INNERVAZIONE DELL'ARTO INFERIORE TRAMITE RAMI DEI PLESSI LOMBARE E SACRALE PDF

Arti, Lezione 78, 13/5/2021 Prof.ssa Arianna Gonelli **[INNERVAZIONE DELL'ARTO INFERIORE TRAMITE RAMI DEI PLESSI LOMBARE E SACRALE]** L'innervazione dell'arto inferiore avviene tramite le fibre nervose ed i rami di due plessi: 1. Plesso lombare 2. Plesso sacrale **FUNZIONI DEI NERVI DELL'ART...

Arti, Lezione 78, 13/5/2021 Prof.ssa Arianna Gonelli **[INNERVAZIONE DELL'ARTO INFERIORE TRAMITE RAMI DEI PLESSI LOMBARE E SACRALE]** L'innervazione dell'arto inferiore avviene tramite le fibre nervose ed i rami di due plessi: 1. Plesso lombare 2. Plesso sacrale **FUNZIONI DEI NERVI DELL'ARTO INFERIORE** 1. Innervazione sensitiva superficiale (cutanea) e profonda (propriocettiva) 2. Innervazione motoria dei muscoli striati 3. Innervazione autonoma vasomotoria 4. Innervazione autonoma eccito-secretrice (ghiandole sudoripare) **PLESSO LOMBARE** Il Plesso Lombare è formato dai **rami anteriori** provenienti dai nervi spinali di L1, L2, L3 e da parti di L4. A questa struttura partecipa anche l'ultimo nervo intercostale (T12) con un ramo anastomotico. Il plesso lombare si trova davanti ai processi trasversi delle vertebre lombari, ed è compreso tra i due piani di inserzione della porzione para-vertebrale del **muscolo** [ ] **Grande [ ] Psoas**[. ] I rami anteriori, chiamati anche radici del plesso, si dividono ognuno in 3 rami. È presente anche un ramo anastomotico che da T12 va verso L1. Due rami si continuano come rami periferici del plesso, mentre il terzo scende e rappresenta un ramo che si anastomizza con il ramo anteriore del nervo sottostante. Tra L4 e L5 è presente un grosso ramo anastomotico che scende da L4 e si dirige verso il quinto nervo lombare, formando una struttura che prende il nome di **Tronco lombo-sacrale.**  *Nell'immagine: Le strutture nervose che prendono origine dai singoli rami anteriori del plesso lombare. Si possono notare L1, L2, L3 ed L4 che formano il plesso lombare. (A sinistra il muscolo grande psoas è stato sezionato per rendere visibili le strutture nervose)* Il limite superiore del plesso è formato dal **nervo sottocostale** (T12), mentre quello inferiore è dato dal **Tronco lombo-sacrale** (formato dall'anastomosi del ramo dal quarto nervo lombare unito al quinto nervo lombare.) Il ramo anteriore del primo nervo lombare forma il **nervo ileo-ipogastrico**, il secondo ramo forma il **nervo** **ileo-inguinale**, mentre il terzo ramo forma la prima ansa anastomotica. L2 dà luogo al **nervo genito-femorale** ed al **nervo cutaneo laterale** **della coscia** (o del femore). A livello di L2 è presente anche la seconda ansa anastomotica. L3 emette la radice media del **nervo otturatorio**, la radice media del **nervo femorale** e dà vita alla terza ansa anastomotica. Quest'ultima è incostante; quando manca, l'anastomosi con il ramo anteriore del quarto nervo lombare è rappresentata semplicemente dalla radice media del nervo femorale. Il ramo anteriore del quarto nervo lombare (L4) dà origine alla radice inferiore del **nervo femorale** e alla radice inferiore del **nervo otturatorio**, ed ovviamente anche la quarta ansa anastomotica. Le radici superiori del nervo femorale e del nervo otturatorio sono date invece da L2 (prodotti che derivano dalle divisioni della seconda struttura, al contrario di L3 ed L4 che formano rispettivamente solamente la radice media e quella inferiore.) L'unione della quarta ansa anastomotica di L4 con il nervo lombare di L5 (non indicato nell'immagine) si forma il tronco lombo-sacrale. Sia le radici che la prima parte dei rami periferici hanno un decorso che attraversa i **fasci di inserzione** del muscolo grande psoas, sulla colonna vertebrale. I rami del plesso si presentano sulla faccia anteriore e parzialmente anche su quella laterale del muscolo grande psoas. Sono inoltre coperti dal **foglietto parietale** del [peritoneo]. Davanti ai corpi vertebrali, in posizione mediale, sono presenti la catena lombare del simpatico ed i rami comunicanti del plesso lombare. *L'immagine a sinistra mette in evidenza l'anastomosi che si forma tra il nervo sottocostale (T12) ed L1, e anche quella di L4 con L5.* Al centro si notano le anastomosi che si formano con le catene del simpatico, oltre che i **rami comunicanti bianchi** ed i **rami** **comunicanti grigi**. I rami comunicanti (due o tre per ogni nervo lombare) di T12, L1, L2 sono sia bianchi che grigi, mentre quelli di L3, L4 e l5 sono solo rami comunicanti grigi. Quelli bianchi sono mielinizzati, mentre quelli grigi sono amielinizzati. **Rami collaterali** I **rami collaterali** si dividono in brevi e lunghi. I **rami collaterali brevi** sono i nervi motori per i muscoli del tronco (nervi dei muscoli intertrasversali laterali, nervi del muscolo grande Psoas, del muscolo piccolo Psoas, e del muscolo quadrato dei lombi). I **rami collaterali lunghi** sono il nervo ileo-ipogastrico, il nervo ileo-inguinale, il nervo genito-femorale ed il nervo cutaneo laterale della coscia. I **nervi terminali** sono il nervo femorale ed il nervo otturatore. I rami collaterali lunghi (immagine a sx) sono nervi **misti** che vanno a distribuirsi nella porzione inferiore della parete addominale, verso i genitali esterni e verso l'arto inferiore. I nervi misti sono il nervo ileo-ipogastrico, il nervo ileo-inguinale ed il nervo genito-femorale. L'eccezione è rappresentata dal **nervo cutaneo** **laterale** della coscia, che è un nervo prettamente **sensitivo**. **Nervi collaterali del plesso** Il **nervo ileo-ipogastrico** nasce dal ramo anteriore di L1. Si dirige in fuori, in avanti rispetto al [muscolo quadrato] [dei lombi], e prosegue ponendosi anteriormente [all'aponeurosi] del [muscolo] [trasverso dell'addome]. Oltre a questo muscolo passa anche attraverso al [muscolo obliquo interno] [dell'addome], e si pone sopra al [legamento inguinale]. A questo punto si ha una **biforcazione** del nervo ileo-ipogastrico formata dal **ramo genitale**, che scende e percorre il canale inguinale e si va a distribuire sulla cute dei genitali esterni, e dal **ramo cutaneo anteriore** che invece passa attraverso i due [muscoli obliqui] (interno ed esterno), dirigendosi verso il muscolo retto dell'addome (fibre sensitive per la cute della regione ipogastrica). Queste strutture danno luogo ad ulteriori rami nel loro percorso, che sono: -[Rami muscolari] (innervano l'obliquo esterno ed interno, il trasverso dell'addome, il retto dell'addome ed anche il piramidale) -[Rami collaterali dell'ipogastrico] (rami cutanei che si pongono tra i due muscoli obliqui a vanno a distribuirsi verso la cute della natica) Il **nervo ileoinguinale** nasce dal ramo anteriore del primo nervo lombare. Rispetto all'ileoipogastrico è in posizione inferiore e arriva a livello della [spina iliaca anteriore superiore], e si divide anche lui in due rami: -[Ramo genitale] (è a tutti gli effetti satellite del ramo genitale dell'ileoipogastrico): scende lungo il canale inguinale, andando a contrarre rapporto stretto con il cordone spermatico (nell'uomo) e con il legamento rotondo (nella donna). Si divide a sua volta in rami cutanei per la faccia mediale della coscia ed in rami scrotali o labiali. -[Ramo cutaneo della regione ipogastrica]: decorre verso il [muscolo] [retto] dell'addome. Il meccanismo secondo cui prendono origine e si dividono questi due nervi è molto simile. Anche il nervo ileoinguinale, come quello ileoipogastrico, forma delle collaterali che vanno ad innervare tutte le strutture muscolari già nominate. Il **nervo genito-femorale** nasce dal ramo anteriore del secondo nervo lombare. Scende in basso, passando sulla faccia anteriore del [muscolo grande Psoas], e si porta fino al [legamento] [inguinale] con i suoi rami terminali. Questo nervo è composto dal **ramo** **genitale** e dal **ramo** **femorale.** Il ramo genitale incrocia la porzione inferiore dell'[arteria iliaca esterna.] A livello dell'orifizio interno del canale inguinale cede dei rami muscolari (per il muscolo [trasverso], [obliquo interno] e [cremastere]). Arriva a livello dell'orifizio esterno del canale inguinale ed innerva la cute dello scroto oppure quella del grande labbro. Il ramo femorale si affianca all['arteria iliaca esterna], ed assiema a questa passa nella lacuna dei vasi e quando arriva nel [triangolo di Scarpa] diventa sottocutaneo, andando ad innervare la regione anterosuperiore della coscia. L'ultimo nervo collaterale del plesso è il **nervo cutaneo laterale della coscia** (L2, L3). Tra tutti i nervi collaterali questo è l'unico ad essere un nervo puramente [sensitivo] (gli altri sono misti). Nasce dai rami anteriori di L2 e di L3. Questa struttura va ad attraversare il [muscolo grande Psoas] ed arriva a livello della [fossa iliaca.] Lascia la cavità pelvica e va ad attraversare completamente le due spine iliache (anteriore e posteriore), e quando arriva nella coscia diventa sottocutaneo. Successivamente va a distribuirsi in due strutture: 1. [Ramo gluteo] (innerva la cute della natica) 2. [Ramo femorale] (innerva la faccia antero-laterale della coscia) **Rami terminali del plesso** I **rami terminali** del plesso sono composti da due strutture: una di queste è formata dai rami che escono dal bacino e vanno ad innervare la cute dell'arto inferiore. Di questi ne fanno parte il **nervo** **otturatorio** e il **nervo** **femorale.** Il **nervo otturatorio** nasce dalle strutture di L2, L3 e anche da dei rami di L4. È un nervo **misto**, quindi avremo le fibre muscolari e quelle sensitive. È destinato principalmente ad innervare i [muscoli adduttori], e grazie ai rami sensitivi va a distribuirsi nella metà inferiore dell'anca. **Innervazione e decorso** L2, L3 e L4 una volta uniti scendono lungo il [muscolo grande psoas]. Dopo aver abbandonato il muscolo, questa struttura scende lungo la parete laterale della [piccola pelvi.] Sta adeso al muscolo otturatorio interno e raggiunge il [canale otturatorio]. Emette successivamente l'unico ramo collaterale (nervo per il muscolo [otturatore esterno]). Il percorso del nervo otturatorio termina all'uscita del canale otturatorio, e dà luogo aèPdue rami terminali: 1. [Ramo anteriore]: va ad innervare l'adduttore lungo, l'adduttore breve, il muscolo gracile e si va ad anastomizzare con il cutaneo mediale della coscia e con il safeno. Dà luogo al **plesso sottosartoriale** (o subsartoriale) 2. [Ramo posteriore]: contribuisce ad innervare l'otturatore esterno, l'adduttore breve (piccolo e grande), e va quindi a rilasciare i rami articolari per l'articolazione dell'anca e per l'articolazione del ginocchio. Il **nervo femorale** è un nervo **misto.** Dal punto di vista volumetrico è il più grande rame terminale del plesso lombare. Innerva la [loggia anteriore] della coscia e tutto l'esteso territorio cutaneo che è in corrispondenza della superfice antero-mediale della coscia, gamba e dorso del piede. Nasce da 3 radici di rami anteriori del secondo, terzo e quarto nervo lombare e da fibre che arrivano dal primo nervo lombare. Queste fibre scendono e si dirigono in basso, lateralmente del [muscolo grande Psoas,] e si fondono in un'unica grande struttura, a livello della 5 vertebra lombare. Questo nervo emerge dalla parte inferiore del lato esterno del [muscolo grande psoas]. Scende ed è ricoperto dalla [fascia iliaca], che è quella che consente di separare queste strutture dagli organi presenti nella fossa iliaca. Arriva a livello del [legamento inguinale]. Dopodiché prosegue nella [lacuna dei muscoli], e nella [lacuna dei vasi]. **Innervazione e decorso** A livello dell'addome troviamo le 3 radici. Successivamente scende e a livello del [triangolo di Scarpa], il nervo femorale dà origine ai suoi rami terminali (tronco anteriore e tronco posteriore). Nel tronco anteriore dà luogo al [nervo muscolo-cutaneo] laterale e mediale. Per quanto la riguarda la porzione più profonda, innerva il [muscolo quadricipite femorale] e dà luogo al nervo safeno. Il **tronco anteriore** è un tronco superficiale, mentre il **tronco posteriore** è un tronco profondo. I rami collaterali vanno ad innervare tutte le strutture muscolari con cui entra in contatto il nervo femorale ([Grande psoas], [iliaco], [pettineo]). I nervi emessi dal nervo femorale sono nervi per i **muscoli cutanei**. Nella precisione sono due tipi di nervi; uno per i muscoli cutanei laterali, ed uno per i muscoli cutanei mediali. Il nervo del muscolo cutaneo laterale è un nervo **misto.** Ha delle fibre motorie che vanno verso il [muscolo] [sartorio] e delle fibre sensitive che vanno verso la faccia anteriore della coscia. È presente anche un nervo muscolare mediale, come già detto, che ha un volume inferiore rispetto al nervo muscolare laterale. Sono presenti anche nervi per il [quadricipite del femore], che si trova in profondità del muscolo e presenta una netta prevalenza di fibre motorie. Questo nervo si divide in [quattro rami] (uno per ciascuna componente del muscolo): un ramo per il muscolo retto, uno per il vasto intermedio, uno per quello mediale ed un altro ancora per quello laterale. Le [fibre sensitive] (10%) si trovano a livello delle articolazioni del [ginocchio]. L'ultima struttura che prende origine dal nervo femorale è il **nervo safeno.** Questo è considerato il vero terminale del nervo femorale ed è un nervo che è solamente **sensitivo.** Innerva: -cute postero-mediale della coscia, -la superfice che si trova a livello della patella, \- la cute della parte postero-mediale della gamba -la superfice dorsomediale del piede. Durante il suo percorso, il nervo safeno è satellite dell'**arteria** **femorale.** Entrano nel canale degli adduttori, esce dalla parete anteriore ed arriva fino al [condilo mediale] del femore (qui si biforca nei [rami terminali]). I rami terminali sono dati dal **ramo infrapatellare** e dal **ramo tibiale**. Il ramo infrapatellare innerva la cute della regione della rotula ed anche il [legamento rotuleo]. Il ramo tibiale invece è la continuazione del nervo safeno. Si pone nel sottocutaneo e lavora parallelamente alla **vena grande safena**, innervando tutta la superfice mediale della gamba, arriva fino al malleolo tibiale ed innerva tutta la superfice dorsomediale del piede. *Nell'immagine, si può notare il ramo rotuleo (indicato come ramo infrapatellare del nervo safeno)*