Vindecarea Plăgilor PDF

Vindecarea plăgilor Curs balneofizioterapie  Anatomie Epidermul: – Compus din mai multe straturi: stratum basale stratum spinosum stratum granulosum stratum lucidum stratum corneum – Tip...

Vindecarea plăgilor Curs balneofizioterapie  Anatomie Epidermul: – Compus din mai multe straturi: stratum basale stratum spinosum stratum granulosum stratum lucidum stratum corneum – Tipuri celulare: a) melanocite, produc melanina (pigmen ce dă colorația tegumentă și conferă protecție anti UV). b) keratinocite, produc keratina, proteina hidrofobă ce conferă rezistență tegumentului, rol protector  Anatomie Dermul: – Conține fibre de colagen, elastice, fibre nervoase, vase de sânge, glande sebacee și sudoripare, fliculi piloși Țesutul celular subcutanat: – Strat adipos bogat în vase, nervi, limfatice  Rolul tegumentului Protecție: – Barieră antimicrobiană, anti UV Termoreglare: Tegumentul integru facilitează pierderea de căldură prin: – Transpirație- răcirea corpului prin evaporare – Vasodilatație- pierdere de căldură prin conducție și radiere Micșorarea pierderilor de căldură prin vasoconstricție Echilibru hidro-electrolitic: – Tegumentul intact limitează evaporarea apei și pierderea electroliților Sinteza vitaminei D Organ senzitiv – Multipli receptori  Clasificarea plăgilor 1) Curate: – Operative incisional wounds that follow nonpenetrating (blunt) trauma. 2) Curate /Contaminate: – Plăgi neinfectate dar la care a existat efracția unor zone nesterile( arbore respirator, tub digestiv, organe genitale) 3) Contaminate: – Plăgi deschise, posttraumatice sau chirurgicale la care a existat o poluare evidentă intraoperator și la care existăun proces inflamator evident. 4) Infectate: – Plăgi vechi, traumatizate, cu semne clare de infecție, ( țesuturi moarte, puroi, semne celsiene)  Clasificarea vindecării plăgilor Vindecare “per primam”: – Toate straturile sunt inchise. Incizia care se vindeca de prima intentie are marginile plagii afrontate si se inchide in scurt timp, lasand cicatrice minima Vindecare “per secunda”: – Straturile profunde sunt inchise, dar straturile superficiale ale plagii sunt lasate deschise urmand a se vindeca din interior spre exterior, in cazul infectiilor, trauma, plagi cu lipsa de substanta, ori plagi ce nu pot fi afrontate suficient. Vindecare “per tertium”: – Cunoscuta ca si vindecare primara intarziata  Vindecarea plagii – Inflamația apare când celulele endoteliale lezate eliberează citokine care amplifică acțiunea limfocitelor. – Histamina, serotonina si kininele determina vasoconstrictie (thromboxanul), scăzând pierderile sangvine și actionând ca factor chemotactic pentru neutrofile (celulele cele mai numeroase în primele 24 de ore).  Vindecarea plăgii – Faza proliferativă, dupa ce neutrofilele au eliminat detritusurile celulare și au eliberat citokinele actionând ca factori chemotactici pentru macrofage. – Fibroblaștii migrează în plagă și secretă colagenul tip III. – Angiogeneza apare în primele 48 ore. – Secreția colagenului, geneza și remodelarea precum si angiogeneza continua timp de 3 săptămâni. – Consolidarea maximă a plăgii apare în această fază.  Vindecarea plagii – faza finala este faza de maturare: începe din săptămâna a treia și se continuă 9-12 luni. – în această fază colagenul III e convertit în colagen I, iar rezistența cicatricei crește până la 80% din rezistența tesutului normal. Vindecarea plăgii  Infecțiile plăgii chirurgicale – Suprainfecția este evidențiată de apariția la nivelul plăgii a secreției purulente, care prin decolarea versanților va face ca vindecarea să fie întârziată. – Infectiile profunde sunt caracterizate de secretia purulentă pe drenurile subfasciale, dehiscența plăgii sau formarea unor abcese; ele implică și țesuturile adiacente manipulate în timpul intervenției chirurgicale. – Dehiscența plăgii – Eviscerația Factori de risc pentru infectia plagii chirurgicale(IPC) – Factori legati de pacient: – Varsta > 60, sexul (feminin), greutatea (obezitatea) – Prezența unor infecții aflate la distanță – Co-morbidități asociate: a. Diabetul zaharat b. Insuficienta cardiacă congestivă, c. Boli hepatice, d. Insuficiența renală – Durata spitalizarii preoperatorii – > 72 ore, internare in serviciul ATI – Imunosupresia – Scorul ASA(American Society of Anesthesiologists) al statusului fizic(3,4, or 5)  Factori de risc pentru IPC Factori legati de interventia chirurgicala: – Tipul procedurii, locul interventiei, durata interventiei (>60- 120 min) – Intervenții chirurgicale anterioare – Planificarea administrarii de antibiotice – Utilizarea de materiale protetice heterologe: reconstructie de sold/genunchi, insertie de valva cardiaca, insertie de shunturi diverse – Hipotensiunea, hipoxia, deshidratarea, hipotermia  Factori de risc pentru IPC Factori legati de interventia chirurgicala: – Pregatirea pacientului – Epilare – Pregatire preoperatorie corespunzătoare – Asepsie și antisepsie( chirurg, echipă) – Antisepsie locală Factori de risc pentru vindecare deficitară Legați de plagă: – Gravitate lezională(delabrare, avulsie) – Grad hemoragie, hematoame – Tip de plagă(contaminată/ infectată/ curată) – Potențial infecțios – Ischemia – Plagă secretantă( tip) – Tensiune la nivelul suturii  Folosirea antibioticelor Caracteristicile antibioticului ideal pentru profilaxie: – Eficienta impotriva patogenilor suspectati – Nu induce rezistenta bacteriana – Penetrare tisulara buna – Toxicitate minima – Efecte secundare minime – Timp de injumatatire lung – Cost redus  Utilizarea antibioticelor Folosirea corecta a antibioticelor pentru preventia infectiilor plagilor include: – Administrarea adecvata si corelarea dozei cu timpul de injumatatire proporțional cu durata operației( peste 4 ore repetarea dozei) – Atb cu spectru corespunzator germenilor din zona respectiva – Evitarea polipragmaziei – risc de selecție și dezvoltarea rezistenței  Antibiotice – Nas S. aureus, pneumococcus, meningococcus – Tegument S. aureus, S. epidermidis – Gură/faringe Streptococci, pneumococcus, bacteroides, fusobacterium, peptostreptococcus – Tract urinar E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter  Antibiotice – Colon E. coli, klebsiella, enterobacter, bacteroides spp, peptostreptococci , clostridia – Arbore biliar E. coli, klebsiella, proteus, clostridia – Vagin Streptococci, staphylococci, E. coli, Peptostreptococci, bacteroides spp. – Tract respirator superior Pneumococcus, H. influenzae  Antibioterapia profilactică Tipul antibioticului trebuie corelat cu riscul de infecție și cu tipul plăgii: – Curată: Cefazolin – Curată/contaminată: Cefazolin vs atb cu spectru larg(Cefoxitin or Cefotetan) – Contaminată: atb cu spectru larg (Cefoxitin or Cefotetan) – Supercontaminată : antibioterapie cu spectru larg( INIȚIAL), antibiogramă, antibioterapie țintită  Plăgile fetale – Vindecare fără fibroză sau cicatrici( matrice extracelulară bogată în acid hialuronic(AH). – Alți factori presupuși – Celularitate minimă(neutrofile, monocite) – Concentrație redusă de citokine – Proporție mai mare de colagen tip III, față de adult.  Vindecarea plăgilor fetale – Proporție diferită de Transforming Growth Factor-b (TGF- β)- nivel scăzut de β1 șiβ2 și crescut de β3 – Nivel scăzut de platelet-derived growth factor (PDGF), – Nivel crescut de epidermal growth factor(EGF) (agent mitogen stimulator al epitelizării), – Rată de vindecare accelerată – AH crescut în matricea extracelulară Ulcerul diabetic  Stadializarea leziunilor de decubit Stadiu I: eritem și creștera căldurii locale Stadiu II: ulcer superficial cu margini clare Stadiu III: ulcer profund în toată grosimea tegumentului Stadiu IV: intersarea fascială, musculară și osoasă Stadiu V: gangrena uscată (aka crustă) Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV  Cicatrici hipertrofice / Cheloid Vindecarea presupune urmarea câtorva pași de refacere tisulară Migrarea macrofagelor, neutrofilelor, mastocitelor Eliberarea mediatorilor inflamatoti( TBx, IL, Produși de degradare ai complementului Atragerea fibroblaștilor Eliberarea factorilor de creștere cu stimularea producției de colagen Stimularea multiplicării celulare Contracția și maturarea structurilor de refacere Stimularea angiogenezei  Cicatrici hipertrofice Hipertrofia cicatricială și cheloidul reprezintă un răspuns exagerat de vindecare a unei plăgi. Cicatrici inestetice, mai înalte și mai late. Respectă limitele cicatrici/plăgii. Trigger : existența tensiunii la nivelul noului țesut cicatricial( articulații, spate, piept).  Cicatrici hipertrofice Inestetice, mutilante, handicapante Tratament: mare parte se vindecă spontanparțial sau total. Persistența peste 6 luni- reexcizie sutură. Presiunea precoce aplicată la nivel lezional poate avea un efect benefic. Injectae locală de antiinflamatoare stroidiene triamcinolon.  Cheloidul Supraînălțare și îngroșare cicatricială DAR depășește marginile plăgii/ inciziei. – Poate persista o perioadă îndelungată( săptămâni-luni). Incidență crescută pe tegumentul pigmentat sau în zonele cu tensiune tegumentară crescută. Incidență variabilă în diferite regiuni ale corpului( crescută la față, gât, piept)  Cheloidul Tratament: presiune aplicată precoce la nivelul plăgii. Injecții de triamcinolone, sau corticosteroizi. Excizie cu păstrarea unui lizereu mic și resuturare pentru cheloidele retractante.  Arsurile Stadializare după profunzimea lezională: Grad 1: interesare epidermului- eritem cu leziuni microscopice minore. Durerea e simptomul principal. Vindecare completă, fără cicatrice în max 10 zile. Grad 2: interesarea epidermului și parțial dermul. Formarea flictenelor( lez superficiale) sau a leziunilor intradermice roșiatice sau albicioase( arsuri mai profunde. Grad 3: arsura interesează dermul în întregime – escara albă non-viabilă. – Arderea țesutului adipos - escară brună-neagră. – Pierderea sensibilității tegumentare – Posibile leziuni profunde( musculare) Grad 4: carbonizarea  Arsuri Monitorizarea volemiei, administrare de fluide și monitorizarea diurezei. Reechilibrarea arșilor: (Parkland Formula) 4x % Burn x Weight in kg for 24 hours, sol de Ringer lactat. Prima jumătate din volumul calculat în primele 8 ore, cealaltă în următoarele 16 ore. Menținerea unui debit urinar de1-1.5 ml/kgc/h( normal 0,5 ml/kgc/h. Debridare inițial a zonei tegumentare afectată+ pansamente umede. Ebridarea va permite aprecierea corectă a suprafeței arse. Utilizarea de unguente antibacteriene.  Hippocrate “Primum Non Nocere”