FS Urgences AIT PDF

FS URGENCES AIT Définition AVC /AIT: déficit neurologique focal soudain AIT: déficit neurologique focal soudain < 1h, sans lésion cérébrale en imagerie Brièveté du phénomène Due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne non durable Syndrome de menace cérébrale : 30% AVC sont précédés d’...

FS URGENCES AIT Définition AVC /AIT: déficit neurologique focal soudain AIT: déficit neurologique focal soudain < 1h, sans lésion cérébrale en imagerie Brièveté du phénomène Due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne non durable Syndrome de menace cérébrale : 30% AVC sont précédés d’AIT 10 % des patients ayant eu un AIT vont présenter un infarctus cérébral constitué dans le mois qui suit en l'absence de traitement spécifique ; ce risque est maximal dans les premiers jours suivant l'AIT. 1ere cause d’handicap moteur 1ere cause de mortalité chez la femme, 2ème chez l’homme 2ème cause de troubles cognitifs AVC ? Prise en charge initiale Positionnement → alitement (tête au max à 30 °), mise au fauteuil si absence de sténose artérielle serrée au niveau cérébral (échodoppler + doppler transcrânien ou angio TDM ou angioIRM) Objectif PA < 140/90 mmHg Bolus aspirine 100-300 mg/j après confirmation neuro Surveillance +++ Bilan étiologique Causes = celles des AVC  1. Macroangiopathies : lésions athéramoteuses (sténose > 50%), dissection artérielle 2. Microangiopathies : HTA +++ (cause), occlusion des artérioles profondes→ lacunes en imagerie 3. Cardiopathies emboligènes : environ 20 % des AVCi, FA+++ Interrogatoire FRCV, atcd (IDM ?), athéromatose connue, palpitations, tbles du rythme connus ? Paraclinique Echodoppler TSAO AngioTDM TSAO/ angioIRM TSAO Exploration cardio ECG/ Holter ECG ETT/ ETO TRAITEMENTS En prevention secondaire: Antiagrégant plaquettaire Anticoagulant (cardiopathie emboligène, dissection artérielle)  FS URGENCES HYPERTENSIVES Définition Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale PAS ≥ 180 et/ ou PAD ≥ 120 mmHg avec dysfonction viscérale Urgences hypertensives vraies 30% : avec souffrance viscérale : Ou Elévation aigue de la PA 70% : Poussée, crise aigüe, HTA sévère, pseudo urgences …. Type d’urgences hypertensives Cérébrale : encéphalopathie hypertensive, AVC ischémique ou hémorragique Rétinienne : rétinopathie stade 4 Cardiaque : SCA, OAP Dissection aortique Eclampsie HTA maligne Les recommandations (AFSSAPS 2002) ne mentionnent pas de seuil tensionnel définissant l’urgence hypertensive mais préfèrent insister sur l’association d’une souffrance viscérale. Les recommandations (ISH 2020) : PA ≥ 170 et/ou 110 mmHg. Urgences neurologiques Bénéfice de réduction de Ta possible dans AVC hémorragique mais pas de réduction tensionnelle avant imagerie cérébrale. AVC hémorragique : AVC ischémique  HTA sévère Traitement ambulatoire et progressif (mise en place progressive du traitement oral) Risque d’effets secondaires si traitement oral trop intense Elévation de la PA « physiologique » en cas de douleur physique ou morale Technique de mesure Mesure correcte de la PA : plusieurs mesures au calme, appareil automatique avec brassard huméral adapté Signes de souffrance viscérale à rechercher : Recherche des signes de souffrance viscérale Troubles de conscience, convulsions, déficit neurologique, céphalées Orthopnée Douleur violente thoraco abdominale BU, ECG, ionogramme sanguin, créatininémie Enquête thérapeutique : Traitement antihypertenseur antérieur ? Trt vasopresseurs (AINS, corticoïdes, pilule, EPO) Toxiques : cocaïne, amphétamines, alcool Traitement : Voie IV en première intention PREMIĖRE DOSE ENTRETIEN - Nicardipine : LOXEN ® : 1 mg / min / 10 min 2 à 4 mg / h - Urapidil : EUPRESSYL ® : 2 mg / min 9 à 30 mg / h - Labétalol : TRANDATE ® : 1 mg / kg en 1 min 0,1 mg / kg / h - (OAP) Furosémide : LASILIX ® : 20 à 40 mg - (OAP) Isosorbide dinitrate : RISORDAN ® : 2 à 15 mg / h idem - (ÉCLAMPSIE) Mg SO4 : MAGNÉSIUM ® : 4 g 1 g /h Objectifs de baisse tensionnelle : Baisse prudente !! Maximum baisse de 25% de la PA en 2 heures  < 160 / 100 mmHg Une baisse précipitée de la PA peut induire une ischémie cérébrale, rétinienne, rénale oumyocardique CONDUITE A TENIR  FS MTEV FACTEURS FAVORISANTS FDR majeurs transitoires (dans les 3 derniers mois) Chirurgie/ immobilisation prolongée ≥ 3 j/ Fractures des MI FDR majeurs permanents : Cancer en cours de trt/ SAPL FDR mineurs : Contraception OP ou THS/ Grossesse et post partum/ Voyage > 6h Autres : MTEV « idiopathique » ou ambulatoire : 30% Signes cliniques aspécifiques : utiliser des scores de probabilité clinique à télécharger sur son smartphone ! : Genève Révisé pour l’embolie pulmonaire, Wells modifié pour la thrombose veineuse profonde EXAMENS PARACLINIQUES D-dimères (VPN +++) écho doppler veineux, angioTDM pulmonaire Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion Echocardiographie (si plateau d’imagerie indisponible/ retentissement cœur droit) Pronostic aigu de l’embolie pulmonaire : Orientation selon pronostic Haut risque → USI Risque intermédiaire haut/ bas → UMV Bas risque → RAD Arbres décisionnels : EN RESUME Suspicion de TVP : Calcul de la probabilité clinique (WELLS) D-dimères Écho-Doppler veineux Pas de recherche systématique d’EP si asymptomatique Suspicion d’EP : Calcul de la probabilité clinique (GENEVE) D-dimères, ECG Angioscanner pulmonaire ou scintigraphie Écho-doppler veineux systématique Calcul du score sPESI +/- ETT, troponine, (BNP) TRAITEMENTS Urgence thérapeutique/ Hospitalisation si nécessaire/ Anticoagulation efficace PRISE EN CHARGE TVP Lever précoce dès que possible (24 H d’anticoagulation) Compression élastique de classe III sur le membre concerné EP USI (EP à haut risque ou risque intermédiaire haut) O2thérapie Thrombolyse systématique (EP haut risque)  ANTICOAGULATION Phase initiale : PO: rivaroxaban / ®Xarelto 15mg X2/j pendant 21 j PO : apixaban / ®Eliquis 10mg X2/j pdt 7 j IV ou SC : HBPM doses curatives ou fondaparinux ou HNF Relais PO : Rivaroxaban / ®Xarelto 20mg /j sans surveillance biologique Apixaban / ®Eliquis 5mg X2/j Attention à la fonction rénale ! AVK Warfarine/ ®Coumadine avec INR cible 2-3 TVP distale provoquée : 6 semaines TVP distale idiopathique : 3 mois Récidive : au long cours