Sistema Linfatico degli Arti - Documentazione PDF

Anatomia II- Arti, lezione 80, 13/05/2021 Prof.ssa: Arianna Gonelli **[SISTEMA LINFATICO DEGLI ARTI]** Per completare ed avere una visione di insieme corretta si va ora a trattare il sistema linfatico degli arti, andando anche a riprendere le caratteristiche generali del sistema linfatico già tra...

Anatomia II- Arti, lezione 80, 13/05/2021 Prof.ssa: Arianna Gonelli **[SISTEMA LINFATICO DEGLI ARTI]** Per completare ed avere una visione di insieme corretta si va ora a trattare il sistema linfatico degli arti, andando anche a riprendere le caratteristiche generali del sistema linfatico già trattate negli altri moduli. **Schema generale del sistema linfatico** Tutti i vasi linfatici confluiscono in due strutture: il dotto toracico e il dotto linfatico destro. In queste strutture viene riversata la linfa che proviene dal sistema della vena giugulare interna e dalla vena succlavia: nel caso del dotto linfatico destro dalla vena giugulare destra e dalla vena succlavia destra, nel caso di quello sinistro dalla vena giugulare sinistra e dalla vena succlavia sinistra. Il dotto toracico origina a livello della seconda vertebra lombare con una dilatazione che prende il nome di **cisterna del chilo**, e dalla sua origine decorre seguendo l'aorta fino a raggiungere lo sbocco venoso. Alla cisterna del chilo fanno capo i due tronchi linfatici lombari i quali portano la linfa dagli arti inferiori e dalla pelvi; ma alla cisterna del chilo sbocca anche il tronco intestinale che porta la linfa da stomaco, pancreas, milza e fegato; il dotto toracico poco prima dello sbocco nell'angolo venoso riceve anche il tronco succlavio sinistro, che drena la linfa dell'arto superiore sinistro e della metà sinistra del torace. Inoltre, riceve la porzione del tronco broncomediastinico sinistro, il quale drena la linfa dalla metà sinistra del torace, dal diaframma e dal tronco giugulare sinistro, che drena a sua volta la linfa di testa e collo. Il dotto linfatico destro è più breve: si forma dalla confluenza del tronco giugulare destro, del tronco succlavio e dal tronco broncomediastinico destro. Esso va a versare nel distretto venoso la linfa proveniente dalla metà destra sopradiaframmatica, compreso l'arto superiore. A volte questi vasi possono aprirsi separatamente nell'angolo venoso destro e in generale si ha che lungo il decorso dei vasi linfatici minori, detti **collettori linfatici,** ci possono essere numerosissimi linfonodi. Questi possono essere isolati, periferici o, più spesso, raggruppati a formare **stazioni linfatiche**. **DRENAGGIO LINFATICO DELL'ARTO SUPERIORE** Il drenaggio linfatico dell'arto superiore fa capo ai linfonodi ascellari, i quali drenano un'ampia zona superficiale omolaterale del tronco ed il 75% della linfa proveniente dalla mammella. La struttura nella figura viene indicata come **plesso linfatico ascellare**, posto nel cavo ascellare. A questo livello arrivano i collettori linfatici provenienti dall'arto superiore, parte del torace e la porzione alta costale della parete addominale dello stesso lato. La struttura del **cavo ascellare** ha una forma di una piramide quadrangolare, i cui limiti sono utilizzati in didattica per comprendere i rapporti. Troveremo un apice verso l'alto e una base inferiormente. L'apice rappresenta il limite superiore del cavo ascellare, medialmente troviamo la prima costa, anterosuperiormente la clavicola e posteriormente il muscolo sottoscapolare; La parete anteriore è rappresentata dal muscolo grande pettorale, dal muscolo piccolo pettorale e dalle fasce di questi ultimi; La parete posteriore è composta dal muscolo sottoscapolare in particolare la sua faccia anteriore, il muscolo grande rotondo e il muscolo grande dorsale; La parete mediale è composta dal muscolo dentato anteriore; La parete laterale corrisponde al solco del bicipite dell'omero; La base è rappresentata dalla fascia ascellare. *Quest'immagine ci fornisce una visione laterale di una sezione parasagittale obliqua dell'ascella per una visione della fascia ascellare. Si può anche notare come il tessuto adiposo rappresenta una importante presenza a questo livello e tutti i vasi sanguigni e nervi del plesso brachiale.* La **fascia ascellare** si estende anteriormente dal muscolo piccolo pettorale con la sua fascia, inferiormente dal muscolo grande dorsale. A questo livello troviamo anche il **legamento sospensore dell'ascella,** il quale si inserisce perpendicolarmente alla fascia ascellare. Questo legamento ha origine dalla fascia del muscolo succlavio, scende e si inserisce inferiormente, dopo aver inglobato il muscolo piccolo pettorale, a livello della faccia interna della fascia ascellare. Quindi rappresenta un legamento di rinforzo della base del cavo ascellare. **Linfonodi del cavo ascellare** Sono presenti 20/30 linfonodi nel cavo ascellare. Ci sono 5 raggruppamenti linfonodali principali organizzati in catene, posti sulle pareti e convergono tutti verso un apice identificato come gruppo terminale da cui hanno origine i tronchi linfatici succlavi. Il primo gruppo è costituito dal **linfonodi laterali od omerali,** in numero variabile tra i 4 e i 7. Si trovano posti medialmente e posteriormente alla vena ascellare. I vasi afferenti raccolgono la linfa che proviene da tutto l'arto superiore con l'unica eccezione per quelli che accompagnano la vena cefalica; i vasi efferenti in parte vanno verso i linfonodi centrali per poi raggiungere gli apicali e in parte invece verso i linfonodi cervicali profondi. Un secondo gruppo è indicato come gruppo dei **linfonodi anteriori o pettorali**, in numero da 3 a 6. Posizionato lungo il margine anteriore del muscolo piccolo pettorale. I vasi afferenti raccolgono la linfa dalla cute e dai muscoli della parete anteriore e laterale del torace, dalla regione sovraombelicale e dalle porzioni centrali e laterali della mammella; i vasi efferenti vanno sia nei linfonodi centrali che in parte verso quelli apicali. Il terzo gruppo sono i **linfonodi posteriori o sottoscapolari**, in numero da 2 a 7. Si distendono lungo il margine inferiore della parete posteriore dell'ascella, lungo i vasi sottoscapolari. I vasi afferenti raccolgono la linfa che proviene da cute e muscoli superficiali della regione nucale e anche dalla superficie dorsale del torace fino alla cresta iliaca; i vasi efferenti sono diretti ai linfonodi centrali ed apicali. Il quarto gruppo è rappresentato dai **linfonodi centrali**, dai 3 ai 10 di grosso calibro. Situato nell'adipe ascellare e riceve i vasi afferenti dai laterali, anteriori e posteriori; i vasi afferenti sono tutti diretti ai linfonodi apicali. L'ultimo gruppo è quello dei **linfonodi apicali**, in numero dai 3 ai 12 linfonodi. Si trova dietro e sopra alla porzione superiore del muscolo piccolo pettorale e si va poi a distendere lungo il lato mediale della vena ascellare. I vasi afferenti sono tutti i collettori dei precedenti gruppi e come afferenti diretti i collettori che accompagnano la vena cefalica (l'unica esclusa dal gruppo dei laterali) e uno o due vasi che drenano la parte superiore e periferica della mammella; le strutture efferenti si riuniscono a formare il tronco succlavio (in realtà alcuni di questi si portano ai linfonodi cervicali profondi inferiori). **Linfonodi extra-ascellare** I linfonodi appartenenti all'arto superiore ma esterni al cavo ascellare sono indicati come **periferici o extra-ascellari**. Un numero esiguo è presente a livello della mano, dell'avambraccio e del braccio, questi si andranno tutti a svuotare nei linfonodi ascellari. Essi sono indicati come **linfonodi sopraclavicolari** (1-2) superficiali rispetto all'aponeurosi muscolare prossimale dell'epicondilo mediale dell'omero e mediali rispetto alla vena basilica; gli efferenti accompagnano la vena basilica e raggiungono i vasi linfatici profondi. Altri sono i **linfonodi sottoclavicolari** (1-2) localizzati vicino alla vena cefalica tra il pettorale ed il deltoide al di sotto della clavicola; gli efferenti passano attraverso l'aponeurosi pettorale e si dirigono ai linfonodi ascellari apicali (raramente alcuni decorrono davanti alla clavicola per raggiungere poi i sopraclaveari). Ci sono anche dei linfonodi isolati, di piccole dimensioni, localizzati nell'avambraccio lungo i vasi radiali, ulnari e interossei, nella fossa ulnare vicino alla biforcazione dell'arteria o a livello dei vasi brachiali nel braccio. É possibile distinguere dei linfonodi superficiali ed altri indicati come profondi. Quelli superficiali sono localizzati a livello della mano ed i linfonodi epitrocleari. Questi ricevono i collettori dalle ultime tre dita, dal lato ulnare della mano e dell'avambraccio. In generale, i collettori efferenti raggiungono la vena basilica e poi i linfondi superficiali si riversano nei collettori linfatici brachiali. Per quanto riguarda i linfonodi profondi, essi sono più numerosi e si distinguono in radiali, interossei (anteriori e posteriori), cubitali e brachiali a livello del braccio. Tutti questi linfonodi sono sempre satelliti dei vasi profondi. *In quest'immagine vengono indicati i linfonodi cubitali superficiali e profondi. Inoltre è visibile la posizione dei linfonodi ascellari della porzione posteriore.* **Vasi linfatici della mano** Comincia la trattazione dei vasi linfatici partendo dalla mano. A livello della mano è presente una fittissima rete linfatica palmare che si pone in rapporto con una più rara rete linfatica dorsale. Questo rapporto si crea negli spazi interdigitali e lungo i margini della mano. I collettori decorrono lungo i lati delle dita per poi deviare verso le commessure interdigitali, si riuniscono qui anche i collettori provenienti dalla parte distale del palmo e poi proseguono verso il dorso. La zona corrispondente alla linea flessoria delle articolazioni metacarpofalangee è considerata uno spartiacque: le flessioni di queste articolazioni permettono il drenaggio dei liquidi che stazionano nel palmo della mano verso la periferia. **Vasi linfatici dell'avambraccio e del braccio** Per quanto riguarda l'avambraccio le vie si presentano come anteriori e posteriori. Le anteriori sono l'ulnare e la cubitale, mentre le posteriori sono la radiale e la cubitale. Queste mantengono un decorso che è esattamente parallelo all'asse di ulna e radio. Le due vie anteriori si dirigono verso la regione epitrocleare, interna del gomito, e ricevono l'apporto linfatico dalle due posteriori a livello del terzo prossimale dell'avambraccio, dove a questo livello le posteriori si portano lateralmente e poi anteriormente. Una piccola porzione delle vie posteriori prosegue posteriormente e confluisce nella via tricipitale posteriore. Per quanto riguarda il braccio: esso presenta tre vie anteromediali e una posterolaterale. La prima anteromediale è indicata come via **bicipitale interna o via basilica**, essa risale lungo la faccia interna del braccio e a livello del terzo superiore perfora l'aponeurosi e si getta nei linfonodi brachiali; la seconda anteromediale è la via **bicipitale anteriore** e risale al centro e allo stesso modo si getta nei linfonodi brachiali; la terza è la via **bicipitale esterna o via cefalica** e risale sulla faccia esterna del braccio, incrocia la faccia anteriore della spalla fino a ritrovarsi alla giunzione delto-pettorale, a questo livello il 70% si versa nei linfonodi ascellari apicali e il restante 30% nei linfonodi retroclaveari, andando a delineare quella che viene indicato come **via di Mascagni**. Questa via non è presente in tutti i casi e rappresenta l'unica via di drenaggio della linfa dell'arto superiore e totalmente indipendente dall'area linfonodale ascellare. La via posterolaterale è indicata come via **tricipitale.** Questa si va a riversare nei linfonodi ascellari e brachiali. Esistono poi anche altri collettori che si riversano verso la faccia interna del braccio. *In questa tabella sono elencati i linfonodi dell'arto superiore e i territori di drenaggio.* *In questa tabella si riprendono i linfonodi indicandone anche la sede. I linfonodi ascellari vengono ritenuti profondi, come anche i brachiali e tutta la parte dei delto-pettorai, interossei, retropettorali e radiali. Le parti superficiali sono presenti unicamente nell'area del palmo della mano e a livello dei cubitali (nell'avambraccio).* N.B. queste tabelle sono state inserite per avere una visione globale degli argomenti appena trattati e NON vanno imparate a memoria. L'importante è capire la differenza tra il drenaggio della pozione ascellare e quello presente nella porzione libera dell'arto superiore e soprattutto il meccanismo di drenaggio dalla mano verso il cavo ascellare. *Da quest'immagine si vuole sottolineare nuovamente che nell'arto superiore c'è un drenaggio linfatico superficiale, limitato al palmo della mano e parte dell'avambracci, che di per se si va a riversare nei linfonodi ascellari dell'area più profonda. Cosa che nell'ambito dell'arto inferiore non accade.* **DRENAGGIO LINFATICO DELL'ARTO INFERIORE** A livello di drenaggio linfatico dell'arto inferiore vi è un numero variabile di stazioni intermedie che raggiungono le catene linfonodali, in particolari le iliache esterne, che poi rientrano nelle iliache comuni e infine nelle aortiche laterali. **Stazioni linfonodali intermedie** Sono presenti delle strutture abbastanza isolate (**linfonodi isolati**) intercalate sul decorso dei vasi profondi della gamba; in seguito, si trovano delle strutture più raggruppate a livello del ginocchio (**linfonodi poplitei**); infine risalendo vi sono le grandi strutture quali i **linfonodi inguinali**. I linfonodi isolati si distinguono in **linfonodi tibiali anterio****ri,** **linfonodi** **tibiali posteriori** e altri, non indicati nell'immagine ma che si trovano al livello della caviglia, cioè i piccoli **linfonodi veronieri.** Questi sono situati sul decorso di collettori linfatici, non molto robusti, con una parete non molto spessa, e sono dei linfonodi satelliti dei vasi omonimi, tibiale anteriore e posteriore. I collettori efferenti sono i linfonodi poplitei, localizzati a livello del cavo popliteo. I **linfonodi poplitei** sono in numero variabile dai 4 ai 6. Sono posti nel cavo del poplite, immersi con una diversa profondità nel tessuto adiposo attorno all'arteria e alla vena poplitea; sono presenti appunto linfonodi poplitei superficiali e profondi. Come detto essi ricevono i collettori profondi e i collettori superficiali satelliti della piccola vena safena. Le strutture efferenti sono i linfonodi inguinali tramite i collettori inguinali profondi. I **linfonodi inguinali** sono il gruppo più importante a livello dell'arto inferiore. In quello che viene indicato come linfocentro inguinale (in alcuni testi indicato anche come plesso linfatico inguinale) convergono i vasi linfatici dell'arto inferiore, delle pareti dell'addome, di tutta la regione glutea, dagli organi genitali esterni e dal perineo. Questo è situato nel **triangolo femorale o triangolo di scarpa,** che è quel tratto superiore della vena femorale e della grande safena. Quest'area è delimitata superiormente dal legamento inguinale, lateralmente dal muscolo sartorio e medialmente i muscoli adduttori. A seconda del rapporto con le aponeurosi vengono divisi in superficiali e profondi. Quelli superficiali, posizionati a livello del tessuto sottocutaneo, appoggiati alla fascia a livello dello sbocco della vena grande safena nella vena femorale, si presentano in numero di 15-20 (le immagini non rappresentano fedelmente la realtà in quanto non sono strutture tutte di identica dimensione, è identica solo la localizzazione topografica). Essi si organizzano in due linee perpendicolari: una verticale ed una orizzontale, che si intersecano a livello della vena grande safena. Questa disposizione permette di suddividerli in gruppi linfonodali superiori ed inferiori, nonché gruppi linfonodali mediali e laterali: linfonodi inguinali superolaterali o superomediali e inferiori-mediali o inferiori-laterali. I linfonodi superolaterali ricevono i vasi linfatici dalle regioni lombari ed iliache, in aggiunta alle regioni sacrale e glutea. I linfonodi superomediali ricevono i vasi della zona sottombelicale della parete anterolaterale dell'addome, dello scroto, del pene, della vulva, del perineo, dell'ano, della regione glutea e sacrale. I linfonodi inferiori-mediali e inferiori-laterali localizzati lungo l'ultima pozione della vena grande safena. Essi ricevono tutti i vasi linfatici superficiali dell'arto inferiore, tranne quelli che provengono dalle facce posteriori. I collettori efferenti in piccola parte raggiungono i linfonodi inguinali profondi e nella maggior parte i linfonodi iliaci esterni, dettaglio non poco rilevante per fare una differenza con il drenaggio linfatico con l'arto superiore. I linfonodi inguinali profondi sono posti sotto alla fascia cribrosa, medialmente rispetto alla vena femorale. Sono presenti in numero di 1-8 linfonodi, di questi uno in particolare è costante ed è detto **linfonodo di Cloquet o di Rosenmuller.** Esso è posto sul margine esterno del legamento lacunare e corrisponde all'anello femorale. I linfonodi profondi ricevono la linfa in piccola parte dai vasi linfatici efferenti dei linfonodi inguinali superficiali, dal glande del pene e dal clitoride, infine anche da alcuni vasi linfatici profondi dell'arto inferiore. Tutto ciò che non è stato nominato va direttamente ai plessi linfatici iliaci. I vasi efferenti del linfocentro inguinale vanno verso il plesso linfatico iliaco esterno e da questo al plesso iliaco comune. **Vasi linfatici dell'arto inferiore** Troviamo due livelli, uno superficiale ed uno profondo. Nel caso di quelli superficiali, essi originano dalle reti linfatiche del tegumento e decorrono nel connettivo sottocutaneo a ridosso della fascia superficiale. Queste reti sono particolarmente fitte a livello delle dita e della pianta del piede. Nelle dita dei piedi dall'apice troviamo uno o due vasi linfatici digitali che vanno ad aprirsi nella fittissima rete dorsale (a livello plantare è presente ma molto più lassa), con questa confluisce anche la rete plantare sia a livello dei quattro spazi interdigitali sia a livello dei margini del piede. I collettori superficiali della pianta del piede sono disposti a raggiera, dal centro del piede verso la periferia. I collettori del dorso confluiscono in direzione del malleolo mediale, che sarà l'origine della vena safena interna. Solo la piccola zona esterna del calcagno e del retro del piede viene drenato verso il malleolo esterno, quindi verso la vena safena esterna. Dal malleolo mediale originano i vasi linfatici mediali che risalgono disposti attorno alla vena grande safena e si aprono nel gruppo inferiore dei linfonodi inguinali superficiali, i quali ricevono anche i collettori della faccia anteriore e mediale della gamba. Dal malleolo laterale originano i vasi linfatici laterali che risalgono nella porzione posteriore della gamba verso i linfonodi poplitei superficiali, quindi verso la circolazione profonda, dove sono presenti dei vasi comunicanti tra i due collettori, quelli che erano presenti vicino alla vena grande safena con questa parte posteriore. A livello della faccia posteriore della coscia: i collettori della regione mediale vanno verso la faccia interna e quelli della regione laterale si dirigono sulla faccia esterna. A questo punto dal basso verso l'alto si assumerà un decorso sempre più orizzontale. I collettori profondi sono satelliti dei vasi sanguigni profondi. È importante sottolineare che tranne rari casi non si hanno anastomosi tra i vasi superficiali e quelli profondi. Nel loro percorso incontrano i linfonodi poplitei profondi e drenano dalle strutture sottofasciali e dall'articolazione del ginocchio. Se si confronta il drenaggio dell'arto superiore con quello dell'arto inferiore: nell'arto superiore le strutture profonde dei linfonodi ascellari ricevono da tutte le strutture, sia da quelle profonde che da quelle superficiali; nell'arto superiore vi sono due decorsi separati tra il superficiale e il profondo, rappresentando due sistemi praticamente indipendenti (elemento rilevante nello studio della fisiologia).