Fibromyalgia PDF

Clase Estándar FIBROMIALGIA INTRODUCCIÓN • • • • • • Es una de las causas más comunes de dolor crónico generalizado. Su característica principal es el dolor. Esta enfermedad no solo se caracteriza por el dolor, sino que se acompaña de otros síntomas, por eso es polisintomática: fatiga, alteracion...

Clase Estándar FIBROMIALGIA INTRODUCCIÓN • • • • • • Es una de las causas más comunes de dolor crónico generalizado. Su característica principal es el dolor. Esta enfermedad no solo se caracteriza por el dolor, sino que se acompaña de otros síntomas, por eso es polisintomática: fatiga, alteraciones del sueño, alteraciones del ánimo, y otras, pero esas son las más características. Puede estar asociada a enfermedades específicas, del espectro psiquiátrico, neurológico, reumatológico, diabetes. Es una condición bastante común, porque a nivel mundial, se ven afectado de 2 a 4% de la población total. Aun no se disponen de tratamientos eficaces, esto es más que nada por poco consenso de los criterios de clasificación y la etiopatogenia. HISTORIA No es una patología reciente, viene de hace mucho tiempo. Se hizo la primera descripción en el siglo XIX. En 1950 Graham planteó como “pain syndrome” a aquella ausencia de alguna enfermedad órgano-específica. En 1970, se consideró un poco la etiopatogenia de la enfermedad en que está involucrado el SNC. En esta misma época Smythe and Moldofsky acuño la palabra fibromialgia, que la caracterizó por regiones de sensibilidad extrema que las denominó “pain points”, que son áreas de hiperalgesia que es un dolor exagerado, mientras que la alodinia es un dolor que se manifiesta ante estímulos que habitualmente no son dolorosos. Los “pain points” aparecen cuando se hace una presión de alrededor de 4kg. EPIDEMIOLOGÍA En un dibujo de la Nat Rev Rheumatology 2020, se ven los colores según la prevalencia según los criterios de la ACR de 1990 y los del 2010, siendo los celestes los criterios de 1990 y los rosados corresponde a la ACR del 2010. Se puede apreciar que en Europa hay un 0,4% (Grecia) hasta un 8,8% (Turquía) de prevalencia de padecer Fibromialgia. Mientras que en los países de Francia, Italia, Alemania, España y Portugal podían llegar hasta un 4,7%, mientras que la prevalencia global correspondía a un 2,7%. Siendo una relación entre mujer y hombre 3:1. Se considera la fibromialgia la tercera causa más frecuente de condiciones musculoesqueléticas, siendo la primera el dolor lumbar (lumbago), en segundo puesto la osteoartritis y tercero fibromialgia en relación a la frecuencia. Según los criterios de la ACR de 2010, en USA hay una prevalencia de 6,4%. FISIOPATOLOGÍA Pregunta compañera: ¿La fibromialgia tiene alguna relación con la conocida como histeria femenina? R: No se menciona en la historia, pero si uno lo piensa podría ser, ya que es una enfermedad que suele dar más a mujer, como podría ser una etiopatogenia o una causa a nivel del SNC. FACTORES DE RIESGO Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar No modificables • • • • Factores genéticos: un estudio en gemelos dio como resultado que había un 50% de probabilidad de padecer la enfermedad si la madre también la padecía. Sexo femenino: relación 3:1 en comparación a los hombres. Otras condiciones dolorosas (sensibilización central secundaria → patología a nivel de sistema nervioso central que produce una disminución de la tolerancia del dolor): - Inflamatorias: artritis reumatoide y lupus. - Enfermedades sintomáticas crónicas (DLC → Dolor lumbar crónico, SII→ síndrome intestino irritable y desórdenes ATM → alteraciones en la articulación temporomandibular) Síntomas de salud mental (25-65%): trastornos de ansiedad y depresión. Modificables • • • Alteraciones del sueño: Padecer insomnio duplica la posibilidad de tener fibromialgia. Inactividad física: Alta actividad física pasa a ser un factor protector. Sobrepeso u obesidad: tienen un 60/70% más de probabilidad de padecer fibromialgia en comparación a una persona de peso normal. Dado que la obesidad es inflamatoria. TIPOS DE DOLOR Dolor periférico o nociceptivo: • • Inflamación o daño mecánico de los tejidos y responde algunas terapias periféricas como AINES, procedimientos quirúrgicos e inyecciones. Ejemplos: dolor agudo, trauma, osteoartritis, dolor oncológico y artritis reumatoide. → esto puede ser un factor de riesgo a la hora de desarrollar fibromialgia. Dolor neuropático: • • • Ocurre cuando hay una disfunción de los nervios periféricos. Responde a tratamientos dirigidos tanto periféricos como centrales. Ejemplos: Pacientes diabéticos con la neuropatía diabética, neuralgia posherpética. Dolor centralizado o sensibilización central: • • • Se caracteriza por una alteración en el procesamiento del dolor en el SNC. Responde a compuestos neuroactivos que alteran los niveles de neurotransmisores implicados en la transmisión del dolor. Ejemplos: Fibromialgia, síndrome de intestino irritable, trastornos de la articulación temporomandibular, cefalea tensional. Los pacientes con dolor crónico pueden tener una combinación de los tipos de dolores antes mencionados. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar 1. Parte el trauma en la piel. 2. Se activan los nociceptores periféricos. 3. Se transmite la señal por los nervios periféricos a través del ganglio y el asta dorsal. 4. La señal sube hacia la corteza y el tálamo donde se procesa el dolor. 5. Actúan neuronas que facilitan la nocicepción (unas estimulan y otras inhiben). 6. A nivel supra sensorial hay un procesamiento que baja. 7. Ocurre una modulación del dolor a nivel del asta dorsal (llega modulado). 8. Se manifiesta y transmite el dolor Cuando existe una alteración a nivel de SNC (se inhiben las neuronas que inhiben el dolor y aumentan las neuronas facilitadoras. Se puede provocar un aumento o ampliación del dolor por el SNC. Se conoce como sensibilización central. Es la etiopatogenia actual de la fibromialgia En esta imagen () presenta diferentes causas que orientan hacia la etiopatogenia. Dentro de los puntos se encuentran los set point genéticos para procesamiento sensorial y del dolor se pueden ver modificados por factores ambientales tales como: estresores biopsicosociales (se debe preguntar por la historia del paciente para indagar por ejemplo: abuso sexual infantil que se manifiestan años después a fibromialgia o muerte de algún ser querido), traumas (ej: físicos), infecciones previas, comorbilidades psicológicas (trastornos ansiosos-depresivos). Algunos factores periféricos que van a contribuir en la fibromialgia son: input nociceptivo periférico de algunas comorbilidades (ej paciente con dolores nociceptivos por AR) las cuales favorecen a desarrollar el dolor a nivel del SNC, inactividad o des acondicionamiento y obesidad. Además, existe una hiperrespuesta del SNC y desregulación donde se puede producir: hiperalgesia difusa, alodinia (percepción alterada del dolor ante estímulos que habitualmente no son dolorosos), hiperrespuesta sensorial, alteración de la conectividad funcional, neuroplasticidad y reorganización del SNC. También a nivel de neurotransmisores hay una desbalance, aumentan los que favorecen el dolor (glutamato, sustancia P y factor de crecimiento neuronal) y disminuye la serotonina, noradrenalina y GABA; además hay una disminución del eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar MANIFESTACIONES CLÍNICAS La imagen es bien explicativa. Prácticamente la profesora lee la imagen. 1) Dolor: o Es la principal manifestación que se presenta en los pacientes. o Puede ser generalizado, los pacientes pueden decir que les duele desde la cabeza hasta el dedo del pie. o Puede presentarse dolor de tipo: ▪ Parestesia→ 30% de los px. ▪ ▪ Urente Neuropático 2) Fatiga: o Puede ser física o mental o Cuando las pacientes se levantan en la mañana sienten que “el cuerpo no las acompaña” o si se sienten “apaleadas”. o La fatiga puede ser tan severa hasta el punto de ser igual a la que se tiene cuando se tiene una influenza. 3) 4) 5) 6) 7) Alteraciones del sueño: o Insomnio. o Despertares frecuentes. o Generalmente estas pacientes tienen un sueño NO-reparador → Esto significa que la persona puede dormir horas, pero despiertan y es como si no hubiera dormido nada. 8) síntomas como náuseas, vómitos o sensibilidad a la luz y al sonido. En la mayoría de las personas, se siente un dolor pulsátil únicamente en un lado de la cabeza. c. Dolor de estómago d. Dispepsia: conjunto Disminución cognitiva: o Presentan dificultad para concentrarse → Esto siempre debe preguntarse. o Los casos más graves pueden cursar con déficit/pérdida de memoria e. Alteraciones psiquiátricas: o Ansiedad: Un 60% de los pacientes con fibromialgia pueden tener asociada ansiedad. o Depresión: 14-36% la presentan. o Desordenes de estrés postraumático. f. g. h. i. Rigidez matinal: o Esta rigidez se mantiene por menos de 1 hora. o Dicen que les cuesta levantarse. Alteraciones a nivel autonómico: o Visión borrosa. o Xerostomía. o Fotofobia. o Hipotensión o Xeroftalmia. ortostática o Alteración en la respuesta al frío, pudiendo presentar incluso Raynaud (trastorno vasoespástico Síndrome de dolor regional: a. Cefalea b. Migraña: tipo de dolor de cabeza que puede ocurrir con j. 9) de síntomas digestivos altos inespecíficos que guardan relación con la ingesta de alimentos. Incluye a los conceptos de sensación de boca amarga, distensión abdominal, meteorismo, eructación, flatulencia anal, saciedad precoz, plenitud epigástrica, acidez y pirosis. Síndrome de intestino irritable: trastorno que lleva a dolor en el abdomen y cambios en los movimientos intestinales. Cursar episodios de diarrea. Dismenorrea: dolor abdomino-pelviano durante el periodo menstrual. Vulvodinia: malestar vulvar crónico caracterizado por ardor, pinchazos e irritación. Disuria: término genérico que implica malestar en la micción, aunque suele reservarse este término para denominar el dolor o ardor uretral durante la micción. Cistitis intersticial Hipersensibilidad: o Luz o Olores o Sonidos o Sensibilidad química que causa decoloración de los dedos de las manos y pies). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR 1990 Dolor crónico generalizado por ≥ 3 meses Tender points: ≥11 de 18 • Por posterior: o Occipital o Trapecio o Glúteo o Trocánter mayor • Por anterior: o Cervical bajo o Segunda costilla o Epicóndilo o Rodilla Limitaciones: a. Omisión de síntomas no dolorosos. b. Poca especificidad (81.1%) c. Bajo uso de tender points por clínicos. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR 2010 Se basa en un índice de dolor generalizado y en los síntomas de severidad. Estos criterios se usan normalmente para estudios clínicos y no durante la consulta. Para diagnosticar la fibromialgia, se deben cumplir las siguientes 3 condiciones: • • • Índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 puntos y escala de severidad de los síntomas (SSS) ≥ 5 puntos o WPI 4-6 y SSS≥ 9 Dolor generalizado, es decir, se presenta en ≥ 4 de las 5 regiones/áreas del cuerpo (no se incluyen la mandíbula, tórax ni abdomen) Síntomas ≥ 3 meses ÍNDICES Índice de dolor generalizado (WPI): • • • • • Área superior izquierda: mandíbula izquierda, hombro superior izquierdo, brazo izquierdo, antebrazo izquierdo. Área superior derecha: mandíbula derecha, hombro superior derecho, brazo derecho, antebrazo derecho. Área inferior izquierda: cadera izquierda (glúteo o trocánter mayor) muslo izquierdo, pantorrilla izquierda. Área inferior derecha: cadera derecha (glúteo o trocánter mayor), muslo derecho, pantorrilla derecha. Área axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tórax, abdomen. Escala de gravedad de los síntomas (SSS): se valora 1. El agravamiento de cada uno de los siguientes síntomas durante la última semana (c/u en una escala de 0-3, puntuación total= 0-9) - Fatiga - Sueño no reparador - Trastornos cognitivos Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar Según la escala: - 0 → sin trastornos 1 → trastornos poco pronunciados o leves, en general leves o que se presentan periódicamente 2 → moderados, frecuentes y/o de intensidad moderada 3 → graves: muy pronunciados, persistentes, molestos 2. Presencia de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses ( 1 por cada síntoma, puntuación total 0-3): - Cefalea - Dolor o contracciones en el hipogastrio - Depresión El índice SSS es la suma de puntuación de todas las categorías mencionadas (intervalo 0 -12) ¿QUÉ DEBE INCLUIR EL EXÁMEN FISICO? • • • • • Especial atención a las articulaciones y tejidos blandos porque es un dolor crónico musculoesquelético Objetivos principales: o Evaluar sensibilidad generalizada de los tejidos blandos o Descartar otras condiciones → ejemplo al examinar y encontrar sinovitis esto ya no sería solo fibromialgia sino que hay otra condición asociada. Buscar signos de sinovitis o inflamación de tejidos blandos Parestesias → realizar examen neurológico para descartar Hallazgos neurológicos focales → evaluación más a fondo Hay que descartar cualquier condición que esté asemejando los síntomas de fibromialgia porque al final esta es una enfermedad de descarte. ROL DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO • • • • • • No hay exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de fibromialgia Tienen un rol limitado en la evaluación Objetivo principal → evaluar o descartar otras condiciones con un perfil de síntomas similares Recomendación de expertos: hemograma /VHS o PCR → VHS elevada significa que hay un componente inflamatorio Test serológicos no son recomendados de rutina Sospecha de hipotiroidismo o MII → el paciente con fibromialgia se queja de fatiga, pero no es debido a debilidad. Sin embargo, si existe la sospecha de que sea por una patología inflamatoria o hipotiroidismo, se deben pedir pruebas tiroideas (THS) y CK total. TRATAMIENTO La fibromialgia requiere un enfoque holístico-integral debido a su patogenia, por lo que el tratamiento debe cumplir con 4 pilares: educación (orientar a los pacientes, técnicas de relajación e higiene de sueño, programas de reducción del estrés), actividad física, psicoterapia y fármacos. EDUCACIÓN Tranquilizar a los pacientes→ validar fibromialgia como una patología real y legitimar su sufrimiento, explicando que es una patología a nivel del SNC que provoca los síntomas. Explicar que es una condición no progresiva/degenerativa, pero si es crónica. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar Paciente tiene papel predominante en el manejo, por lo que, si no se compromete y no adopta estrategias básicas de autocuidado, no habrá avance con el tratamiento y rara vez mejorarán. EJERCICIO Es el único aspecto de terapia que es fuertemente recomendado. Se recomienda a los pacientes realizar una actividad física que sea idealmente de bajo impacto, tal como andar en bicicleta, bicicleta estática, hidrogimnasia, salir a caminar, etc. El ejercicio va a ayudar a perder peso, mejora la postura y el bienestar, la pérdida de peso disminuye la inflamación. Los ejercicios que se deben recomendar son los aeróbicos y de fuerza muscular, van a mejorar el dolor y la función física. Lo mínimo que se debería recomendar son 20 minutos 3 veces a la semana para comenzar. Por último, salir a caminar 20 minutos 3 veces a la semana. También es importante hacer modificaciones en la dieta, la dieta mediterránea es recomendada en pacientes con artritis reumatoide pero también se recomienda para fibromialgia porque es antiinflamatoria. Se basa principalmente en pescado, verduras y frutas. Hay que evitar las carnes rojas y los procesados. PSICOTERAPIA • • • • Terapia cognitivo conductual → enfoque más usado en FM Ayuda a identificar pensamientos desadaptativos Desarrollar estrategias y conductas de afrontamiento efectivas Modulación disfuncional del dolor → si no se logra se exacerba y prolonga el dolor Un 25 a 65% de los pacientes van a tener ansiedad o depresión. Las terapias que ocupan los psicólogos (pueden ser especialistas en fibromialgia) son terapias cognitivo conductual que es el enfoque más utilizado en la fibromialgia. Ayudan a identificar los pensamientos desadaptativos de los pacientes, también hay que trabajar la sensación de los pacientes de que todo es negativo y todo les sale mal. Sobre todo, los psicólogos deben trabajar en ese enfoque. OTRAS TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS • • • • • Terapia Spa (balneoterapia, compresas de barro e hidroterapia) Tai chi, qigong and yoga Mindfulness → La hacen los psicólogos. Busca la aceptación sin prejuicios de la propia condición pensamiento y sufrimiento. Hipnosis → estudios esperanzadores. Acupuntura → moderada evidencia, pero la doc. ha visto que a los pacientes les sirve harto la acupuntura. Si al paciente le sirve que la use. La balneoterapia son baños con sales. Hay medicina china, Tai chi, gigong que es un arte marcial y yoga. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar FARMACOLÓGICOS El tto farmacológico está al final porque es importante decirle al paciente que lo más importante son los otros pilares; que ponga de su parte, psicoterapia cuando hay muchos problemas de salud mental y la actividad física. Los pacientes destacaban haber mejorado con las terapias no farmacológicas como el ejercicio y psicoterapia, pero lo dejan por algún X motivo volvían a tener exacerbaciones de dolor. Los fármacos aprobados son la DULOXETINA y PREGABALINA, son las que más tienen evidencia. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS AMITRIPTILINA: es barata y todo el mundo la tiene, uno puede partir con dosis bajas como 10- 12,5 mg en la noche y para mantención son 20-30 mg, es muy efectiva para el dolor y el sueño, pero tiene un efecto anticolinérgico en adultos mayores como: sequedad bucal, constipación, sedación, retención urinaria (por si el paciente tiene problemas prostáticos). ANTIDEPRESIVOS SON LOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA DULOXETINA: se empieza con 20-30 mg en la mañana, pero puede subir a 60mg como la dosis de mantención (los psiquiatras o los reumatólogos pueden llegar a 120 mg como dosis máxima), ayuda al ánimo y también a los dolores de la fatiga, como efectos adversos tenemos que produce cefalea, diarrea, sequedad bucal y sudoración excesiva en las noches. MILNACIPRAN (no está en chile): Se empieza con 20-30 mg en la mañana, pero sube a 50-100 como dosis de mantención, tiene mucha eficacia y es más tolerado que los antidepresivos tricíclicos, como efectos adversos e hay cefalea, náuseas, sequedad bucal y constipación. GABAPENTINOIDES PREGABALINA: es un fármaco para el dolor y que el paciente pueda dormir y descansar, siempre se parte con dosis bajas como 25-50 mg en la noche, porque genera náuseas, mareos, somnolencias…(No les digan a los pacientes) pueden provocar aumento de apetito, edema periférico y puede dar problemas de memoria (problemas cognitivos). Pero mejora el dolor y el sueño. Los típicos analgésicos como AINEs (paracetamol) no sirven para la FM. El único opioide aprobado que mejora el dolor es el TRAMADOL, aunque hay que tener cuidado (En EE. UU. por esta epidemia de la drogadicción, los jóvenes parten con Tramadol y después... por ejemplo, los casos de pacientes adictos a la heroína son personas que partieron con manejo de dolor con Tramadol y después saltaron a la heroína para luego Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar pasar al Fentanilo, la droga sintética. Hay que tener cuidado con el Tramadol porque hay pacientes que se toman el Tramadol como si fuera jugo...) ¿CUÁNDO SE DEBERÍA DERIVAR AL REUMATÓLOGO? Generalmente hay manejo en las APS... Cuando tengan la duda de si tiene otra enfermedad asociada o no, mejor derivar al Reumatólogo para confirmar el diagnóstico, no confiarse y aclarar el diagnóstico. A veces la derivación es más costo-efectiva, esto se refiere a derivar ante cualquier otra sospecha, en vez de llenar de exámenes. CONCLUSIONES - - Es una enfermedad frecuente con alto impacto individual, social y económico, porque es una enfermedad que discapacita mucho a los pacientes y lleva a licencias médicas (aunque cuando autorizan son como 15 días de licencia médica no más). La fibromialgia es un trastorno del procesamiento del dolor (SNC). Los pacientes con FM suelen tener hallazgos normales en el examen físico y no presentan alteraciones en exámenes de laboratorio ni en imágenes. Es una enfermedad crónica pero no es degenerativa. Los pilares del tratamiento son cuatro: Educación, Ejercicio, Psicoterapia y, por último, al final, la farmacoterapia. CONSULTAS ¿UNA PERSONA DE 20-30 AÑOS PODRÍA TENER UNA FIBROMIALGIA? R: Si, he visto gente de 18 años con esa enfermedad, aunque en niños es poco visto, mayormente en adolescentes y adultos mayores. ¿POR QUÉ NO SE PUEDE USAR LA VENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DERMATOLÓGICO? R: Si se puede usar, pero no ayuda tanto con el manejo del dolor como la duloxetina, la cual ayuda con el dolor y los síntomas depresivos al mismo tiempo. La duloxetina es la que está en Chile y es la que mayormente se indica, pero lamentablemente se cambia por sus efectos adversos como diarrea y sudoración excesiva. Se utiliza también la ciclobenzaprina, la cual también es un tricíclico, pero mayormente para el manejo del sueño y el dolor al ser un relajante muscular. Es importante este tema para los médicos ya que ahora la atención primaria lo está manejando, de hecho, los médicos confirman diagnóstico y se devuelve a APS. Finalmente, la fibromialgia no pertenece al GES. Por ende, no existen todos los recursos necesarios, como piscinas temperadas, etc. Sin embargo, cuando se sugiere particular no existe continuidad en las terapias. En salud mental o en consultorios, la alta demanda también afecta. Pero si el paciente tiene los recursos, lo ideal es sugerir todas las terapias, evitando el estrés y sus detonantes. ¿CÓMO HA MANEJADO EL PACIENTE LAS TERAPIAS ASOCIADAS AL EJERCICIO O FÁRMACOS? Muchas veces son reacios a hacer ejercicio, cuando existe dolor, se envía a kinesiólogo. Lo ideal es que los fármacos sean la última instancia. Por lo general, los pacientes van bien al seguir la terapia. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara.