LOKAL ANESTEZİLERDE GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ PDF

LOKO REJYONAL ANESTEZİLERDE GÖRÜLEN LOKAL KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ Enfeksiyon ´ Lokal komplikasyonların en önemli olanlarındandır. İğnenin bizzat kendisinin, ilk batırıldığı yerin ve en tehlikelisi solüsyonun enfekte olduğu hallerde, bilhassa regional anesteziler de Spatium pterygomandi...

LOKO REJYONAL ANESTEZİLERDE GÖRÜLEN LOKAL KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ Enfeksiyon ´ Lokal komplikasyonların en önemli olanlarındandır. İğnenin bizzat kendisinin, ilk batırıldığı yerin ve en tehlikelisi solüsyonun enfekte olduğu hallerde, bilhassa regional anesteziler de Spatium pterygomandibulare, fossa infratemporalis ve fossa pterygopalatina gibi derin locaların iltihapları meydana gelir. Birkaç gün sonra iltihabın bütün semptomları ortaya çıkar. Çiğneme kaslarının civarında çalışıldığı için bazen iğne bu kasların içinden geçtiğinden ve trismus yutma kaslarını ilgilendirdiğinden disfajı görülür. Tedaviye hemen başlanmalıdır. Tedavisi O ´ Sülfonamid ve Antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Ağrı ´ Anestezide çok soğuk, izotonik olmayan solüsyon kullanılması, defalarca iğnenin batırılması ve hızlı enjeksiyon gibi teknik hata sonucunda sinir liflerinin zedelenmesi ile çok şiddetli ağrılar meydana gelir. Tedavisi o ´ Analjezik ilaçlar verilir. Geçmeyen ağrılarda infraruj, kısa dalgalı ışın tedavisi, diatermi yapılabilir. Şiş, ödem, hematom ´ Birkaç günde geçer. İlk önlem olarak cold pack (soğuk tatbiki) iyi gelir. Aynı gün masaj yapılması da yarar sağlar. Antienflammatuar ilaclar narkotik etkisi olmayan analjezikler, cerahat ve doku artıklarını temizlemesi bakımından streptokinase ve streptodornase gibi fermentler, plasmin ve fibrinolizinler de verilebilir. ´ Anesteziyi takiben birkaç gün geçmeden meydana gelen ağrı, trismus, yutkunma zorluğunun nedeni her zaman enfeksiyon değildir. Trismus, disfaji ´ Enfeksiyona bağlı olmayan bu trismus ve yutkunma zorluğu enjeksiyonla ilgili fakat çiğneme kaslarının kontraksiyonu neticesinde olur. Tedavisi: ´ Günde 30 dakika hotpack (nemli sıcak tatbiki) 30 dakika infraruj, sıcak bir antiseptik solüsyonla yarım saatte bir gargara ağız açma hareketleri egzersizleri iyi sonuç verir. Parestezi ´ Tahrip olan sinirin yeniden eski hale geçmesi için geçecek zamana bağlı bir anestezi ortaya çıkar; 6 ay veya daha uzun süre bilir. Bu durum enjektörlerin sterilizasyonunda mikrop öldürücü bir solüsyon veya alkol kullanılması ve sinir liflerinin ucu kıvrık, çengel gibi olmuş iğnelerle zedelenmesi sonucu olur. Tedavisi: ´ Masaj, infraruj, ultraviyole, diatermidir. Masaj, aktif veya pasif şekilde tatbik edilir. Suni bir hiperemi meydana getirir. Yaptığımız anestezilerle ilgili olarak infraorbital ve mental bölgeler masaja uygundur. Günde 3 defa, 5 dakika süreyle yapılır. Ultraviyole, günde 1 defa 3 dakika yapılmalıdır. Uygulama bölgesinde oluşturduğu hiperemi iyi sonuç verir. İnfraruj dışardan uygulanır. Günde 30 dakika süren bir seansı takiben yüz sıcak tutulmalıdır. Lazer uygulamaları ve B vitamini takviyesi de uygulanabilir. Ağız kuruluğu ´ Jelatin kapsülü pilocarpin hydrochlorid verilmelidir. Paralizi ´ Bu komplikasyon motor sinirlerin anestezisi sonucu oluştuğu gibi, kas lifleri arasına solüsyonun infiltrasyonu sonucunda hücrenin fizyolojik şişmesiyle de olabilir. Geçici olduğu hastaya anlatılmalıdır. Tedavisi: ´ Çabuk geçmeyen olgularda parmakla hafif dairesel masaj, günde 30-50 dakika infraruj tedavisi iyi sonuç verir. İğnenin kırılması ´ Yüzeyel anestezilerin yapılması sırasında iğne nadiren kırılır, çıkarılması kolaydır. Derin bölgelere girilerek yapılan anestezilerde iğne pterygomandibuler, Pterygopalatine infratemporal fossalarla, tuber maxillaris gibi önemli bölgelerde kırılarak kötü sonuçlar ortaya çıkarabilir. Bu nedenle enjeksiyon sırasında iğnenin kırılmasına neden olabilecek lateral hareketlerden kaçınılmalı ve iğneyi çıkarmadan dokular arasında yer değiştirmemelidir. Bütün bu tedbirlere rağmen iğnenin kırıldığı anda şaşkınlıkla dokuları ekarte eden el, ayna ve ekartör yerinden oynatılmamalıdır. İstenmeyen hareketlerin yapılmasıyla iğnenin görülebilen, dışarda kalmış ucunun içeri batıp kaybolmasına neden olabilir. Derin bölgelerde kırılmış olanların çıkarılması için uzmanlık ister. LOKAL ANESTEZİNİN GENEL KOMPLİKASYONLARI, ÖNLEM VE TEDAVİLER ´ Bir lokal anestezik maddenin kullanımından sonra sıklıkla olmamakla birlikte bazı komplikasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonlar hastayı rahatsız edebildiği gibi hekimi de güç duruma düşürebilir. ´ Lokal anestezide görülen komplikasyonlar, doğrudan lokal anestezik maddeye ya da içindeki vazopressöre bağlı olabildiği gibi, bazen de anormal (alerjik) reaksiyonlar şeklinde gözlenir. 1- Alerji ve Hipersensitivite dozda bagımsız Bir birey belirli bir lokal anestezik maddeye karşı alerji gösterebilir. Bu durum lokal anesteziğin kendisi tarafından oluşturulabildiği gibi nadiren de vazopressöre bağlı gelişebilir. Alerjik reaksiyonların antijen antikor etkileşmesinin bir tipinden dolayı oldukları düşünülür. Antijen, bir kimyasal madde veya ilaç olup genellikle protein veya polisakkarit yapısındadır. Antijen, evvelce antijenle karşılaşmanın bir sonucu olarak vücutta oluşan ve hemen hemen ömür boyu kalan antikor denilen madde ile reaksiyona girer.  Karac ğer hastasında art ka n kullan dalgaüç Estere Karsı Diş hekimliğinde lokal anestezikler içinde en çok alerji oluşturanlar, ´ Procaine, Pantocaine ve Cocaine'dir. Lidokain ve citanestle (prilocaine) alerji oluşabilme ihtimali minimaldir. Procaine karşı alerjik cevap olasılığı %6'dır.. ´ alerjik reaksiyonlar hemen oluşabilirler veya gecikmiş olarak görülürler. Hemen oluşan alerjik reaksiyonlar, hasta evvelden oluşmuş antikorlara sahipken görülür ve genellikle anjionörotik ödem şeklindedir. Bu durum dudaklar, dil, göz etrafı ve bazen de diğer yerlerde görülen ve çabuk gelişen bir şişliğe neden olur. Bu şişliğin histamin salınması sonucu oluşan vazodilatasyon ve doku sıvısının transüdasyonundan doğan ödemden dolayı olduğu kabul edilmektedir. Bu ödem çoğu kez geçici, nadiren 24 saatten fazla kalıcıdır. ´ En büyük tehlike, solunum yolunun tıkanmasına neden olan dilin ödeminden veya kord vokallerin ödeminden dolayı doğabilir. Anjionörotik Ödemin Tedavisi: ´ Reaksiyonları başlatan antijen teşhis edilmesi ve ilave atakların önlenmesi yapılacak ilk işlem olmalıdır. O 0 ´ Anjiyonörotik ödem gelişmişse tedavi 25 mg. Promethazine hydrochloride gibi antihistaminik ilaçların denenmesi ile sağlanmaya çalışılır. n podrenl ´ Eğer semptomlar daha ciddi ise i.v. yoldan Hidrokortizon sodium succinate 100 mg, Adrenalin 1/l000'lik 0,5 p MI ml i.m. olarak uygulanır, oksijen tedavisi yapılır. ´ Solunum tıkanıklığı düzelmiyorsa, mümkünse intratrakeal tüp konularak veya trakeostomi yapılarak hava so yolu devamlılığı sağlanır. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu çok yaygın değildir. Bu reaksiyonlar birkaç saat veya birkaç gün sonra görülürler ve derinin geniş bir yüzeyini kaplayabilen ürtikeryal kızıl lekeler şeklinde oluşurlar. Lenfadenopati, ateş, eklem ağrıları ve nadiren de oral ülserasyonlar oluşur. ´ Tedavi-Antihistaminiklerle sağlanır. Eğer ülserler oluşmuşsa sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler uygulanır. Alerjik Dermatitis: ´ Hastaya ilave olarak hekim de kullandığı ilaçlar yüzünden alerjik reaksiyonlara maruz kalabilir. alerjik dermatitis yapma olasılığı yüksek iki anestezik, Pantocaine ve Procainedir. Burada eksternal olarak ilacın teması ile alerjik dermatitis oluştuğu için "Contact dermatitis" veya "Dermatitis Venenata" diye de isimlendirilir. Tekrarlanan temaslar sonucu parmak ucu gibi lokalize bir alanda lezyonlar oluşmaktadır. ´ Dermatitisin, dolaşım sistemine karışmayan fakat lokal olarak reaksiyon gösteren antikorların yapımım stimüle ederek, doku hücrelerindeki proteinlerle bileşen ilaçlardan (Procaine-Pantocaine gibi) oluştuğu "düşünülmektedir. ´ Deride önce irritasyon, kırmızılık, veziküller ve büller şeklinde bir oluşum görülür. Daha sonra bunu yayılıcı nitelikte bir ülserasyon izler. Eğer etken olan ilaçla tekrarlayan temaslar söz konusu ise, lezyonlar çok kronik seyreder. Eğer hekim ilacı kullanmak durumunda ise önlem olarak lastik eldiven kullanması zorunludur. İdiosenkrazi t Kişinin bireysel olarak duyarlılığa sahip olduğu durumlarda gözlenen ve herhangi bir ilaca karşı reaksiyon olarak görülebilen nadir komplikasyondur. Duyarlılık, yüksek doza bağlı 0 olarak oluşan semptomların ilacın minimal dozuyla dahi oluşabileceği anlamını taşır. Lokal anestezik maddeye veya içindeki vazopressöre bağlı olarak oluşabilir. Bu durum senkop ile karıştığı için bazen oldukça güç teşhis edilir. Hasta kollaps durumunda ise O2 tedavisi uygulanır. Konvülsiyonlara sebep olan serebral irritasyonların görüldüğü ciddi vakalarda hasta yaralanma riskinden korunmalıdır. Örneğin dil ısırmalarını önlemek için dişler arasına gazlı bez tampon sıkıştırmak, başın etrafını yastıkla desteklemek gerekebilir. Ayrıca i.v. yoldan 1-2 ampul diazepam yavaşça tatbik edilerek kas spazmı çözülür hasta daha sonraki girişimlerde söz konusu ilaca karşı uyarılır. Deri Testi: ´ İdiosenkrazi ve alerji için deri testi şöyle yapılır. Ön kolun esnek görünümlü derisi bu iş için en uygun bölümdür. Hasta genellikle sağ elini kullandığı için sol koldan yapılır. Kol antiseptikle steril edilmemelidir. Antiseptikler derinin test dozlarına reaksiyon verme yeteneğini geçici olarak zayıflatırlar. Sabun ve su ile cilt temizlenmelidir. Yaklaşık 0.01-0.02 ml solüsyon intradermal olarak enjekte edilir. Enjeksiyon deri altına değil, deri içine küçük bir kabarcık oluşturarak yapılır. Değişik lokal anesteziklerin enjeksiyonunun yanı sıra kontrol amacıyla serum fizyolojik uygulanır. Hastanın belirli bir ilaca idiosenkrazik reaksiyon gösterip göstermediği enjeksiyon sırasında gözlenir. 15-20 dakika sonra enjeksiyonun etkisi takip edilir. 48 saat sonra hastanın ön kolu kontrol edilerek herhangi bir eritem v.s. olup olmadığı gözlenir. Nasal test: ´ İdiosenkrazi ve alerji için diğer bir test şekli de nazal epitel yüzeyine şüphe taşıyan ilacı uygulayarak, nazal mukozada oluşan reaksiyonları gözlemektir. Hasta koltukta geriye doğru yatırılır. İlaç damla damla nazal mukozaya akıtılır. Bir nazal spekulum yardımıyla nazal mukoza 2'şer dakikalık periyodlarla incelenir. Eğer ilaç alerjik bir reaksiyonu provoke etmekte ise, ciddi vakalarda nazal mukoza tam anlamıyla unilateral bir nasal tıkanıklık oluşturacak şekilde şişer ve eritematöz bir görünüm kazanır. ´ Bu görünüm 30 dakikada maksimuma erişir. ´ Bu testler arasıra yanlış negatif bulgular da verebilir. Çünkü lokal anestezikler haptenler veya bir metabolit olarak gecikmiş reaksiyonlarda antijen olarak etki edebilirler. 2- Lokal Anesteziğe Bağlı Sistemik Toksisite (Aşırı Dozaj) Dolaşıma aşın miktarda anestezik madde girmesiyle gözlenir. Bu, sıklıkla tecrübesiz bir cerrahın tatminkar bir anestezi düzeyi elde etmek için, tekrar enjeksiyon yapmasıyla gözlenir. Dolaşımdaki ilaç yoğunluğuna etki eden faktörler; a) ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi, b) dokunun damarlanma durumu, tuber bolges c) lokal anesteziğin yoğunluğunun etkisi, o d) hastaya enjekte edilen total doz, e) hastanın genel durumu olarak sayılabilir. A) Sistemik toksisitenin en çok görülme nedeni ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesidir. İlaç damar içine verildiği zaman kan seviyesi süratle yükselir. Bunu önlemek için enjeksiyon sırasında sık sık aspirasyon yapılmalıdır. B) Doku damardan ne kadar zenginse belirli bir sürede dolaşıma girecek ilaç miktarı da o kadar artar. Vazopressör ilavesi dolaşımdan zengin bölgelerde daha fazla önem kazanır. a C) İlacın toksisitesi: Daha toksik ajanlar kullanıldığı zaman şüphesiz toksisite oranı da artacaktır. D) Yoğunluğun etkisi: Değişik uygulamalarda farklı yoğunluklar kullanılabilir. Amaç anestezi sağlayabilen en düşük yoğunluğu kullanmak olmalıdır. Toksisite yoğunluk arttığı oranda daha fazla artar. Örneğin bir fareyi öldürebilmek için %1 yoğunlukta procainden 120cc (1200mg) gerekli iken, yoğunluk %2'ye çıkarıldığında 40 cc (800 mg) aynı etkiyi oluşturmaktadır. E) Bildirilen maksimal total dozun üzerine çıkmamak kural olmalıdır. 000_ F) Hastanın fiziki durumu: şok, açlık, ileri yaş, düşük metabolizma, C vitamini noksanlıklarında; lokal anesteziye dayanma kabiliyeti azalır. Karaciğer ve böbrek hastalıklarında ilacın yıkım ve atılımı azaldığı için lokal anesteziye direnç azalmıştır. Klinik Belirtiler: A) S.S.S.'ine ait: Önce stimülasyon daha sonra depresyon belirtileri gelişir. Stimülasyon belirtileri (Korteks ve medulla ya aittir); Korteks stimülasyonunda:Heyecan, huzursuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme, kulaklarda uğultu, bulantı, kusma ile önce tremor, daha sonra kasılmalar en son konvülsiyonlar görülür. Medulla stimülasyonunda ise, solunum sayısı ve derinliğinin artması, taşikardi, hafif hipertansiyon ve bulantı kusma görülebilir. Olay ilerleyici ise stimülasyonu takiben depresyon belirtileri gelişir. Huzursuz olan hasta aniden sakinleşir. Konuşamaz, sorulara cevap veremez. Daha sonra şuur kaybı, adalelerde gevşeme, solunum depresyonu ve kan basıncında düşme gözlenir. Depresyon döneminde ölüm, solunum yetmezliği sonucu olmaktadır.  lan B) Kardiyovasküler sisteme ait belirtiler: Başlangıçtaki sıkıntı ve çarpıntı hissini takiben bayılma, siyanoz, solukluk gözlenebilir. Kalp bradikardiktir. Kan basıncı normal veya düşüktür. Lokal anesteziklerin çoğunun direkt etki ile miyokardta depresyon oluşturdukları ve periferik vazodilatasyona neden oldukları düşünülürse kolaylıkla kardiyovasküler kollaps oluşabilir. Reaksiyonların Önlenmesi 1- Lokal anestezik madde enjekte edilirken, aspire edilerek iğne ucunun damar içinde olup olmadığı araştırılmalıdır. Kullanmaya 2- Anestezi oluşturabilen en düşük doz ve yoğunluk kullanılmalıdır. eser 3- Yüksek oranda toksisite oluşturulabilen ilaçlardan kaçınılmalıdır. (Cocaine, pantocaine gibi) 4- Absorbsiyonu yavaşlatmak için lokal anestezikler içine vazopressörler ilave edilmelidir. 5- Hastalar premedike edilmelidir (Barbitüratlar özellikle tercih edilir.) Sistemik toksisite tedavisi semptomatiktir. 1- Kortikal belirtilerin tedavisi; - Maskeyle 02 verilir. - Damar yolu açılıp serum takılır. - Nabız sayısı, kan basıncı ve solunum kontrolleri yapılır. - Hasta loş ve sakin bir odaya alınmalıdır. - Hipotansiyon ve konvülsiyonları kontrol edebilmeleri için, intratrakeal tüp, laringoskop, aspiratör, vazopressörler, adele gevşeticiler ve barbitüratlar hazır bulundurulur. Konvülsiyonların tedavisi Oksijen çoğu kez düzeltmektedir. Eğer yetersiz kalırsa, A) Adale gevşeticisi ile konvülsiyonlar kontrol altına alınmaya çalışılır. Bu ilaçlar D- tubocurarine, süksinilkolin olarak sayılabilir. Konvülsif kasılmalar solunumu ileri derecede bozarak solunum yetmezliğine neden olurlar. Adale gevşeticisi yardımıyla solunumda felç yaparak, hastaya rahat bir suni solunum yaptırma imkanı sağlanır. Ancak bunun için uygun ameliyathane şartlarının sağlanması gerekir. B) Barbitüratlar: Çok kısa tesirli barbitüratlar küçük dozlarıyla konvülsiyonları kontrol altına alabilirler. Ancak depresyon safhasına girilmişse barbitüratlar kontrendikedir. 2- Solunum sistemi belirtilerinde tedavi: 02 ve suni solunumla yapılır. Bu kontrol, apne ve solunum depresyonu düzelene kadar devam eder. Koramin, kardiazol gibi analeptikler kontrendikedir. 3- Kardiyovasküler sisteme ait belirtilerin tedavisi: 02 çoğu kez semptomları düzeltir. Tansiyon çıkmışsa vazopressörler, ephedrine, sympatol amp 0,5-1 ampul i.m. 0,01-0,02 mlt. i.v. olarak sulandırılarak uygulanır. Kardiyak arrest gelişmişse kalp masajı yapılır. Lokal Anestezik Maddeye Bağlı Olmayan Reaksiyonlar: Psikomotor Reaksiyon: ´ Bazı hastalar lokal anestezi için uygun değildir. Bu kişiler, iğneyi görür görmez reaksiyon gösterirler. Bazen reaskiyonlar hakiki toksik reaksiyonlarla karışır. Bu gruba giren kişilerin psikolojik olarak hazırlanması bu reaksiyonların önlenmesi açısından önem taşır. Vazopressöre Bağlı Reaksiyonlar: ´ Önemli faydaları nedeniyle lokal anestezik solüsyonlara değişik yoğunluklarda vazopressör maddeler eklenir. Vazopressörler verildikleri dokuda lokal ve sistemik olmak üzere iki tip reaksiyona neden olurlar. Vazopressöre bağlı lokal reaksiyonlar Şiddetli vazokonstrüksiyon dolayısıyla dokunun kansız kalması sonucudur. Örneğin uzun süreli hipotansiyon ların tedavisinde damardan serum içinde verilen levophed (noradrenalin) ve adrenalin, verildiği damarın nekrozuna sebep olabilmektedir. Yüksek yoğunlukta vazopressör taşıyan lokal anestezik solüsyonların deri altına verilmesi de nekroz yapabilir. Vazopressöre bağlı sistemik reaksiyonlar ´ Yüksek kan yoğunluğuna bağlı veya alerjik olabilir. alerjik reaksiyon alerji konusunda anlatıldığı gibi dermatit, anjionörotik ödem, ürtiker, pruritus, hipotansiyon, astmatik solunum ve klinik anaflaktik reaksiyon ile karakterizedir. Çok nadir görülen bu durum, semptomatik olarak tedavi edilir. ´ Yüksek kan yoğunluğuna bağlı, sistemik reaksiyonlar ise zannedildiğinden çok daha sıklıkla görülmektedir. Çarpıntı, hipertansiyon, taşikardi, korku, baş ağrısı, soluk-soğuk deri başta gelen belirtilerdir. Bayılma, solunumda güçlük, bulantı, kusma, ateş, heyecan gibi belirtiler de görülebilir. Anesteziden önceki aşın heyecan ve blok sırasında duyulan ağrı da endojen katekolamin salgılanmasını artıracak sistemik reaksiyonu kolaylaştırabilir. Tansiyon yükselmesi özellikle arteriosklerotik hastalarda, serebrovasküler kanamalara ve anjinal ağrılara sebep olabilir. ´ Vazopressörlerle görülen sistemik toksisite belirtileri, lokal anesteziklerle oluşanlara benzemektedir. Nabız eldeki ayırıcı kriterlerden biridir. Vazopressör reaksiyonunda taşikardi olduğu halde lokal anesteziklere bağlı ise bradikardi görülmektedir. ´ Adrenalin vücutta süratle parçalandığından rahatsız edici belirtiler çoğu zaman kısa sürelidir. ´ 02 tedavisi faydalıdır. Tansiyon yükselmişse hastayı koltukta oturur pozisyonda bırakmak ve tansiyon düşürücü ilaçlardan birini uygulamak gerekebilir. Kontamine solüsyonlar (kirlenmiş, hastalık taşıyabilen solüsyonlar) ´ Kontamine olmuş solüsyonların enjeksiyonundan dolayı komplikasyonlar görülebilir. ´ Bu durum enjektörde daha önce başka bir hasta için kullanılmış artık lokal anestezik maddeyi diğer bir hastaya kullanmakta ortaya çıkabilir. Çünkü bir enjeksiyon yapılırken, dokular tarafından ters basınç uygulanabilir ki verilen sıvının bir kısmı tekrar enjektör içine döner. ´ Eğer bu solüsyon, başka bir hastaya enjekte edilecek olursa, bu hastanın ilk hasta tarafından taşınma olasılığı olan bir enfeksiyonla aşılanma riski mevcuttur. ´ Buna benzer bir risk de, yanlış solüsyon verilmesidir. Başka bir solüsyonu ihtiva eden enjektörlerin lokal anestezikle hazırlanmış enjektörlerden ayrı yerde bulundurulması istenmeyen sonuçların önlenmesi açısından önem taşır. Enjeksiyon Teknikleri ile İlgili Komplikasyonlar ve Bazı Patolojik Durumlarda Alınacak Önlemler: Bayılma (Senkop) ´ Lokal anestezik enjeksiyonunun en sık görülen komplikasyonu hastanın bayılma hissetmesidir. Hasta sararır, soğuk terler, kendini iyi hissetmediğini söyler ve şuurunu kaybedebilir. Bu çok genel bir komplikasyondur ve gene sıklıkla görülebilen sentetik adrenalin hipersensitivitesi ile karıştırılmamalıdır. Bayılma ve senkop sıklıkla enjeksiyon korkusundan dolayı oluşur. Bu sinirlilik, diş ağrısının oluşturduğu yorgunluk ve uykusuzluk nedeniyle şiddetlenmiştir. Bunlara bir de açlık eklenirse bayılma kolaylaşır. Enjeksiyon yapılacak hastanın tatminkar bir kan şeker seviyesi olsun diye meyve suyu gibi tatlı bir içecek vermek akılcı bir tedbirdir. Senkop tedavisi: Hasta baygınlık hissediyorsa baş aşağı doğru indirilmelidir ki böylelikle serebral dolaşımın düzenlenmesine yardımcı olunur. Hastanın düşebileceği ihtimaline karşı hekim ve hemşire yanından ayrılmamalıdır. Bu serebral anoksi konvülsiyonlara dönüşebileceği için önemlidir. Tüm dental koltuklar hastanın kolaylıkla ayıltma durumuna getirilebileceği şekilde ayarlanmalıdır. Normalde senkop 60 sn.'den fazla sürmez. Baygınlık devam ediyorsa akut bir kardiyovasküler kollaps düşünülür. Yaka, kemer v.s. gevşetilir. Nabız, tansiyon, solunum, kontrolleri yapılır. Ağızda protez varsa çıkarılır. Çene öne doğru çekilerek hava yolu açılır. Hastaya 02 tatbik edilir. Genellikle hasta senkoptan kolaylıkla çıkar ve tedaviye devam edebilecek hale gelir. Hastaya, senkoba yatkınlığı söylenir. Diğer gelişmelerinde yemek yiyerek ve sakin gelmesi için önerilerde bulunulur.  problem kalp Angina Pectoris: ´ Bu göğüs bölgesinde, bazen sol, bazen de sağ kolda, bazen de çeneye ışınsal şekilde yayılan sıkıştırıcı bir ağrıya neden olur. Bu çoğunlukla efor sonucu oluşur. Ancak heyecan ve anksiyete gibi nedenlerle oluşabildiği gibi, dinlenme halinde de görülebilir. Anjina tedavisi İsordil, trinitrin gibi ilaçların dil altına konması hastanın sıkıntısının rahatlatılması ile geçiştirilir. enfekte koş g deb l r MY Koroner Tromboz: ´ Miyokardiyal iskemiye bağlı olarak oluşur. Göğüsün birçok yerinde yaygın bir ağrı vardır. Sıklıkla dinlenme halindeyken, ani bir başlangıçla ortaya çıkar. Hastada ölüm hissi vardır. Mental olarak çevreye uyumu iyidir. Istırabı çoktur ve renk kül gibi soluktur. Kan basıncı düşer. Nabız bradikardik ve çoğu kez aritmiktir. Acil tedavi havayolu açıklığını sağlamaktır. Hasta şuursuzsa 02 verilir. Şuur yerindeyse dinlenme pozisyonuna getirilir. Ağrı için 1-2 ampul morfin sülfat i.m., s.c. veya 1-2 mg sulandırılarak i.v. yapılır. Ventriküler tipte aritmiler dakikada 5'ten fazla geliyorsa 1 mg/kg Lidocaine i.v. olarak sulandırılarak uygulanır. Solunum Blokajı: ´ Bu acil durumda hasta öksürür ve nefesi kesilir. Siyanozedir. Genellikle solunum blokajını hava yoluna kaçan protez, tampon, kan, mukus gibi bir hadise yapmış olabilir. Süratle bunlar aspire edilip temizlenir. Mandibula dille birlikte öne itilir. 02 verilir. Eğer blokaj kalıcı ise acil bir trakeostomi gerekebilir. 3 dakika içinde yeterli 02 sağlanacak şekilde hava yolu açılmalıdır. Eğer açılmazsa kalıcı beyin hasarı oluşabilir. Solunum Durması (Respiratuar Arrest) ´ Solunum blokaj nöbeti düzelmemişse, solunum merkezi hasarına bağlı solunum durması görülebilir. Sıklıkla kardiyak arresti takiben serebral hipoksiye bağlı gelişir. Tedavi, solunum düzelene kadar suni solunum yaptırılmasıdır. Eğer kalp durması da beraberinde ise kapalı kalp masajı uygulanır. Serebrovasküler Arıza: ´ Bu durum hipertansif intracerebral hernoraji, cerebral embolism, carotico-vertebral yetmezlik ve subaraknoid kanamayı içerir. Baş dönmesi, baş ağrısı, kol ve bacaklarda paresteziler gibi başlangıç semptomları bulunabilir. Bunları takiben serebral ve subaraknoid kanamalarda çabuk gelişen derin bir koma, tek taraflı bir paralizi görülür. Yüz kırmızı ve terli, pupil anizokoriktir. Pupilin biri dilate biri normal görünümdedir. Nabız bradikardik ve zayıf, solunum hırıltılı, defekasyon ve miksiyon görülebilir. Adaleler gevşemiştir. Cerebral tromboz vakalarında, şuur genellikle yerindedir. Şuur bulanıklığı da oluşursa hava yolu devamlılığı sağlanır. Kusma varsa akciğere aspire etmemesi için önlem alınır.  borburtüle barburtürot Epilepsi: ´ Grand mal epilepside hasta önceden nöbetini hisseder. Bundan dolayı çoğu kez nöbetten önce kendini korumayı başarabilir. Genellikle nöbet başlayınca 1-1,5 dakika süren tonik yaygın adale spazmı mevcuttur. İstem dışı miksiyon, defekasyon sıklıkla gözlenir. Bu son belirtiler Grand mal epilepsiyi histerik nöbetle karıştırmayı önler. Teşhiste hastanın hikayesi de yardımcıdır. Konvülsiyon sırasında bir epileptik kendini yaralayabilir. Histerikte bu görülmez. Epilepside konvülsiyonları takiben atak derece derece tabii bir uyku dönemine girer. ´ Petit mal epilepside konvülsiyonlar görülmeksizin, hasta cam gibi bakan gözlerle birlikte aniden şuursuz hale gelir. Bu tip atak sadece birkaç saniye sürer. ´ Bir epileptik atak olasılığı varsa, hastanın kendi kendini yaralaması önlenir. En sık görüleni de hastanın dilini ısırmasıdır. Bunu önlemek için dişler arasına tampon yerleştirilmelidir. Diabetes Mellitus: ´ Çok yaygın bir hastalıktır. Popülasyonda %5 oranında olduğu kabul ediliyor. Diyabetli hastalarda korna görülebilir. Koma ya insülin eksikliğine bağlı kan-şeker seviyesinde artışla yada relatif insülin aşırı dozuna bağlı olarak kan-şeker seviyesinde düşüşle kendini gösterir. ´ Hiperglisemiye bağlı diyabetik koma genellikle kademeli (derece derece) başlangıçlıdır. 000 Erken semptomlar, halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük ve mide bulantısıdır. Hastalık daha sonra nefes almalarda frekans ve derinlik artmasına sebep olan hava açlığı ile komatöz ve uykulu oluncaya kadar ilerler. Nefes aseton kokuludur. Derinin elastikiyetini kaybetmesi, dilde kuruluk başlıca belirtileridir. İnsülinin yüksek dozda verilmesi gerekir. Hastane tedavisi şarttır.  Sekerl su ver o ´ Hipoglisemik koma diyabetik komadan daha yaygındır ve acil tedavi gerektirir. İnsülinin relatif aşırı dozdan dolayı oluşur. Hipoglisemik koma genellikle bir doz insülin kullanımından sonra eğer yemek yenmemişse yaklaşık 1 saat veya daha sonra, insülinden sonra yetersiz bir öğün yemişse yaklaşık 4 saat sonra görülür. ´ Hasta soluktur, nabız süratlidir. Soğuk ter, yüzeysel solunum, baş ağrısı, baş dönmesi, sinirlilik, ölüm korkusu vardır. Oral olarak verilen şekerli veya glikozlu su hadiseyi birkaç dakikada düzeltir. Eğer durum teşhis edilmezse hastanın oryantasyonu bozulur. Musküler tremorları takiben konvülsiyonlar daha sonra kollaps ve koma gelişir. Hasta yan şuurlu ise dil altına konulan pudra şekeri faydalı olabilir. ´ En doğru tedavi %10-20-30'luk serum glukozu tatbikidir. 1/lO00'lik adrenalin subkutan verilerek veya glucagon (1 mg) 1 mlt özel sulandırması ile sulandırılarak intramüsküler veya subkutan verilebilir. Ancak etkili olabilmesi için hastada şeker depolarının dolu olması gerekir. İnsülin kullanan diyabetliler ise şeker deposu yönünden genellikle fakirdir. Etki etmeyebilir. ´ Böyle acil bir durumda hastanın diyabetik olduğu biliniyorsa yapılacak en uygun şey önce şeker vermektir. Hiperglisemide, sadece yükselen kan şekerini hafifçe daha yükseltir. Hipergliseminin tedavisi hipoglisemi kadar acil değildir. Eğer hipoglisemi ise zaten kan şekeri süratle normale döner ve hasta düzelir. Steroid Kriz: ´ Steroid tedavisinde olan hastada kollaps görülebilir. Yüksek dozda uzun süreli kullanılan steroidler adrenal korteks inde atrofi yapmaktadır. ´ Kollaps belirtileri bayılmada olduğu gibidir. Hipotansiyon, ipliksi (filiform) nabız, sıklıkla ateş vardır. Periferik vasküler kollapsa bağlı ekstremitelerde siyanoz ve soğukluk bulunabilir. Kusma görülebilir. Anamnezde kortizon hikayesi varsa hasta sırtüstü yatırılır. Rahatlatılır. 100 mg hidrokortizon hemisüksinat intravenöz olarak uygulanır. Damar yolu açılamadığı durumlarda intramüsküler olarakta verilebilir. Tiroid Krizi: ´ Hastada toksik guatr hikayesi varsa görülebilir. Cilt kırmızı, görünümlü, ateş çok yüksek, oryantasyon bozukluğu hızlı ipliksi nabız ile birliktedir. Çok süratli nabız hastayı kalp yetmezliğine götürebilir. Hemen hastaneye nakletmek gerekir. e Lokal Anesteziklerin Yıkılma ürünlerinin Etkisi: ´ Prokain, xylocaine ve citanest, hemoglobinin methemoglobine okside olmasına neden olur ve vücutta siyanoz hali görülür. Bu, ilacın kendisine ait olmayıp, metabolitlerinin etkisindendir. Kanın oksijen taşıma kapasitesi düşer. Genetik yatkınlıkları olan, astım, bronşit, amfizem, kalp hastalığı gibi solunum problemleri olan ve sigara içen hastalar methemoglobinemiye bağlı komplikasyonlar açısından daha büyük risk altındadır. Methemoglobinemi yatkınlığı olmayan kişilerde de ortaya çıkabilir.Anemi ve dolaşım 00 yetersizliği olmadıkça klinik önemi yoktur. Tedavi için kg. başına 1 mg. Metilen mavisi intravenöz verilerek 20 dakika gibi kısa bir zamanda durum düzelir. morarma s yanoz Kalp Durması: ´ Kardiak arrest dolaşımın ve solunumun tamamen durması halidir. Nabız yoktur, solunum a yoktur, şuur yoktur. Bu gibi hallerde eğer 3-5 dakika içerisinde durmuş olan dolaşım ve solunum restore edilirse yaşam geri gelebilir. Bu durumun tedavisi hastane şartlarında başarı ile yürütülebilir. Bu nedenle önce bir ambulans çağrılmalı ve hemen bazı gerekli girişimlere başlanmalıdır. Bu önlemlerle dolaşım ve solunum geriye döndürülmeye çalışılır. Şuurun ani olarak kaybı, sözlü emirlere ve fiziksel uyarılara cevap alınamaması hali kalp durması olasılığı akla getirmelidir. Kalp durmasının tedavi ilkeleri şu şekildedir: A: Airway: Hava yolunun açık tutulması, B: Breathing: Yeterli solunumun sağlanması, 0 C: Circulation: Kalp masajı yapılması. Bu işlemler aşağıdaki şekilde gerçekleştirilebilir. 1- Hava yolunun açık hale getirilmesi: A- Ağız içinde yabancı cisim, salya yada birikmiş tükrük varsa parmaklar bir gazlı beze sarılıp ağız içi temizlenir. B- Baş hafifçe extansiyona getirilir, çene yukarı ve öne doğru yerleştirilir. C- Mümkünse endotrakeal tüp takılır. 2- Yeterli solunum sağlanması hastane koşulları dışında suni teneffüsle gerçekleştirilebilir. Suni teneffüs iki şekilde uygulanabilir. A- Ağız-ağıza (hava verilirken hastanın burnu sıkılarak kapatılır). B- Ambu-bag. ile mümkünse %100 02 verilir. 3- Kalp masajı uygulanması A- Hasta düz ve sert bir yere yatırılır. B- Hemen sternum üzerine kuvvetli birkaç yumruk vurulur. C- Kardiyak masaja başlanır. D-15 masaja, 2 solunum uygulanır. Kanama: ´ Diş hekimliğinde cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan ve durdurulamayan kanamalar ya damarsal bozukluklara veya hemostatik sistem (pıhtılaşma mekanizması) bozukluklarına bağlı olarak görülür. ´ Hemostatik sistem bozuklukları konjenital bazı sistemik hastalıklar sonucu görülebilir veya tedavi amacıyla alınan antikoagülan ilaçlara bağlı olarak meydana gelebilir. Pıhtılaşma mekanizmasındaki bozukluklar şu testlerle aydınlatılabilir. ´ Trombosit sayımı (Normal 250.000/ml) ´ Protrombin zamanı (PT) (Normal %70-100) ´ Parsiyel Tromboplastin zamanı (PTT) (Normal 24-36 sn). Kanama Nedenleri: 1- Trombositopeni A) İdiyopatik Trombositopenik Purpura B) İlaçlara bağlı trombositopeni Trombositlerin normal sayısı 250.000/ml'dir. 20.000 civarına ininceye kadar kanama görülmez. PT ve PTT'de uzama trombositopeniyi düşündürür. Alkol, tiazidler, kinidinler, heparin, aspirin, metildopa gibi ilaçlar trombositopeni yaparlar. 2- Hemofili ´ Hemofili A = Faktör VIII eksikliği Hemofili B = Faktör IX eksikliğidir. ´ Hemofilide kanama zamanı ve PT normaldir. PTT uzamıştır. ´ Teşhiste aileden hemofilinin mevcut olması ve geçmişte hastanın kanama hikayesinin bulunması önemlidir. Dikkat edilecek noktalar ve önemli pratik bilgiler: Bütün komplikasyonlar tedavi edilebilir, ön koşullar; ´ Venöz damar girişi yapılmalı, ´ Anestezi cihazı veya ventilatör, ´ Entübasyon aletleri kullanılmalı, ´ Enjeksiyona hazır ilaçlar: Sedatifler (örn. Valium), Dormicum®, vazopressör (örn. Supr atonin®), ´ Çabuk ele gelecek ilaçlar: Süksinilkolin (örn. Succinylcholine-Astra®), atropin, orsiprenalin (örn. Alupent®), elektrolit solüsyonu, reseptör blokerleri (örn. Beloc®), m-oksi feniletanolamin (örn. Novadral®) bulundurulmalıdır.