Tema 7. Trastornos de Personalidad (PDF)

Tema 7. LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Adriana Mira Pastor Dpto. Personalidad, Evaluación...

Tema 7. LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Adriana Mira Pastor Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universitat de València ¿Qué es la personalidad? Definición consensuada  Patrón de pensamientos, sentimientos y conductas característicos que distingue a las personas entre sí y que persiste a lo largo del tiempo y a través de las situaciones ****** (Phares, 1988)  Los individuos poseen una personalidad sana, cuando: 1. Manifiestan la capacidad para afrontar el ambiente de un modo flexible. 2. Sus percepciones y conductas típicas fomentan el aumento de la satisfacción personal ¿Qué es un trastorno de personalidad? TP: el modo de ser habitual de ese individuo es enfermizo, patológico, porque no es el modo más frecuente, porque no es lo que se espera del mismo.  Diferenciarlo de otros trastornos mentales (Eje I –DSM-IV) Omnipresencia Abarca la mayor parte del ciclo vital ** del sujeto Inflexible. Rígido Dificulta la adquisición de nuevas habilidades (relaciones sociales). Hace al individuo frágil y vulnerable: dificultades para adaptarse a los cambios. Diferenciarlo de otros trastornos mentales (eje I) No se ajusta a lo que se cabría esperar de la persona. Produce malestar y sufrimiento a la persona, o a quienes le rodean. Alta interferencia en diferentes ámbitos. Malestar producido porque los demás no aceptan el modo de ser del individuo. Egosintónicos. Conciencia de enfermedad: Nula o escasa. El patrón de funcionamiento es funcional a las necesidades y objetivos del ego o yo  Consideraciones generales Personalidad NO PATOLÓGICA: a veces actuamos de manera poco lógica, inflexible, desconfiada, explotadora agresiva, sumisa, falsa, altiva, incompetente, etc. Comportamientos limitados en el tiempo Individuos con un TP: No son acontecimientos aislados Impregnan su forma de funcionamiento TT PP: patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo en diferentes situaciones. Desviaciones importantes de patrones de vida normal, especialmente en comportamiento interpersonal dentro del grupo sociocultural al que pertenece un individuo. Valoran positivamente estas características propias: TT PP son “egosintónicos”, valoran positivamente sus conductas y pensamientos desadaptativos.** Los otros trastornos clínicos son estados “egodistónicos”, se sienten extraños e indeseables.*** TT PP frecuentemente presentan numerosos problemas con el entorno: Delitos, Suicidios, Abuso de sustancias psicoactivas, Problemas interpersonales, Violencia, Problemas laborales, Conflictos de pareja, Académicos, etc. Tratamiento difícil y costoso **, cuando acompañan a otro trastorno clínico, dificultan y prolongan el tratamiento  PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM IV: consideraba que los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, en diferentes contextos sociales CUANDO DICHOS RASGOS SON INFLEXIBLES Y DESADAPTIVOS Y CAUSAN MALESTAR AL INDIVIDUO Y DETERIORO FUNCIONAL SIGNIFICATIVO PUEDEN CONSIDERARSE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Características básicas de un TP: Profundamente enraizado e inflexible Desadaptivos, principalmente en contextos interpersonales Estable a lo largo del tiempo Deterioro significativo del funcionamiento Produce malestar en el entorno de la persona Criterios diagnósticos DSM-V para los TP 6 criterios generales Los 3 primeros más importantes Cada TP tiene una problemática específica y singular. Heterogeneidad del trastorno (síntomas) 3 Clusters: identidad, afectividad e impulsividad  CLUSTER A Extraños : IDENTIDAD Paranoide Esquizoide Esquizotípico CLUSTER B Inestables, Impulsivos : IMPULSIVIDAD Antisocial Límite Histriónico Narcisista CLUSTER C Ansiosos, Miedosos : AFECTIVIDAD Evitador Dependiente Obsesivo-Compulsivo  DSM-V y TT PP DSM-V: mantiene la estructura categorial pero “empieza” a reconocer la importancia de los dimensional. DSM-V: conserva los diagnósticos categoriales, reconoce la importancia de lo dimensional pero no lo termina de plasmar…mantienen criterios clásicos tal y como aparecía en el DSM IV DSM-V Y TT PP (sec III) Diagnóstico: 2 valoraciones: 1)Evaluación del nivel de deterioro en el funcionamiento de la personalidad (criterio A) 2)Evaluación de los rasgos de personalidad patológicos (criterio B) 3)Las dificultades en el funcionamiento y la expresión de rasgos patológicos son inflexibles y persistentes en amplia gama de situaciones sociales personales y sociales (criterio C) 4)Estabilidad en el tiempo, inicio se remonta a la adolescencia o edad temprana (criterio D) 5)No se explica mejor por otro TM (criterio E) 6)No atribuible a efectos de una sustancia o condición médica (criterio F) 7)No se concibe como normales para etapas del desarrollo del individuo ni para el contexto sociocultural. (criterio G) DSM-V Y TT PP Criterio A: Nivel de funcionamiento de la personalidad: Dificultades en el funcionamiento personal (self) e interpersonal constituyen el núcleo de la psicopatología de personalidad (aquí se van a evaluar en un continuo…) 1. Funcionamiento de uno mismo incluye (self): Identidad: experiencia de uno mismo como único, límites claros entre el yo y los demás, estabilidad de la autoestima y la exactitud de la autoevaluación, capacidad y habilidad de regular una amplia gama de experiencias emocionales. Autodirección: persecución de objetivos y metas coherentes y significativas a CP y LP, uso de normas internas de comportamiento constructivas y prosociales, capacidad de autoreflexionar productivamente DSM-V Y TT PP Criterio A: Nivel de funcionamiento de la personalidad: Dificultades en el funcionamiento personal (self) e interpersonal constituyen el núcleo de la psicopatología de personalidad (aquí se van a evaluar en un continuo…) 2. Interpersonal: Empatía: comprensión y valoración de experiencias y motivaciones de los demás, tolerancia de diferentes puntos de vista; discernir los efectos de la propia conducta en los demás. Intimidad: profundidad y duración de la relación con los demás, el deseo y la capacidad de cercanía, reciprocidad de la relación reflejada en el comportamiento interpersonal DSM-V Y TT PP Criterio B: rasgos patológicos de la personalidad Organizados en 5 ámbitos: (pp. 779-781 DSM-V) 1.Afecto negativo: experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de variadas emociones negativas y sus manifestaciones conductuales (ej autolesiones) e interpersonales (ej. Dependencia). 2.Desapego (frente a extraversión): evitación de la experiencia socioemocional, rehuir interacciones interpersonales como la experiencia y la expresión afectiva restringida, capacidad hedónica limitada. 3.Antagonismo (frente a amabilidad): conflictos con otras personas, exagerada importancia y esperar un trato especial, insensibilidad a los otros, falta de cc de las necesidades y sentimientos de los demás. Uso de las personas. 4.Desinhibición (frente a escrupulosidad): orientación hacia la satisfacción inmediata, conlleva comportamientos impulsivos, sin aprender de experiencias pasadas. 5.Psicoticismo (frente a lucidez): amplia gana de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricas, inusuales culturalmente.  DSM-V Y TT PP (sec III) CADA TP SE DEFINE: POR LAS DIFICULTADES (CARACTERÍSTICAS) EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA PERSONALIDAD (CRITERIO A). POR LOS RASGOS DE PERSONALIDAD PATOLÓGICOS REPRESENTATIVOS (CRITERIO B) DIRECCIONES A FUTURO…. Los modelos dimensionales deben de luchar con la idea de que son “pesados”, torpes y poco amigables.  Siguiendo a Livesley, se necesitan 3 criterios para el diagnóstico de TP:  Falla para establecer y mantener representaciones estables del self y de los otros.  Disfuncionalidad interpersonal.  Fallas en el desarrollo de conductas prosociales y relaciones de cooperatividad.  Dificultad para realizar el diagnóstico Importante clasificar los síntomas en : Elementos conductuales Elementos cognitivos Elementos emocionales Trastornos de la personalidad Epidemiología TRASTORNO PREVALENCIA DIFERENCIAS CURSO GÉNERO PARANOIDE 0.5-2.5% Más común en Información varones insuficiente ESQUIZOIDE Menos 1% Más común en Información varones insuficiente ESQUIZOTÍPICO 3-5% Más común en Crónico. En algunos varones casos progresa a esquizofrenia. Trastornos de la personalidad Epidemiología TRASTORNO PREVALENCIA DIFERENCIAS CURSO GÉNERO ANTISOCIAL Varones: 3% Más común en los Mejoría tras los 40 Mujeres: menos del varones años. 1% LÍMITE 1-3% 75% son mujeres Mejoría gradual después de los 30 años. Suicidio: 6% HISTRIÓNICO 2% Igual en varones y Crónico mujeres NARCISISTA Menos del 1% Más común en los Puede que mejore varones ** con el tiempo Trastornos de la personalidad Epidemiología TRASTORNO PREVALENCIA DIFERENCIAS CURSO GÉNERO EVITATIVO Menos del 1% Igual en hombres y Información mujeres insuficiente DEPENDIENTE 2% Igual en hombres y Información mujeres insuficiente OBSESIVO- 4% Más común en Información COMPULSIVO hombres insuficiente Elementos conductuales EN ESTE TEMA NOS CENTRAMOS EN EL TLP Elementos cognitivos Elementos emocionales PREVALENCIA Del 30 al 50% de los pacientes ambulatorios presentan un TP, el 15% de hospitalizados ingresan por un TP, y casi la mitad de los ingresados restantes presentan más de un TP. TT PP relativamente frecuentes en población general, prevalencia del 10 al 13 %. Relaciones con el eje I Muchos pacientes con trastornos comorbidos. 40% pacientes con bulimia presentaban un TP del grupo B, especialmente TLP. Pacientes con anorexia nerviosa y personas con atracones mayor frecuencia de padecer un TP por evitación. Mayor probabilidad en un tr. por abuso de sustancia tengan un TP, especialmente antisocial. TOC y Tricoticolomanía mayor frecuencia de asociación con TOC de la personalidad. Tr. bipolar asociado con TLP y TP Histriónico. Tr. depresivo asociado al TP por evitación y al TP obsesivo-compulsivo. Tr. de ansiedad mayor frecuencia de TP por evitación, TP por dependencia, TP obsesivo- compulsivo, TP esquizotípico y TP paranoide. Tr. por estrés post traumático, el TLP es el más frecuente. ***  Relación con acontecimientos ambientales  Sujetos con un TP presentan un alto porcentaje de separaciones, divorcios, procesos por la custodia de lo hijos y desempleo, entre otros.  Elevadas tasas de accidentes.  Mayor necesidad de asistencia médica, clase social baja, atracos, menores logros.  Abusos en la infancia Elevadas tasas de sujetos con un TP que han sufrido abuso en la infancia.  TLP presenta mayor presencia de historia de abusos en la infancia.  Etiología  Inicio temprano y duración de toda la vida.  Importancia de aspectos genéticos y primeras experiencias infantiles.  Experiencias familiares únicas para cada individuo (2 individuos que compartan ambiente no tienen porque compartir experiencias)  TRATAMIENTO  Difícil que acudan por causa de este trastorno.  Terapias difíciles y prolongadas.  EXIGE UNA COMPRENSIÓN EXHAUSTIVA DEL TP.  Importancia de la coherencia, y adhesión por parte de los pacientes.  Difícil modificar los hábitos de toda una vida.  Alteración en las relaciones interpersonales se hace presente en el vínculo paciente-terapeuta.  Numerosos clínicos no tratan TT PP, otros seleccionan dependiendo el TT PP, no admiten los más graves. TRATAMIENTO Tratamientos basados en la evidencia (TLP): LA TERAPIA DIALÉCTICO-COMPORTAMENTAL (DBT) PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO EN GRUPO DEL TLP- STEPPS SINTOMATOLOGÍA DE OTROS TP  TCC (EJ: TOC DE LA PERSONALIDAD) Formato grupal Familiares  Terapia farmacológica:  No hay evidencia que la medicación sea especialmente eficaz para este tipo de trastornos.  Utilidad en el tratamiento de síntomas individuales  TP esquizotípico, TP límite y TP por evitación es donde la terapia farmacológica ha funcionado mejor para el manejo de las crisis. Actividad Práctica Identificar síntomas de TTPP en los casos Proponer un diagnóstico al caso  TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Modelo teórico sobre el desarrollo de los trastornos de la personalidad (Crowell, Beauchaine y Linehan, 2009)  Lectura de artículo PDF Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3) Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. 3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. 4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días). 7. Sensación crónica de vacío. 8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.  Modelo biosocial reformulado del TLP VULNERABILIDAD AMBIENTE INVALIDANTE BIOLÓGICA Invalidación emociones (influencias genéticas, alteraciones en Entrenamiento inadecuado sistemas cerebrales, disfunción emoción fronto-límbica) Refuerzo de la expresión Disfunción emocional emocional aversiva Impulsividad Comportamental Interpersonal Desregulación Aislamiento, relaciones Emocional Aumentada Retirada, evitación, conductas impulsivas problemáticas, individuación Riesgo aumentado frecuentes inefectiva Psicopatología Identidad Cognitiva Imagen del sí mismo Emocional Baja autoeficacia, inestable, sensaciones desesperanza, crónicas de vacío Vulnerabilidad desorganización, emocional general disociación, odiarse Crowell, Beauchaine y Linehan (2009). Psychological Bulletin, 135, 495-510 Recientemente el grupo de Marsha Linehan ha reelaborado el modelo biosocial otorgando una mayor relevancia a la impulsividad. La impulsividad temprana sería un aspecto característico de aquellos que más tarde recibirán un diagnóstico de TLP, y se equipararía a la vulnerabilidad emocional como otro factor de predisposición biológica, que afectaría tanto a las dificultades presentes como a las futuras en la regulación de una determinada emoción. Esta revisión del modelo pretende ser congruente con la investigación actual que indica una marcada heredabilidad del rasgo de impulsividad.  Información de interés  NUEVO ENFOQUE Radically Open Dialectical Behavior Therapy Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) is a new evidence based treatment targeting a spectrum of disorders characterized by excessive self control, often referred to as overcontrol (OC). notice the difficult things in life be more sensitive be more anxious feel fewer positive emotions have higher capacities for self-control tend to notice details that others are less likely to notice. TLP es el resultado de una interacción entre la vulnerabilidad biológica y la invalidación ambiental a lo largo del tiempo A1 B1 A2 B2 Ai TPL  TLP es un trastorno del sistema de regulación emocional La función de las conductas límite es regular las emociones Las ctas. límite son una consecuencia natural de las dificultades en la regulación emocional Déficit regulación emocional Vulnerabilidad emocional Incapacidad para modular las emociones  TLP ¿Cómo se relacionan las conductas límite con las dificultades en la regulación emocional? EL PROBLEMA EVITACIÓN O ESCAPE PROBLEMAS CTA. PROBLEMA REGULACIÓN ESTÍMULO EMOCIONAL ALIVIO MOMENTÁNEO Ambiente invalidante Niega o desacredita la conducta persistentemente e independientemente de la validez real de la misma Consecuencias de un ambiente invalidante No aprende a etiquetar las emociones No aprende a modular la expresión emocional No se reconocen los problemas de vulnerabilidad emocional No aprende a tolerar el malestar Aprende a realizar expresiones emocionales extremas ** No aprende a confiar en sus propias respuestas emocionales  DILEMA DIALÉCTICO Vulnerabilidad emocional (Agonía emocional, falta de control, incapacidad de afrontamiento) Biológico Social Auto-invalidación (Odio a sí mismo, rechazo del dolor y las dificultades, expectativas no realistas) Patrones comportamentales: Vulnerabilidad emocional Crisis Pasividad extremas activa Biológico Social Competencia Inhibir aparente Auto-invalidación emociones  Factores biológicos DIMENSIONES: Disregulación emocional Impulsividad Estudios genéticos Neurotransmisión Eje Hipotalámico-pituitario-adrenal Correlatos centrales y periféricos Documental casos TLP https://www.youtube.com/watch?v=_34Yd6m50dk Muchas gracias por vuestra atención  [email protected]