TEMA 2. Fundamentos Éticos Y Empíricos Del Proceso De Evaluación Psicológica PDF

TEMA 2. FUNDAMENTOS ÉTICOS Y EMPÍRICOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. 1. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En el proceso de evaluación es indispensable tener en consideración unos criterios éticos que deben aplicarse. Algunas directrices se pueden encontrar en el Códi...

TEMA 2. FUNDAMENTOS ÉTICOS Y EMPÍRICOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. 1. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En el proceso de evaluación es indispensable tener en consideración unos criterios éticos que deben aplicarse. Algunas directrices se pueden encontrar en el Código Deontológico del Psicólogo y en Los principios éticos de los psicólogos y código de conducta de la Asociación Americana de Psiquiatría [APA] (2017), concretamente en la sección 9, la cual está dedicada a la evaluación que es en lo que nos centraremos en esta unidad. Los principios éticos y el código de conducta que deben cumplir los psicólogos a la hora de realizar una evaluación psicológica se describen a continuación en los once puntos siguientes (APA, 2017): 1. Bases para la evaluación: las opiniones profesionales contenidas en sus recomendaciones, en sus informes diagnósticos o afirmaciones evaluativas, incluidos los testimonios forenses, deben estar basadas en información y técnicas suficientes que las sostengan. No se pueden proporcionar juicios a la ligera y todas las opiniones sobre las características de los individuos se deben emitir después de haber llevado a cabo un examen adecuado de estos que respalde las afirmaciones y conclusiones. En caso contrario, si la información es limitada, también se debe limitar la naturaleza y extensión de sus conclusiones y recomendaciones. Además, se debe explicar de qué fuentes de información proceden las conclusiones extraídas. 2. Uso de las evaluaciones: se deben utilizar instrumentos y test validados y con las adecuadas propiedades psicométricas, que sean apropiados para la población a la que pertenece el sujeto (por ejemplo, por rango de edad) y a su edad. Además, se deben administrar, adaptar, puntuar, interpretar o utilizar las técnicas, entrevista, test o instrumentos de una manera y con un propósito que sean apropiados a la luz de la investigación con evidencia empírica, útiles y con una apropiada aplicación de las técnicas. 3. Consentimiento informado en evaluaciones: el consentimiento informado es necesario no solo para la intervención, sino también para la evaluación y los servicios diagnósticos, tal y como se describe en la sección 3.10 del Código de Conducta de la APA (2017). Es decir, la persona no solo debe dar el consentimiento para recibir tratamiento, sino también para ser evaluada. Entre las excepciones a esta norma se encuentran si la evaluación ha sido dictaminada por ley o por regulaciones gubernamentales; si evaluar forma parte de una rutina de una actividad educacional, institucional o de una organización y, por lo tanto, el consentimiento está implícito (por ejemplo, cuando los participantes acceden de manera voluntaria a ser evaluados porque son candidatos a un puesto de trabajo al que aplican su candidatura); o si un propósito de la evaluación es medir la capacidad decisional. El consentimiento informado debe incluir una explicación de la naturaleza y propósito de la evaluación, los honorarios, la participación de terceros, los límites de la confidencialidad y dar la oportunidad suficiente para que el cliente/paciente realice preguntas y reciba respuestas. Además, se debe informar a las personas que presenten alguna discapacidad, 1  utilizando un lenguaje que sea razonablemente comprensible para la persona que está siendo evaluada. Si por razones de idioma es necesario recurrir a los servicios de un/a intérprete, se debe obtener el consentimiento informado del cliente/paciente para el uso de ese intérprete, asegurarse de que la confidencialidad de los resultados de los test y la seguridad de las pruebas se mantiene, y de que, en sus recomendaciones, se incluyen informes, diagnósticos, afirmaciones evaluativas (incluido el testimonio forense), y la discusión de cualquier limitación en los datos obtenidos. En la segunda parte de la presente unidad profundizaremos en este aspecto ético fundamental y tendremos un apartado dedicado únicamente al consentimiento informado. Se debe obtener el consentimiento informado del paciente para el uso de un intérprete y asegurarse de que éste respeta la confidencialidad. Ejemplo: Carmen es una paciente de 17 años que presenta cierto grado de discapacidad intelectual. El psicólogo sanitario le administra un test de inteligencia: las escalas Wechsler, que son adecuadas para medir la inteligencia y presentan buenas propiedades científicas a la luz de la evidencia científica. Sin embargo, a pesar de que las pruebas son adecuadas, se podría incurrir en los siguientes errores: - Utilizar una escala no apropiada para la edad del paciente. La escala apropiada para el caso de Carmen, de 17 años, es la escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS). El WISC es la escala para niños, el WPPSI es para preescolar. - Otro error podría ser no utilizar la última versión de la prueba. - Dejar más tiempo de administración para las pruebas de lo que estipula el manual (o no cumplir cualquiera de las otras instrucciones de aplicación); por tanto, el número de aciertos será mayor y el CI de Carmen estará sobreestimado. De esta manera, las decisiones que se tomen a partir de esa prueba serán erróneas. El instrumento no solo debe estar traducido, sino validado para la población de referencia del sujeto. 4. Divulgación de los resultados de los test: los datos e información del paciente obtenidos mediante los test y pruebas incluyen las puntuaciones brutas y escaladas, las respuestas de los clientes/pacientes a las preguntas o estímulos de las pruebas, y las notas y grabaciones del psicólogo sobre declaraciones y comportamientos del cliente durante el examen psicológico. De conformidad con la autorización del cliente/paciente, el psicólogo debe proporcionar información sobre los resultados de las pruebas al cliente/paciente u otras personas identificadas en la autorización, si bien el psicólogo puede abstenerse de comunicar esa información para proteger al cliente/paciente o a otros de daños sustanciales, mal uso o tergiversación de los datos de la prueba, teniendo en cuenta que en muchos casos la divulgación de información confidencial en estas circunstancias está regulada por ley. En ausencia de comunicación al cliente/paciente, el psicólogo 2  proporcionará los resultados de los test únicamente si se requiere por ley con una orden judicial. 5. Construcción de test: a la hora de desarrollar test y otras técnicas de evaluación, los psicólogos deben utilizar procedimientos psicométricos apropiados y conocimientos científicos y profesionales actuales en el diseño de test, estandarización, validación, reducción o eliminación de sesgos y recomendaciones para su uso. En principio, este punto afectaría más a los psicólogos dedicados al área de psicometría que a los psicólogos sanitarios en consulta; sin embargo, en investigación en psicología sanitaria, puede llevarse a cabo la construcción de instrumentos y test. 6. Interpretación de los resultados de la evaluación: a la hora de interpretar los resultados de la evaluación (incluidas las interpretaciones automatizadas) hay que tener en cuenta su propósito, los diversos factores de la prueba, las habilidades necesarias para realizarla y las características de la persona que está siendo evaluada, así como las diferencias situacionales, personales, lingüísticas y culturales que podrían afectar a los juicios de los psicólogos o reducir la precisión de sus interpretaciones. El psicólogo debe indicar cualquier limitación significativa de sus interpretaciones. (En este mismo código se establece que el psicólogo, para implementar eficazmente sus servicios, debe estar capacitado y tener experiencia en cuestiones relacionadas con el género, la cultura, la raza, origen étnico, religión nacionalidad, orientación sexual, discapacidad, idioma o nivel socioeconómico, no discriminando por ninguna de las cuestiones anteriores). 7. Evaluaciones realizadas por personas no cualificadas: los psicólogos no deben promover el uso de técnicas de evaluación psicológica por personas no cualificadas, excepto cuando tal uso es llevado a cabo con propósitos de formación/entrenamiento, siempre con una adecuada supervisión. En la unidad anterior ya vimos cómo para poder llevar a cabo la exploración inicial y valorar el estado mental de la persona es imprescindible tener conocimientos de psicopatología. 8. Test obsoletos y resultados desactualizados: no se puede basar la evaluación, las decisiones e intervenciones en pruebas o test obsoletos o desactualizados. Es importante asegurarnos de que estamos utilizando la última versión del test y de que no existen test más novedosos que puedan evaluar de mejor manera el constructo. 9. Resultados de los test y servicios de interpretación: los psicólogos que ofrecen servicios de evaluación o puntuación a otros profesionales deben describir con precisión el propósito, las normas, la validez, la fiabilidad y las aplicaciones de los procedimientos y cualquier requisito especial aplicable en su uso. Además, los psicólogos deben seleccionar los servicios de puntuación e interpretación (incluidos los servicios automatizados) basándose en la evidencia de validez del programa y los procedimientos, así como en otras consideraciones apropiadas. No obstante, los psicólogos conservan la responsabilidad de la aplicación, interpretación y uso apropiados de los instrumentos de evaluación, tanto cuando ellos mismos califiquen e interpreten dichas pruebas o cuando utilicen servicios automatizados o de otro tipo. 3  10. Independientemente de si la puntuación e interpretación es llevada a cabo por psicólogos, empleados, asistentes o por otro tipo de servicio automatizado o externo, los psicólogos deben dar los pasos razonables para asegurarse de que la explicación de los resultados se proporciona a la persona o al representante asignado, a menos que la naturaleza de la relación impida que se facilite dicha explicación (como ocurre, por ejemplo, en algunas consultas organizacionales, screening de preempleo o seguridad, y evaluaciones forenses); si alguno de estos fuera el caso, debe haber sido claramente explicado de forma previa a la persona que está siendo evaluada. 11. Mantenimiento de la seguridad de los test: los psicólogos deben hacer esfuerzos razonables para mantener la integridad y seguridad de los materiales de los test y otras técnicas de evaluación de acuerdo con la ley y las obligaciones contractuales, de una manera que permita la adherencia al código ético. 2. EVALUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA. Después de este repaso a los principios éticos de la evaluación psicológica, es necesario situarlos en un marco empírico que proporcione una base sólida que justifique su adhesión por parte de los profesionales. Aunque el concepto de práctica basada en la evidencia parece ya asentado en nuestra disciplina y tiene una larga historia, no lo es tanto el de evaluación basada en la evidencia (EBA, por sus siglas en inglés), un enfoque que se nutre de la teoría y la investigación para generar constructos, métodos y medidas que guíen el proceso de evaluación con las mejores garantías posibles. Para llegar a determinar qué se considera EBA, se pueden tomar como punto de partida tres componentes que estarán presentes en todo proceso evaluativo (Bornstein, 2016): La evaluación basada en la evidencia no consiste, únicamente, en la utilización de instrumentos de evaluación con buenas propiedades psicométricas, sino que es un enfoque más global que implica, como veremos a continuación, tener en cuenta una gran variedad de variables. 2.1. INVESTIGACIÓN. Desde el punto de vista de la investigación, hay que considerar tanto el proceso de evaluación como los instrumentos de medida. Una EBA debería centrarse no solo en el resultado, sino también en el proceso. De esta manera, se optimiza la utilidad de los resultados de las pruebas de evaluación, se puede comprender el sesgo de estas y se pueden adaptar a las características y preferencias del paciente. Pero, además, se debe tener en cuenta que los instrumentos de evaluación utilizados sean válidos para el propósito que se utilizan, agreguen validez incremental (se refiere al grado en que 4 añadir una medida y/o informante durante el proceso de evaluación, mejora el poder predictivo y la toma de decisiones) al conjunto de pruebas y estén contextualizados de forma adecuada en función del historial del paciente, el motivo de consulta y cualquier otra información destacada (Bornstein, 2016). Pero, además de utilizar medidas que proporcionen puntuaciones que estén razonablemente bien validadas para el propósito previsto y garantizar que cada prueba en una batería de evaluación agregue validez incremental, la triangulación (utilización de dos o más métodos o fuentes de información. Por ejemplo, para evaluar la presencia de ansiedad, aplicar un autoinforme sobre pensamientos disfuncionales, la observación de la conducta y un autorregistro de sensaciones fisiológicas) entre métodos que involucran diferentes procesos psicológicos es un elemento central en la EBA. Por otra parte, en el contexto clínico, la evaluación no es un fin en sí mismo, sino que adquiere su significado en la medida que puede servir para ayudar al paciente. En este contexto, la EBA establece que la utilización de un instrumento de evaluación debe obedecer a alguna de las tres «p» (Youngstrom et al., 2017): ser capaz de predecir un criterio o variable importante, servir para prescribir alguna intervención o componente de esta, e informar del proceso de trabajo con el paciente (midiendo las variables mediadoras, valorando el progreso o documentando los resultados). 2.2. EXPERIENCIA CLÍNICA. Esta segunda cuestión puede ser más problemática, debido a la falta de consenso sobre lo que se considera «un experto». No obstante, en general sí se acepta que la competencia (conocimientos, habilidades y actitudes), pericia y experiencia, caracterizan a los profesionales expertos en una materia o ámbito de conocimiento. Obviamente, a medida que aumenta la experiencia, debería aumentar la competencia. Por su parte, la pericia a la hora de llevar a cabo un proceso de evaluación psicológica implica ser experto en (Bornstein, 2016): 1. Evaluar la validez del constructo de diferentes herramientas de evaluación psicológica. 2. Construir una batería de evaluación adecuada para abordar la pregunta específica de referencia a la cual se quiere dar respuesta con la evaluación. 3. Administrar y puntuar las medidas individuales que proporcionen información válida y útil. 4. Interpretar los resultados de los instrumentos de evaluación aplicados. 5. Integrar los datos de los diferentes instrumentos en el contexto más amplio de la pregunta de referencia, junto con la comprensión de los procesos psicológicos implicados en cada instrumento, los datos procedentes de otras fuentes y otra información relevante sobre el sujeto evaluado. 6. Comunicar los resultados de la evaluación a las partes interesadas (personalizando la forma de hacerlo a cada una de ellas si fuera necesario), de forma precisa, empática y útil, prestando atención a factores como el idioma, cuestiones de tipo cultural y otras variables que puedan afectar a la comprensión tanto de la propia evaluación como de sus implicaciones para la persona. Además, deben traducirse en recomendaciones claras y convincentes. 5  2.2.1. METADESTREZAS EN EVALUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA. Pero la experiencia clínica también implica una serie de metadestrezas como, por ejemplo (Bornstein, 2016): 1. Ser capaz de ubicar la evidencia empírica relacionada con los instrumentos de evaluación y el proceso de evaluación, y distinguir entre la evidencia de baja y alta calidad, así como ser consciente de las suposiciones no demostradas (a menudo no reconocidas) sobre los pacientes, los trastornos y los instrumentos de evaluación psicológica. 2. Estar familiarizado con orientaciones diferentes a la suya y con las investigaciones relevantes en otras áreas relacionadas. 3. Cuestionar continuamente las propias suposiciones y las de otros profesionales (incluidos los autores de las publicaciones). 4. Ser consciente de los estereotipos, heurísticos y sesgos propios que pueden conducir a decisiones erróneas. En este sentido, Croskerry (2013) y Graber et al. (2012), entre otros (citados en Bornstein, 2016), han desarrollado una serie de estrategias para atenuar estos sesgos y distorsiones, conocidas como «estrategias de reducción de sesgo». Estas son: a. Utilizar pautas, rúbricas y métodos de calificación basados en la evidencia para mejorar la exhaustividad y el rigor en la toma de decisiones relacionadas con la evaluación. b. Familiarizarse con los enfoques actuariales y las estrategias bayesianas para maximizar la precisión y la utilidad clínica de los datos de las pruebas. c. Recibir formación continua en teorías sobre el razonamiento, fuentes de sesgos y distorsión en la toma de decisiones, y en técnicas eficaces para eliminar el sesgo. d. Comprender las fortalezas y limitaciones del razonamiento intuitivo y los posibles efectos nocivos de la experiencia y el exceso de confianza en las decisiones relacionadas con la evaluación. e. Auto-supervisión de la fatiga, distracción o sobrecarga cognitiva durante las pruebas, la evaluación y los comentarios emitidos. f. Centrarse en la responsabilidad personal al tomar decisiones relacionadas con la evaluación; evitar involucrarse en comportamientos que conduzcan a la difusión de la responsabilidad. g. Considerar, deliberadamente, lo contrario a lo que se piensa, para contrarrestar el cierre del proceso de forma prematura. Ayudarse de compañeros que hagan de «abogado del diablo» en casos de evaluación complejos. 2.3. CARACTERÍSTICAS, CULTURA Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE. Una gran variedad de variables relacionadas con las diferencias individuales, son relevantes durante el proceso de evaluación psicológica. En concreto, el sexo, género, rol de género, raza y etnia, cultura y subcultura, religión y religiosidad (adhesión a las tradiciones y rituales de una religión en 6 particular), edad, efectos de cohorte (experiencias únicas de individuos que han sido criados en un medio cultural particular durante un periodo de tiempo concreto), así como la interacción entre todas ellas (Bornstein, 2016). Pero, además, habrá que contextualizar la evaluación psicológica en base a las experiencias previas del paciente o los conflictos de identidades entre evaluador y paciente (etnia, identidad sexual…), para lo cual va a ser imprescindible que el evaluador: Utilice aspectos de la pregunta de referencia y otra información próxima para enmarcar los resultados de la evaluación. Incorpore información sobre las evaluaciones y tratamientos previos del paciente, para enmarcar la evaluación dentro de su «historia de vida». Por otra parte, habrá que adaptar la evaluación a los objetivos (y miedos) del paciente, en una comprensión más amplia del proceso de evaluación como un proceso colaborativo en el que evaluador y paciente trabajan juntos para explorar las dinámicas subyacentes y los patrones interpersonales de este último, de forma que la evaluación le ayude a comprender mejor sus fortalezas y áreas de vulnerabilidad. 3. ENCUADRE TERAPÉUTICO. Tal y como hemos visto en la primera unidad −tras la exploración inicial del paciente, llevada a cabo en los primeros momentos de la primera sesión−, cuando se produce la primera interacción personal, el psicólogo puede tomar diversas decisiones (actuación de emergencia, posponer la evaluación, continuar con ella…). Si la decisión adoptada es continuar con el proceso de evaluación y comenzar la entrevista inicial, por razones éticas, debemos asegurarnos antes de que la persona conoce que está siendo evaluada, cuál es el propósito de la evaluación y en qué va a consistir dicha evaluación (y, en cualquier caso, la intervención que venga derivada de esta, en caso de que se valore necesaria). Recordemos que la evaluación en psicología sanitaria se va a realizar en el contexto de una relación personal. Ya hemos visto que en esos primeros momentos pueden darse ciertos fenómenos como el efecto halo, la profecía autocumplida o diversos prejuicios y sesgos, que son variables que la psicología social ha puesto de manifiesto como relevantes y dignas de tener en cuenta en el caso del establecimiento de las relaciones humanas. Asimismo, se ha puesto de manifiesto la conveniencia de establecer unos roles claros en toda relación personal, y la relación interpersonal dentro de la terapia no es una excepción; de hecho, resulta especialmente aplicable a este tipo de relaciones estructuradas. Con la clarificación de roles conseguimos reducir al máximo la incertidumbre y los posibles conflictos de rol. El establecimiento de roles en las relaciones personales puede nacer muy pronto y conviene que sea muy claro y conciso en relaciones estructuradas, como en la práctica clínica y sanitaria. A menudo, las relaciones en las que alguno de los miembros accede sin un conocimiento específico de los roles, es de especial relevancia aclararlos, es lo que en psicología se denomina el encuadre terapéutico. En este encuadre quedan estipuladas las condiciones de la relación, la periodicidad de las sesiones, los honorarios, etc. Conviene aclararlos antes de comenzar con la entrevista inicial y seguir recopilando otro tipo de información, más aún si es la primera vez que el paciente acude a un psicólogo. 7 Tal y como se ha mostrado en el ejemplo, en el contrato terapéutico debe quedar claro el encuadre, así como los roles específicos que se van a adoptar dentro de la relación. También se deben establecer y clarificar aspectos prácticos, como lugar y modalidad de celebración, periodicidad, remuneración, política de cancelaciones, derechos del paciente y compromisos que adquiere y que se esperan de él. Se deben evaluar las expectativas que tiene la persona sobre acudir a terapia o sobre lo que es un psicólogo, si ya ha acudido a otros psicólogos con anterioridad, y si el funcionamiento fue diferente. Esta evaluación de la comprensión de las características de la relación y del funcionamiento de la terapia es fundamental para poder ajustar expectativas, para calmar la incertidumbre del paciente y para establecer una mejor relación con una sólida alianza terapéutica, evitando, además, conflictos futuros (por ejemplo, tener que pedir el abono de una sesión cuando el paciente no se ha presentado ni ha avisado, lo cual puede crear tensiones si no era algo que se había consensuado previamente). La buena relación terapéutica es fundamental para el proceso de evaluación (e intervención), ya que, como se ha comentado, la evaluación en psicología sanitaria se produce dentro del contexto de una relación personal. Además, como se comentó en el apartado de principios éticos, es fundamental evaluar la capacidad decisional de la persona, así como la correcta comprensión del idioma, y si es necesario facilitarle un intérprete (que también debe preservar la confidencialidad firmando por escrito ese compromiso). En el caso de un menor, el consentimiento informado deben firmarlo los dos padres siempre que ambos tengan la patria potestad (que no es lo mismo que la custodia) o el tutor legal, y el menor puede dar su consentimiento oral. En cualquier caso, también es necesario explicarle (de una manera adaptada a su edad) el funcionamiento de la terapia o cuestiones como qué es un psicólogo, qué tipo de relación se establece con él, el principio de confidencialidad, etc. Para ello, existen ya algunos libros ilustrados que nos pueden ayudar en esa tarea. 4. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Todavía dentro de la primera sesión, tras la exploración inicial, y una vez que hemos evaluado que la persona presenta un nivel de conciencia, atención y autonomía suficiente, sería el momento de proceder a explicar y firmar el consentimiento informado. En el consentimiento informado se especifica en qué va a consistir la evaluación/intervención o participación del sujeto, y con qué fines y para qué objetivos se utilizarán los datos. El contrato terapéutico, sin embargo, se da en el contexto de una terapia (de ahí la denominación de terapéutico), pero en ambos casos se trata de asegurarnos el cumplimiento de los requisitos éticos imprescindibles previos a la realización de un proceso de evaluación dentro de la psicología sanitaria. Entre los aspectos que deben constar en el consentimiento informado estarían los siguientes: Nombre completo de la persona que va a ser evaluada (mayor de edad; si no, el consentimiento debe ser otorgado por los progenitores o tutores que ostenten la patria potestad). Nombre del evaluador (por ejemplo, nombre del psicólogo que realiza la evaluación y, en su caso, también del responsable del equipo de investigación dentro del cual trabaja el 8  psicólogo que realiza la evaluación, filiación o universidad a la que pertenece, logo de la universidad o centro psicológico). En qué va a consistir la evaluación (tipo de pruebas, duración de la aplicación de estas, dónde se aplican, etc.); por ejemplo, una entrevista diagnóstica de una hora de duración y unos cuestionarios que evalúen sintomatología ansiosa. Propósito de la evaluación (por ejemplo, si forma parte de un proyecto de investigación, y en qué consiste ese proyecto, si está financiado, etcétera). Voluntariedad: debe especificarse que la colaboración o participación es voluntaria. También es importante resaltar que la persona puede abandonar cuando quiera si así lo estima, incluso tras haber dado el consentimiento previo; tiene derecho a cambiar de opinión en cualquier momento. Debe especificarse que se ha informado adecuadamente a la persona (de manera oral o incluso acompañada de información escrita; recordemos que se denomina consentimiento informado porque la persona da su consentimiento a la participación después de haber sido informada). Es recomendable añadir que la persona ha podido realizar todas las preguntas que ha considerado oportunas. Si existe alguna opción especial, se pueden utilizar casillas para que marque su consentimiento sobre algunos aspectos, pero no para otros (por ejemplo, grabación en audio de la entrevista de evaluación). Tratamiento que se va a hacer de los datos (ley de protección de datos de carácter personal, confidencialidad, etcétera). Fecha y ciudad. Firma del evaluador y del evaluado. En relación a los datos del paciente y su protección, durante la evaluación psicológica habrá que prestar una atención especial a los siguientes aspectos (Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, s. f.): 9 Es importante tener en cuenta que no se podrá aplicar ningún instrumento de evaluación al paciente si este no ha consentido de manera informada, para ello. Además, no se debe olvidar que los datos que se obtengan tras la aplicación de las pruebas de evaluación, también se consideran datos de carácter personal y deben ser protegidos. En el caso de menores, los padres o cualquier persona que ostente la patria potestad deberá ser informados con anterioridad a la evaluación, de su finalidad y los procedimientos que se emplearán durante esta, y prestar su consentimiento. Por otra parte, cuando sea necesario ceder los datos del paciente a otro profesional, el paciente deberá ser previamente informado y consentirlo, o facilitar los datos él mismo. 4.1. RECAPITULANDO. LOS PRIMEROS MOMENTOS. Recapitulando, hemos realizado las siguientes acciones: Hemos establecido el primer contacto con el paciente, le hemos recibido de una manera cordial y respetuosa para comenzar a ganar su confianza y establecer la alianza terapéutica, dado que la evaluación psicológica se da dentro de una relación interpersonal y, por tanto, hay que cuidar dicha relación. Hemos realizado una observación de su apariencia y realizado una valoración de su estado mental para evaluar si va a ser posible realizar la evaluación. Hemos tenido en cuenta las consideraciones éticas y el paciente ha sido informado de que va a ser evaluado y en qué va a consistir esa evaluación. En este punto, hemos evaluado que el paciente entiende en qué consiste su participación, qué se espera de él y cómo va a ser la relación terapéutica, ya que para ello hemos procedido a la clarificación de roles, para lo cual hemos explicado el encuadre y firmado el contrato terapéutico y/o el consentimiento informado. Una vez realizadas estas acciones, y tras haber roto el hielo con preguntas aparentemente triviales que sirvieron para la exploración inicial, sería un buen momento para seguir avanzando en el proceso de evaluación y recogida de información recabando ciertos datos, denominados datos censales, que incluyen datos sociodemográficos, datos de contacto, profesión, nivel de estudios, estructura de la familia, etc. En el caso de que ya dispusiéramos de parte de estos datos, por contar con cierta información preliminar del caso (como, por ejemplo, con un cuestionario de admisión o un informe previo −explicado en apartados anteriores−), es recomendable confirmar la información personalmente. Un instrumento de gran utilidad es el documento censal. 5. RECOGIDA DE DATOS CENSALES Y ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. En la presente unidad estamos teniendo en consideración las cuestiones éticas en la evaluación y, para ello, este documento (denominado censal) tiene especial relevancia, dado que será en el único lugar en el que deberá aparecer el número de caso y los datos censales (personales y de contacto) del paciente. El resto de los documentos (cuestionarios, autorregistros, audios de grabaciones de entrevistas, etc.) deben ir únicamente identificados con ese número de caso para ayudar a preservar 10 la confidencialidad en caso de que se extravíen. Este documento se utiliza tanto en la clínica como en la investigación sanitaria. Normalmente en este documento censal se incluyen los siguientes datos: Número de caso o de historia clínica. Se trata de un número identificativo que, como se ha comentado, sirve para identificar el resto de documentación del paciente. Normalmente se pueden seguir ciertos códigos. Por ejemplo, si es dentro de una investigación llevada a cabo por un departamento de un hospital o una universidad, se pueden utilizar números con un sentido: todos los números cuatro miles indican la investigación sobre esquizofrenia, todos los tres miles son los de la investigación de factores de riesgo para depresión, etc. Nombre completo y apellidos. Se puede incluir también el DNI. Edad y fecha de nacimiento. Datos completos de contacto, como teléfono, dirección postal y dirección de correo electrónico. Datos sociodemográficos, como estado civil, nivel de estudios y profesión. Se debe registrar, asimismo, si trabaja actualmente y en qué. Fecha del primer contacto para solicitar la cita y fecha de la primera cita con el evaluador. Motivo de consulta (incluirlo en caso de evaluación en terapia, pero no necesariamente en investigación). Este apartado se recoge de manera resumida, dado que se explorará con mayor profundidad con otros instrumentos que veremos en la próxima unidad, cómo es el autorregistro de objetivos que pretende conseguir al acudir a terapia y la entrevista clínica inicial de Muñoz denominada «guía de entrevista clínica general» (Muñoz et al., 2019). Además, se pueden empezar a recoger ciertos datos básicos de la historia clínica y del uso de servicios asistenciales, es decir, desde cuándo le pasa el problema actual, existencia de episodios pasados de problemas psicológicos propios (antecedentes psicológicos) y si ha consultado al psicólogo con anterioridad por esos problemas (puede haber tenido otros episodios, pero no haber ido a consultar). Es recomendable registrar información sobre cuánto duró la intervención, de qué tipo fue, cuál fue el motivo del alta (de todas formas, en la entrevista inicial que veremos en la siguiente unidad se recogerán estos aspectos con mayor nivel de detalle, esto sería una recopilación resumida de la información básica). Además de terapias psicológicas anteriores, se registran otros servicios asistenciales no psicológicos, como problemas médicos, intervenciones quirúrgicas, ingresos hospitalarios, uso de fármacos o psicofármacos, tanto en el pasado como en la actualidad. Datos familiares: organigrama y antecedentes de problemas psicológicos en la familia. Este aspecto se va a desarrollar con mayor profundidad en el siguiente apartado. 6. EL GENOGRAMA U ORGANIGRAMA. El genograma (representación gráfica con forma de árbol familiar que recoge información sobre los miembros de una familia y sus relaciones en, al menos, tres generaciones), además de recoger información familiar básica (o confirmar en caso de que dispusiéramos de ella por información preliminar), nos ayuda a conocer la estructura de la familia, y la información sobre la convivencia. De 11 hecho, la forma en que se representa el genograma permite que de un simple vistazo se puedan contemplar las complejas relaciones familiares. Esta información resulta de gran ayuda para evaluar e identificar posibles problemas o bien apoyos relacionales de las personas próximas al paciente. Este punto es muy importante, ya que a menudo se registran los problemas y los déficits, pero no los puntos fuertes y las fortalezas. La elaboración del genograma implica tres niveles: El trazado de la estructura implica el uso de figuras para representar a las personas y de líneas para describir las relaciones de parentesco existentes entre ellas. A partir de este momento analizaremos la simbología que se emplea a la hora de trazar la estructura de un genograma (McGoldrick y Gerson, 2012). 6.1. SÍMBOLOS DEL GENOGRAMA: 6.1.1. REPRESENTAN PERSONAS. SIGNIFICADO SÍMBOLO Sexo: las mujeres se representan con un círculo y los hombres con un cuadrado. Paciente identificado: se representa con doble línea en el círculo o el cuadrado. Persona fallecida: para indicar que una persona ha fallecido se coloca una X en el interior del símbolo que la representa. 12  6.1.2. REPRESENTAN RELACIONES LEGALES. SIGNIFICADO SÍMBOLO Las relaciones de parentesco biológico o legal se representan a través de líneas que conectan a los miembros. Es importante que tengamos en cuenta que, tal y como se ve en la imagen, los hombres en el genograma se representan a la izquierda y las mujeres a su derecha. Si la pareja tiene una relación o viven juntos, pero no hay una relación legalmente reconocida, su relación se representa del siguiente modo. Las barras inclinadas indican interrupción del matrimonio. En el ejemplo de la derecha veis que aparece m22 s28 y d 40. Si bien esta información (fechas) no forma parte del trazado de la estructura, sino de la recogida de información, he querido poneros este ejemplo para que veáis cómo se representa en el genograma este tipo de información. Concretamente, estas letras y cifras indicarían que este matrimonio se casó en 1922, se separó en 1928 y se divorció en 1940. Habitualmente, por cuestiones de espacio solo se ponen las dos últimas cifras del año salvo en los casos en los que exista la posibilidad de confusión. Matrimonios múltiples: el cónyuge más reciente es el que se sitúa más alejado. Matrimonio en los que cada cónyuge ha tenido varias parejas: aunque, como hemos visto antes, los varones siempre se representan a la izquierda y las mujeres a la derecha, en este caso sí se permite alterar esa regla, tal y como podéis ver en el ejemplo de la derecha, porque de otro modo la representación quedaría enmarañada y no se vería la información con claridad. 13  6.1.3. REPRESENTAN A LOS HIJOS. SIGNIFICADO SÍMBOLO Embarazos, abortos, feto muerto al nacer (círculo o cuadrado pequeño con X en su interior). Pareja que tiene varios hijos: los hijos se representan de izquierda a derecha en orden cronológico (desde el mayor al más pequeño). Hijos adoptados: la línea de unión con sus padres es discontinua (en lugar de continua como ocurre con los hijos biológicos); los hijos mellizos se representan por la conexión de dos líneas convergentes a la línea de los padres; si son gemelos, estos a su vez están conectados por una barra. 6.2. REPRESENTACIÓN DE LA COMPOSICIÓN DEL HOGAR Y OTRAS REPRESENTACIONES DE UTILIDAD. SIGNIFICADO SÍMBOLO Composición del hogar: para representar qué miembros conviven en el mismo hogar se engloba a dichas personas con una línea punteada. Madre o padre soltero: se representa el hijo unido al progenitor de igual forma que como veíamos en la tabla 4 solo que, en este caso, solo hay un progenitor. En la imagen de la derecha estaríamos ante un caso de madre soltera (un padre soltero sería igual, pero con cuadrado arriba en lugar del círculo). 14  Parejas homosexuales: se representan con un triángulo invertido dentro del símbolo que representa a su género. Pareja que retoma el matrimonio tras un divorcio o separación (se usa una barra inclinada en sentido contrario). Veamos un ejemplo de un genograma en el que simplemente aparece representado el trazado de su estructura (figura 5): Como podemos observar en la figura 5 tenemos representadas a tres generaciones, el mínimo necesario para elaborar un genograma. Es importante destacar que en la segunda generación se infringe la norma de mujeres a la derecha y varones a la izquierda en el caso de los matrimonios de los tíos y tías del paciente identificado. Eso se debe a que se ha tratado de recoger la información en un espacio reducido y se pretende que se vea de forma clara toda la representación, pero la disposición correcta es la que podemos observar en los matrimonios de los abuelos y los padres del paciente identificado, es decir, colocar a los varones a la izquierda y las mujeres a la derecha de estos. 6.3. REGISTRO DE LA INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA. Tras el trazado de la estructura, el terapeuta recoge información sobre la familia para completar el genograma. Los datos recogidos sobre cada individuo se colocan junto a su símbolo en el genograma (nombre, edad, fecha nacimiento, ocupación, etc.). La información que debemos recabar es la siguiente (Compañ et al., 2012; McGoldrick y Gerson, 2012). Información demográfica: Nombre, edad, fecha de nacimiento y defunción (en caso de que la persona haya fallecido) y ocupaciones. La edad se pone en el interior del símbolo que 15  representa a la persona (cuadrado o círculo). Si ha fallecido, tal y como veíamos en la tabla 2, ponemos una cruz en el interior del símbolo. Como veíamos en la tabla 3, sobre las líneas de unión del matrimonio se pone m. para indicar matrimonio, s. para separación y d. para divorcio. Información sobre el funcionamiento: Datos sobre el historial médico, emocional y de comportamiento de los distintos miembros de la familia. Esta información se pone al lado del símbolo que representa a la persona y, debido al espacio, se recomienda el uso de abreviaturas indicando su significado a pie de página. Algunos ejemplos de información sobre el funcionamiento serían: problema con la bebida o las drogas; hipertensión arterial; cáncer; diabetes; ludopatía; trastorno bipolar; depresión; etc. Acontecimientos vitales, estresante, sucesos familiares críticos: Cambios de relaciones, cambios de ciudad o de país, cambios de trabajo significativo para la persona, acontecimientos traumáticos, muertes, nacimientos, etc. Algunos de estos aspectos, como los nacimientos, muertes o separaciones/divorcios, ya vendrán representados en el propio genograma. El resto de la información se anota en el margen del papel donde estamos elaborando el genograma o si fuera necesario en una hoja aparte. En la figura 6 podemos ver el genograma presentado en el ejemplo anterior (figura 5), pero esta vez con la información de la familia recaba por el terapeuta. 16  6.4. DESCRIPCIÓN DE LAS RELACIONES FAMILIARES. El tercer nivel de la elaboración del genograma consiste en la descripción de las relaciones existentes entre los miembros de la familia. Esta descripción se hace en función de la información que la familia da al terapeuta y de la observación directa por parte de este. Las diversas líneas que se emplean para simbolizar los distintos tipos de relaciones posibles entre dos miembros de una familia vienen representadas en la figura 7: Ceberio (2018) indica que cada una de las representaciones anteriores ha de ser interpretada de la siguiente manera: Unidos: Existe un vínculo de cercanía afectiva. Se trata de una relación marcada por el respeto, el afecto, la cotidianidad, etc. Muy unidos o fusionados: En este caso estamos ante una relación muy íntima, de unión profunda en la que los miembros están fusionados. Fusionado y conflictivo: Existe una relación muy íntima y profunda entre los miembros, pero que está marcada por el conflicto. Esta es la típica relación de «ni contigo ni sin ti tienen mis males remedio», «no pueden estar juntos, pero tampoco separados», «se llevan como el perro y el gato, pero no pueden vivir el uno sin el otro». Distante: Este tipo de representación se utiliza para reflejar una relación débil, distante o de contacto esporádico. Suelen ser relaciones marcadas por la frialdad entre los miembros. Conflicto: Como su propio nombre indica, estas son relaciones marcadas por los conflictos o los problemas entre los miembros. Suele ser útil tener en consideración cuál es el tipo de conflicto que se sostiene. Apartados o separados: Relaciones en las que se ha producido un distanciamiento (afectivo, no físico) temporal o definitivo. Suele ser útil recoger información acerca del momento (fecha) en el que se produjo la separación y el motivo de esta. La representación de las relaciones familiares dentro del genograma favorece la evaluación de la naturaleza de estas y el establecimiento de hipótesis acerca de la existencia de vínculos significativos y pautas triangulares en la familia (Suarez, 2010). 17 En la figura 9 aparece el genograma que hemos estado poniendo de ejemplo en los apartados anteriores, pero en este caso se ha eliminado la información que aparecía en la figura 6 para que, a modo didáctico, se puedan ver con claridad las líneas que describen las relaciones entre los miembros de esta familia. 18