טיפול מתאים לכאב: - **ויראלי-** טיפול סימפטומטי (נוגד כאבים, נוזלים, יעבור לבד). - **חיידקי-** טיפול אנטיביוטי. **[איך מאבחנים?]** - באמצעות הרבה **ניסיון**. - **אנמנזה-** מתי התחיל, מידת החום, סימפטומים נוספים, האם קרה בעבר, האם בן משפחה נוטה לחלות\... - **בבדיקה-** מראה \"ויראלי\" (פרינגיטיס ואודם) לעומת מראה \"חיידקי\" (תפליט) לא 100%! - **במעבדה-** ספירת דם. נראה עליית **לימפוציטים** בדלקת וויראלית לעומת עליית **WBC ונויטרופילים** בדלקת חיידקית. - **משטח גרון-** מהיר (תוצאה תוך מספר דקות) או קלאסי (3 ימי המתנה). פרמטר עם אמינות לא גבוהה. **למה?** מכיוון שצריך לדעת לעשות את הבדיקה כמו שצריך- אדם לא מיומן עלול לקחת דגימה מאזור לא נכון ובשל כך יכולה להתקבל תוצאת שווא שלילית כשבעצם יש לו דלקת (false negative). בנוסף, אצל נשאים תוצאת הבדיקה תמיד תהיה חיובית לכן היא עלולה לבלבל את הרופא במקרה שלאותו נשא יש כאב גרון (האבחנה עלולה להיות שגויה- false positive). עם זאת, משטח גרון כן יהיה טוב כשנרצה לבדוק אם אדם הוא נשא. **[ספירת דם]** **שלושת הדברים העיקריים עליהם נסתכל בספירת דם:** 1. **WBC-** תאי דם לבנים. בנורמה בין 5,000-10,000. מעל 10,000 נקרא לויקוציטוזיס- הרבה תאים לבנים. כאשר יש עלייה בתאים הלבנים, סימן שהגוף נלחם במחלה- כדי להבדיל בין ויראלית לחיידקית עלינו לבדוק איזה תת אוכלוסייה[^8^](#fn8){#fnref8.footnote-ref} עלתה יותר: - - - - - 2. **RBC והמוגלובין-** מייצגים את כמות החמצן שהגוף יכול לשאת. 3. **טסיות דם-** Platelet קרישת דם. [\ **טיפול בדלקת שקדים**] - **אנלגטיקה (הורדת כאב וחום)-** בין אם ויראלי ובין אם חיידקי (אקמול, נורופן או אופטלגין- בעדיפות לשילוב של שני כדורים שונים לסירוגין כדי \'לתקוף\' את הבעיה משני כיוונים, למשל: אקמול ונורופן). - **נוזלים!** לאדם עם כאב גרון יהיה קשה לשתות, לכן עלול להימנע מכך ובשל כך להתייבש. - **אנטיביוטיקה אם זו דלקת חיידקית-** פניצילין פשוט (ראפאפן- הכי פשוט שיש, או מוקסיפן- קצת יותר משודרג). - **שטיפות פה.** - בדלקת חיידקית ההתאוששות היא מהירה, אולם בהחלמה ללא טיפול אנטיביוטי יש סכנת פגיעה לבבית, כלייתית ובמפרקים. **[שיעור 3- 21.11.22:]** **[המשך דלקות שקדים- ויראליות]** **[מחלת הנשיקה- Infectious Mono Nucleosis (IMN)]** - סוג של טונזיליטיס[^9^](#fn9){#fnref9.footnote-ref} ויראלית. - נגרמת ע\"י הווירוס **EBV** (Epstein Barr Virus) **(80%) או CMV** (Cyto Megalo Virus) (20%) שהם ממשפחת וירוסי הרפס. הם גורמים לדלקת שקדים ויראלית, אבל אם מישהו חולה בדלקת ויראלית נדיר שאלו יהיו הווירוסים האלו. תת מקרה של הדלקת ויראלית היא מחלת הנשיקה. CMV מאוד מסוכן לאישה בהריון מכיוון שהוא עלול לגרום למומים בעובר[^10^](#fn10){#fnref10.footnote-ref} (כמו חירשות). - לרוב נדבקים במחלת הנשיקה בתקופת הילדות והמחלה קלה, ולעיתים אפילו לא נדע שהילדים היו חולים בכלל- יהיה להם חום למשך כיומיים ויעבור. - במבוגרים המחלה קשה יותר והיא מלווה בחולשה ומערבת איברים בכל הגוף: כאבי שרירים, חום, עייפות קשה וכו\'. בנוסף, נוכל לראות הגדלת כבד וטחול (מסוכן מאוד עם הצלעות המרחפות) מעבר לכאב גרון. יכול להימשך חודש וחצי. - בבדיקת כימיה דם נראה עלייה **באנזימי הכבד.(ALT, AST)** - בספירת דם נראה עלייה **בלימפוציטים** (וויראלית) וגם בתאים מסוג **מונוציטים** (ספציפית במחלת הנשיקה, לעומת קורונה שנראה רק לימפוציטים). - **[שקדים נושקים]-** השקדים מגיעים למצב שהם ממש נוגעים אחד בשני **(Kissing Tonsils**[^11^](#fn11){#fnref11.footnote-ref}**)** ויש להם תפליטים מאוד מופשטים. הסטרואידים עוזרים במקרה זה והם גם מחזקים את הגוף. - **[טיפול]-** סימפטומטי, לעיתים יהיה מתן סטרואידים משום שהשקדים נפוחים וזה יכול לפגוע בנשימה ואז הסטרואידים מפחיתים את הבצקת/נפיחות, להימנע מחבלת טחול (מכיוון שהוא נמצא בצלעות 11-12 והן מרחפות), מנוחה. - **[סיבוך ארוך טווח]-** Chronic Fatigue Syndrome- סובלים מעייפות קשה למשך כמה שנים. **[אבצס]**[^12^](#fn12){#fnref12.footnote-ref} **[פרי-טונזילרי]**[^13^](#fn13){#fnref13.footnote-ref} [ **Peritonsillar Abscess** ] - סיבוך של דלקת שקדים או מחלה בפני עצמה (ללא קשר לשקדים). - היווצרות חיידקים בתוך החלל השרירי שמקיף את השקד (שרירי הלוע והלעיסה) ולא על השקד עצמו (הם מתרבים באזור הקשתות הקדמית והאחורית). - אלו חיידקים אנארוביים[^14^](#fn14){#fnref14.footnote-ref} ולאGAS ולכן הם גם צריכים אנטיביוטיקה שונה שמותאמת לחיידקים אנארוביים. אלה חיידקים יותר אלימים. - **[מאפיינים:]** - - - - **[טיפול:]** - - - **\*סיימנו לדבר על דלקות שקדים\*** **[הגדלת שקדים ותסמונת דום נשימה בשינה Tonsillar]**[^15^](#fn15){#fnref15.footnote-ref} **[Hypertrophy]**[^16^](#fn16){#fnref16.footnote-ref} **[& Obstructive Sleep Apnea]**[^17^](#fn17){#fnref17.footnote-ref} **[(OSA)]** - תסמונת המאופיינת בנחירות חזקות (עקב היצרות של מעבר האוויר, בזקנה השרירים יותר מתדלדלים או כשיש יותר שומן באזור הצוואר יש יותר מסה שלוחצת פנימה ומעבר האוויר מוצר) ובהפסקות נשימה בזמן השינה עקב שקדים מוגדלים. שקדים מוגדלים יכולים להיווצר או שהם מולדים. - מאובחנת ע\"י ביצוע מעבדת שינה וקבלת ערך AHI(ערך הפסקות הנשימה של האדם)- אנשים עם בעיה זו יכולים להתעורר כ-40 פעמים במהלך השינה, זוהי שינה מאוד קלה ולא איכותית וזה גורם למוח ולעוד איברים נוספים בגוף (לב, ריאות) להזדקן בקצב יותר מהיר. הטיפול יותאם על פי חומרת המחלה. - **בילד-** **(יכול לשאול במבחן)** הרבה ילדים סובלים מהגדלת שקדים ומאדנואיד (השקד השלישי) )ולכן הניתוח הוא אדנוטונזילקטומי/טונזילקטומי). אם נראה נחירות בילדים או הפסקות נשימה אצל הילדים, אז לרוב זה בגלל הסיבה הרשומה לעיל. בנוסף לנחירות- לילדים יהיה קשה לנשום, הם יהיו תמיד מנוזלים ויהיה להם דיבור היפר-נאזלי, ירידה בשמיעה בגלל נוזלים באוזניים וקושי ברכישת שפה. אצל ילדים הטיפול הוא פשוט- **כריתה של השקדים.** - **במבוגר-** לרוב לא בגלל השקדים, אלא בגלל בסיס הלשון באזור של קנה הנשימה (שיכול לצנוח אחורה) וההיפופרינגס במבוגרים שמנים ולכן הטיפול הוא יותר בעייתי. ללא טיפול בקרב מבוגרים יש סכנה לפגיעה לבבית, מוחית וכלל מערכתית. - **טיפול:** - - - **[טיפול ניתוחי (אין קשר להגדלת השקדים לעיל)]** **[כריתת שקדיםTonsillectomy :]** - **במבוגרים-** בגלל דלקות חוזרות ופגיעה באיכות חיים **(יכול לשאול את זה במבחן)**, כריתת השקדים היא לא בגלל הגדלת שקדים ונחירות. - **בילדים-** בגלל הגדלת השקדים שגורמים לנחירות (OSA). - ישנה סכנת דימום בניתוח עצמו ועד שבוע אחריו אצל המון מטופלים בשל אספקת הדם העשירה לשקדים **(אמר שיכול לשאול על 5 העורקים שנותנים דם לשקדים)** ולכן משאירים למעקב יום אחרי הניתוח. מסוכן יותר בילדים בגלל חוסר המודעות לדימום, ושיש להם מראש כמות דם קטנה יותר ממבוגר, ולכן בודקים את הילדים כל שעה אחרי הניתוח שהם לא נחנקים מהדם שיכול לגרום למוות. - ניתוח בעל כאב מאוד גדול ולא פרופורציונלי למשך הניתוח בקרב מבוגרים, סיכוי גדול לרדת במשקל כי קשה לאכול. - ישנו סיכון בפגיעה ב-CN9 (העצב עובר מאחורי השקד האחראי על הזרוע התחושתית של רפלקס ההקאה וטעם ב-1/3 האחורי של הלשון), כמו כן, יש גם סיכון לירידה בחוש טעם. - יש סיכון לפגיעה בשריר פלטופרינגאוס (קשת אחורית, השקד יושב בין שתי הקשתות) שיכול להשפיע על יכולת סגירת החיך הרך ובכך יש סיכון בחוסר חסימה בין הנזופרינקס והאורופרינקס ויש סיכון בדיבור היפו-נאזלי (דיבור מאונפף) ובנוסף בגלל חוסר סגירת הווילון האוכל יכול לצאת מהאף. **גם בניתוח כריתת אדנואיד יש סיכון בפגיעה בשריר זה.** **[שיעור 4- 28.11.22:]** **[סרטן (SCC) הפה והאורופרינגס (קרצינומה קשקשית)]** - - - - - - **[סרטן ב-Nasopharynx]** - - - - - - - - **[הגדלת אדנואיד] [Adenoid Hypertrophy ]** מצב די שכיח בילדים עד גיל 5, בשל התפקיד הלימפטי- ילדים סובלים מהמון וירוסים שפוגעים במערכת הנשימה. מערכת החיסון הלימפטית מגנה על אזור הראש-צוואר, אצל ילדים בגלל שהפנים קטנות והאדנואיד גדול הוא יכול לחסום מעבר אוויר ל- Nasopharynx. - לאחר גיל 5 בערך האדנואיד לרוב קטן ונעלם. - **עלול לגרום ל:** - - - - **[טיפול:]** ניתוח הקרוי Adenoidectomy. ניתוח כריתת אדנואיד, לעיתים נהוג לשלב בניתוח גם הנחת \"כפתורים\"- צינוריות אוורור בעור התוף למניעת הצטברות נוזלים (בכדי לשפר את השמיעה), המטרה היא לשפר את הנשימה ולשחרר את הנוזלים באוזן התיכונה. - **[סיבוך:]** פגיעה בשרירי הלוע ופגיעה ביכולת סגירת החיך (הווילון) גורם לדיבור היפר-נאזלי (מאונפף) ולמעבר של נוזל ומזון לאף. **[מצגת 2-האוזן]** **[חלוקה]** 1. 2. 3. **[אוזן חיצונית External Ear]** **מרכיביה:** - - - - **תפקידה:** - ניתוב גלי הקול מהאוויר לתוך תעלת השמע החיצונית ולעור התוף. - עזרה בהגברת הקול. **[שיעור 5- 5.12.22:]** **[כמה דברים על האפרכסת: (עודד יכול לשאול איך קוראים לכל דבר)]** - **Helix-** ההיקף החיצוני שלה, אזור סחוסי גמיש (בליטה). - **Antihelix-** האזור המקביל הפנימי ל-Helix (שקע). - **Tragus-** מגן על הכניסה לאוזן, עונדים שם עגילים. - **Antitragus-** נמצא מולו. - האזור שבין ה-Helix ל-Antihelix נקרא: **Scaphoid fossa**. - בסוף ה- Antihelixלמעלה יש אזור שנקרא: **Triangular fossa**. - בין ה-Tragus ל-Antitragus יש אזור שנקרא: **Concha cavum**, ולמעלה יש את ה-**Concha cymba**. **[Auricle (Pinna)]** - - - - - - **עיצבוב (מה שמודגש צריך לזכור):** - - - - **[תעלת השמע החיצונית External Auditory Canal]** - אורכה כ-2.5 ס\"מ. - הווקטור שלה הוא אנטריורי ומעט סופריורי (מצביע קדימה לכיוון האף). - התעלה בנויה מאפיתל קשקשי. - השליש החיצוני הוא סחוסי וגמיש. - שני השלישים הפנימיים הם גרמיים (ה- Tympanic Partשל העצם הטמפורלית(. - החלק הסחוסי רחב יותר ומכיל שערות ובלוטות המפרישות שומן (\"שעווה\") הקרויCerumen (ההפרשה מגנה על העור והופכת את העור ליותר גמיש ומונע מחיידקים להיכנס ולכן לא צריך לנקות אותה). - העיצבוב ואספקת הדם די דומים לאלו של האפרכסת. **[עור התוף Tympanic Membrane]** - - - - - - - - **חיצונית-** אפיתל קשקשי. - **אמצעית-** רקמה אלסטית (מאפשר גמישות לעור התוף). - **פנימית-** מוקוזה (רירית) מפרישה של האוזן התיכונה. **כיצד נדע באיזה אוזן עור התוף שאנחנו רואים?** כשאנחנו עושים בדיקת אוטוסקופיה אנחנו נראה את הדברים הבאים: - את החיבור של הפטיש לעור התוף שמופנה למצח. - החזר אור קטן שמופנה לכיוון הפה. **[Tympanic Membrane- Innervation (אוזן ימין)]** - החלק העליון מעוצבב על ידי עצב 7. - החלק התחתון מעוצבב על ידי עצב 10. - החלק הקדמי מעוצבב על ידי עצב 5. - החלק האחורי מעוצבב על ידי עצב C-3. - בחלקו המדיאלי- מעוצבב על ידי עצב 9 שנמצא בתוך האוזן התיכונה. **באוזן שמאל אנחנו נראה הפוך כמובן.** כשמסתכלים דרך עור התוף אנחנו נראה את הבליטה של עצם הפטיש. אנחנו רואים את העיצבוב של עור התוף בחלקו המדיאלי שנמצא בתוך אזור התיכונה- עצב 9. עצב 9 מעצבב את הלוע- רפלקס הבליעה מורכב מסנסורי ומוטורי, עצב 9 אחראי על החלק הסנסורי. כאשר אנחנו מרגישים כאב מוקרן באוזן זה משום שיש לנו דלקת שקדים. בגלל שהמוח לא יודע בדיוק מאיפה הכאב אז הוא יקרין כאב בכל האזורים גם באוזן וגם בשקדים. **[האוזן התיכונה Middle Ear]** **[מרכיביה:]** - - - - - ה- Stapediusמחובר לעצם הארכובה. - ה- Tensor Tympaniמחובר לעצם הפטיש. - - **[תפקידה:]** - - **[גבולות:]** - - - - - **שני כלי הדם הראשיים, זה שמוביל דם למוח וזה שמחזיר דם מהמוח נמצאים בחלק התחתון או התחתון קדמי של האוזן.** - **[חלוקה פנימית:]** - - - **[עיצבוב:]** - ה-Tympanic Branch של ה-(Jacobson's Nerve) CN9. **[ליגמנטים של עצמימי השמע]** עצמימי השמע אינם מרחפים בחלל האוזן, אלא הם מחוברים לקירות של האוזן התיכונה באמצעות ליגמנטים (רצועות). הרצועות מקבעות גם את הפטיש וגם את הסדן לקירות של האוזן התיכונה. החלק הסגול- הפרומנטוריום, הבליטה של העצם ששייכת לאוזן הפנימית והיא בולטת לתוך החלל של האוזן התיכונה. זהו הגבול המדיאלי של האוזן התיכונה. שם נמצאים החלונות האובאלי והעגול. החלונות הם חורים בעצם הטמפורלית שמכסה על המבנים של האוזן הפנימית. **[שרירי אוזן תיכונה]** - - - - - - - **[Chorda Tympani]** - - - **[Eustachian Tube]** - - - - - **[שיעור 6- 12/12/22:]** **[האוזן הפנימית Inner Ear]** - **[Petrous]** - - - - **הסבר על התמונה-** הוורוד זאת העצם הטמפורלית. בתוך החלק הפירמידלי (איפה שהחץ) יש את האיברים של האוזן הפנימית. בחור יש את הפתח שנקרא Internal Auditory Meatus שבתוכו עוברת תעלת השמע הפנימיתinternal auditory canal שדרכה יוצאים העצבים הקרניאליים 7 ו-8. העצבים יוצאים מגזע המוח ונכנסים לפתח ולאחר מכן לתעלה. עצב 8 מתחבר למבוך הגרמי (יפורט בהמשך) שנקרא Vestibulocochlear שיש לו שני חלקים- החלק הווסטיבולרי שהולך לתעלות שיווי המשקל וללובי (Vestibular Nerve) והחלק שמתחבר לשבלול (Cochlea Nerve), כל זה מתרחש בתוך העצם הפירמידלית. עצב 7 גם עובר בתעלה זו (אין בציור) הוא עובר קרוב מאוד לאוזן הפנימית והתיכונה והוא שולט ב-Chorda timpani. **[העצם הטמפורלית מכילה את:]** - - - - **ה-** **Perilymphהוא נוזל שנמצא בתוך החלל הגרמי של העצם. בתוך ה-** **Perilymphצפים איברי השמע ואיברי שיווי המשקל.** **[Labyrinth- Membranous]** - - - - מה שמרגיש את התנועה אלו שערות קטנות (כמו באיבר על שם קורטי). הצורה שבה הסיגנל העצבי עובר מהתעלות למוח דומה לסינגל העצבי שעובר מהשבלול למוח, אבל הצורה שבה הסיגנל העצבי מועבר היא טיפה שונה. באורטיקל ובסקולה יש אוטוליטיים, אבנים קטנות מיקרוסקופיות שזזות (נקראות גם קריסטלים) (יפורט בהמשך). האוטוליטיים הם אלה שגורמים לתיווך העצבי. **האיבר על שם קורטי-** האיבר מוקף בממברנה, הוא לא צף בתוף ה-Perilymph, הממברנה מפרידה אותו מה-Perilymph. הממברנה מלאה ב-Endolymph. - ה- Stapesמזיזה את ה-Perilymph בחלון האובלי. - גלי הנוזל נעים ב- Scala vestibuliועוברים דרך ה- Helicotremaל-Scala tympani. - בסוף גלי הקול מגיעים לחלון העגול. - בדרך גלי הקול מגרים את האיבר על שם קורטי שנמצא ב-Endolymph. **[כלומר-]** באוזן הפנימית יש שני מוצקים (המבוך הגרמי והמבוך הממברנוטי) ושני נוזלים (Perilymph שנמצא במבוך הגרמי ו- Endolymphשנמצא במבוך הממברנוטי). כשה- Stapesזזה היא דוחפת את החלון האובאלי ואת ה-Perilymph. גלי הנוזל מגרים את תאי השערה שעל האיבר ע\"ש קורטי (נמצא בתוך ה-Endolymph בתוך הממברנה) והאיבר מחובר לעצב שנותן גירוי לשמיעה. **[שיעור 7- 19/12/22:]** **[מחלות אוזן חיצונית]** **[אנטומיה של אוזן חיצונית]** - אפרכסת. - תעלת השמע החיצונית. - חלקו החיצוני של עור התוף. **[אפרכסת (Pinna, Auricle)]** - בזווית של 30 מעלות ביחס לראש, צורתה מאפשרת שמיעה טובה יותר (קליטה טובה יותר של גלי קול). - מורכבת מסחוס, חוץ מאשר התנוך (Lobule). - גדלה עם הגיל. **[מבנה האפרכסת]** **ישאל על מיקומים אנטומיים אלו במבחן.**  ישנם אנשים שיש להם בליטה קטנה באפרכסת הנקראת Darwin\'s Tubercle. **[סוגי האפרכסת]** **אפרכסת מחוברת אפרכסת חופשיה- לא מחובר**  \*שני הסוגים תקינים. **[Ear Crease]** פתולוגיה המקושרת להיפר-כולסטרולמיה (כולסטרול גבוה) ולמחלת לב. בדרך כלל נראה כמעין קמט/שקע בתנוך של האוזן. **[Low Set Ears]** באוזן תקינה, הקצה העליון של האפרכסת צריך להיות בקו/גובה העין או אפילו מעל קו זה. כאשר האפרכסת נמצאת בהטיה קטנה אחורה, לרוב הדבר מתקשר למומים גנטיים או תסמונות (תסמונת דאון). **[Ear Tag/Pit]** מומים אמבריונליים הקשורים בהתפתחות האוזן- חוסר שלמות של האפרכסת בהתפתחות. זהו מום נפוץ שלרוב אין לו משמעות, הוא יותר במובן האסתטי. לעיתים יכול להיות שמדובר בתעלה שלא נסגרה והיא עלולה להזדהם ולהפריש מוגלה, ואז נעשה ניתוח וננקז את הציסטה. לרוב הפגם לא גורם לבעיות שמיעה או בעיות אחרות. **[Cauliflower Ear]** עיוות של הסחוס, משנה לחבלה שיצרה המטומה שלא נוקזה. אם חוטפים באוזן מכה, כלי דם קטנים המחברים בין העור לסחוס עלולים להיקרע- במצב זה, מתחיל להיווצר שטף דם (המטומה) שכלוא בין הסחוס לעור ומפריד אותם זה מזה (צד שמאל). אם לא ננקז את הדם כמו שצריך תוך כמה שעות, נגיע למצב של אוזן כמו בתמונה הימנית (עיוות של הסחוס הוא בלתי הפיך).\ צריך לתפור בצורה טובה לאחר הניקוב על מנת שלא תהיה חזרה של ההמטומה. **[Perichondritis\\Cellulitis]** - סיומת itis משמעותה דלקת, ולכן צלוליטיס- דלקת של העור ופריכונדריטיס- דלקת סחוס. - **צלוליטיס-** דלקת של העור שקורית בגלל חיידקים מסוגStreptococcus /סטאפ. כל האוזן הנראית לעין מעורבת וגם האזור שקרוב אליה- דלקת שטחית יותר. - **פריכונדריטיס-** דלקת סחוס. קורית בגלל חיידקים מסוג Pseudomonas. כפי שניתן לראות בתמונה, דלקת הסחוס נמצאת בכל אזור שיש בו סחוס וישנו קו מאוד ברור בו הדלקת נגמרת- כי בתנוך אין סחוס **(יכול לשאול על זה במבחן)**. - פירסינג הוא אחד הגורמים לדלקת סחוס (לרוב) ולצלוליטיס- כשעושים פירסינג (חור בסחוס) במקום לא היגייני, תהיה החדרה של חיידקים לסחוס שלעיתים יגרמו גם לדלקת בעור. - **טיפול:** טיפול אנטיביוטי משולב, ציפרו לצלוליטיס וסיפורל לדלקת סחוס (בשני סוגי הדלקות נביא את שני סוגי התרופות) דרך הפה/וריד- מטרתו לטפל בדלקות ולמנוע עיוות סחוסים. - **סיבוך:** עיוות צורת הסחוס (בדומה ל-Cauliflower Ear). - **שאלה שיכול לשאול במבחן-** **בתמונה השנייה, ניתן לראות כי הדלקת מסתיימת בתנוך (כל האוזן היא אדומה למעט התנוך שחוזר להיות לבן) מדוע? איזו דלקת זו?**\ הדלקת המתוארת בתמונה השנייה היא פריכונדריטיס (דלקת הסחוס). השוני שבין כלל האוזן לבין התנוך נובע מכך שבתנוך אין סחוס ולכן הדלקת לא מגיעה אליו, סימן זיהוי לדלקת זו. לעומת זאת, דלקת הצלוליטיס מערבת את כל העור ולכן מתפרשת על כל האוזן (כוללת חיידקים שחיים על העור כל הזמן) מה שגורם לאדמומיות באוזן כולה (תמונה ראשונה). **[תעלת השמע החיצונית]** - חלקה החיצוני סחוסי (1/3) וחלקה הפנימי גרמי (עצם, 2/3). אורכה כ-2.5 ס\"מ. - העור המכסה אותה מכיל בלוטות המפרישות חומר שומני המגן על האוזן, שקרוי Cerumen (\"שעווה\"). לאוזן יש מנגנון היודע להוציא את השעווה לבד החוצה. - מדובר בחומר אוורירי, שאינו מפריע לשמע (מצב נדיר), חיוני למניעת זיהומים ונע בתנועה כלפי חוץ (מנגנון באוזן שגורם ל-Cerumen לצאת בעצמו החוצה). **[Otitis Externa (דלקת אוזן חיצונית)]** - מחלה נפוצה מאוד, זיהום דלקתי של תעלת השמע החיצונית. - נובעת משילוב של לחות, חום ופציעה בעור התעלה שמאפשרת לחיידקים להיכנס. - הפתוגן הנפוץ- חיידק בשם Pseudomonas, שחי במים ובמקומות לחים (חי במקומות רטובים ולחים). - אופיינית **למדינות עם אקלים חם ולח** (כמו ישראל, בקיץ), פחות יאפיין מדינות קרות. - אופיינית **לשחיינים** (לכן קרויה גם [Swimmer\'s Ear]- אוזן של שחיין, נמצא במים המון). - אופיינית **למי שמנקה אוזניים עם מקלון ניקוי**- יוצר טראומה/פציעה לעור התעלה, מאפשר לחיידקים להיכנס פנימה לפציעה ויגרום לדלקת. - **סימנים- איך נאבחן?** 1. **אנמנזה-** אם מטופל [מבוגר] מתלונן על כאב אוזניים ולאחר תחקור נמצא כי הוא שוהה במקום חם ולח/מנקה את האוזניים עם מקל/שחיין- נחשוד ב-Otitis Externa. 2. **בדיקה פיזית-** אם בבדיקה המטופל יחווה כאב חד שמתגבר בעת הנעת האפרכסת (בניגוד לאוטיטיס מדיה) או בעת לחיצה על הטרגוס, כמו כן נראה תעלה מוצרת ומגורה עם הפרשה (יהיה קשה לבדוק את האוזן). - **יאפיין בד\"כ מבוגרים**, בניגוד לדלקת אוזן תיכונה המאפיינת ילדים. אם אדם מבוגר יגיע עם דלקת אוזן תיכונה, אז יהיה חשד לגידול, אולם אצל ילדים זה לגיטימי בגלל חסימת האדנואיד. - **טיפול-** הטיפול תמיד יהיה טיפול מקומי: - - 1. 2. - - - - - **טיפול סיסטמטי- טיפול דרך בליעה שמגיע למחזור הדם.\ טיפול אוטוטוקסי- טיפול שפוגע במערכת שמיעה.** **מה קורה כשהתעלה חסומה?** תעלה חסומה- תעלה שסגורה הרמטית בגלל הפרשות מרובות שמונעות מהטיפות להיכנס אליה. מצב זה דורש התערבות של רופא אא\"ג- הרופא יחדיר למטופל מעין טמפון קטן שמיועד לאוזן (צמר גפן קשה וצר) שמגיע כמעט עד עור התוף. הוא יטפטף את האנטיביוטיקה על הטמפון שיספוג אותה ובעת ההכנסה יגרום לאנטיביוטיקה לפעפע לעור התעלה. אחרי שהטמפון נכנס לתעלה הוא מתנפח וכך מתגבר על היצרותה. \*חיסרון- טיפול כואב, ובנוסף על המטופל לחזור לרופא אא\"ג לאחר מס\' ימים כדי להוציא את הטמפון. **תמונה ימנית-** אוזן תקינה. (מדובר באוזן ימין כי זרוע הפטיש מצביעה לכיוון המצח והשתקפות האור מצביעה לכיוון הפה).\ **תמונה שמאלית-** דלקת אוזן חיצונית, תעלה מוצרת, בצקתית ומלאה בהפרשה מוגלתית (לא שעווה) התעלה אדומה. בתמונה זו כמעט ולא רואים את עור התוף בעקבות ההיצרות והדלקת. **[Necrotizing Otitis Externa= Skull Base Osteomyelitis]** - דלקת של העצם- מצב די נדיר שהרבה יותר מסוכן מדלקת אוזן חיצונית (יכול להיגמר במוות). - תעלת האוזן מורכבת מעצם (3\\2) ומסחוס (3\\1), כאשר הסחוס הוא לא רציף. החורים שבין הסחוסים מאפשרים לחיידקים לחדור לעצם הגולגולת באופן מהיר ולגרום לדלקת בעצם שנקראת Osteomyelitis (Osteo- עצם, itis- דלקת). הרווחים שבין הסחוסים נקראים גם תעלות ע\"ש סנטוריני (דרכם החיידקים חודרים לאוזן). - מחלה זו פוגעת בזקנים עם דיכוי חיסוני או מחלות רקע (כמו סכרת)- לרוב אצל אנשים מבוגרים דלקת אוזן חיצונית שלא מטופלת בזמן יכולה להפוך לדלקת בעצם. - **סימנים-** כאב עמום וחזק באוזן ובראש. בעיקר לילי. - זהו מצב מסכן חיים. - **טיפול-** טיפול תוך ורידי באשפוז ובבית לתקופה ארוכה- לעצמות לוקח הרבה יותר זמן להבריא. בתמונה רואים את הסחוס וניתן לראות כי הוא נמצא מתחת לאוזן במקטעים (לא רציף). **[Cerumen Impaction]** - מצב שכיח מאוד, הצטברות צרומן (שעווה) לרוב בשל ניקוי עם מקלון, שדוחף אותו יותר פנימה. שעווה שחורה שדחוסה. התעלה עצמה נקייה מצרומן, אבל יותר עמוק יש הצטברות של צרומן. - במצב הטבעי, האוזן גדלה כלפי חוץ- מה שדוחף את השעווה מחוץ לאוזן (=מנגנון ניקוי טבעי). כשאנחנו מנקים את האוזן עם מקל, אנחנו מבצעים את הפעולה ההפוכה, דוחפים את השעווה פנימה ומונעים ממנה לצאת. - השעווה (צרומן) נשארת בתוך האוזן, מתנפחת כשהיא נוגעת במים (במקלחת למשל) וכך עלולה לגרום לירידת שמיעה הולכתית- חוסמת את התעלה. - מצב נדיר- יתרחש באנשים עם מבנה אוזן שמפריע לניקוי הטבעי. - **[טיפול]:** - - - - **[Osteoma and Exostosis]**[^23^](#fn23){#fnref23.footnote-ref} - **אוסטאומה-** גידול שפיר של עצם התעלה (העצם הטימפנית). רקמת העצם התחילה לגדול בצורה לא מבוקרת, והסיבה לכך לא ידועה. - **אקסוסטוזיס (דומה)-** גדילת העצם כתגובה לקור (מים ורוח). אופייני אצל גולשים ולכן קרוי Surfer\'s Ear. - **[פתולוגיות דומות הגורמות להיצרות התעלה ועלולות לגרום לבעיות דומות:]** פקק צרומן וירידת שמיעה הולכתית- התעלה נסתמת בעקבות הצרומן, וגדילת העצם שמפריעים להולכה של גלי הקול. - **[טיפול דומה]:** כריתה כירורגית (הצרומן לא יצא בצורה הטבעית שלו, אפשר לנתח ולשייף את העצם כדי לפתוח את העצם). - **שאלה לדוגמה במבחן-** **מה ההבדל בין Surfer's Ear ל-Swimmer\'s Ear?** Swimmer\'s Ear- דלקת אוזן חיצונית (Otitis Externa) ו- Surfer's Earהיא תגובת העצם למים ולרוח קרים שהאוזן פוגשת (Exostosis). **[עיצבוב סנסורי של האוזן החיצונית, האפרכסת ועור התוף בחלקו החיצוני]** 1. חלק V3 של CN5 (טריגמינל). 2. CN7 (עצב הפנים). 3. CN10 (ואגוס). 4. שורשים סרוויקלים שיוצאים מהחוליות C2-3. **לדעת את 4 מקורות העיצבוב טוב, כי בטוח ישאל במבחן.** **תזכורת!**\ 9CN- מעצבב את חלקו הפנימי של עור התוף. לכן כשאדם חווה כאב בשקדים הוא עלול לחוות גם כאבי אוזניים- העיצבוב של השקדים והאוזן התיכונה (חלקו הפנימי של עור התוף) הוא מעצב 9, מה שמבלבל את המוח שלא יודע למקם במדויק את הכאב, ומרגיש כי שני האזורים כואבים (=כאב מוקרן). המוח מתקשה למקם כאבים פנימיים לעומת כאבים חיצוניים. **[Ramsay-Hunt]** - תסמונת לא שכיחה אך חשובה בהקשר של קלינאות תקשורת- שיתוק עצב הפנים (7CN) בליווי שלפוחיות באוזן החיצונית (רואים באוזן עצמה) ובעיות באוזן הפנימית כמו טנטון, ירידת שמיעה, סחרחורת או כולן ביחד. - **איך ירידה בשמיעה, סחרחורת וטנטון קשורים לעצב 7?** כזכור, עצב 7 ו-8 \"זורמים\" ביחד בתעלתInternal Acoustic Meatus ולכן כשהווירוס מבצע ריאקטיבציה בעצב 7 הדבר משפיע גם על עצב 8. זוהי הסיבה שבמחלה זו נראה בנוסף לשלפוחיות באוזן החיצונית גם תופעות שקשורות לעצב 8 כמו טנטון, ירידה בשמיעה וסחרחורת. - תופעת Ramsay-Hunt דומה לתסמונת Bell\'s Palsy(עלול לבלבל) ולכן כשאותו אדם מגיע לבדיקה **חובה** לתשאל אותו לגבי טנטון/ירידה בשמיעה/סחרחורת ולבדוק האם יש לו שלפוחיות על מנת להבדיל בין השתיים. - תסמונת Bell\'s Palsy- שיתוק פתאומי של הפנים בעקבות פגיעה בעצב 7 (אך לא יודעים מה הסיבה לפגיעה) ומטופלת באמצעות סטרואידים. - **תופעות דומות ל-Bell\'s Palsy- פגיעה בעצב 8:** 1. פגיעה בחלקו הקוכליארי של עצב 8- גורמת לשיתוק פתאומי של אוזן אחת שמוביל לאיבוד שמיעה. 2. פגיעה של עצב 8 בחלקו הוסטיבולארי- גורמת לסחרחורות מתמשכות במשך מס\' ימים. - **בשונה מ-Bell\'s Palsy, הסיבה להיווצרות Ramsay-Hunt ידועה-** ריאקטיבציה (=התעוררות מחדש) של וירוס אבעבועות רוח (VZV) \"רדום\" בעצב 7:\ תופעה שמתרחשת **רק** בקרב אנשים שחלו בעבר באבעבועות. כשאנחנו חולים באבעבועות הווירוס לא נעלם, הוא נשאר בגוף ו\"מורדם\" בעצב מסוים וכנראה בעקבות ירידה בחיסון של הגוף למחלה הווירוס מתעורר מחדש ומתפשט רק באזור של העצב שעליו הוא יושב. - הריאקטיבציה תתרחש בעיקר בעצב 7 ובעצב שמעצבב את בית החזה. בבית החזה יגרום לשלבקת חוגרת. לסיכום, תופעת ה- Ramsay-Huntהיא תופעה עצבית שנגרמת בשל ריאקטיבציה של וירוס אבעבועות הרוח שנמצא במצב \"רדום\" בעצב 7 (ובעקיפין גם ב-8) ורק בקרב מי שחלה באבעבועות בעבר. **בתמונה-** צד שמאל משותק. **למה צד שמאל?** ניתן לראות מעין קמטים בעור בצד ימין של המטופלת כשהיא מחייכת, מה שמעיד על פעולת השרירים וחוסר שיתוק בצד זה. בנוסף, עין שמאל סגורה מה שמעיד על שיתוק- כשהעין משותקת אותו אדם לא יכול למצמץ, מה שעלול להוביל ליובש בעין ולפגיעה בקרנית. למטופלת יש פלסטר על העין ששומר עליה סגורה ומונע פגיעה בקרנית (גם מעיד על השיתוק). **[זהו את חלקי האפרכסת]** 1. Helical crura (superior and inferior) 2. Scaphoid fossa (שקע) 3. Helix (בליטה) 4. Antihelix (בליטה) 5. Antitragus (בליטה) 6. Lobule 7. Triangular fossa (שקע) 8. Concha cymba(שקע) 9. Crus of helix 10. Tragus (בליטה) 11. Concha cavum (שקע) \*1,6,9- לא דיבר בכיתה. **[שיעור 8- 26/12/22:]** **[מחלות עור התוף]** רואים פה את הידית של עצם הפטיש, החלק הכי תחתון של הידית נקרא umbo זהו המקום היחיד שעור התוף מחובר לעצם זו. מצד שמאל של הידית רואים את הזרוע הארוכה של עצם הסדן. רואים גם את ההשתקפות של האור, שהוא והמניבריום אומרים את הצד של האוזן. כאן זאת אוזן ימין. בחלק הקדמי של עור התוף רואים את הפתח של תעלת האויסטכיוס (התעלה הולכת לכיוון האף קדימה).\ האזור הלבן זה הפרומנטוריום שזאת הבליטה של השבלול לתוך האוזן התיכונה. ליד הפרומנטוריום יש עיגול שחרחר שהוא בעצם החלון העגול, ומעליו נמצא החלון האובאלי שמחוברת לארכובה. **[עצמימי השמע בחלל האוזן התיכונה]** מעור התוף רואים רק את ה-handle של המלאוס ואת ה-long process של האינקוס. לא רואים את הראש של המלאוס ואת הגוף והזרוע הקצרה של האינקוס. **[חלוקה לרבעים ]** נהוג לחלק את עור התוף לרבעים, הקווים המחלקים הם הקו שעובר דרך המלאוס והקו שמאונך לו וזה יוצא ארבעה רבעים. שניים עליונים ושניים תחתונים, שניים קדמיים ושניים אחוריים. - הקו העובר דרך ידית הפטיש מחלק את עור התוף לקדמי ואחורי. - הקו המאונך לקודם והעובר דרך ה-UMBO מחלק את עור התוף לחלק עליון ותחתון. **[תכולת הרבעים]** - **קדמי תחתון-** פרומטוריום. - **קדמי עליון/תחתון (ביניהם)-** פתח תעלת האוסטכיוס. - **אחורי עליון-** אינקוס, מלאוס והחלון האובאלי. - **אחורי תחתון-** חלון עגול. - **כשעושים חור בעור התוף האזור שהכי פחות יכול להיפגע הוא האזור בין הרבעים הקדמי עליון ותחתון כי יש פה הכי פחות מבנים פנימיים.** **[פמפום]** כשהאוויר לא זורם בצורה טובה כי יש חסימה אנחנו נבצע פעולה אקטיבית. פעולה שעוזרת לפתוח את תעלת האויסטכיוס בצורה אקטיבית ועוזרת להשוות לחצים. רואים את עור התוף מתנפח, עושים את זה לרוב כשיורדים בגובה בטיסה או צלילה ולעיתים נעשה גם בעלייה אבל לא תמיד. חשוב לבצע פמפום בצורה עדינה! **[דלקת של עור התוף]** - קרויה **מירינגיטיס- Myringitis** (מירי = עור התוף בלטינית). - יכולה להיות חלק מדלקת אוזן חיצונית או כמחלה נפרדת. - נראה עור התוף אדום ומגורה וכאוב מאוד! - תיתכן ירידת שמיעה הולכתית קלה בשל ירידה בתפקוד התופית- הוא פחות גמיש ויותר בצקתי ולכן גלי הקול עוברים פחות טוב. **[דלקת של עור התוף- 2]** - לעיתים יש גם שלפוחיות על גבי התופית- מחלה זו קרויה **Bullous Myringitis** (בולוס=שלפוחיות). - המזהם כאן הוא לרוב חיידק מסוג Strep. Pneumonia (פנוימוקוק). זהו חיידק שלרוב גורם לדלקת ריאות אבל יכול לזהם כל מקום של מערכת הנשימה. היום תינוקות מחוסנים נגדו. ייתכן גם חיידק מסוג מיקופלזמה או וירוסים. שלושתם יכולים לגרום למצב הזה. - נדרש טיפול אנטיביוטי פומי באוגמנטין. - **סיבוך אפשרי:** ירידת שמיעה SN (עצבי תחושתי sensory neural) ואז יש לתת סטרואידים.\ כל חולה כזה חייב לעבור בדיקת שמיעה כדי לראות שיש לו ירידת שמיעה הולכתית (הגיונית) ולא SN שהיא סיבוך שהוא פחות הגיוני אבל קורה והוא מצריך טיפול בסטרואידים. זה מגיע עם חום וכאב, הכאב הוא התלונה העיקרית כי עור התוף הוא אחד המקומות הכי כואבים בגוף. **[משקעי סידן בעור התוף]** - קרוי **Myringosclerosis**- שקיעה של סידן, הסתיידות. רואים המון לבן בעור התוף שזה הסידן ששקע בעור התוף. - סידן ששקע בעור התוף מראה לנו שהאדם בעבר סבל מבעיה בעור התוף או שהיה חולה והבריא (דלקות או חור שנסגר). זוהי תופעה משנית לדלקות אוזן תיכונה חוזרות בילדות. - עור התוף חלש יותר באזורים אלו. הוא לא גמיש (האלסטיות נמוכה), הוא נוטה להיות שברירי ועלול **להיקרע ביתר קלות**- אם אדם יפמפם חזק מדי הוא עלול לקרוע את עור התוף שלו. אנחנו לא נראה כאן ירידת שמיעה הולכתית. בניתוחים יש סכנה שעור התוף יקרע- מעדיפים כמה שפחות לגעת בעור התוף במצב הזה. **[שיעור 9- 2.1.23:]** **[נקב בעור התוף]** - נקרא גם **TM Perforation**. - **גורמים:** - טראומה (סטירת לחי/קינוח אף חזק). - טראומה על רקע חיטוט עם חפץ חד/קהה. - דלקת אוזן תיכונה/חיצונית/תופית. - נקב יזום ע\"י רופא מטפל לניקוז מוגלה. - חוסר סגירה לאחר יציאת \"כפתור\". - לא גורם לירידת שמיעה הולכתית משמעותית. - **נקב קטן ואקוטי (טרי)-** ייסגר לבד תוך כחודש. - **נקב גדול וכרוני-** יצריך סגירה ניתוחית. - גורם סיכון לכניסת מזהמים לאוזן התיכונה וגרימת דלקת אוזן תיכונה. לכן, להיזהר מכניסת מים במקלחת/ בריכה/ים. **[צינורית אוורור בתופית (\"כפתור\")]** - נקרא **VT=Ventilation Tube**. - נועד לטיפול בנוזלים באוזן התיכונה (SOM) הגורמים לירידת שמיעה הולכתית (מעל 35 dB) ועקב כך לעיכוב שפתי בילדים (מקרה חריג מאוד בקרב מבוגרים). - לעתים יבוצע גם ניתוח אדנואידקטומיה (הסרת האדנואיד). - מקום הכנסת הכפתור- רביע קדמי עליון/תחתון היות שאין שם סכנה וזה מול האויסטכיוס (ברביע זה עשוי להיגרם הנזק המזערי ביותר למבנים שמאחורי עור התוף). - הניתוח מבוצע בהרדמה כללית קצרה בילדים (הרדמה מקומית במבוגר). - הכפתור נפלט לבד כעבור כשנה-שנתיים. - אם לא- יש להוציאו. - **סיבוך:** חוסר סגירת הנקב וצורך בניתוח. - **האם יש להיזהר ממים בזמן שיש VT?** מותר להיכנס לבריכה ולמקלחת ללא אטימה של האוזן, אך עדיף לא לצלול עם כפתורים באוזניים. **[נוזלים באוזן תיכונה]** - נקרא גם **SOM=Serous Otitis Media.** - אופייני בילדים על רקע חוסר תפקוד טוב של האויסטכיוס (קוטר צר, אדנואיד חוסם). - לא מהווה גורם סיכון משמעותי לדלקת אוזן תיכונה. לא כואב. - יכול לגרום לירידת שמיעה הולכתית ועיכוב שפתי (אם הירידה גדולה מ-35 dB) ואז יש לשקול ניתוח Adenoidectomy +/- VT. - במבוגר דורש בירור (סיב אופטי) לשלילת גידול בנזופרינגס (Nasopharyngeal carcinoma). **[דלקת אוזן תיכונה]** - נקרא גם **AOM=Acute Otitis Media**. - אופייני בילדים על רקע חוסר תפקוד טוב שלו האויסטכיוס (קוטר צר, אדנואיד חוסם). - כניסת חיידקים מחלל האף דרך האויסטכיוס. - **המזהמים הקלאסיים:** - פנוימוקוק. - המופילוס אינפלואנזה B. - מורקסלה קטרליס. - וירוסים. - חום, כאב עז, **בלט** תופית (כי כל המוגלה לוחץ החוצה). - טיפול אנטיביוטי במוקסיפן/אוגמנטין. - סיכון לסיבוך של מסטואידיטיס. - לעתים עושים ניקור +/- הכנסת VT. **[רטרקציה של התופית]** - מצב המרמז לתת תפקוד של האויסטכיוס. - התופית \"שאובה\" כלפי האוזן התיכונה. - יש תת לחץ בחלל האוזן התיכונה. - מתאים לטימפנומטריה Type C. **[אזור תופית חלש]** - קורה לאחר נקב קודם בתופית או כתוצאה מדלקות חוזרות. - האזור שנפגע הוא לרוב חסר בסיבי השכבה האמצעית של התופית והוא דק וחלש יותר. **[בארוטראומה]**[^24^](#fn24){#fnref24.footnote-ref} **[של התופית]** - נגרמת לרוב כתוצאה מפמפום חזק מידי. - נראה גודש של כלי דם על פני התופית (מעין שטף דם על התופית). - לעתים התופית תהיה בצקתית עם ירידת שמיעה הולכתית קלה ונראה טימפנומטריה Type B. **[שיעור 10- 9.1.23:]** **[מצגת 6- מחלות אוזן תיכונה]** **[מסטואידיטיס]** - דלקת של המסטואיד, שהיא חלק מהעצם הטמפורלית (עצם עם הרבה תאים של אוויר). - מחלה אופיינית לילדים. - סיבוך של דלקת אוזן תיכונה אקוטית בילדים. - בשל קשר בין האוזן התיכונה למסטואיד- הזיהום עובר למסטואיד. - במסטואיד יש חללי אויר והם מתמלאים במוגלה (בדומה לסינוסיטיס). - **החיידקים הגורמים** **למסטואידיטיס:** פנימוקוק, המופילוס אינפלונזה, מורקסלה. - **זו מחלה שעלולה להסתבך ע\"י התפשטות הזיהום:** - לאיברים סמוכים: עצב הפנים (7CN), עצב CN8. - לתוך הגולגולת: מנינגיטיס, אבצס מוחי. - **לכן, היא מחייבת טיפול אגרסיבי:** - שמרני: אשפוז לטיפול תוך ורידי באנטיביוטיקה (באשפוז). - ניתוחי: ביצוע ניקור בעור התוף ו/או \"כפתור\" ולעתים אף ניתוח Simple Mastoidectomy, שמטרתם- ניקוז המוגלה. - **תסמינים:** - ילד שנראה חולה. - חום גבוה. - אפרכסת זקורה (אוזן \"עומדת\", אוזן \"דמבו\"). - נפיחות ורגישות מאחורי האפרכסת. **[אוטיטיס מדיה כרונית- COM) Chronic Otitis Media)]** - כל נקב בעור התוף מעל חודש וחצי מוגדר אוטומטית כ: COM) Chronic Otitis Media). - **ה-COM מתחלקת ל:** - עם או בלי הפרשה (Suppurative\\Non Suppurative)- זיהום פעיל/זיהום בפוטנציה. - עם או בלי כוליסטאטומה (Without/With Cholesteatmoma). - נקב בעור התוף מאפשר כניסה קלה של מזהמים, ולכן מוגדר אוטומטית כדלקת כרונית. - הסיבוכים הנגרמים הם כתוצאה מזיהום חוזרים ((Suppurative או היווצרות כוליסטאטומה. - **הסיבוכים (כל הסיבוכים יכולים להיגרם כתוצאה מכל דבר שעושים לאוזן התיכונה- ניתוח, זיהום, טראומה וכו\'):** - ירידת שמיעה הולכתית. - פגיעה בעור התוף עצמו. - נזק לעצמימי השמע- נתק בשל כרסום עצמימי שמע. - ירידת שמיעה משולבת, ירידת שמיעה עצבית, טנטון, סחרחורת[^25^](#fn25){#fnref25.footnote-ref}. - פגיעה בעצב הפנים. - כוליסטאטומה. - התפשטות זיהומים למוח. **[כוליסטאטומה]** - השם **אינו מדויק ואינו מרמז** על מהות הבעיה (רקמת כולסטרול). - בפועל, מדובר בהמצאות של רקמת אפיתל קשקשי **בחלל האוזן התיכונה** (והיא לא אמורה להיות שם). - האפיתל הקשקשי מקורו באוזן החיצונית או בשכבה החיצונית של התופית. - אפיתל קשקשי זה מצליח להגיע למקום שהוא לא אמור להיות בו- חלל האוזן התיכונה, שמכילה בד\"כ מוקוזה רספירטורית. - כתוצאה מכך, **מופעלים מנגנוני דלקת** של הגוף (אנזימים ומתווכי דלקת). - התהליך הדלקתי יוצר את הנזק לעצמימי השמע ולסטרוקטורות הסמוכות. **[חלוקה והיווצרות:]** - **סוגי כוליסטאטומה:** - - - **תיאוריות היווצרות:** - - - - - - **[טימפנוסקלרוזיס]** - יש להבדיל **מאוטוסקלרוזיס** (מחלה נפרדת, תפורט בהמשך) **וממירינגוסקלרוזיס** (שקיעת סידן בעור התוף, שהיא שלב ראשוני של טימפנוסקלרוזיס- ללא ירידת שמיעה עדיין).\ **אך המשותף לטימפנוסקלרוזיס ולמירינגוסקלרוזיס הוא ששניהם משניים לדלקת.** - מחלה בה שוקע סידן בחלל האוזן התיכונה ולא רק בעור התוף (ולרוב, גם בעור התוף). - ככל הנראה משנית לדלקות חוזרות ו/או הכנסת צינורית אוורור (VT). - המחלה מערבת את עצמימי השמע והתופית- ישנה הפרעה לתנועה של עצמימי השמע. - לרוב הקיבוע הוא בין הפטיש לסדן או במפרק ה-[^26^](#fn26){#fnref26.footnote-ref}ISJ (המפרק שבין הסדן לארכובה- נפוץ יותר). - קיבוע עצמימי השמע גורם לירידת שמיעה הולכתית- **זו עיקר הבעיה**. (לעומת מירינגוסקלרוזיס). - בבדיקת שמיעה נראה ירידת קונדוקטיבית, בתדר נמוך- משום שהקשיחות עלתה. - בטימפנומטריה נקבל As- בגלל הקשיחות שמקבעת ולא נותנת היענות טובה. - ישנה עדיפות לטיפול שמרני (מכשיר שמיעה). ניתן לנתח (אוסיקולופלסטי- מוציאים את עצמימי השמע ומחליפים אותן). **[אוטוסקלרוזיס]** - תופעה של קיבוע הסטפס, משנית לשקיעת סידן בין לוחית הדריכה לחלון האובאלי (פרומנטוריום). - פוגע בעיקר בנשים (יחס של 2:1). - שכיח שאוטוסקלרוזיס מתפרץ לאחר לידה ראשונה, בעשור ה-4-3. - תורשה דומיננטית עם תדירות משתנה- כלומר, יש היסטוריה משפחתית עם אוטוסקלרוזיס. - בד\"כ דו צדדי (%70). - נראה ירידת שמיעה הדרגתית לאורך כמה שנים. נראה ירידת שמיעה הולכתית לרוב, אך יתכן שיהיה גם מרכיב תחושתי-עצבי (משום שבדיקת BC היא אף פעם לא טהורה וכוללת מרכיב של עצמימי השמע, ולכן האפקט של ה-AC הולך לאיבוד). - **בבדיקה פיזיקלית:** בדיקת קולן ע\"ש Rinne שלילית (לא תקינה- ישמע על המסטואיד אך לא באוזן) בשלבים מתקדמים של האוטוסקלרוזיס. - בטימפנומטריה נקבל As, הרפלקס האקוסטי יהיה חסר (כי עצם הארכובה מקובעת). - בבדיקת שמיעה נראה ירידת שמיעה מעורבת, Upslopping ,עם Notch Carhart. - **טיפול:** מכשיר שמיעה, ניתוח סטפדקטומי (החלפת הסטפס בתותבת). **[סוגי ניתוחים:]** **[Tympanoplasty]** - ניתוח לתיקון נקב בעור התוף. - תיקון הנקב נעשה לרוב באמצעות חתיכה מהפציה (הרקמה המכסה) את שריר הטמפורליס (שריר הרקה) היות שהיא דומה במרקם למרקם של התופית ומיקומה סמוך לאזור הניתוח. - בניתוח מרימים את עור התוף, מצמידים את הטלאי לחלקו הפנימי ומחזירים את עור התוף למקומו. - יש שיטות רבות לבצע את הניתוח (הרדמה מקומית/מלאה, עם/בלי חתך מאחורי האוזן וכו\'). - אחוזי ההצלחה של הניתוחים הם גבוהים- סביב %90 ומעלה. - ההחלמה מהניתוח מהירה וללא כאב. **[(Tympano) Mastoidectomy]** - ניתוח שמטרתו לטפל בבעיה המערבת את המסטואיד. - הניתוח ישלב לרוב גם תיקון של נקב בעור התוף (ולכן נקרא גם Tympano). - בד\"כ נעשה על רקע דלקת אוזן תיכונה כרונית (COM) בליווי כוליסטאטומה. - לעתים, נדרש גם תיקון של עצמימי שמע (אוסיקולופלסטי). - בניתוח מבצעים קדיחה של המסטואיד במטרה \"לנקות\" את המסטואיד תוך ביטול המחיצות שבין תאיו הקטנים והרבים. - **ישנם סוגים שונים של מסטואידקטומיות:** - -  - - **[Ossiculoplasty]** - ניתוחים שמטרתם שחזור שרשרת עצמימי השמע (כולה- TORP[^27^](#fn27){#fnref27.footnote-ref} ,או חלקה- [^28^](#fn28){#fnref28.footnote-ref}PORP). - ניתוח סטפדקטומי הוא \"מקרה פרטי\" של ניתוח אוסיקולופלסטי בו משוחזרת רק הסטפס (PORP). - ישנם סוגים שונים של ניתוחים. - בניתוח משאירים תותב מטיטניום מתוך מטרה לשחזר את הרצף התקין בין עור התוף לחלון האובאלי. **[סיבוכים של הניתוחים:]** - ירידת שמיעה הולכתית, כתוצאה מ: - פגיעה בעור התוף. - נזק לעצמימי השמע. - ירידת שמיעה עצבית. - ירידת שמיעה מעורבת. - פגיעה בחוש הטעם. - טנטון. - סחרחורת. - פגיעה בעצב הפנים (7CN). - כוליסטאטומה. - זיהומים מוחיים או דלף של CSF. **[שיעור 11- 16.1.23:]** **[מצגת 7- מחלות אוזן פנימית]** **[ירידות שמיעה]** **[Noise Induced hearing Loss = NIHL (ירידה בשמיעה מושרית רעש)]** - ירידה בשמיעה כתוצאה מנזק לתאי השיער החיצוניים (Outer Hair Cells = OHC). - ישנה טבלה המקשרת בין זמן החשיפה לעוצמת הרעש המותרת (85 dB ל-8 שעות). - נראה אודיוגרמה אופיינית עם Notch שמופיע תחילה בתדר Hz4000 (זה הסימן הראשון לירידה בשמיעה הזו). - ניתן לבדוק אובייקטיבית בבדיקת הדים קוכליאריים שבודקת את ה- OHC(Oto Acoustic Emission = OAE). **[Presbyacusis- ירידה בשמיעה מושרית גיל]** - הזדקנות טבעית של מערכת השמע. - ירידה בשמיעה כתוצאה מנזקים מצטברים של רעש לאורך שנים וכן מירידה נוירולוגית שמגיעה עם הגיל. - מאפיינים דומים ל-NIHL. - ניתן לומר ש-NIHL היא מעין \"הזדקנות מוקדמת\". **[SSNHL = Sudden Sensory Neural Hearing Loss- ירידת שמיעה עצבית תחושתית פתאומית]** - ירידת שמיעה עצבית תחושתית **פתאומית**. - **סימפטומים:** - ירידת שמיעה עד חרשות מלאה. - מופיעה באופן פתאומי ויכולה להחמיר על פני 72-48 שעות. - לרוב מלווה בטנטון. - **הגורמים לירידת שמיעה:** - הגורם לא ידוע, ולכן קרויה גם מחלה \"אידיופטית\". - \"קרוב משפחה\" של Bell\'s Palsy (פגיעה פתאומית בעצב 7). במקרה זה הפגיעה היא בעצב 8 בחלקו הקוכליארי. - **התיאוריות המובילות:** - וירוס שפוגע במערכת השמיעה. - תגובה אוטואימונית של הגוף, שנלחם בווירוס, ופוגע בעקיפין במערכת השמיעה. - **מדוע קוראים לירידה זו ירידה תחושתית-עצבית?** - לא ידוע היכן הפגיעה מתרחשת בדיוק, אבל ברור שזה לא הולכתי. - ייתכן שהיא **תחושתית**- באיבר החישה עצמו (הקוכליאה, תאי השיער). וייתכן שהיא **עצבית**- בעצב הקוכליארי (חלק מעצב 8) או אולי בגזע המוח או יותר פרוקסימלי. - מבחן הדיסקרימינציה יכול לסייע במיקום הנזק (דיסקרימינציה פגועה יותר = נזק פרוקסימלי יותר[^29^](#fn29){#fnref29.footnote-ref}). - **ההגדרה ה\"יבשה\" ל-SSNHL מדברת על כלל 30/3/3:** - פגיעה לפחות ב-**3 תדרים** עוקבים. - מתפתחת על פני **3 ימים**. - ירידה של לפחות **30 dB**. - לרוב, מטפלים גם כאשר אין \"עמידה מלאה\" בקריטריונים. **[טיפול ופרוגנוזה]** - **טיפול:** - - - - - - **פרוגנוזה:** - - - **[חרשות מולדת גנטית]** - שכיחות חרשות מלידה: 0.1% (1 מ-1000). - ישנם גורמים רבים ללידת ילד חירש[^31^](#fn31){#fnref31.footnote-ref} ([\$\\frac{2}{3}\$]{.math.inline} גנטיים ו-[\$\\frac{1}{3}\$]{.math.inline} לא גנטיים). - הסיבה הגנטית הכי שכיחה היא פגם בגן המקודד לחלבון 26 Connexin. - פגם בגן זה גורם לחרשות תחושתית-עצבית מולדת דו צדדית עמוקה. - ניתן לבדוק את זה בבדיקה גנטית של ההורים (טרום הריון) או במי שפיר (לעובר). - החרשות הזו היא רצסיבית (דרוש פגם בגן אצל שני ההורים) ולא סינדרומטית. - הגן נפוץ בעיקר בלבנים, ביהודים אשכנזים ובאסייתיים. - הגן הפגום מקודד לחלבון שאחראי על מעבר יון K לסקאלה מדיה ולתאי השערה. - בדיקת סקר ליילודים בישראל (ובעולם) היא בדיקת הדים קוכליאריים- בודק את OHC. **[חרשות על רקע מנינגיטיס]**[^32^](#fn32){#fnref32.footnote-ref} - מנינגיטיס=דלקת קרום המוח. - **סימפטומים:** כאב ראש חד, פוטופוביה (רגישות לאור), הקאות, חום גבוה, פריחה, קשיון צוואר (קשה להזיז את הראש למעלה-למטה). - מנינגיטיס חיידקי (הנגרם מהחיידקים- המופילוס אינפלואנזה, פנוימוקוק, מנינגוקוק) עלול לגרום לחרשות. - היום יש חיסונים לחיידקים אלו. - החיידק (הבעייתי ביותר הוא פנוימוקוק) פוגע בתאי השערה וכן בקוכליאה עצמה שעוברת אוסיפיקציה (התגרמות). - **טיפול:** ביצוע שתל שבלול בטווח זמן קצר לפני ההתגרמות. **[מחלות מערכת שיווי המשקל]** - הסימפטום המשותף לכולן הוא **ורטיגו** (וסטיבולרי- הקשור לשיווי משקל). - כשהסימפטומים קשורים למחלות של מערכת השמיעה (כמו במנייר) אז הורטיגו הוא ירידת שמיעה ו/או טנטון. - **ורטיגו (Vertigo)** הוא תחושת אשליה של תנועה. כלומר, המטופל חש שהוא נמצא בתנועה כלשהי (לרוב סיבובית) למרות שהוא יודע שהוא נמצא במצב נייח. - ורטיגו הוא **אינו מחלה** ספציפית, אלא **סימפטום** שמאפיין מחלות רבות (כמו שכאב ראש או ירידת שמיעה הם סימפטומים ויכולים לנבוע ממחלות רבות). - **אבחנה מבדלת: Dizziness-** מושג שונה, שמתאר חוסר יציבות, ריחוף, נטייה לנפילות (יותר נוירולוגי, אורטופדי). **[BPPV = Benign Paroxysmal Positional Vertigo]** - סחרחורת התקפית (בא והולך) תנוחתית (ההתקף נגרם בתנוחה מסוימת) שפירה. לרוב שפיר מתקשר לנו לגידול שפיר שהוא לא ממאיר, כאן המינוח הוא בהקשר של \"לא מסוכן\". משתמשים בו כמשהו שהוא לא מסוכן, סחרחורת שהיא לא מסוכנת. - מחלה זו היא הסיבה הכי שכיחה לורטיגו שמקורו פריפרי (להבדיל ממרכזי, נוירולוגי). - מחלה זו היא הסיבה הכי שכיחה לורטיגו שקשור לאא\"ג. - קרוי \"קריסטלים\". - **הפתולוגיה:** מעבר של אוטוקוניה (אוטוליטים=קריסטלים=הנקודות השחורות בתמונה) מה-Utricle (מקומם הטבעי) אל התעלה הסמי-סירקולרית האחורית (נפוץ יותר) או אל התעלה הלטרלית. לא ברור מדוע זה קורה. - **סימפטומים:** - - - - - **אבחון:** - בדיקת **Hallpike-Dix**- גורמת להפקת הסחרחורת האופיינית וכן לניסטגמוס (ניד, ריצוד בעיניים) אופייני. - **טיפול:** - לרוב חולף לבד כעבור כשבועיים. - להימנע מנהיגה. - שינה עם ראש מוגבה. - \"פיזיותרפיה\" וסטיבולרית להחזרת האוטוקוניה למקומם (תרגיל Epley). - להימנע מתנועות ראש במישור הסגיטלי. **[Vestibular Neuronitis]** - דלקת של העצב הוסטיבולרי. - לא ידוע הגורם, לכן מוגדרת כאידיופטית. - ככל הנראה הפתולוגיה היא על רקע ווירוס או תגובה אוטואימונית של הגוף לווירוס. - ה\"בן-דוד\" השלישי במשפחה שכוללת: SSNHL, Bell\'s Palsy. - **סימפטומים:** - סחרחורת סיבובית **קבועה** (לא תלויה בתנוחה ולא התקפית). - נמשכת ברציפות **ימים**. - ניסטגמוס אופייני בבדיקה. - **טיפול:** - מנוחה, נוגדי בחילות. - פחות נהוג לתת סטרואידים. - שיקום וסטיבולרי- תרגילי הליכה ויציבה. **[מחלת מנייר]** - מחלה שמערבת גם שמיעה וגם שיווי משקל. - מחלה **נדירה** שפוגעת במדור האנדולימפטי. - גורמת **להידרופס**- בצקת והתרחבות של המדור והשק האנדולימפטיים. - לא ברור מה הגורם למחלה זו. - **קליניקה:** - - - - - - - - - **טיפול:** - - - - - **[Vestibular Schwannoma]** - מחלה שמערבת גם שמיעה וגם שיווי משקל. - גידול שפיר של העצב **הוסטיבולרי**. - נקראה בעבר בטעות אקוסטיק נוירומה. - בשל הגדילה האיטית של הגידול, לרוב **לא מורגשת סחרחורת** (יש קומפנסציה[^34^](#fn34){#fnref34.footnote-ref}). - אם נעשה מבחנים וסטיבולריים- סביר שנגלה את הגידול. - ככל שהגידול גדל הוא מתחיל ללחוץ על העצב הקוכליארי ואז מופיעים **ירידת שמיעה ו/או טנטון**. אלו יהיו הסימפטומים הראשונים בד\"כ. - כ-1-5% מהמקרים שנחשדים תחילה כ-SSNHL הם בעצם שוואנומה וסטיבולרית. לכן, **ירידת שמיעה תחושתית-עצבית בתדרים הגבוהים (HTL) חד צדדית (אסימטרית) מחייבת בירור (MRI).** - לעתים הגידול נסוג מעצמו או נשאר סטטי למשך שנים רבות. - **טיפול:** - מעקב. - קרינה. - ניתוח. **[תופעת החלון שלישי- Third Window]** - מחלה שמערבת גם שמיעה וגם שיווי משקל. - זהו מצב (פתולוגי, כמובן) שבו יש \"חלון\" נוסף, חלון שלישי, בנוסף לחלונות העגול והאובאלי. - זהו פגם שנוצר בגלל הידקקות עד העלמות של העצם בחלק מסוים של המבוך הגרמי. - לרוב קורה מעל התעלה הסמי-סירקולרית העליונה Superior Semi Circular Canal Dehiscence. - יכול להתרחש בעוד מקומות (Cochlear Aquaduct\\Large Vestibular). - אין דליפה של נוזל הפרילימפה היות שיש ממברנה מתחת לעצם המגנה על הנוזל מפני דליפה (כמו בשאר החלונות). - ללא נזק למדור האנדולימפטי. - לא ברור מהו המנגנון. ייתכן שזו מחלה משנית לחבלת ראש. - **מאופיין ב:** - - - - - - **אבחון:** CT. - **טיפול:** ניתוחי- סגירת החלון השלישי. **מדוע השמיעה ההולכתית פחות טובה?**\ במצב רגיל, גלי הקול עוברים לסקאלה וסטיבולי ופוגעים בחלונות. כאשר יש חלון שלישי, גלי הקול שמגיעים לאוזן הפנימית במקום לעבור רק דרך הסקאלה וסטיבולי וטימפני ולצאת דרך החלון העגול, הם יוצאים **גם** דרך החלון השלישי- כך שיש יותר איבוד של גלי קול. לא כולם מרטיטים את הסקאלה מדיה ויוצאים דרך החלון העגול ולכן יש ירידה בשמיעה ב-AC. **למה הBC- טוב יותר?** ברטט של עצם במצב רגיל, גל הקול עובר דרך העצם ומגיע לסקאלה מדיה וגורם לרטט. במקרה של חלון שלישי, גלי הקול יכולים לחדור לסקאלה מדיה ממספר מקומות- גלי הקול יכולים להיכנס דרך החלון השלישי. יותר קל לגלי קול שמניעים דרך העצם לחדור ולהגיע לסקאלה מדיה. הם לא צריכים לחדור את כל עובי העצם, אלא הם יכולים להיכנס דרך החלון העגול ישירות. **[המנגנון של החלון השלישי:]** **A-** **זוהי אוזן תקינה.** בשמיעה דרך האוויר (AC) גלי הקול מועברים דרך עצמימי השמע אל החלון האובאלי, הם נעים בתוך הסקלה וסטיבולי ויוצאים החוצה דרך הסקלה טימפני והחלון העגול. **B-** **מצב בו יש חוסר של עצם מעל לתעלה.** גלי הקול שמגיעים דרך החלון האובאלי, יוצאים גם דרך החלון השלישי (במקום שיצאו רק דרך החלון העגול) ולכן יש פחות אנרגיה שמגיעה אל השבלול- ולכן יש ירידה בהולכת אוויר. ישנם עוד מקומות לחלון שלישי: ה-LVAS שאמור להיות סגור וב-B ניתן לראות שהוא פתוח (כל המקומות שיכולים להיות בהם חלון שלישי- מסומנים בעיגולים כחולים בתמונה). **C- זהו מסלול הולכת עצם באוזן תקינה.** גלי הקול מגיעים דרך העצם, אך קשה להם להיכנס ולרוב הם נכנסים רק דרך החלון העגול. **D-** **זהו מסלול הולכת עצם באוזן עם חלון שלישי.** גלי הקול יכולים להיכנס דרך כל אחד מהחורים שיש, כלומר- יותר קל להם להיכנס ולכן זו הסיבה לכך שהולכת העצם יותר טובה במקרה זה. **[שיעור השלמה 1: מצגת 8- קופסית הקול Larynx]** **[הלרינקס ותפקידיו]** 1. **איבר פונקציונלי ולא אנטומי-** הכוונה שהוא מורכב מכמה איברים אנטומים כמו Hyoid bone, סחוסים, שרירים, ממברנות. 2. **נשימה.** 3. **פונציה )דיבור).** 4. **רפלקסים:** הגנה על דרכי האוויר (שיעול, עיטוש- מוציאים משהו עם לחץ חזק ממערכת הנשימה החוצה) וגם אחראי לרפלקס הבליעה. 5. הרפלקסים מתאפשרים בזכות היכולת לסגור את הלרינקס- המיתרים נסגרים וכך גם מכסה הגרון נסגר מעליהם ונבנה לחץ בתוך דרכי האוויר ואז פותחים בבת אחת את מיתרי הקול ואת מכסה הגרון וככה הרפלקס מתאפשר. בלי היכולת לסגור אותם לא נוכל לייצר לחץ שהוא וגובר בדרכי האוויר. 6. **Valsalva-** זוהי פעולה שאנחנו עושים כל פעם שאנחנו מבצעים השתנה, צאייה, הרמת משא כבד, שיעול. בכל הפעולות האלו אנחנו סוגרים את הלרינקס, מעלים את הלחץ התוך בטני (שרירי בטן), בגלל שהאוויר לא יוצא מהריאות החוצה זה יוצר לחץ על חלל הבטן ואז זה עוזר לנו לדחוף החוצה את השתן/צואה והוא נותן קונטרה להרים משא כבד כי הבטן נהיית קשה בגלל שיש אוויר בתוך חלל הריאות שלא יוצא. אם ננשוף החוצה הבטן תקרוס פנימה כי האוויר יצא מהריאות ויש למעיים יותר מקום לכיוון בית החזה. ה-Valsalva הוא רפלקס חשוב ומי שעובר כריתת גרון אין לו את היכולת לבצע רפלקס זה וזה יכול להקשות עליו מאוד בשירותים, להרים משא כבד וגם להשתעל. **[סחוסי הלרינקס]** יש ארבעה סחוסים עיקריים כאשר שניים מהם קשים (התירואיד והקריקואיד) והשאר הם יותר רכים (האפיגלוטיס, סחוסי האריתנואידים והזיזים שלהם): - **סחוס התירואיד-** Adam\'s Apple (גרוגרת(, מפרקים עם היואיד וקריקואיד. מתחברים אליו קונסטיקטור תחתון, סטרנותירואיד ותירוהיואיד בצידו הלטרלי באזור ה- Oblique Line(וכן מהווה עיגון לשרירי הפרינגס). - **סחוס הקריקואיד-** בצורת טבעת חותם. חלקו האחורי עבה. חלקו התחתון מהווה את גבולו התחתון של הלרינגס. הטבעת השלמה היחידה בקנה. - **סחוס האפיגלוטיס-** \"מכסה הגרון\". מחובר ברצועות לסחוס התירואיד (Thyroepiglottic Ligament) ולעצם ההיואיד (Hyoepiglottic Ligament). - **סחוסי האריתנואידים והזיזים שלהם (סחוסי ה-Corniculate וה-Cuneiform)-** נקודת מוצא למיתרי הקול. **[סחוס התירואיד ובלוטת התירואיד]** יש הבדל בין סחוס התירואיד לבין בלוטת התירואיד. הסחוס הוא חלק מהלרינקס- אפשר לראות אותו בתמונה, מתחתיו נמצאת בלוטת התירואיד. אלו שני דברים אנטומיים שונים לחלוטין. אמנם יש להם צורה דומה (צורה של מגן בלטינית) אבל התפקוד שלהם שונה ואין קשר בין השניים. בתמונה אנחנו רואים חתכים אנטומיים של הלרינקס. הלרינקס הוא מעצם ההיואיד עד לסחוס הקריקואיד. **בצד שמאל** נראה חתך של הלרינקס מקדימה, למטה נראה את הטבעות של הטרכיאה (קנה הנשימה). מעליהם נמצא הסחוס הראשון הקשה שהוא חלק מהלרינקס והוא נקרא **קריקואיד** מעליו נראה את סחוס **התירואיד** והכי למעלה נמצאת עצם שנקראת **עצם ההיואיד** שהיא עצם הלשון. **בצד ימין** זה חתך אחורי (מאחורי המטופל), אנחנו רואים את הטבעות של הטרכיאה שהן לא שלמות כי יש ביניהן ממברנה, לעומת הטבעת של הקריקואיד שהיא כן שלמה- חלק דק מקדימה ויותר עבה מאחורה. על הקריקואיד אנחנו רואים את הסחוסים האריתנואידים והזיזים שלהם ה-Corniculate וה-Cuneiform שאליהם מתחברים מיתרי הקול. ניתן לראות גם את הגודל של האפיגלוטיס שנמצא קצת מעל להיואיד אבל רובו מתחתיה, הוא מתחבר לסחוס התירואיד (Thyroid cartilage). מה שמסומן בירוק זה הקריקואיד. **בתמונה הקטנה באמצע** רואים את הקריקואיד כטבעת שלמה, כאשר מקדימה היא דקה יותר ומאחור היא עבה יותר (בהסתכלות על המטופל), עליו \"רוכבים\" הסחוסים של האריתנואידים והסחוסים הקטנים ה-Corniculate וה-Cuneiform. האריתנואידים הם סחוסים משולשים שעליו יש את ה-**vocal process** (הזיז הווקאלי) שאליו מתחברים מיתרי הקול והזיז שמצביע אחורה נקרא ה-**muscular process** שאליו מתחברים השרירים. כאן רואים את הלרינקס במבט סגיטאלי, סובבו אותו ב-90 מעלות. **בתמונה השמאלית** לא נגעו בו- ניתן לראות כי התירואיד מתחבר במפרק לקריקואיד ולהיואיד. **בתמונה הימנית** לקחו חתך מדיאני, חתכו את סחוס התירואיד והקריקואיד ועכשיו אנחנו מסתכלים מכיוון ימין לכיוון שמאל כאן כל חלקו הימני של הלרינקס הוסר **ואנחנו מסתכלים על חלקו הפנימי השמאלי של הלרינקס**. אנחנו רואים את האריתנואיד שרוכב על הקריקואיד עם הזיז muscular process שפונה אחורה (מסומן בתמונה) והזיז vocal process שפונה ימינה. **מיתרי הקול** מתחברים ל-vocal process בחלקם האחורי ומקדימה הם **מתחברים לתירואיד בחלקו הקדמי תחתון.** מיתרי הקול מחברים בין האריתנואיד לסחוס התירואיד. קצת מעל מקום החיבור של ה-vocal process **מתחבר** **סחוס האפיגלוטיס לתירואיד בחלקו הקדמי עליון.** שני דברים מתחברים לסחוס התירואיד בחלקו הפנימי הקדמי **(אמר שיכול לשאול על זה).**\ סחוס האפיגלוטיס יכול ליפול אחורה על האריתנואיד בזמן שבולעים ולסגור את מיתרי הקול, ככה הוא מונע מאוכל ומים להיכנס לקנה הנשימה. מה שמונע מאיתנו להיחנק זה שסחוס האפיגלוטיס נופל אחורה וסוגר את מיתרי הקול. **[ליגמנטים וממברנות]** הסחוסים והעצמות לא עומדים בפני עצמם אלא מקושרים אחד לשני עם ליגמנטים וממברנות. - **Thyrohyoid membrane-** ממברנה בין עצם ההיואיד לסחוס התירואיד. יש בה חור שמעביר דרכו את ה Superior Laryngeal a&v ואת ה-Internal Laryngeal Nerve - **Cricothyroid membrane-** ממברנה קטנה בין סחוס התירואיד לסחוס הקריקואיד. מקום ביצוע פעולת קוניוטומיה (Cricothyroidectomy). - **true) Vocal Ligaments/cords/folds)-** מיתרי הקול האמיתיים. יוצאים מה-Vocal process של האריתנואיד. מתחברים לחלק פנימי-קדמי-תחתון של סחוס התירואיד- מתחת לחיבור עם האפיגלוטיס. מורכבים מליגמנט ?