8 - Xơ gan (Cirrhosis) PDF

8 - Xơ gan (Cirrhosis) Mục tiêu 1. Trình bày nguyên nhân thường gặp gây xơ gan. 2. Trình bày cơ chế bệnh sinh của xơ gan. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan giai đoạn mất bù. 4. Trình bày biến chứng thường gặp và điều trị xơ gan. 1. Định nghĩa - Bệnh mạn tính gây tổn thương lan tỏa ở cá...

8 - Xơ gan (Cirrhosis) Mục tiêu 1. Trình bày nguyên nhân thường gặp gây xơ gan. 2. Trình bày cơ chế bệnh sinh của xơ gan. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan giai đoạn mất bù. 4. Trình bày biến chứng thường gặp và điều trị xơ gan. 1. Định nghĩa - Bệnh mạn tính gây tổn thương lan tỏa ở các thùy gan. - Đặc điểm tổn thương: Mô xơ phát triển mạnh; Cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu của gan bị đảo lộn một cách không hồi phục. 2. Nguyên nhân - Viêm gan virus: HBV, HCV, HBV – HDV. - Nghiện rượu: 250ml ngày x 10 năm. Nhiễm độc thuốc/ hóa chất. - Ứ mật kéo dài. Ứ máu ở gan: suy tim phải, hội chứng Budd-Chiari (tắc tĩnh mạch trên gan). - Rối loạn chuyển hóa: Ứ đọng Fe trong cơ thể (sốt rét). - Xơ gan do lách to: Nhiễm KST sốt rét, hội chứng Banti (xơ gan kèm lách to  Điều trị: Cắt lách). 3. Cơ chế bệnh sinh của xơ gan: Ba tổn thương đồng thời hoặc nối tiếp: - Viêm, thoái hóa, hoại tử tế bào nhu mô gan. - Tăng sinh xơ: Nối khoảng cửa với trung tâm tiểu thùy  Chia cắt tiểu thùy gan, tạo thành: + Tiểu thùy thật: Các tế bào gan chưa bị bao bọc + Tiểu thùy giả: Các tế bào gan bị sợi xơ bao bọc hoàn toàn  Tế bào gan bị hoại tử (thiếu máu). - Tái tạo tế bào gan trên bề mặt gan: + Tiểu thùy thật tăng cường tái sinh: Mọc các hòn, các cục tái tạo trên bề mặt gan  Gan to ra (tiên lượng tốt), xù xì, lổn nhổn. + Khi các sợi xơ phát triển mạnh, tiểu thùy thật  Tiểu thùy giả  Tế bào gan bị hoại tử hoàn toàn  Gan teo nhỏ (tiên lượng xấu). => Cấu trúc tiểu thùy và mạch máu của gan bị đảo lộn 1 cách không hồi phục => Xơ gan: bệnh mạn tính không điều trị được 1/5 4. Triệu chứng lâm sàng xơ gan giai đoạn mất bù. Trên lâm sàng, xơ gan được chia thành 2 giai đoạn: - Giai đoạn còn bù: Không có triệu chứng lâm sàng. - Giai đoạn mất bù: Tăng sinh sợi xơ  Đảo lộn cấu trúc mạch máu - tiểu thùy dẫn đến: + Tế bào gan bị xơ bao quanh  Bị thiếu máu, thiếu oxy nuôi dưỡng  Hoại tử  Không thực hiện được chức năng  Hội chứng suy tế bào gan. + Rối loạn lưu thông máu từ hệ cửa về hệ chủ (do tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy bị đảo lộn)  Ứ máu ở tĩnh mạch cửa  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 4.1. Hội chứng suy tế bào gan: - Toàn thân: mệt mỏi nhiều, cơn mệt (RLCH glucid  Thiếu năng lượng; nhiều cơn hạ đường huyết, mất khả năng điều hòa, 1 thời gian sau  ĐTĐ typ 2), gầy sút, cơ teo nhẽo (RLCH protid), ngứa nhiều nhưng không đáp ứng với thuốc kháng histamin (RL khả năng bài tiết mật, muối mật đọng trên da  Kích thích thụ thể thần kinh  Ngứa). Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ (RL tạo mật, bài tiết mật: Thiếu muối mật), khó tiêu. - Phù: phù trắng, mềm, ấn lõm. Cổ chướng. Vàng da, vàng niêm mạc (RL bài tiết mật  Tăng bilirubin máu TD, LH  Vàng da tại gan). Xuất huyết dưới da, niêm mạc (RL đông máu, dữ trữ vit K: cần cho tổng hợp yếu tố đông máu). Rối loạn nội tiết: da xạm (RL tổng hợp và dự trữ hormon: Melanin), nữ hóa tuyến vú (testosteron). - Dấu hiệu ngoài da: sao mạch (RL vi tuần hoàn  Giãn mạch, RL chống độc  Ứ đọng chất độc  Sao mạch), bàn tay son. - Khám gan: + Gan to, mật độ chắc, bề mặt xù xì, lổn nhổn, ấn không đau (VG VR: Gan to, nhẵn, mềm, đau). + Gan teo nhỏ. 4.2. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: a. Cổ chướng (tràn dịch màng bụng). - Đặc điểm: + Cổ chướng toàn thể (khắp ổ bụng đều có dịch, thay đổi theo tư thế BN). (pb: cổ chứng khu trú). + Cổ chướng dịch thấm (trong, màu vàng nhạt chủ yếu albumin). (pb: cổ chướng dịch tiết). + Số lượng nhiều (nhiều cơ chế). Tái lập nhanh (chọc hút dịch cổ chướng). 2/5 - Cơ chế cổ chướng: + Xơ gan  Giảm tổng hợp albumin  Giảm áp lực keo  Phù, dịch tràn ra các màng. Tràn dịch màng bụng  Cổ chướng. + Xơ gan  Tăng sinh sợi xơ  Ứ máu TM cửa (không có van)  Tăng áp lực TM cửa  Máu thấm ra ngoài qua TM cửa tràn vào ổ bụng  Cổ chướng. + Dịch thấm tràn vào ổ bụng  Cổ chướng  Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng  Thiếu máu đến thận  Hoạt hóa hệ RAA  Tăng tái hấp thu muối và nước  Phù, cổ chướng to. - Điều trị: + Truyền albumin. + Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Somatostatin, sandostatin. + Thuốc lợi tiểu: Kháng aldosterol + Lợi tiểu quai. Chế độ ăn giảm muối. + Chọc hút dịch cổ chướng (cổ chướng to  Khó thở): Đảm bảo vô khuẩn hoàn toàn. b. Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: 4 vòng nối: 1 TM hệ cửa – 1 TM hệ chủ. - Tâm vị - thực quản. - Quanh rốn: - Thành bụng sau - Hậu môn trực – trực tràng. => 4 vòng nối không đủ để giảm áp lực TM cửa  4 vòng nối bị tăng áp lực  Giãn  Vỡ  Xuất huyết tiêu hóa c. Lách to: Ứ máu TM cửa  Ứ máu TM lách  Lách to. 5. Biến chứng xơ gan (5). 5.1. Xuất huyết tiêu hóa - Nguyên nhân: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. - Triệu chứng: + Hội chứng xuất huyết:  Nôn ộc ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều.  Đi ngoài ra phân đen, nát, mùi thối khắm. + Tình trạng shock: do giảm thể tích tuần hoàn đột ngột. 3/5 5.2. Nhiễm khuẩn (dịch cổ chướng) - Lâm sàng: + Đau bụng, tiêu chảy, phản ứng thành bụng (+). + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn. - Xét nghiệm dịch cổ chướng: + Số lượng BC đa nhân trung tính > 250 tế bào/mm3. + Cấy khuẩn (+)  Chọn kháng sinh. 5.3. Hôn mê gan (bệnh não gan): >80% tế bào gan bị tổn thương. - Rối loạn tinh thần, ý thức: + Mất ngủ, nhầm lẫn, giảm tập trung. + Mất phương hướng, lơ mơ, hôn mê. - Rối loạn thần kinh: run chân tay, tăng trương lực cơ, mất phối hợp động tác, flapping tremor (+). - Hơi thở có mùi quả thối. 5.4. Hội chứng gan thận: Giảm lưu lượng máu đến thận, giảm GFR, tăng giữ Na+. - Suy thận cấp chức năng. - Creatinin > 133 µmol/l. Protein niệu < 0,5 g/24h. - Không có tổn thương thận trên siêu âm. - Không dùng thuốc độc với thận, không có shock giảm thể tích. 5.5. Ung thư biểu mô tế bào gan - Mệt mỏi nhiều, gấy sút cân nhanh. Đau tức hạ sườn phải thường xuyên, liên tục, có cơn đau quặn. - Gan to nhiều, cứng như đá, bê mặt lổn nhổn, ấn rất đau, có thể nghe thấy tiếng thổi. - Xét nghiệm: αFP > 200 ng/ml, sinh thiết gan. 4/5 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - Loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan. - Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn tiến triển (nằm nghỉ hoàn toàn tại giường). - Chế độ ăn: + Đủ năng lượng, giàu đạm, vitamin, hạn chế muối, mỡ động vật. Kiêng rượu bia tuyệt đối. + Khi có phù to: Hạn chế muối, nước. Khi có hôn mê gan: hạn chế đạm. - Điều trị triệu chứng. 6.2. Các thuốc điều trị - Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào gan: Vitamin C, vitamin nhóm B, Glucose… - Thuốc bảo vệ tế bào gan: Fortec, RB25. - Acid amin phân nhánh: moriheparin, aminoleban. - Thuốc điều trị rối loạn đông máu: vitamin K. - Tăng đào thải mật: Ursolvan, actiso. - Thuốc lợi tiểu: furosemide, aldactone. - Thuốc tăng đồng hóa đạm: Testosteron. 6.3. Điều trị cổ chướng - Truyền albumin: khi albumin máu < 25 g/l. - Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Somatostatin, sandostatin. - Lợi tiểu: Furosemid + Spironolacton. Chế độ ăn giảm muối < 2g/ngày. - Chọc dịch cổ chướng (khi cổ chướng quá to): 2-3 ngày/lần. 6.4. Điều trị giãn vỡ tĩnh mạch trên gan - Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Somatostatin, Vasopressin. - Cầm máu qua nội soi: + Tiêm thuốc gây xơ: polidocanol. + Thắt các búi tĩnh mạch thực quản. - Truyền dịch, truyền máu khi TM bị vỡ. 5/5