Trastorns de l'Espectre Autista (TEA) PDF

Psicopatologia II – TEMA 5 TEMA 5: TRASTORNS DE L’ASPECTRE DE L’AUTISME 1. TRASTORNS ESPECTRE AUTISTA (TEA): DSM-5 I ICD-11 Aquesta nomenclatura és del DSM-5 i de la ICD-11. El DSM-IV-Tr i l’ICD-10 parlaven de TRASTORNS GENERALITZATS DEL DESENVOLUPAMENT (TGD) i donave...

Psicopatologia II – TEMA 5 TEMA 5: TRASTORNS DE L’ASPECTRE DE L’AUTISME 1. TRASTORNS ESPECTRE AUTISTA (TEA): DSM-5 I ICD-11 Aquesta nomenclatura és del DSM-5 i de la ICD-11. El DSM-IV-Tr i l’ICD-10 parlaven de TRASTORNS GENERALITZATS DEL DESENVOLUPAMENT (TGD) i donaven els següents criteris de diagnòstics: ‐ TRASTORN AUTISTA /AUTISME infantil ‐ TRASTORN D’ASPERGER / S.Asperger: dins dels ‐ TRASTORN DE RETT / Síndrome Rett: té una TEA. Realment es diagnostica més de TEA lleu, de causa genètica i està inclòs a les possibles causes severitat lleu. orgàniques de TEA o de discapacitat intel·lectual. ‐ TGD NO ESPECIFICAT /AUTISME atípic: no ‐ TRASTORN DESINTEGRATIU INFANTIL: un tipus s’acaben de complir tots els criteris de de TEA molt sever que a nivell de freqüència és diagnòstic. poc freqüent. CARACTERÍSTIQUES: ‐ Alteracions persistents en la interacció i comunicació social, i en la conducta (patrons de conducta i interessos restrictius i repetitius. El DSM-5 ni la ICD-11 no inclouen alteracions en llenguatge ni QI com característiques de diagnòstic (es tenen en compte com especificació al diagnòstic). ‐ En homes, tenen una puntuació significativament més baixa a nivell de velocitat de processament i visomotor. En nenes, queda camuflat el trastorn en l’àmbit social, perquè les noies s’orienten molt cap a la creativitat, imaginació, dibuixos... i en els nens es nota més. ‐ Els interessos restrictius i repetitius fan referència a que és una activitat que fan de manera obsessiva (en nens petits, tenen molt d’interès per la festa major). ‐ Abans el llenguatge era per diferenciar TEA i asperger. Quan no hi havia un retard significatiu era asperger, i quan hi havia retard, era TEA. Això ha estat criticat sobretot perquè la prevalença ha augmentat. ‐ El fet que estiguin desatents per exemple en una aula, pot ser signe de que no té interès i la seva ment està en temes obsessius i d’interès per ell, però cal mirar des del punt de vista neurospicològic si és una desconnexió del tema perquè no interessa o si és un trastorn per dèficit d’atenció. ‐ El joc simbòlic i creatiu, d’imaginar coses els costa molt. ‐ Els pares a vegades dirigeixen una mica els símptomes en consulta. S’ha d’anar en compte. ‐ És un problema o condició amb evolució crònica, que té diferents expressions al llarg del desenvolupament, i l’evolució pot ser bona. Exemple: si un nen es diagnostica amb 4 anys i després als 12 té una vida funcional, va bé a l’escola... no diem que s’ha curat, simplement que hi pot haver reemissió dels símptomes. ‐ Millora o no millora evolutiva. La detecció i intervenció primerenca i adequada són molt importants, ja que es poden donar estratègies d’afrontament, tant al nen com al seu entorn, per millorar-li el dia a dia. ‐ Són trastorns del neurodesenvolupament, és a dir, no hi ha un origen psicogen (es creia que es donava per problemes emocionals i psicològics, per falta d’afectivitat per part dels pares) com es creia en l’autisme. Hi ha un percentatge important de risc genètic. ‐ La variabilitat fenotípica és molt gran, i pot ser que coses com el soroll de fons en una aula, els molesti molt. ‐ El concepte d’interessos restringits, és característic del trastorn. 1 Psicopatologia II – TEMA 5 Moltes vegades dona interferències en la vida diària, i a vegades transcorre malament perquè no es diagnostica a temps, però cal tenir en compte que és una condició. A vegades hi ha autismes amb severitat important en què es veuen les interferències en la vida social, però altres no, i són nens brillants. A vegades es donen estereotípies i conductes que són autorregulatòries, i per tant, si no atempten contra la salut de ningú, no és necessari prohibir-les. EVOLUCIÓ HISTÒRICA DELS CONCEPTES Autisme ve del grec: tancat amb si mateix ‐ Introducció terme autisme la va fer Bleuler com símptoma ‐ 1ª descripció la va fer Kanner (1943): Trastorn autista del contacte afectiu: ho va descriure amb un grup de 10 nens, per la manca afectiva dels pares. ‐ Mahler (1952): Psicosi simbiòtica ‐ Mises (1970): Psicosi amb expressió deficitària Per algunes classificacions /autors, l’autisme va ser equivalent de psicosi o esquizofrènia infantil. Incloure el terme psicosi, va comportar que quan es buscava l’autisme en els llibres de psiquiatria infantil, es trobava dins de la psicosi. Des del DSM-III fins DSM-IV-TR : TGD (Pervasive Development Disorder). És una terminologia que ha creat confusió perquè un trastorn generalitat del desenvolupament és un nen que pot tenir un retard cognitiu específic i tota la resta que hem vist. En DSM-5 i ICD-11 hi ha un capítol de Trastorns del Neurodesenvolupament, i és on està inclòs el TEA. Una sola categoria diagnòstica, TEA, amb diferencies entre els subjectes diagnosticats: ‐ Clínicament heterogenis, és a dir, hi ha una gran variabilitat. ‐ Rang ample en severitat dels símptomes nuclears. ‐ Tots el nivells intel·lectuals ‐ Són nens amb un llenguatge verbal comunicatiu i molt elaborat que crida l’atenció per l’edat, i a vegades pot ser que en casos severs, no tenen llenguatge. ‐ Associació amb condicions mèdiques, genètiques o ambientals que expliquin el trastorn i que hagin donat aquests canvis epigenètics, que fan que actualment hi hagi més nens amb TEA. ‐ Alta comorbiditat amb altres trastorns psicopatològics: TICS, TCA, trastorns emocionals... 2. DIMENSIONS CLÍNIQUES DINS DE L’ESPECTRE AUTISTA (I) (RIVIÈRE, 1997) (no cal saber-s’ho tal qual) TRASTORN ‐ Aïllament complet. No vincle amb persones específiques QUALITATIU DE ‐ Vincle amb alguns adults, no amb iguals LA RELACIÓ ‐ Relacions induïdes, externes, infreqüents i unilaterals amb iguals SOCIAL ‐ Alguna motivació, però manca d’empatia i de comprensió de subtileses socials ‐ Absència TRASTORN DE ‐ Activitats de demanar mitjançant l’ús instrumental de les persones, sense signes LES FUNCIONS ‐ Signes de demanar, hi ha comunicació per canviar el món físic COMUNICATIVES ‐ Conductes comunicatives de declarar, escasses declaracions “internes”, poca reciprocitat i empatia ‐ Mutisme total o funcional TRASTORN DEL ‐ Llenguatge ecolàlic LLENGUATGE ‐ Oracions espontànies, però que no arriben a configurar discurs o converses 2 Psicopatologia II – TEMA 5 ‐ Llenguatge amb capacitat de conversar, però limitat. Alteracions en la prosòdia i altres subtils. 3. DSM-5 El criteri A, s’ha de complir tot, i a més a més, són dificultats molt relacionades. A. Dèficits persistents en comunicació i interacció social en múltiples contextos, manifestat actualment o anteriorment (si apareix quan la persona té per exemple 19 anys, hi ha més probabilitat de que sigui un trastorn de personalitat, per tant, per ser TEA s’ha d’haver donat al llarg del desenvolupament) per: 1. Dèficits en reciprocitat socio-emocional: el nen del TEA probablement no té aquest interès conjunt o dificultats per compartir (menjar, joguines...) a no ser que sigui alguna cosa molt après. ˗ Exemple: apropament social anormal, dificultat en portar conversa, en compartir interessos, o emocions, fracàs per iniciar o respondre a interaccions socials. 2. Dèficits en conductes comunicatives no-verbals usades per la interacció social: l’infant és poc expressiu a nivell de gests (diu adéu sense mirar). ˗ Exemple: pobre integració en la comunicació verbal i no verbal, alteracions en contacte ocular, dificultat en entendre i fer gestos –poc expressiu a nivell facial o corporal. 3. Dèficits per desenvolupar, mantenir i comprendre les relacions: el nen no va a buscar altres infants que no coneix, no té iniciativa per anar. ˗ Exemple: dificultats en saber ajustar la conducta als diferents contextos, dificultats en compartir joc imaginatiu, en fer amics, poc interès en iguals. B. Activitats, interessos o patrons de conducta restrictius i repetitius manifestat per al menys 2 de les següents 4 manifestacions (actuals o anteriors). Pot ser que ara no hi hagi això, però que en canvi de petit si, i això era important. ➔ Si només hi haguessin símptomes en el “criteri A” de la comunicació i no hi ha res d’aquest “criteri B”, seria un trastorn de la comunicació social o pragmàtica que es troba com a categoria diagnòstic dins dels trastorns del llenguatge. 1. Moviments motors (estereotípies motores, que no vol dir que les tinguin tots els nens amb TEA. Es donen amb nens amb autisme sever o discapacitat intel·lectual associada), us d’objectes o parla, repetitius o estereotipats (alinear joguines, ecolàlia, frases indiosincràtiques que vol dir que són peculiars o que no s’utilitzen a nivell quotidià o amb l’edat d’aquell infant). ˗ Cal preguntar per exemple, la qualitat del seu joc, perquè el simbòlic, tot i ser amb joguines, ha d’expressar una creativitat i la majoria de vegades no tenen aquest joc els nens amb TEA, només en tenen de construcció. 2. Insistència en la invariabilitat, adherència inflexible a rutines, o patrons ritualitzats de conducta verbal i no verbal. Els costen molt els canvis (canvis de professor, inici del període escolar, acostumats a fer alguna cosa al llarg del dia i han de canviar-ho...). La invariabilitat vol dir que el que ells pensen, ha de ser d’aquella manera (potser només poden menjar amb uns coberts determinats, un tipus de pasta concrets...). ˗ Manifestacions: malestar a petits canvis, patrons de pensament rígids, necessitat de tenir rutines, mateix menjar... 3 Psicopatologia II – TEMA 5 3. Interessos obsessius o altament restrictius que són anormals en intensitat o tipus. Els agraden temes concrets que van canviant al llarg dels anys amb què s’obsessionen molt. ˗ Manifestacions: preocupació o fort vincle a objectes poc usuals, interessos perseveratius 4. Hiper (els molesten tots els sorolls i inputs sensorials) o hiporeactivitat (necessiten una estimulació, és a dir, els tranquil·litza tocar un objecte determinat). a estímuls sensorials o interessos inusuals en aspectes sensorials de l’entorn. És més freqüent la hipereactivitat, i els efectes que es pot donar són: ˗ Hi ha molta selectivitat alimentària perquè potser algunes olors no els agraden com l’olor del peix. Si les alteracions són a nivell més tàctil, no es poden posar alguns teixits, roba apretada... ˗ Hi ha nens que qualsevol tipus de soroll, olor... de qualsevol input sensorial, els molesten molt (sorolls forts sobretot). ˗ A vegades mostren irritabilitat amb el soroll de fons que hi ha a les classes o als patis. Les persones amb TEA en són molt conscients, però la resta de gent potser no. Es poden donar conductes disruptives per aquell malestar i no el poden expressar d’altra manera. Les estereotípies, mentre no causin cap lesió física, no hem de prohibir que les faci, ja que probablement sigui la seva forma d’alliberar l’angoixa que té el nen. S’ha de valorar individualment, en funció del context, el nivell d’ansietat, les interferències amb la salut física… si en el context interfereix molt, s’hauria de reconduir. Aquests criteris ens ajuden a acabar d’aclarar i enfocar el diagnòstic: C. Els símptomes han d’estar presents en el període primerenc del desenvolupament (poden manifestar-se més tard en relació a les demandes socials). ˗ Si aquestes dificultats han aparegut primer sense cap símptoma i comencen a l’adolescència en un nen una mica tímid, que acaba incrementant-se en ansietat social, s’ha de fer diagnòstic diferencial, perquè probablement siguin problemes socials, síndrome esquizoide si és una persona amb tendència a estar molt sola... ˗ Les noies amb símptomes d’autisme passen més desapercebuts a nivell social, perquè són més normatives. Moltes adolescents arriben amb quadres de malestar emocional que és causa de no haver identificat ni tractat en un principi el TEA, i resultat de tot el patiment d’assetjament escolar i conflictes en la infantesa. Aquestes noies tenen un QI normal, no tenen un trastorn sever, sense gaires estereotípies... EL TEA NO POT REEMETRE. D. Els símptomes causen deteriorament clínicament significatiu en funcionament social, laboral o altres. E. No és millor explicat per discapacitat intel·lectual o retard global del desenvolupament. En el cas que coexisteixi el TEA i la DI, els dèficits de comunicació social han de ser més importants que els esperats pel retard global (hi ha més severitat, els costa més gestionar perquè no ho entenen). Els subjectes que en DSM-IV tenien diagnòstic de T.A., T. Asperger o TGDNE s’inclouen en TEA. Els subjectes que tenen dèficits marcats en comunicació social (criteri A), però no tenen ni han tingut criteri B, haurien de ser avaluats com possible TRASTORN COMUNICACIÓ SOCIAL O PRAGMÀTIC, que està com un trastorn de llenguatge. ˗ És difícil que es compleixin tots els criteri B i cap de l’A, perquè les dificultats van molt lligades a la comunicació, però podria ser una persona amb trastorn d’ansietat i TOC, que compliria alguns criteris d’autisme, però no tots. ˗ Pot ser que l’expressivitat sigui diferent en els entorns, però no pot ser que en un entorn sigui una persona normativa en tot. 4 Psicopatologia II – TEMA 5 Especificar severitat actual: Basada en manifestacions dels criteri A i B (segons la taula del DSM-V que especifica què hi ha en cada nivell): ‐ Nivell 3: Requereix suport molt substancial: Dèficits severs en comunicació verbal/no verbal, molta interferència per les conductes repetitives i restrictives. Persona amb un nivell de gravetat amb molta més dependència. ‐ Nivell 2: Requereix suport substancial. ‐ Nivell 1: Requereix suport mínim. És el més lleu. Especificar (DSM-5, ICD-11): ‐ Amb o sense alteració intel·lectual ‐ Amb o sense alteració llenguatge: verbal o no verbal ‐ Associat amb malaltia mèdica, condició genètica o ambiental coneguda (per exemple inclou Síndrome de Rett) ‐ Associat amb altre trastorn del neurodesenvolupament, mental o conductual ‐ Amb catatonia La diferència entre un diagnòstic de TOC i TEA és que el criteri de toc ha de tenir un malestar molt important i la interferència funcional és molt elevada amb símptomes repetitius. Són dos trastorns molt difícils de diferencial. Quan es diu que un nen “desconnecta” pot ser un dèficit d’atenció però també un TEA, amb la diferència en que en el TEA que desconnecta, és un moment de confort, sense dèficit d’atenció. 4. COMORBIDITAT TEA Entre 56% i 91%, poden tenir un altre trastorn comòrbid. Un 40% poden tenir dos o més trastorns comòrbids. Això s’ha de fer ben diferenciat, perquè de petits en molts nens es veu un quadre de TDAH i quan es fan grans, això que semblava que no es relacionaven bé, que estaven desatents... millora la hiperactivitat però segueixen problemes d’interacció molt específics. Hi ha un lligam neurobiològic i neurospicològic (rigidesa) amb el TOC, el TEA i TDAH (Joshi et al., 2017; Gjevik et al, 2011; Pereira et al, 2017 ; Simonoff et al. 2008) Els més freqüents són: ‐ Trastorns ansietat (fobies específiques, fobia social, TAG): 40-60%: és una ansietat que a vegades pot arribar a una categoria diagnòstica determinada. ‐ TDAH/TDA (31- 80% %) ‐ TOC ( 17%) ‐ Trastorns depressius (10%) ‐ Trastorns de tics (11%): també es veuen amb el TDAH, juntament amb el tourette. ‐ T.Negativista Desafiant –TC (4-13%) ‐ Consum de tòxics (adolescents): són persones reservades i pot ser que sigui la seva tranquil·litat, tot i que també es pot veure amb adolescents amb ansietat social, ja que s’atreveixen a fer coses que no farien sense aquests tòxics. Amb els nens amb TEA, tindrem més èxit si li expliquem que això no és bo, perquè s’ho prenen de forma literal i fixa tot. ‐ T. E. Esquizofrènia (adults): 6%(Lugo et al., 2018) Totes les persones amb problemes del neurodesenvolupament, tenen més problemes emocionals en relació a la població normativa. 5 Psicopatologia II – TEMA 5 5. CLASSIFICACIÓ QUE S’UTILITZA AL CDIAP 5.1. DC: 0-5 (vigent) ‐ TEA ‐ TEA atípic primerenc 5.2. DC: 0-3 (intentava ser equivalent al DSM-IV) Abans hi havia: ‐ TGD: Trastorn Generalitzat del desenvolupament ‐ Trastorn multisistèmic del desenvolupament: persones que tenien dificultats en llenguatge, sensorials o motrius i algunes a nivell interpersonal, però no contempla la dificultat de relació com un dèficit permanent. ‐ Les dificultats per la relació poden ser secundaries a dèficits en el processament motor i sensorial. De manera que aprenen a regular i comprenen els estímuls sensorials, es redueixen les dificultats d’interacció i busquen als seus cuidadors. → Hi havia diverses dificultats d’interacció “secundàries” a com ells rebien els inputs. ‐ Aquesta etiqueta servia perquè quan al CDIAP no volien donar un diagnòstic de TGD, permetia veure l’evolució al llarg del temps (si millorava amb nens amb TDAH, trastorn del llenguatge... o acabava en diagnòstic de TEA). ‐ Ara aquesta etiqueta no s’ha incorporat en el DC: 0-5 6. TRASTORN AUTISTA: CRITERIS DIAGNÒSTICS DSM-IV-TR A. Existeix un total de 6 (o més) ítems de 1, 2 i 3, 1. Alteració qualitativa de la interacció social, manifestada al menys per dues de las 4 següents característiques 2. Alteració qualitativa de la comunicació manifestada al menys per una de les 4 següents característiques 3. Patrons de comportament, interessos i activitats restringides, repetitives i estereotipades, manifestades al menys per una de las 4 següents característiques B. Retard o funcionament anormal en al menys una de las següents àrees, que apareix abans dels 3 anys d’edat: 1) interacció social, 2) llenguatge utilitzat en la comunicació social o 3) joc simbòlic o imaginatiu. C. El trastorn no s’explica millor per la presència d’un trastorn de Rett o d’ un trastorn desintegratiu infantil. 7. TRASTORN D’ASPERGER / SÍNDROME D’ASPERGER (DSM-IV.TR/ICD-10) Semblant a Autisme d’alt funcionament. Actualment, no s’utilitza el concepte d’autisme alt funcionament (vol dir que són persones amb criteris de trastorn Autista però amb un QI normal o alt). S’entenia que eren persones amb autisme de poca severitat. ‐ Criteri d’Alteració en interacció social (mínim 2/4) i criteri de Patrons de comportament i interessos restringits (2/4). No criteri d’Alteració de la comunicació (A2) necessari pel trastorn autista ‐ No hi ha retard general del llenguatge clínicament significatiu. Exemple: hi ha infants que tenen un retard en l’adquisició del llenguatge, però després aquest llenguatge fa una evolució i és molt complex. ‐ Intel·ligència normal o alta ‐ Els símptomes no s’han de donar abans dels 3 anys, com en l’autisme. 6 Psicopatologia II – TEMA 5 Cal fer molta feina amb la família i ser molt curosos quan estiguem segurs de tota l’avaluació. S’ha de treballar molt bé l’anticipació en el tractament que hem de fer, perquè a vegades, trets que manifesti el nen poden ser reflectits pels pares. 8. SIGNES PRIMERENCS DEL TEA Amb els trastorns del neurodesenvolupament, el més important és fer una detecció primerenca perquè no hi hagi conseqüències negatives en aquest procés evolutiu. A vegades, és complicat perquè aquells casos amb nivell lleu de severitat, no tenen manifestacions importants que criden l’atenció; moltes vegades formen part del desenvolupament normal. ‐ Parlem més d’edat de detecció que d’inici, perquè el TEA està des de l’inici, però les expressions es poden donar en diferents edats. No és que sigui més important, és que són trastorns del neurodesenvolupament que es donen per un elevat factor biològic i que els podem veure en qualsevol edat perquè els símptomes sorgiran quan hi hagi una interferència amb l’entorn. ‐ Informació retrospectiva dels pares (vídeos per ex., o històries clíniques) permet veure que hi ha diferències en els primers 2 anys de vida, però poden ser símptomes subtils el 1er any i passar desapercebut. Es va recordant què feia el nen als 4 anys, per l’algoritme diagnòstic. ‐ Aquest algoritme es basa en què quan fem l’avaluació pel diagnòstic, cal administrar unes proves específiques “Estàndar d’Oh” i una entrevista que es diu ADIC, on el diagnòstic es basa en la informació recollida als 4 anys. ‐ I hi ha altres símptomes que es valoren des de llavors fins ara. ‐ Forma d’aparició més freqüent: progressiva i lenta, és a dir, pot ser que hi hagin símptomes subtils que en un moment donat, comencin a donar interferències en el moment evolutiu concret. ‐ Si l’inici és molt precoç, vol dir que hi ha més afectació. ‐ Dificultat de diagnòstic quan hi ha comorbiditat amb nens amb retard mental (discapacitat intel·lectual) important (a vegades provoca errors diagnòstics, de si els dèficits formen part del retard mental o de TEA, que tindran més comportaments restringits, estereotipats...), TDAH, TEA de severitat lleu... ‐ Els nens amb trastorns lleus és difícil veure manifestacions els primers anys de vida 8.1. SENYALS D’ALERTA EXPRESSADES PELS PARES EN EL 2N ANY DE VIDA EN CASOS DE TEA MÉS SEVERS ‐ No respon al seu nom. A vegades poden pensar q és sordesa però es tapen les orelles amb sorolls molests. ‐ No pot dir-me el que vol ‐ No segueix instruccions Preocupacions ‐ Llenguatge retardat: 1es paraules als 16m, frases coherents als 24m (el pediatra sobre la deriva quan passats els 24m no parla) comunicació ‐ Sembla sord de vegades (sembla sentir algunes vegades i altres no) ‐ No assenyala per compartir (no es dona atenció conjunta: jo assenyalo perquè tu miris el que m’interessa i ho compartim). ‐ No diu adéu amb la mà ‐ Feia servir algunes paraules, però ja no les diu. També pot ser al contari. 7 Psicopatologia II – TEMA 5 Costa molt interaccionar amb ells. ‐ No somriu socialment ‐ Sembla jugar sol /a i és un joc repetitiu Preocupacions ‐ Aconsegueix les coses per si mateix /a sobre ‐ És molt independent l'aspecte ‐ Té pobre contacte ocular social ‐ Està en el seu propi món ‐ És com si no estigués amb nosaltres ‐ No està interessat/da per altres nens/es ‐ Rabietes ‐ És hiperactiu, no cooperador o oposicionista ‐ No sap com jugar amb les seves joguines ‐ Es queda "enganxat" amb els objectes (p. Ex: no els deixa anar) Preocupacions ‐ Es queda enganxat mirant alguna cosa que es mou o brilla sobre la ‐ Camina de puntetes conducta ‐ Té un afecte estrany per alguna joguina ‐ Posa els objectes en fila o té altres manies ‐ És hipersensible amb certes textures o sons ‐ Té patrons de moviment rars Qualsevol pèrdua a nivell de comunicació o social. 8.2. MARCADORS PSICOLÒGICS PRIMERENCS No hi ha marcadors biològics específics que ho puguin detectar. Però si de psicològiques. Un grup d’anglaterra que fa molts anys que treballen científicament i clínica amb el TEA, van dissenyar un test que han anat modificant en una població molt gran, que van seguir després per veure quins havien desenvolupat autisme i quines puntuacions del test podien ser vistes com a puntuacions de detecció: ˗ Baron-Cohen et al (1992, 1996, 2000) van dissenyar el test CHAT (Checklist for Autism in Toddlers). També el CHAT Modificat (M-CHAT) (Robins et al., 2001) ˗ Administració als 18m. ˗ Es vàlid per identificar casos d’autisme (o TEA) de manera primerenca, però no es pot administrar quan el nen té 6 anys. És per administrar en un ambient de pediatria quan es va a controls rutinaris en aquest 2n any de vida. ˗ No és un instrument de diagnòstic, sinó que és per veure que si la persona puntua alt en conductes que fan pensar en TEA, farem un seguiment. Valora 3 conductes claus que no fan els autistes: ˗ PROTODECLARATIVES: fer servir el dit per ensenyar a altres un objecte perquè també el mirin. Es un indicador de compartir un interès. El nen autista assenyala només per demanar, cosa que es coneix com CONDUCTA PROTOIMPERATIVA. ˗ ATENCIÓ CONJUNTA (O COMPARTIDA): Coordinar la mirada, la veu i l’assenyalar quan fa una demanda al cuidador. ˗ Joc simbòlic (Es dona cap els 14 m en nens amb desenvolupament normal). Aquestes conductes les haurien de desenvolupar nens sense TEA entre els 9-18 m. 8 Psicopatologia II – TEMA 5 9. MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DEL TEA Varien amb l’edat. Hi ha també símptomes o trastorns psicopatològics associats que són importants en la relació familiar i la intervenció. 9.1. A) ALTERACIONS EN LA INTERACCIÓ i COMUNICACIÓ SOCIAL En casos més severs, es poden veure diferencies en alguns casos des del naixement. ‐ Per alguns bebès, la cara humana és poc interessant, els hi costa el contacte ocular, no s’adapten al cos, estan rígids, rebutgen contacte físic, ploren, criden, pot ser difícil alimenta’l, banya’l, vestir-lo. ‐ No somriure social. ‐ Alguns són nadons hiperactius, amb alta irritabilitat, i difícil de cuidar. ‐ Altres son catalogats de bebès fàcils: passius, hipotònics, no criden ni reclamen l’atenció del cuidador. ‐ Alguns no presenten balboteig. Des del segon any a preescolar ‐ No els interessen les persones, per això no ‐ Es comporten socialment estranys (inhibits - comuniquen. molt més amb estranys- , encara que a vegades ‐ En el 2on any: no conductes protodeclaratives desinhibits sense diferenciar si són adults ni d’atenció conjunta. coneguts o no) ‐ Costa que mirin als ulls ‐ Utilitzen la conducta de l’adult per aconseguir ‐ Prefereixen estar sols. Independents (busquen alguna finalitat i poc per compartir poc l’ajuda de l’adult). ‐ No entenen el que les altres persones diuen ‐ El seu joc és pobre, solitari. Poc joc simbòlic. amb els gestos i rostre i ells són poc expressius A l’edat d’ escolar manifesta els trets típics: ‐ Presenten des de dificultats a incapacitat per ‐ Poc expressiu a nivell verbal i no verbal. desenvolupar relacions amb els seus iguals. ‐ No comuniquen sentiments. ‐ Dificultat en iniciar o continuar una interacció ‐ No entenen normes socials (poden fer o dir social, perquè si el que diu o fa l’altre no els coses no apropiades socialment): tenen molt interessa, marxen. de sentit de la justícia i són massa sincers, molt ‐ Dificultat en portar una conversa, pot ser literals, sense ser conscients que hi ha unidireccional. excepcions a les normes. ‐ No tenen interès en compartir interessos. ‐ Falta d’empatia, no s’adapta i no comparteix. ‐ Utilitzen les joguines de forma poc simbòlica i ‐ No amics de veritat (encara que els menys repetitiva. severs diuen tenir amics, o poden tenir un nen ‐ Contacte ocular pobre o inconsistent. amb qui tenen els mateixos interessos). En l’adolesència: ‐ És vulnerable a patir símptomes depressius i també ansietat. ‐ Els adolescents d’alt nivell cognitiu són conscients de les seves dificultats, i es veuen diferents. ‐ Volen tenir parella i per ells és una dificultat. ‐ Pot haver-hi una dependència important a les noves tecnologies. ‐ En quadres més severs, hi pot haver un general deteriorament en aquesta època. 9 Psicopatologia II – TEMA 5 Hi ha 4 grups de l’autisme adult (Lorna Wing, 1996, 2011): és una classificació que no es correspon gaire a la realitat: 1. GRUP AÏLLAT: Es comporten com si els demés no existissin. No responen quan se’ls hi parla. No mostren interès als sentiments dels altres. És el tipus més comú en nens petits. En alguns continua al llarg de la vida. 2. GRUP PASSIU: La menys freqüent de les deficiències socials. Aquests nens o adults no estan completament apartats dels demés. Accepten les proximitats socials però no inicien la interacció. De nens fan el que els hi diuen els altres i tenen menys problemes de conducta. 3. GRUP ACTIU PERÒ ESTRANY: Fan aproximacions actives, més als seus cuidadors que als seus iguals, però ho fan unidireccionalment, pel que els interessa. No tenen en compte els sentiments dels altres. Es poden comportar agressivament cap a altres nens i tornar-se difícils i agressius sinó se’ls dona l’atenció que volen. 4. GRUP HIPERFRONTAL, PEDANT: Aquest patró no s’observa fins l’adolescència o edat adulta. Bona capacitat i bon nivell de llenguatge. Han après a ser educats i formals encara que no entenen les normes socials i tenen dificultats quan les situacions socials canvien. 9.2. B) ACTIVITATS, INTERESSOS o PATRONS DE CONDUCTA RESTRICTIUS i REPETITIUS Preescolar: Estereotípies motores. Alinear joguines ‐ Necessitat de tenir rutines, mateix menjar, ‐ Moltes vegades, els comportaments repetitius dificultat pels canvis... van relacionats amb els interessos sensorials ‐ Interès en objectes no usuals (números, formes (poder veure i sentir alhora). Exemple: un nen geomètriques, color..), en parts de joguines (en que sent el soroll que fan les rodes d’un cotxe lloc de jugar amb tot de manera simbòlica). de joguina que no giren, en una taula. ‐ Els seus jocs sempre són de muntar i ‐ Fer donar tombs a alguna cosa repetidament, desmuntar, que són comportaments repetitius donar-li cops... i obsessiu si només fa això. ‐ Pot haver-hi hiperactivitat Escolar: Tendència a ordenar, classificar objectes. ‐ Els costen els canvis. Sotmesos a rutines i rituals (posar els objectes de la seva habitació d’una forma concreta. ‐ Pensament rígid. ‐ Moviments estereotipats (en casos menys severs han disminuït o no n’hi han) (augmenten en estats d’ansietat). 9.3. B-4) ALTERACIONS en la resposta perceptiva a estímuls sensorials (no incloses en el DSM-IV-TR ni ICD-10) Es poden afectar totes les aferències sensorials i el nen pot respondre anòmalament fent una resposta exagerada l’estímul sensorial o amb manca de resposta. ‐ L’alteració més característica és l’associada a estímuls auditius: els molesten els sorolls forts (coets, globus…), sobretot la hipersensibilitat, que vol dir que li molesten sorolls forts, sorolls de fons... ‐ En la sensibilitat tàctil: resposta anormal al dolor (autolesions) o sensibilitat tàctil exagerada que els incapacita per tocar certes textures ‐ N’hi ha que busquen estimulació vestibular, o al contrari: pot ser que hi hagi nens que necessitin una estimulació i que per això es donin moviments estereotipats de gronxar-se, de girar sobre un mateix... 10 Psicopatologia II – TEMA 5 ‐ Alteracions en la resposta a estímuls visuals: qualsevol petit canvi en el seu entorn els pot molestar. ‐ Desig d’olorar qualsevol cosa que tinguin a les mans, però també ens podem trobar el contrari, que siguin persones que no necessiten estimulació. Algunes alteracions de la conducta motora, com les estereotípies, poden estar relacionades amb aquests problemes sensorials A nivell del dolor, pot ser que hi hagi molta percepció de dolor o molt poca. Hem de saber entendre el perquè del comportament, perquè hi ha vegades que tots estan molt lligats. 9.4. ALTERACIONS EN EL LLENGUATGE Tots els TEA tenen problemes amb la comunicació, però el llenguatge pot ser o no ser deficient. N’hi ha que poden tenir un retard important i quan sorgeix, ja creix de forma exponencial, o altres que no parlen o que poden tenir un trastorn del de llenguatge. ‐ Un petit % dels TEA, de més severitat, són no verbals, només produeixen alguns sons. ‐ El llenguatge, pot ser retardat (en casos de més severitat, inclòs fins els 5 anys) i poc comunicatiu. ‐ Acostumen a fer inversió de pronoms (no s’acostumen a veure en TEA lleu), o anomenar-se pel nom. No s’entén com a trastorn del llenguatge si hi ha característiques lligades al propi TEA, com ara: ‐ ECOLÀLIA: Es refereix amb la repetició, que pot ser de coses que els acaben de dir. Sembla relacionat amb la manca de comprensió. ‐ També pot ser ECOLÀLIA RETARDADA O DIFERIDA: poden repetir paraules, frases o converses sentides al passat (ecolàlia forma part criteri B). Potser tenen un llenguatge no comunicatiu (pot ser que li preguntis alguna cosa i que la persona se’n vagi cap al seu pensament i el seus interessos), però pot ser que comencin a repetir trossos de pel·lícules o dibuixos en contextos no apropiats. Pot ser que a nivell acadèmic, com que no els interessa, no han escoltat i no han retingut, però també poden tenir memòria excepcional de coses concretes. Es fixen en coses que altres no ho farien. LLENGUATGE ESTEREOTIPAT, REPETITIU, IDIOSINCRÀTIC (criteri B) 9.5. ALTERACIONS EN COMUNICACIÓ I LLENGUATGE ‐ Neologismes: s’inventen paraules (sobretot en casos més severs) ‐ Alguns poden tenir excel·lent vocabulari. ‐ Entenen les coses literalment, no entenen dobles sentits ‐ La parla pot tenir alteracions de l’entonació i ritme, sense expressió d’afectivitat. Volum o massa alt o massa baix (també pot ser que parlin amb “cantarella”). ‐ En l’adolescència i vida adult, aquesta manca de reciprocitat en la comunicació, implica que hi hagi tendència als “monòlegs”, ja que des de fora es veu com una persona egocèntrica, que parla del que ell vol sense escoltar a la resta. 9.6. ALTRES SÍMPTOMES Els símptomes associats moltes vegades poden ser els que porten a consulta i alterar la qualitat de vida. ‐ Trastorns de son: són molt freqüents, ‐ Alteracions de l’humor (crisis de riure o plorar). Es que es veuen des de ben petits (el nadó donen en quadres severs i nens amb discapacitat o dorm molt o dorm molt poc). intel·lectual. 11 Psicopatologia II – TEMA 5 Acostumen a tenir dèficits en la ‐ Por i ansietat excessives. Sorgeix en situacions que melatonina (hormona de la son) i per no comprenen. Ve derivada d’estar en un entorn que tant, en prenen abans de dormir. senten que no el comprenen, en un ambient hostil. ‐ Trastorns de la ingesta: acostumen a ‐ Crisis epilèptiques. Més risc a l’adolescència i en nens tenir alimentació selectiva. Els costa de més baix capacitat. Pot ser en casos més severs, i menjar peix, no accepten canvis en quan lliguen amb casos d’alteracions orgàniques (que aliments, textures concretes, si pica, provoquen més risc d’alteracions neurològiques). beuen molt, potser no suporten que es ‐ Habilitats especials: millor les habilitats barregin colors d’aliments en un mateix visuoespacials, o memòria. Un de cada 10 TEA plat... Aquestes estan relacionades amb sobresurt en algunes capacitats. Pot ser una persona les alteracions sensorials, i són amb alta capacitat en alguns aspectes, però baixa en patognomòniques (pròpies) del TEA. altres. ‐ Inquiets, destructius, sorollosos i ‐ En els nens es veuen problemes en les lletres, en agressius. Poden cridar a casa i en públic. les nenes, bona habilitats en el dibuix. ‐ Conductes inadequades: tocar altres ‐ Hi ha persones talentoses en algun aspecte del persones, agafar coses… Es donen en funcionament, és a dir, amb habilitats especials. quadres severs de TEA i nens amb ‐ Tenen molta variabilitat de capacitats discapacitat intel·lectual. Es donen per la intel·lectuals. Amb discapacitat, hi ha dificultat inadequació social. en el llenguatge. 9.7. INTEL·LIGÈNCIA A vegades el WISC és molt heterogeni. Són persones lentes i la part de velocitat de processament pot ser molt baixa, però la part verbal pot ser alta per exemple. ‐ Tenint en compte definició clàssica de l’autisme, al ‐ Wing va establir una relació entre voltant 70% dels tenen tenien RM i nomes 5% QI >100 rang QI i proporció afecta d’autisme ‐ Més problemes en llenguatge quan hi ha RM. ‐ 0 – 19 → 86%de 44 nens ‐ S’ha de valorar intel·ligència no verbal en molts casos. ‐ 20-49 → 42% de 96 nens ‐ EN TEA POC SEVER, és habitual trobar QI normals o inclús ‐ 50-69 → 2% de 700 nens alts ‐ > 70 → 0,013% de 34.100 nens Si aquestes prevalences es fessin avui en dia canviarien molt. Ara parlem de tant per cent i abans en tant per mil, i actualment el creixement de TEA és exponencial (es fan més diagnòstics, però també hi ha altres factors que intervinguin en aquest increment). 10. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL TEA DISCAPACITAT INTEL·LECTUAL: Encara que tinguin poc llenguatge és útil per comunicar-se, el desenvenvolupament motor està d’acord amb el QI, dismòrfies freqüents, tests intel·lectuals relativament harmònics, epilèpsia d’inici en el 1ers anys, no hi ha alteració qualitativa de la interacció social. Pot coexistir amb autisme. ‐ Amb nens petits, quan hi ha retards globals del desenvolupament és difícil fer un diagnòstic diferencial, perquè moltes vegades hi ha comorbiditat entre retard global del desenvolupament i TEA. ‐ De cara a la intervenció, és important tenir en compte si hi ha autisme “camuflat”. TRASTORN MIXE RECEPTIU – EXPRESSIU DEL LLENGUATGE: Més antecedents familiars, comunicació no verbal present, més possibilitat de problemes articulatoris, joc simbòlic, no alteracions qualitatives de la 12 Psicopatologia II – TEMA 5 interacció social. Hi ha nens que tenen trastorn de comprensió o expressiu (no parlen i tenen un llenguatge molt breu), cosa que implica dificultats en la comunicació social. Pot ser també que hi hagi comorbiditat amb el TEA, però s’ha de fer diagnòstic diferencial. ESQUIZOFRÈNIA: inici més tardà, inclou símptomes com idees delirants i/o al·lucinacions, nivell d'intel·ligència normal. A les primeres edats no tindrem la dificultat d’aquest amb el diagnòstic diferencial. ‐ El problema vindrà quan trobem una persona en inici de l’edat adulta sense diagnosticar, i que ve amb dificultats socials. ‐ Per fer un bon diagnòstic diferencial haurem de valorar els símptomes evolutius, que no hi hagi alteracions de la percepció sensorial i altres. Per tant cal tenir en compte si hi ha tots els símptomes i el curs evolutiu. ‐ Els que pateixen esquizofrènia, al llarg de la vida han tingut retraïment social i dèficits atencionals, però no tindrien el conjunt de TEA. MUTISME SELECTIU: trastorn de la parla que tenen a veure amb dificultats socials. No hi té per què haver un dèficit en el llenguatge, però per un factor ambiental (canvi d’escola amb temperament inhibit...), l’infant deixa de parlar en aquell context d’interacció social. Han tingut un desenvolupament de llenguatge. SORDESA CONGÈNITA: Descartar problemes sensorials fisiològics. DEPRIVACIÓ AFECTIVA: Que no hi hagi problemes en l’entorn socioafectiu (no ha estat estimulat, que no hi ha hagut implicació afectiva...) TRASTORN DE COMUNICACIÓ SOCIAL: Nens que no tenen interessos restringits, ni repetitius, ni alteracions socials, però tenen dèficits en la comunicació social. Costa fer el diagnòstic perquè en aquell moment que avaluen una persona per descartar TEA, pot ser que no tingui moviments repetitius, interessos restringits... Però si els ha tingut al llarg de la vida, ja hi ha compliment del criteri del TEA. ALTES CAPACITATS INTEL·LECTUALS: dins d’aquest col·lectiu, a vegades les persones amb altes capacitats poden tenir capacitat de lideratge, però en altres casos poden presentar dificultats d’interacció social perquè els costa trobar-se bé en els interessos de la resta. Es veuen peculiars. TRASTRONS DEL PROCESSAMENT SENSORIAL: Persones que són molt sensibles a qualsevol input sensorial. És una alteració que tot i que es dona en les característiques clíniques del TEA, també es pot donar paral·lelament. Si en trobem, anem a descartar el TEA, però en aquest cas no hi hauria la resta de característiques. En joves i adults no diagnosticats prèviament: T esquizoide de la personalitat, T personalitat esquizotípica 11. PRONÒSTIC ‐ Curs crònic. No es cura sinó que evoluciona al llarg del cicle vital. Important la detecció primerenca. ‐ Difícil de predir el pronòstic ‐ Alguns indicadors de mal pronòstic són: ‐ QI < 50: molt baixos o no es poden avaluar per la severitat ‐ Absència de llenguatge comunicatiu als 5 anys ‐ Absència de reaccions al so quan són petits 13 Psicopatologia II – TEMA 5 12. EPIDEMIOLOGIA Prevalences molt variades. Increment en els darrers anys de tots els TEA. ‐ Trastorns espectre autista: 1,13% -1,55% en nens d’edat escolar (Centers for Disease Control and Prevention, 2012, 2014; Morales et al., 208; Xu et al., 2018). → actualment ha crescut i s’acosta més a l’1,55%, perquè hi ha hagut zones en què hi ha hagut més gent. ‐ Anys 70-80: entre 5-22/10.000 (Wing 1979; Gillberg et al., 1986, Judez et al., 1999) ‐ Es veu més en homes que en dones (4 barons/ 1 dona). El que s’ha vist al llarg dels anys és que les característiques de les dones es camuflen i que és més difícil diagnosticar-les quan són lleus i sense dificultats intel·lectuals. A l’adolescència van amb problemes emocionals conseqüents del TEA. ‐ No diferències entre blancs/negres. ‐ No més prevalença en fills únics (descrit per Kanner) 13. ETIOLOGIA / FACTORS DE RISC No hi ha una causa de TEA, sinó que és un trastorn del neurodesenvolupament (alguna cosa ha passat amb el cervell que fa que tingui característiques diferents, des d’un factor genètic, a factors ambientals, problemes en el part, en els 1rs anys de vida... Hi ha hagut una formació inadequada del SN en el període crític de la neurogènesi). Té causes múltiples. Trastorns mèdics associats en 12,3% (Kielinen et al., 2008): síndromes genètics i/o neurològics ‐ Els factors genètics sols no poden explicar l’augment de TEA en els últims anys. Els factors de l’entorn tenen un paper important: epigenètica ‐ Diversos gens candidats de TEA regulats epigenèticament (Grafodatskaya et al., 2010; Currenti et al., 2010) ‐ L’expressivitat en un mateix risc genètic és diferent, és a dir, un fill pot tenir TDAH i un altre TEA. 13.1. ETIOLOGA Factors genètics: Probabilitat entre el 2-5% en germans d’autistes i en bessons monozigòtics, la concordança és del 64% versus 9% en heterozigòtics. Fenotip autista en famílies. ‐ Sd de gen únic: Síndrome del cromosoma X fràgil, Metabolopaties (Fenilcetonuria), Sd. Neurocutànees (Esclerosi tuberosa, neurofibromatosi... donen alteracions del sistema nerviós i de la pell). Aquests síndromes es relacionen amb discapacitats intel·lectuals. ‐ Trastorns cromòsomics: síndrome de Williams (alter. gen cromo. 7), Sd. Cromosoma 15 isodicèntric, Sd. Angelman (crm 15), Sd. Prader Willi (crm 15), Alteracions crom 9, Sd Down, Sd. Klinefelter (de cromosomes sexuals), Sd 47 XYY, Alteracio cromosoma 17 (delecció). ‐ Canvis epigenètics. Relacionats amb factors de risc ambientals. ‐ Polimorfismes del gen transportador de la Dopamina (SLC6A3 ), del gen receptor d’oxitocina (OXTR) que poden estar més relacionats amb el TEA, però no n’hi ha un concret més que altre. Factors prenatals i perinatals: ‐ Relació amb alta edat materna, metrorràgies ‐ Exposició prenatal a valproat (antiepilèptic que 2on trimestre pren la mare) ‐ Infeccions prenatals (citomegalovirus, rosada, ‐ Diabetis gestacional, augment de pes a toxoplasmosis..). l’embaràs... alteracions metabòliques que comporten un factor inflamatori. 14 Psicopatologia II – TEMA 5 ‐ Efecte de la infecció, o de la febre i l’efecte dels ‐ Hipòxia neonatal, pes baix al néixer, part antipirètics -paracetamol-, que interfereix la provocat amb oxitocina... problemes del part. diferenciació cel·lular del SNC ‐ Sd. Alcohòlic fetal ‐ Meningitis/encefalitis neonatal Àcid fòlic: Dèficit d'àcid fòlic. En els 2 primers anys de Hipòtesi en tecnologies de reproducció vida, que són els més sensibles al desenvolupament. assistida: S’ha trobat més relació de TEA i altres Suplements a l’embaràs disminueixen el risc (Suren et trastorns desenvolupament. No hi han dades al., 2013), però no s’ha trobat en tots els estudis (Strom concloents (Hvidtjorn et al., 2009; Grafodatska et al., 2018; Virk et al., 2016). et al., 2010) ‐ En alguns casos, si hi ha un defecte enzimàtic en el Hipòtesi radiació electromagnètica nen (per alteració de polimorfisme genètic) que Alteracions sistema immune: altera el metabolisme dels folats, la suplementació ‐ Reactivitat de immunoglobulines maternes prenatal fa que els nens tinguin un correcte en contra de proteïnes cerebrals del fetus desenvolupament neural, però sinó es suplementen ‐ Hipòtesi: Transferència placentària de amb àcid fòlic després del naixement poden patir anticossos materns que interfereixen el regressió neurològica i risc de desenvolupar autisme desenvolupament cerebral del fetus (Rogers, 2008; Currenti, 2010). ‐ Famílies de nens amb autisme tenen més Vitamina D: Es necessària en el període fetal pel trastorns autoimmunes. desenvolupament d’estructures i funcions cervell. ‐ S’ha trobat més freqüència d’otitis i Polimorfismes en gen (cytochrome P450) necessari per infeccions vies respiratòries altes i altres en l’activació vit D. Els estrògens tenen capacitat primers 6m. d’incrementar nivell de vitamina D cel·lular i la ‐ Hi va haver repercussió mediàtica perquè es testosterona no (Canell et al., 2010). deia que VACUNES (com la TRIPLE VÍRICA) Metalls pesats: S’ha implicat en l’autisme habilitat provocaven TEA. No hi ha evidència disminuïda per excretar mercuri. Nivells alts de mercuri definitiva. Hi ha estudis que han parlat en el desenvolupament prenatal. Significativament més d’una possible relació amb l’ús de mercuri trobat en dents de llet o en cabell en autistes paracetamol després de la vacuna. que en controls (Adams & Romdalvik, 2007; Majewska et al., 2010). 14. TROBALLES PSICOBIOLÒGIQUES Alteracions neurofisiològiques: que les donen els factors de risc. Cap troballa és un marcador diagnòstic perquè no són específiques de TEA. ‐ Mida més gran del cervell (major perímetre ‐ Hipoactivitat en proves de funcionalisme en cranial) l’anomenat cervell social, en la presa de decisions...: ‐ Dilatació ventricular generalitzada, dilatació ‐ còrtex prefrontal mig 4art ventricle ‐ còrtex orbito frontal ‐ Hipoplàsia de part del cerebel. Cel.Purkinje ‐ còrtex cingular anterior disminuides ‐ amígdala ‐ Disminució nucli caudat ‐ parts del lòbul temporal ‐ Alteracions sístem límbic: amígdala i ‐ gir occipital inferior hipocamp: Més petits (Célules petites i ‐ Alteracions en el EEG: lentitud difusa, descàrregues poques dendrites) focals o multifocals. No és una prova protocol·litzada en les avaluacions de diagnòstic, 15 Psicopatologia II – TEMA 5 ‐ En algun cas aprimament del cos callòs o perquè aquest diagnòstic és clínic, però si sospitem disminució lòbuls parietals que hi ha discapacitat intel·lectual, s’ha de derivar ‐ S’ha trobat (més en els primers anys de vida) per descartar dèficits neurològics, cromosòmics... més materia gris i blanca en algunes zones ‐ Alteracions en el son REM del lòbul frontal ‐ Alteracions en potencials evocats (modalitat auditiva i també visual) Alteracions neurotransmissors: ‐ Serotonina : nivells augmentats ‐ GABA: nivells baixos (pot explicar l’ansietat i hipersensiblitat) ‐ Disminució oxitocina Altres alteracions bioquímiques: ‐ Dèficits del grup de vitamines B (