Tema 16 - Hepatopatías por Fármacos y Toxinas PDF

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 16 - HEPATOPATÍAS POR FÁRMACOS Y TOXINAS Profesor: Isidoro Narváez Rodríguez 16.1. HEPATOPATÍAS TÓ...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 16 - HEPATOPATÍAS POR FÁRMACOS Y TOXINAS Profesor: Isidoro Narváez Rodríguez 16.1. HEPATOPATÍAS TÓXICAS El hígado es el principal detoxificador del organismo, porque filtra toda la circulación portal. Los xenobióticos son sustancias ajenas que tienen actividad biológica, en una cantidad > 1.100. Las hepatotoxinas pueden ser: Hepatotoxinas intrínsecas: son dosis-dependientes (paracetamol, produce fallo hepático agudo). Hepatotoxinas idiosincráticas: susceptibilidad individual, no dosis dependiente. Con una sola pastilla que se tome el paciente puede provocarle un fallo hepático agudo. Cuidado con estos productos que venden como remedios naturales para enfermedades ya que no están almacenados en condiciones higiénicas, pueden estar parasitados por hongos, estropeados… ETIOPATOGENIA Mecanismos idiosincráticos: Producción de metabolitos reactivos en la fase I de transformación hepática CYP-450 dependiente:  El polimorfismo o ausencia de CYP inactivaría el compuesto original o la formación de metabolitos aberrantes.  Provoca radicales libres intracelulares que deplecionan el glutatión de las células, se unen a proteínas, lípidos o ácidos nucleicos o inducen peroxidación lipídica.  Aumento intracelular del calcio.  Liberación de mediadores inflamatorios (TNF-alfa). Comportamiento como neoantígenos provocando reacción inmunoalérgica (alergia a penicilina). Diagnóstico diferencial con las hepatotoxicidades. Fallo genético de los sistemas enzimáticos de detoxificación 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA (reacciones fase II), encargados de neutralizar los metabolitos reactivos. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA FISIOPATOLOGÍA Se produce la muerte celular y hay una serie de fenómenos inflamatorios resultantes, que dan lugar a la existencia de una hepatitis aguda, que vaya acompañada con ictericia o no. Hay una inhibición de los mecanismos transportadores de bilis, que producen colestasis (tanto analítica como clínica). Alteración de la beta-oxidación microsomal, que llevan a esteatosis y esteatohepatitis. Pueden simular cualquier cuadro hepático, desde alteraciones asintomáticas hasta fulminantes. IMPORTANTE Generalmente, cada tóxico produce un tipo de lesión, pero a veces varía entre los pacientes:  Amoxicilina/clavulánico produce colestasis aguda (hepatitis colestásica).  AINEs pueden producir hepatitis tóxica.  Antituberculosos, antiepilépticos, antibióticos, metrotexate … Ha leído la tabla por encima 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PRESENTACIONES CLÍNICAS 1. LESIÓN HEPATOCELULAR (CITOLÍTICA) AGUDA: Es la más frecuente. IMPORTANTE Similar a una hepatitis viral aguda. Elevación predominante de AST y ALT (menos de GGT y FA). Ictericia o no. Tipos inmunológicos: fiebre, signos de hipersensibilidad: exantema, eosinofilia, trombocitopenia. En la biopsia (no se suelen realizar) veríamos: necrosis de hepatocitos e infiltrado inflamatorio de predominio centrolobulillar. La zona centrolobulillar es donde hay mayor actividad CYP-450 y menor reserva de glutatión (defensor natural). 2. COLESTASIS AGUDA Interrupción de la secreción biliar en algún momento de su metabolismo. Puede cursar sin inflamación o necrosis significativa (“variante canalicular”): ictericia y prurito, con elevación de bilirrubina predominante pero escasa elevación de FA (a diferencia de la colangitis biliar primaria) y transaminasas. Puede cursar con afectación parenquimatosa con infiltrado inflamatorio portal y necrosis periportal  variante “hepatocanalicular”  mayor elevación de transaminasas. A veces, dolor y plenitud en el hipocondrio derecho, incluso fiebre y escalofríos, por lo que habrá que hacer diagnóstico diferencial con colangitis. Variante canalicular a la izquierda y hepatocanalicular a la derecha 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA INCIDENCIA Son muy difíciles los estudios epidemiológicos porque hay mucha hepatotoxicidad que no llega a la consulta ni se hace una analítica. Suponen de 1 de cada 600 o 3.500 ingresos hospitalarios:  3% ingresos por ictericia.  10% ingresos por hepatitis agudas ictéricas.  15-25% ingresos por insuficiencias hepáticas fulminantes. La prevalencia es variable según el fármaco:  1/100 isoniazida (muy frecuente) - 1/1.000.000 penicilinas.  Media: 1/10.000-1/100.000 exposiciones a fármacos.  Más frecuente: antibióticos, AINEs, antiepilépticos. DIAGNÓSTICO Hay que tener un elevado índice de sospecha, por lo que hay que hacer muy buena anamnesis (preguntar qué ha tomado en los últimos tres meses, pastillas de cualquier tipo). Cronología causa-efecto, de 1 semana a 3 meses  período ventana. La anamnesis es importante, hay que saber qué fármacos suelen causar estas hepatopatías y es importante descartar otras posibles causas. Es muy difícil determinar la relación entre el fármaco y el efecto hepatotóxico que produce. Descartar otras causas: virus, obstrucción biliar. Mejoría tras retirar el fármaco. Reexposición al agente sospechoso. Se hace en causas muy concretas en la unidad de alergias a medicamentos. Biopsia hepática  casos dudosos:  Necrosis centrolobulillar.  Esteatosis microvesicular.  Infiltrado eosinófilo, granulomas.  Destrucción de los ductos biliares. El anatomopatólogo no nos va a decir directamente que es debido a una toxicidad, sólo nos describe la lesión. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TRATAMIENTO ¡Nunca debemos aconsejar este tipo de remedios naturales! Son productos que pueden producir hepatotoxicidad por su mala conservación (al aire libre) y posible exposición a microorganismos (hongos). No tenemos un arma adecuada y dirigida contra la hepatotoxicidad. Se pueden usar una serie de fármacos como: Retirada del agente tóxico. Fundamental N-acetil cisteína IV en casos de toxicidad por paracetamol. Penicilina-G en casos de Amanita Phalloides (seta tóxica). Resicolestiramina (si hay mucho picor) y vitaminas liposolubles. Ácido ursodesoxicólico: puede ayudar en las hepatopatías de tipo colestasis, aunque no tienen un tratamiento directo. Corticoides: solo en casos muy muy graves, en los que no funciona nada de lo anterior. PREVENCIÓN Hay que llevar a cabo una determinación protocolizada de las transaminasas en pacientes sometidos a metrotexate, antituberculosos (isoniazida), quimioterápicos. Los estudios de registro (estudios para demostrar si un fármaco es bueno o malo, sus efectos secundarios…) no evitan casos de hepatotoxicidad idiosincrásica. Hay fármacos que cuando llevan unos años en el mercado se retiran porque producen efectos adversos tales como hepatotoxicidad. PRONÓSTICO La gran mayoría evolucionan hacia la resolución. Un 25% pueden mantener elevación de transaminasas y que se mantenga la fibrosis y la ductopenia residual. Dependerá del grado de necrosis hepatocelular, sobre todo si hay también ictericia. La mortalidad en los casos fulminantes puede llegar al 90% (salvo en el caso del paracetamol porque nos ayuda la n-acetilcisteína). Pueden precisar trasplante hepático urgentemente (cuestión de horas). 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 16.2. HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS ESTUDIO NEW ENGLAND Hay un estudio que pone de manifiesto que los hombres que incrementaron su consumo de alcohol en cantidades moderadas durante un tiempo prolongado y vigilado, disminuyeron el riesgo de infarto de miocardio. ¿Beber o no beber? MITOS Y REALIDADES Hay muchos mitos y realidades con respecto al alcohol: Muchas personas que padecen enfermedades del hígado no son alcohólicas (virus y autoinmunes, por ejemplo). Los que no beben alcohol pueden padecer enfermedades del hígado. Hasta los bebedores sociales corren peligro de enfermedades hepáticas. No emborracharse no evita la enfermedad  el consumo continuado hace el daño hepático. Emborracharse no implica hepatopatía. “Binge drinking”. FACTORES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA ¡IMPORTANTE! La enfermedad hepática por alcohol depende de 3 factores: 1. CANTIDAD DE ALCOHOL INGERIDA La cantidad de alcohol ingerida se determina usando los gramos de alcohol: Grados x 0,8 x volumen ingerido en dl Ejemplo: 12º x 0,8 x 100 dl = 96 gramos de alcohol ingerido. Se considera límite: - Más de 40g/día en mujeres (medio litro). - Más de 60g/día en varones (1 litro). Durante un tiempo considerado 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA En España: el 10% de los habitantes toma más de 80 gramos de alcohol diarios. Esta forma de calcular los gramos de alcohol se ha sustituido, en los últimos años, por el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE). En España una unidad de bebida es igual a 10 gramos de etanol puro. Necesitamos saber qué bebe para calcularlo. Un hígado sano puede neutralizar una unidad de bebida cada hora y cuarto-hora y media. 2. TIEMPO DE INGESTA. El tiempo de ingesta se relaciona con el consumo en cantidades de riesgo durante más de 5 años (12-30% cirrosis). El consumo excesivo agudo produce intoxicación etílica, incluso fallo hepático fulminante. 3. SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL. Cada persona metaboliza el alcohol de una forma diferente. Se relaciona con: - Las lesiones son mayores en mujeres. Estas suelen ocultar con más frecuencia que consumen alcohol, sobre todo en zonas rurales. - Ingesta de alcohol fuera de las comidas. - Más de un tipo de bebida parece favorecer el daño hepático (las mezclas de diferentes alcoholes). - Existencia de enfermedades hepáticas concomitantes: hepatitis virales, metabólicas, etc. Las lesiones hepáticas por alcohol son:  Progresivas en el tiempo.  Silentes: sin clínica aparente.  Sintomáticas en lesiones muy avanzadas. 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA FISIOPATOLOGÍA Cuando el alcohol entra en el hígado, se puede metabolizar por 3 vías (que convergen en la conversión de acetaldehído y la síntesis de acetato): 1. Vía de la alcohol-deshidrogenasa, que es la más importante y que conlleva un aumento de la NADH. 2. Sistema de oxidación microsomal: es una ruta menor que va a producir NADP. 3. Vía de la catalasa-peroximal, que se da en situaciones extremas y que produce agua. Estas 3 vías van a hacer que el etanol se convierta en acetalaldehído con una desproporción NAD- NADH. El acetalaldehído por la aldehído deshidrogenasa pasa a acetato y se oxida en tejidos periféricos. El desequilibrio redox produce mucho daño hepático. La acción tóxica del acetaldehído se debe a que se produce la activación de las células estrelladas del espacio de Disse, que lleva a una síntesis de colágeno, fibrosis y formación de nódulos de regeneración cirrosis. Desproporción NAD-NADH (desequilibrio redox):  Alteración del metabolismo de lípidos, hidratos de carbono y proteínas.  Estrés oxidativo por producción de radicales libres:  Depleción de los sistemas antioxidantes del hepatocito: vitamina A, E y glutatión (no dar antioxidantes naturales).  Aumento de la peroxidación lipídica.  Liberación de citoquinas por las Kupffer y los hepatocitos, proinflamatorias y fibrogénicas.  Inflamación en el hígado  fibrosis  cirrosis. INCIDENCIA Necropsias: del 50 al 70% de las cirrosis dan lugar a alcohólicos crónicos. Incidencia difícil de determinar porque los pacientes mienten sobre su consumo de alcohol. Existe una correlación lineal entre el consumo de alcohol per cápita y la mortalidad por cirrosis. En España la mortalidad por cirrosis: o 28,9 por 100.000 varones. o 11,9 por 100.000 mujeres. 9 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA LESIONES HEPÁTICAS Son lesiones que van evolucionando con el tiempo. 1. ESTEATOSIS HEPÁTICA ETÍLICA Acúmulo de lípidos en vacuolas en el citoplasma de los hepatocitos. No da síntomas. El paciente no consulta por este problema. No alteraciones analíticas (aumento leve GGT). Ecografía abdominal: hígado brillante. Es plenamente reversible al dejar de beber alcohol. 2. HEPATITIS ALCOHÓLICA Ingesta prolongada (más de 5 años). Presenta síntomas. Hay alteraciones analíticas. Se afecta la función hepática. Puede curarse si se deja de beber, pero no siempre ocurre. En cuanto a la histología de esta fase, se observan:  Áreas de necrosis celular, con un infiltrado inflamatorio de PMN, centrolobulillar.  Hepatocitos grandes con citoplasma claro, repletos de material homogéneo acidófilo hialina alcohólica o cuerpos de Mallory: fibrillas de naturaleza proteica.  Puede asociarse a esteatosis, fibrosis o cirrosis. La clínica puede ser asintomática o ser fulminante con insuficiencia hepatocelular.  Suele suceder a mayor ingesta de alcohol.  Astenia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.  Hay que detectar estigmas de hepatopatía crónica. 10 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA En cuanto a la analítica, se observa:  Transaminasas elevadas por encima de 300 UI/l (AST/ALT >1,5). No suben mucho  Elevación de GGT. Porque el alcohol es un inductor enzimático.  Colestasis que produce elevación de bilirrubina y FA.  Anemia macrocítica.  Trombopenia y leucocitosis (nos puede hacer sospechar de cuadro viral).  Diagnóstico diferencial con cuadros de abdomen agudo: colecistitis, colangitis y absceso hepático. Empleamos la ecografía. 3. CIRROSIS ETÍLICA HEPÁTICA: Ingesta aún más prolongada (5-10 años, dependiendo de la susceptibilidad individual y las comorbilidades). Presenta síntomas de fases más avanzadas. Hay alteraciones analíticas. Se afecta la función hepática de forma grave. El daño en el hígado es irreversible. Aunque deje de beber, el paciente no se cura. Puede terminar en cáncer de hígado y muerte. Se caracteriza por la presencia de nódulos de regeneración rodeados de tejido fibroso. Inicialmente son micronódulos que van aumentando de tamaño. Lo de micro o macronadoular es académico, normalmente nos los encontramos de forma mixta. SÍNTOMAS Fases iniciales: asintomáticos. Síntomas de enfermedad general: cansancio, falta de apetito, dolor abdominal, ictericia, etc. Complicaciones severas de la cirrosis: hemorragia digestiva por varices gastroesofágicas, ascitis, encefalopatía y muerte. Entre el 5 y el 15% desarrollan hepatocarcinoma. 11 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO Fases iniciales: historia clínica (poner objetivamente cuánto bebe, muchos lo ocultan ya que es un estigma social, sobre todo en mujeres) y anamnesis. La historia clínica es muy importante. Alteraciones en los análisis: GGT (enzima que se índice fácilmente por alcohol o fármacos), AST (más elevada que la ALT), ALT, VCM. Transferrina deficiente en carbohidratos en sangre (D-sialotransferrina): elevadas en sangre es orientativo. Debemos insistir en que nos sean sincero respecto al consumo de alcohol. Etil-glucorónido elevado en orina: metabolito del etanol. Ecografía abdominal: nos aporta la sospecha por imagen (fijarnos si está brillante y así, pero no nos da el diagnóstico). Biopsia hepática (se hace muy pocas veces): diagnóstico de certeza, ya que habrá que descartar que tenga un virus C o, por ejemplo, una hepatitis autoinmune. Para diagnóstico de cirrosis es raro que se utilice la biopsia. Fibroscan: se usa para ver el grado de daño hepático en el alcohol (no nos dice la causa). - F4 obliga a hacer seguimiento semestral en el paciente: consulta clínica, analítica y ecografía para ver si hay hepatocarcinoma. - F3 no te obliga a eso y si es normal o no hay daño hepático hay que dar alta. - Zona gris no está definida intuimos que está entre F0 y F3. Todo esto de F4, F3… no lo ha dicho pero lo dejo para que le echéis un vistazo. Lo que sí ha dicho es lo de 12,5… Es la medida de la rigidez hepática. - Si es 12,5  F4: cirrosis. Si se asocian otras enfermedades, inflamación o el consumo de alcohol es activo, podemos obtener valores altos en el fibroscan, de manera que es necesario realizar esta prueba en una situación de no ingesta de alcohol ni otros factores que puedan influir en su resultado. TRATAMIENTO Abandono del consumo de alcohol es lo primero y lo más importante. Si un paciente pregunta que si puede beber alcohol siempre decir que no, sino puede interpretar que sí puede beberlo. 12 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Tratamiento de apoyo (psicólogos, psiquiatras, familiares, centros de desintoxicación, etc.). Mejorar la nutrición. Suelen ser pacientes desnutridos porque se gastan el dinero en alcohol. Prevenir el síndrome de abstinencia. Importante porque pueden ponerse muy mal, agresivos, etc. Prevenirlo desde el primer día. Tienen que estar sin beber mínimo 6 meses para corroborar que se pueden adherir bien al cambio que supone un futuro trasplante si lo necesitasen. Tratamiento de la cirrosis hepática. Trasplante hepático: es el último recurso y el que cura la enfermedad. TRABAJO NEW ENGLAND: Se han estudiado muchos fármacos para resolver la hepatitis alcohólica aguda pero sólo se ha encontrado que los corticoides reducen la inflamación y mejoran la supervivencia. Para saber cuándo tenemos que administrarlos tenemos que tener en cuenta el índice de Maddrey. Índice de Maddrey: 4,6 x tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl) >32. Cuando este índice >32 puntos, hay que poner corticoides en la hepatitis alcohólica aguda. Pero si es 5% de los hepatocitos en presencia de alteraciones metabólicas coexistentes. CAUSAS - Metabólicas: Obesidad DM HTA Dislipemia Consumo de alcohol (>30g varones y >20g mujeres diario). Se trata de un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de la enfermedad hepática y es muy prevalente este factor en nuestra sociedad. - Fármacos: amiodarona, tamoxifeno, metotrexato (por lo que pacientes en tratamiento cardiológico, por Ca de mama y por EII pueden evolucionar a una esteatosis hepática) - Enfermedades inmunomediadas que van a necesitar menos alteraciones metabólicas para producir más daño: EII (enfermedad inflamatoria intestinal): a mayor afectación de esta patología  mayor afectación hepática. Psoriasis, artritis y LES Celiaquía y SOP - Otras hepatopatías: wilson, colestásica, etc... 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS POSITIVOS GENERALES Con esto se busca encontrar una definición sencilla independientemente de la coexistencia de otras enfermedades hepáticas. Diagnóstico general: presencia de ESTEATOSIS HEPÁTICA (AP/SCORES/IMAGEN) + ALTERACIONES METABÓLICAS: - Sobrepeso/obesidad: IMC> 25: la EHmet se va a dar en 50-70% - DM tipo 2: la EHmet se va dar en 60-80% - Asociación Obesidad + DM2: la EHmet se va a dar en el 100% - Al menos 2 FR metabólicos: Circunferencia cintura >102cm en hombres, >88cm en mujeres HTA >130/85 mmHg TG >150mg/dL Colesterol HDL = 2,5 (modelo RI). IMPORTANCIA - Patología hepática más prevalente a nivel mundial (24% de la población) y se estima que esta prevalencia va aumentar de forma descontrolada en los próximos años debido al estilo de vida. - Engloba un amplio espectro de lesiones hepáticas (esteatosis simple, esteatohepatitis y cirrosis) - En muchas ocasiones carece de síntomas hasta fases muy avanzadas por lo que es fundamental la sospecha clínica. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1. Hígado normal 2. Esteatosis simple: en la que aún no hay evidencia de daño hepático 3. Esteatohepatitis: que es una inflamación hepática con daño hepatocitario en forma de balonización. De este estado podemos seguir 2 vías: Fibrosis avanzada F3 (4) que evoluciona a cirrosis (5) y que en un número de pacientes va a terminar en hepatocarcinoma (6) por cirrosis previa Hepatocarcinoma por fibrosis directamente (6) El hepatocarcinoma es el cuarto cáncer más frecuente del mundo. El paciente en un inicio no sabe que tiene la enfermedad y presenta una cirrosis latente hasta que se manifiesta. Hasta la etapa de fibrosis la enfermedad puede regresar a etapas previas. Un hígado cirrótico es irrecuperable. 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Evoluciona de una esteatosis hepática a cirrosis y finalmente a hepatocarcinoma. Hay veces que evoluciona saltándose la cirrosis a hepatocarcinoma. se ven hígados blancos donde casi no se ven lesiones y se diagnostica tarde, es decir, ya con lesiones multifocales y donde el tratamiento es más dificultoso. Dx tardío ya que solo se vigila a los que tienen cirrosis, es inviable vigilar a todos los que tienen EHmet. Se puede llamar la enfermedad del 25% donde lo padece el 25% de la población mundial, va a tener esteatosis, un 25% de los que tiene esteatosis va a evolucionar a esteatohepatitis y de ese 25%, otro 25% va a terminar siendo cirrótico a largo de su vida. Depende de los siguientes factores: - Edad - Raza - Microbiota intestinal y dieta - Otras hepatopatías y consumo de tóxicos (consumo de alcohol y virus concomitantes) - Predisposición genética (PNPLA3) Os pongo una serie de fotos de AP de algunas de las etapas 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PRONÓSTICO GENERAL - La EHmet produce un incremento global de la mortalidad comparada con la población general. - En sí los pacientes no van a morir como primera causa debido a afectación hepática sino esto se va a deber a la coexistencia de otras enfermedades: La principal causa de muerte en pacientes con EHmet van a ser por enfermedad cardiovascular La segunda causa por neoplasias extrahepáticas: las adipocinas estimulan la proliferación de células y angiogénesis. Además, de un posible desarrollo de carcinoma colorrectal. La tercera causa ya si es de origen hepático debido a fibrosis, cirrosis, hipertensión portal y hepatocarcinoma independiente el cual es de mayor tamaño y tiene peor pronóstico debido a una menor sensibilidad diagnóstica por parte de la eco. Diagnóstico EVALUACIÓN DE LA EHMET - Confirmar la ESTEATOSIS nos va a servir como DIAGNÓSTICO. - Establecer la FIBROSIS (cicatrices en el órgano por inflamación mantenida) nos va a servir como PRONÓSTICO. - Cuando ya tiene una enfermedad muy mantenida y avanzada hablamos de CIRROSIS. - El término de cirrosis en estos últimos tiempos se está abandonando porque es un término histológico y la realidad es que no biopsiamos a los pacientes para saber si tiene una cirrosis o no. Muchas veces tenemos una idea de que la tienen por los cambios en la eco o por los datos analíticos o porque tienen una enfermedad hepática. No los biopsiamos porque las biopsias no nos sirven para el manejo y tiene un riesgo al hacerlas. - Ahora hablamos de ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA AVANZADA. En relación a la esteatohepatitis actualmente dentro del sistema público de salud no tenemos forma rigurosa no invasiva para cuantificarla (en la privada se están empezando a utilizar algunos test y RMN) - Pruebas no invasivas: biomarcadores y técnicas de imagen o físicas. - Pruebas invasivas: biopsia hepática la cual nos va a dar el diagnóstico definitivo pero la cual no se utiliza de forma rutinaria ya que a los hepatólogos les da mucho miedo pinchar en el hígado junto con la variabilidad y la afectación parcheada de la enfermedad. Actualmente solo la utilizamos ante dudas diagnósticas y para ofrecer nuevos tratamientos en los estudios científicos. MÉTODOS NO INVASIVOS GENERALES EN CADA ETAPA - Esteatosis simple: son las pruebas que se hacen en las fases iniciales. Pruebas de imagen: ECO Serológico: índice de hígado graso 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Esteatohepatitis: Pruebas de imagen: no tenemos (la RMN solo se utiliza en la privada) Serológico: por parte de laboratorios privados y el test hepático OW - Fibrosis y Cirrosis: Pruebas de imagen/físico: FibroScan FIB-4  primer escalón en los scores serológicos. VALORACIÓN NO INVASIVA EN LA ESTEATOSIS avanzada - Serológicos (no es patognomónico): GPT>GOT (elevación de las transaminasas): sin embargo, estos valores NO SIRVEN para un grado de fibrosis muy avanzadoya que en esta etapa los valores son NORMALES. Muchas veces no se correlacionan estos valores con la gravedad de la enfermedad. GGT (enzima de inducción): ligero aumento Aumento moderado de la ferritina Cociente ANA/AML + (anticuerpos positivos) (aparecen en la autohepatitis autoinmune): solo se da en un 25% de los pacientes - Imágenes: RMN: debido a su coste muy elevado no se hace Ecografía: es la prueba de primer nivel debido a su alta disponibilidad, bajo coste y es muy segura (Sensibilidad: muy baja en la esteatosis 200min/sem y sesiones >50min. Caminar 3 veces en semana  esto es lo que realmente quema las grasas intrahepática con ritmo más o menos intenso. IMPORTANTE. La OMS recomienda andar más de 10.000 pasos diarios. - Tratamiento FRCV asociados (HTA, DM2, dislipemia): IECA en HTA y antifibrogénicos en el hígado. Agonistas GLP-1 en DM2: liraglutide y semaglutide (IMPORTANTE) Estatinas: ezetimiba (no aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, mejora la dislipemia y de ja de perpetuar la enfermedad) NO RECOMENDADOS: flebotomías si ferritina elevada y AUDC (ácido ursodesoxicólico) - Fármacos específicos (ensayos clínicos): se estima encontrar resultados entre 2022-2024 ya que actualmente hay más de 150 moléculas en estudios (obeticólico, elafibranor, cenicriviroc, resmetiron): El fármaco perfecto sería: antifibrogénico, anorexígeno y antidiabético. Nos dice la profesora que debido a estos nuevos ensayos hay muchísimo dinero en juego ya que la EHmet es una enfermedad crónica por lo que encontrar un nuevo fármaco perfecto es el principal objetivo de las farmacéuticas para seguir ganando millones. 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Si el paciente en ese primer año de intervención consigue perder peso, es decir, si alcanzase el objetivo de perder 10% de peso  resolveríamos la enfermedad:  El hígado graso: en un 90% de los pacientes.  Regresaría la fibrosis en un 81%  Mejoraría la esteatosis o se resolvería en el 100% de los pacientes. PROBLEMA: esta pérdida de peso tan ambiciosa solo la alcanzan o la mantienen el 10% de los pacientes. Y dentro de los que sí lo alcanzan, el mantenerla es muy difícil. Desde un 5% de pérdida de peso ya empezamos a ver un gran impacto en la enfermedad. SEMAGLUTIDE:  fármaco que es importante porque permite el tratamiento de todos los obesos. Hasta en un 69.1% de los obesos tienen una pérdida de peso de al menos un 10% y hace que se revierta la enfermedad.  Se ha aprobado para los diabéticos tipo II con no respuesta a ningún tratamiento.con sobrepeso.  El futuro está en la combinación de fármacos. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO POR PARTE DEL HUB 1. Atención primaria: nos llega un paciente con sospecha de ESTEATOSIS por lo que le hacemos una ecografía en la cual sale patológica. A continuación hacemos un estudio serológico FIB- 4 (por atención primaria) para evaluar posible fibrosis. 2. Estudio FIB-4: - Riesgo bajo (FIB-4 1.3-2,67): se deriva al paciente a consulta de digestivo en la cual se le va a hacer un FIBROSCAN. 3. Prueba con el FIBROSCAN F0-F1 (35 - DM2 con HbA1C >7,5 - TGs >250mg/dL. os pongo el esquema de seguimiento por si visualmente se os queda mejor 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Conclusión EHmet - 1º causa de hepatopatía crónica mundial y su prevalencia va a seguir en aumento en los próximos años junto con el Sd. metabólico convirtiéndose en unos años en el principal problema de salud atendido por los hepatólogos. - Para el PRONÓSTICO es indispensable evaluar el grado de FIBROSIS para relacionarlo con la morbimortalidad general. Los Scores séricos es la primera línea de estudio (FIB-4 en España) y después técnicas de imágenes/físicas (FibroScan en el sistema público de salud). La biopsia aunque nos da el diagnóstico definitivo sólo se hace en caso de dudas y en ensayos. - Estrategía terapéutica: intervención en el estilo de vida y en tratamiento exhaustivo en los FRCV. - Actualmente no existe tratamiento farmacológico específico: ensayos (como el semaglutide que es el futuro). Además, del tratamiento exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular. 2. Enfermedad hepática durante la gestación Este apartado es prácticamente igual a obstetricia, tanto Malpartida como el profesor de CTO sonríen. Posibilidades en la gestación - Enfermedades similares a la población general: hepatopatías previas crónicas y otras de carácter agudo. - Fisiológicos: aumento de fosfatasa alcalina, AFP placentaria, normlaes las GOT, GPT, GGT y bilirrubina e hipertensión reversible. - Enfermedades propias del embarazo y alteraciones fisiológicas: Hiperemesis gravídica Colestasis gravídica Toxemia gravídica 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esteatosis aguda - Aumento de la fosfatasa alcalina por síntesis fetal, HTPo reversible. HIPEREMESIS GRAVÍDICA - Es la más frecuente, afecta a 1/100 embarazos durante el 1T. - Se manifiesta con vómitos persistentes que conlleva deshidratación, pérdida de peso por la cual el 50% necesita hospitalización - Se asocia a pico de beta-HCG - En la analítica se observa citolisis y bilirrubina - TTO: Hidratación IV y sueroterapia Tiamina o piridoxina Metclopramida IV, clorpromacina, ondasetrón. COLESTASIS GRAVÍDICA - Se da principalmente en el 3T y de carácter recurrente en los siguientes embarazos. - Se asocia a una alteración de la excreción de ácidos biliares - Su clínica principal es prurito palmo-plantar en la madre y en relación al feto arritmias. - Es la enfermedad del picor, tiene que haber predisposición y puede producir daño placentario aunque genética no es peligroso para la madre. - Analítica: aumento de enzimas y ácidos biliares. - Tratamiento: AUDC (ácido ursodesoxicolico) y si ácidos biliares >40 inducir parto. y control del picor. No suelen tener ni ictericia ni fiebre que es lo que lo diferenciaría de un cuadro de obstrucción biliar. ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO - Se da principalmente en el 3T y en torno a un 20% postparto, pero de forma general es muy infrecuente. - Es una enfermedad grave. - Es de carácter recurrente en el 50% de los nuevos embarazos en una mujer que ya la sufrió anteriormente. - Se produce por una falta de déficit en la oxidación mitocondrial fetal que va a producir una esteatosis microvascular a nivel del hígado amterno. (se produce un deposito masivo en el hígado materno) - Su clínica se basa en vómitos y dolor abdominal - En la analítica se va a mostrar como un fallo hepático agudo, insuficiencia renal y pancitopenia. - Es una patología de URGENCIAS ya que tiene una mortalidad del 20% en la madre y del 15% en el feto. Por lo que su tratamiento es finalizar la gestación. HTA: TOXEMIA GRAVÍDICA - Se da en el 2-3T (recuerdo: a partir de la 20S ya que antes es HTA crónica) - Su patogenia es debida a vasoespasmo arterial que produce anemia hemolítica intravascular y microtrombosis. Mecanismo isquémico por citolisis. - Referencia baja (10%) - Puede afectar a la circulación materna, a la placenta y a la circulación fetal. - Recurrencia hasta el 5-10% en fututas gestaciones. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Etapas: A partir de aquí ya son enfermedades de la población general que coinciden temporalmente en el embarazo las vamos a dividir en crónicas y agudas. VHB (crónica) - Durante el embarazo empieza un proceso de inmunotolerancia y hace que el virus se multiplique y exista más riesgo de transmisión vertical. - Riesgo de hepatitis grave postparto - Tratamiento principal: Tenofovir el cual lo vamos a mantener durante el embarazo si la paciente ya estaba infectada previamente o iniciarlo si carga viral 3T >200000 U/mL. No hace falta saberse el - Importante vacunar a las gestantes. dato, saber que es alta. (es una vacuna universal y segura en cualquier etapa del embarazo) VHC (crónica) - Produce mayor riesgo de anomalías congénitas y parto pretérmino. - En el 25% de las embarazadas coinfección con VIH y transmisión perinatal del 3%. - No indica cesárea sistemática - Sofosbuvir/Velpatasvir: poca información sobre su uso. No son teratógenos pero esperaremos a que termine el embarazo para empezar el tto. HEPATITIS AUTOINMUNE (crónica) - Hepatitis grave postparto - Mantener la prednisona y la azatioprina durante el embarazo y mantener también durante la lactancia ya que no son teratogénicos CBP (crónica) - Mantener AUDC incluso en la lactancia - Cirrosis y embarazo: es muy poco frecuente esto se debe a que la cirrosis hace que la posibilidad de que una mujer se quede embarazada es mínima debido a que produce amenorrea e infertilidad (la profesora dice que en 20 años solo ha visto un caso). Produce un aumento de la mortalidad materna debido a descompensación hemodinámica ya que produce hemorragia digestiva alta por hipertensión portal. Vamos a utilizar propranolol en VE pequeñas y ligadura en varices grandes. Vía de parto por valoración obstétrica. 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY HEPATITIS VÍRICAS AGUDA Presentan evolución similar a la población general, excepto: - VHE: causa de FHA (fallo hepático agudo) con mortalidad del 25% - VHS (virus de herpes simple): igual riesgo de FHA pero tiene tratamiento mediante ACICLOVIR La mortalidad aumenta con estas dos enfermedades. LITIASIS BILIAR (aguda) - Es la causa más frecuente de alteración enzimática e ictericia. - Se produce por un aumento de la bilis sobresaturada de colesterol y vaciado reducido - Qx solo si recurrencia y principalmente 3T (Colecistectomía). CPRE (acceder por vía endoscópica a la vía biliar) si colangitis o pancreatitis grave con coledocolitiasis. 12 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 17.2 – ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO Profesor: Isidoro Narváez Rodríguez Recuerdo anatómico de la vascularización hepática. Vascularización hepática: -75% vascularización portal. -25% arteria hepática. SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Es la obstrucción del tracto de salida venoso del hígado (donde está el punto rojo). Generalmente, aparece por trombosis de una o más venas suprahepáticas (hay 3) causadas por una enfermedad de base previa, lo cual produce: 1. Congestión sinusoidal (la sangre remansa). 2. Hipertensión de la vena porta. 3. Varices gastroesofágicas (la sangre busca otros caminos colaterales al no pasar bien). 4. Hepatomegalia dolorosa (la cápsula de Glisson se distiende y duele). 5. Ascitis. 6. Alteración de la función hepática. 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ETIOLOGÍA El síndrome de Budd-Chiari se debe a: - Estados de hipercoagulabilidad, inducidos por fármacos como los ACO. Esto hace que pueda producirse en mujeres jóvenes. - Infecciones locales - Procesos malignos: por ejemplo, cáncer de páncreas - Otras causas Estas causas pueden desembocar en una trombosis de las venas hepáticas (más frecuentes, sobre todo de las suprahepáticas) o una obstrucción membranosa de la vena cava inferior (suelen ser por malformaciones). CLÍNICA El 50% se presenta en jóvenes entre los 20-40 años, y puede manifestarse de diferentes formas: 1. Tipo fulminante: es raro. Se da en embarazadas con síndrome de hipercoagulabilidad, de forma que la paciente se presenta con la siguiente clínica: - Dolor abdominal brusco - Vómitos - Hepatomegalia - Ictericia - Ascitis - Transaminasas > 1000 - Encefalopatía - Fallo renal. El trasplante hepático podría salvarle la vida, pero esto es una medida desesperada. 2. Tipo agudo (20-30%): es una clínica similar a la anterior pero más paulatina porque se compensa (1- 2meses). Encontramos: - Dolor abdominal - Hepatomegalia dolorosa - Ascitis - No encefalopatía - Transaminasas aumentadas por 2 o 3 veces (no suben tanto como en el tipo fulminante). - Bilirrubina < 5 mg/dl (no muy altas). 3. Subagudo o crónico: la gran mayoría de los casos. Aparece en 3-6 meses, con clínica paulatina: - Clínica y signos de cirrosis. - Hepatoesplenomegalia. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA - Ascitis. ANATOMÍA PATOLÓGICA La biopsia nos da el diagnóstico definitivo pero no se suele realizar. En fase aguda veríamos: - Congestión centrolobulillar - Hemorragia - Dilatación sinusoidal - Necrosis celular NO inflamatoria (en las autoinmunes es inflamatoria). En fase crónica veríamos: - Fibrosis en áreas centrolobulillares - Grandes nódulos regenerativos - Cirosis - Hipertrofia masiva del lóbulo caudado. El lóbulo caudado tiene un drenaje venoso directo e independiente a la cava inferior (no pasa por la suprahepática). Se hipertrofia como intento compensador de una parénquima que no ha sufrido daño congestivo. DIAGNÓSTICO La biopsia no suele hacerse, y las pruebas de función hepática son anodinas. Realizaremos una eco-doppler, la prueba de primera elección (veremos un sobreflujo de la suprahepática por ejemplo). Si vemos sospecha de que las venas suprahepáticas no funcionan bien, el siguiente paso es una técnica dinámica: TAC o una resonancia abdominal con contraste, que va a rellenar o no la suprahepática, lo cual nos dará el diagnóstico. TRATAMIENTO Depende de la causa, el tipo anatómico y la evolución en el tiempo. 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Ha comentado Las formas fulminantes pueden solucionarse con TIPS (se comenta posteriormente) o con un trasplante. En las formas subagudas también se pueden utilizar técnicas derivativas con TIPS o cirugía y, en las formas crónicas (las más frecuentes) se pueden utilizar TIPS, así como la anticoagulación ya que son pacientes que tienen problemas protrombóticos. En las formas leves podemos recurrir al tratamiento médico, en el que emplearemos: - Diuréticos: espironolactona, furosemida, restricción de sodio. - Paracentesis evacuadoras - Anticoagulación (INR: 2-2,5) por si existe un fenómeno protrombótico subyacente. - Trombolisis: en fases muy agudas (duración < 3 semanas). En algunos casos es muy importante la radiología intervencionista, mediante la cual podemos realizar una angioplastia y endoprótesis; así como colocar un TIPS: un stent que une la suprahepática con una rama portal. El procedimiento es el siguiente: entramos por la subclavia hasta llegar a una suprahepática, perfora la pared de la misma y la de la porta (no sangra porque estamos dentro del hígado) y una vez que tenemos la comunicación, se suelta un stent que une a las 2. Esto se realiza en casos de ascitis refractaria, hipertensión portal grave… 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Con el TIPS realizamos un shunt portosistémico intrahepático transyugular para que la sangre pase con más facilidad. También podremos realizar una cirugía derivativa, que consiste en hacer una derivación porto-sistémica (porto-cava y meso-cava). Si fracasa todo lo anterior podemos hacer un trasplante hepático. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SINUSOIDAL También se conoce como enfermedad venooclusiva. Es una oclusión de las venas hepáticas terminales y de los sinusoides hepáticos (a nivel de la MICROcirculación). Es muy rara. ETIOLOGÍA - Ingestión de alcaloides del trigo. - Consumo de sustancias de herboristería. - Tras trasplante de médula ósea. IMPORTANTE - Quimioterápicos y radioterapia. - Imunosupresores, como la azatioprina. CLÍNICA Inicialmente el paciente se nos puede presentar con hipertensión portal, acompañada de: - Hiperbilirrubinemia leve (> 2 mg/dl). - Hepatomegalia dolorosa. - Ascitis. - Encefalopatía. - Fracaso multiorgánico. - Ocurre a los 10-20 días tras trasplante de médula ósea. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO La analítica es anodina, ya que solo refleja un aumento de la bilirrubina. Del mismo modo, la ecografía, TAC y RMN, no nos aportan datos específicos al ser daños microscópicos; únicamente encontramos hepatoesplenomegalia, ascitis y datos de hipertensión portal. Por tanto, en la obstrucción sinusoidal tendremos que realizar una biopsia hepática percutánea o transyugular (esta se realiza cuando existen problemas de coagulación y/o ascitis) para poder diagnosticarla. ¡IMPORTANTE! También podemos medir el gradiente de presión venosa hepática: si hay más de 10 mmHg nos indica que hay hipertensión portal pero no la causa. HISTOLOGÍA En la biopsia veremos una lesión de las células endoteliales centrolobulillares (zona 3), de los sinusoides hepáticos y de las vénulas hepáticas terminales. Todo ello en ausencia de inflamación. También podremos observar obliteración de las vénulas, necrosis hepatocelular y fibrosis. TRATAMIENTO En algunos casos (trasplante de médula ósea, paciente encamado…) podemos poner un tratamiento preventivo con heparina de bajo peso molecular. Podemos realizar un tratamiento de soporte, que consistirá en: - Diuréticos - Analgésicos - Paracentesis - Evitar nefro y hepatotoxicidad. Por otro lado, el TIPS y el trasplante hepático suelen dar malos resultados, son poco útiles. 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA OBSTRUCCIÓN DE LA VENA PORTA Puede deberse a su trombosis, estenosis (en trasplantes o por un tumor) o a la invasión portal. En este caso, hablaremos sobre la trombosis portal como causa de obstrucción de la vena porta. La línea roja que está en paralelo a la cava es la arteria hepática. El 75% de la oxigenación tisular hepática y la arteria un 25%. La trombosis portal provoca HIPERTENSIÓN PORTAL PREHEPÁTICA: - Se forman colaterales: varices esofágicas, gástricas, duodenales… - Puede que el trombo se recanalice y que aparezca una transformación cavernomatosa progresiva: se forman canalículos dentro del trombo (la sangre rebusca el paso como puede creando “cavernas” dentro del trombo). - Gastropatía congestiva. - Ascitis. - Sangrado por varices. ETIOLOGIA - Estados de hipercoagulabilidad. - Enfermedades inflamatorias (abdominales principalmente, pancreatitis) - Infecciones. - Complicaciones de intervenciones terapéuticas. - Alteración del flujo venoso portal (causa principal de la cirrosis). El flujo va despacio - Otras causas. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El paciente puede llegar con: - Hematemesis por varices - Esplenomegalia - Ascitis (es rara y se da en casos de cirrosis) Primero realizaremos una ecografía doppler (obligatoria) en la que podemos observar un trombo en la vena porta, vasos colaterales anchos y falta de flujo portal*. Si tenemos sospecha de trombosis portal, realizaremos angio- TAC, angio-RMN y TAC multicorte (pruebas de imagen que me rellenan la porta o 7  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA no para saber si es permeable). *El flujo portal tiene que estar por encima de 15 cm/segundo. Si está entre 10 y 15 empezamos a sospechar de que algo no va bien y si está por debajo de 10 hay una alta sospecha de trombosis portal. TRATAMIENTO Lo urgente es el tratamiento de las varices, el cual lo realizaremos mediante: - Esclerosis o ligadura endoscópica - Beta bloqueantes - TIPS - Desviaciones quirúrgicas (es raro que se haga) - Sugiura: consiste en la devascularización y sección esófago-gástrica (apenas se hace) También podemos hacer anticoagulación en los casos agudos, siempre que las varices estén controladas (primero tratar las varices y luego anticoagular). No anticoagular si no están controladas las varices. IMPORTANTE. HEPATITIS ISQUÉMICA Hay que tener en cuenta el flujo arterial hepático, ya que también pueden aparecer problemas en el mismo Problemas en la arteria hepática que llevan a una hipoperfusión hepática. Se produce por hipoxia tisular, la cual puede estar desencadenada por: Hipoperfusión por insuficiencia cardiaca. Se produce una hipoxia tisular periférica Hipoxemia por insuficiencia respiratoria. Aumento de necesidades periféricas de O2 por sepsis. Trombosis de la arteria (trasplantados). Es una urgencia, código cero. Por ello, se realiza una ecografía en las primeras 24h postrasplante. Esa hipoxia tisular produce una necrosis centrolobulillar aguda. ETIOLOGÍA Principalmente aparece por enfermedad cardiovascular (>70%), (paciente ingresado en coronaria con las transaminasas muy altas) aunque también puede serconsecuencia de insuficiencia respiratoria (15%), sepsis (15%) o hipotensión (como precipitante). 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO - Se produce una gran elevación de transaminasas (>3000) en paciente hospitalizado por otras causas. IMPORTANTE - LDH muy elevada (>10.000) - ALT inferior a LDH, con un cociente ALT/LDH < 1.5 - El tiempo de protrombina está alargado. Fallo en la coagulación porque deja de producir factores. - Bilirrubina algo elevada (se eleva unos días mas tarde) La biopsia no es necesaria porque la clínica es característica, pero si la hiciésemos veríamos una necrosis centrolobulillar, conservando la arquitectura hepática. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO La mayoría son casos transitorios y autolimitados cuando desaparece la causa. Lo que hay que hacer es tratar la causa precipitante; así como mejorar el gasto cardiaco y mejorar la oxigenación tisular. En los pacientes postrasplantados realizaríamos una trombectomía de la arteria trombosada. HEPATOPATÍA CONGESTIVA Aparece como resultado de una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Esta provocará: - Descenso del flujo sanguíneo hepático. - Aumento de presión en la vena hepática. - Descenso de la saturación arterial de oxígeno. Como consecuencia, si realizásemos una biopsia (que no debe realizarse), encontraríamos congestión centrolobulillar, edema sinusoidal y fibrosis centrolobulillar. Aspecto de “nuez moscada”. CLÍNICA Y TRATAMIENTO El paciente presentará: - Insuficiencia cardíaca - Hepatomegalia dolorosa o no dolorosa, según el tiempo de instauración (el hígado se congestiona) - Reflujo hepatoyugular - Aumento leve de bilirrubina - Raramente aparece hemorragia por varices 9 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA El tratamiento será el de la patología cardiaca. Hay que tener en cuenta que una insuficiencia cardiaca aguda puede producir una hepatitis isquémica pero, en este caso nos referimos a una insuficiencia cardiaca congestiva. PELIOSIS HEPÁTICA A esta patología no le da importancia pero comenta que es de origen vascular (microcirculación). Él no ha visto ninguna, son más raras. Son múltiples cavidades llenas de sangre diseminadas por el hígado. Está asociada a trasplante renal y SIDA. Encontramos distintos tipos: - Tipo parenquimatoso: las cavidades están recubiertas de hepatocitos. - Tipo flebostático: las cavidades están recubiertas por células endoteliales. PATOGENIA Se produce un daño en las células endoteliales de los vasos, obstrucción sinusoidal y necrosis hepatocelular. Puede estar causado por el uso de distintos fármacos, síndromes mieloproliferativos, infecciones… 10