Thalassaemia SCT 2023-2024 PDF

‫‪College‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪MEDICINE‬‬ ‫‪First YEAR‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Anemia Iron deficiency‬‬ ‫‪P...

‫‪College‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪MEDICINE‬‬ ‫‪First YEAR‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Anemia Iron deficiency‬‬ ‫‪Physiology 1‬‬ ‫فقر الدم بعوز الحديد – التالسيميا‪.‬‬ ‫فييزولوجيا ‪1‬‬ ‫‘‘‬ ‫’’‬ ‫نرحب بكم بهذه المحاضرة ‪):‬‬ ‫مالحظات‪:‬‬ ‫‪ -‬هذه المحاضرة ال تنـوب عن محاضرة الدكتور بأي شكل من األشكال‪ ،‬إنما هي عمل طالبي‬ ‫لمساعدة الطالب على استيعاب وفهم المحاضرة بشكل أفضل‪.‬‬ ‫‪ -‬المدة المتوقع لدراسة المحاضرة‪ :‬ساعتان‪.‬‬ ‫‪ -‬مستوى صعوبة المحاضرة‪ :‬سهـلة ‪.‬‬ ‫فهرس المحتويات‬ ‫التالسيميا واآللية المرضية‬ ‫التالسيميا ألفا‬ ‫التالسيميا بيتا‬ ‫تشخيص التالسيميا بيتا‬ ‫عالج التالسيميا بيتا‬  ‫التالسيميا‬ ‫‪Thalassaemia‬‬ ‫❖ فقر دم البحر األبيض المتوسط‪.‬‬ ‫❖ ‪ Thalassa‬تشير إلى البحر باللغة اإلغريقية و ‪ emia‬تشير إلى الدم‪.‬‬ ‫❖ مجموعة من االضطرابات الجنينية غير المتجانسة ذات صفة وراثية جسمية مقهورة تتميز‬ ‫بنقص او عدم اصطناعي سالسل الغلوبين الطبيعية متظاهر على شكل نقص في‬ ‫تركيب أحد سالسل الغلوبين ألفا أو بيتا‪.‬‬ ‫❖ بالتالي حدوث عدم توازن ‪ Imbalance‬في اصطناع سالسل الغلوبين الفا أو بيتا‪.‬‬ ‫❖ االضطراب في إنتاج سالسل الغلوبين يسبب انخفاض او غياب في انتاج الهيموجلوبين‬ ‫وبالتالي فقر دم ناجم عن تكون غير فعال للكريات الحمر باإلضافة الى انحالل الدم‬ ‫وترسب المنتج الزائد من الغلوبين في أعضاء مختلفة من الجسم مسببا اضطرابا في‬ ‫وظيفتها‪.‬‬ ‫❖ المرض قد يكون غير عرضي وقد يكون من الشدة بشكل ال يتناسب مع الحياة‪.‬‬ ‫❖ شائع عند األفارقة واآلسيويين وشعوب البحر المتوسط‪.‬‬ ‫❖ يحدث تقريبا عند ‪ 4.4‬من كل ‪ 10,000‬من المولودين حديثا‪.‬‬ ‫❖ حوالي ‪ %5‬من سكان العالم يحملون متغيرا جينيا في الغلوبين‪.‬‬ ‫‪2‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫التالسيميا اآللية المرضية‬ ‫‪.1‬طفرة واحدة او عدة طفرات قد تؤثر على مورثة الغلوبين مؤدية الى نقصان او غياب تركيب‬ ‫سلسله الغلوبين‪.‬‬ ‫‪.2‬وبالتالي يحدث عدم توازن بنسبة سالسل الغلوبين وانخفاض تركيب الهيموجلوبين‪.‬‬ ‫‪.3‬إذا حدث تشكل لسلسلة مرضية فهذا يسبب تكون كريات حمر غير فعالة‪.‬‬ ‫ تصنف التالسيميا حسب السلسلة التي يصيبها الخلل‪ ،‬حيث يوجد نمطان اساسيان من‬ ‫التالسيميا‪:‬‬ ‫ التالسيميا ألفا ‪.α‬‬ ‫ التالسيميا بيتا ‪.β‬‬ ‫▪ مجموعة جين الغلوبين بيتا على الصبغي ‪.11‬‬ ‫▪ مجموعة جين الغلوبين ألفا على الصبغي ‪.16‬‬ ‫اآللية المرضية للتالسيميا ألفا‬ ‫✓ السبب األكثر يعود إلى حذف الجين ألفا ونسبة ضئيلة تعود إلى طفرات وراثية بغير الحذف‪.‬‬ ‫✓ يوجد أربع مورثات ألفا على الصبغي ‪.16‬‬ ‫✓ حسب عدد الجينات المتأذية ونمط الطفرات توجد أشكال سريرية مختلفة‪.‬‬ ‫✓ الطفرة في الجين ألفا سوف تسبب انخفاض في الهيموغلوبين ‪Hb F ,Hb A2 , Hb A‬‬ ‫كونها تحتوي على السلسلة ألفا‪.‬‬ ‫✓ السلسلة غاما ‪ γ‬تزداد في المرحلة الجنينية وما بعد الوالدة‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫✓ في حين أن السلسلة بيتا تزداد عند البالغين‪.‬‬ ‫✓ زيادة نسبة السلسلة غاما والسلسلة بيتا يسبب تشكل متعدد ببتيد غير طبيعي‪.‬‬ ‫الحامل الصامت ‪1-Silent carrier‬‬ ‫❖ يوجد غياب لجين ألفا واحد (‪. )αα /-α‬‬ ‫❖ ال توجد تظاهرات سريرية‪.‬‬ ‫❖ حجم كريات حمر طبيعي‪.‬‬ ‫سمة التالسيميا ألفا ‪2- α- Thalassemia trait‬‬ ‫❖ يوجد غياب لسلسلتين ألفا (‪.)αα /--‬‬ ‫❖ غالبا غير عرضية‪.‬‬ ‫❖ انخفاض حجم الكريات الحمر‪.‬‬ ‫‪4‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫مرض الهيموغلوبين ‪3- Hb H disease - H‬‬ ‫❖ يوجد عوز أو غياب في ثالث مورثات ألفا (‪.)α-/--‬‬ ‫❖ يترافق مع فقر دم معتدل‪.‬‬ ‫❖ ضخامة كبدية وطحالية‪.‬‬ ‫❖ تغيرات في شكل العظام‪.‬‬ ‫❖ يترافق مع زيادة خطر فرط الحمل الحديدي مع تقدم العمر (ارتفاع فيريتين الدم)‪.‬‬ ‫مرض بارت )‪4-Hb Bart Disease (hydrops fetalis‬‬ ‫❖ يوجد غياب في سالسل ألفا األربعة‪.‬‬ ‫❖ الشكل األكثر خطورة من ألفا تالسيميا‪.‬‬ ‫❖ يسبب فقر دم خطير في المرحلة الجنينية‪.‬‬ ‫❖ قد يحدث الموت في األسبوع ‪ 30‬أو ‪40‬‬ ‫من الحمل‪.‬‬ ‫❖ في حال استمرار الحمل والوالدة يكون‬ ‫الطفل متوذم مع حبن‪ ،‬ضخامة طحالية‬ ‫وكبدية‪ ،‬قصور عضلة قلبية‪.‬‬ ‫تشخيص التالسيميا ألفا‬ ‫‪.1‬اختبار الدم‪:‬‬ ‫ انخفاض الهيموغلوبين‪.‬‬ ‫ انخفاض الـ ‪.MCV‬‬ ‫ انخفاض الـ ‪( MCH‬كمية الهيموغلوبين الموجودة في إحدى كريات الدم الحمراء)‪.‬‬ ‫‪.2‬لطاخة الدم‪:‬‬ ‫ وجود الكريات الهدف‪.‬‬ ‫ وجود كريات شبيهة بكرات الغولف‪.‬‬ ‫ فقر دم صغير الكريات ناقص الصباغ‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫‪.3‬رحالن كهربائي للهيموغلوبين‪:‬‬ ‫ ال نجد أي شذوذ في الرحالن الكهربائي عند األشخاص حملة التالسيميا وسمة التالسيميا‪.‬‬ ‫ عند مرضى الهيموغلوبين ‪ H‬نجد الهيموغلوبين الشاذ ‪ H‬كما نالحظ انخفاض في‬ ‫الهيموغلوبين ‪ A‬وقليال في الخضاب الجنيني‪.‬‬ ‫‪.4‬السائل األمنيوسي‪:‬‬ ‫ الذي يمكن أن يحتوي على خاليا جنينية‪ ،‬مما يمكن من اكتشاف وجود الشذوذ والعمل‬ ‫على عالجه عن طريق زرع نقي العظم للجنين داخل الرحم‪.‬‬ ‫‪ ‬وجود الهيموغلوبين الشاذ ‪ H‬دليل على نقص في أنواع الهيموغلوبين الثالثة (‪.(HB A ,HB A2 ,HB F‬‬ ‫عالج التالسيميا ألفا‬ ‫✓ العالج األساسي زرع نقي العظم‪.‬‬ ‫✓ نقل الدم‪.‬‬ ‫✓ كما يجب إعطاء خالبات الحديد‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫التالسيميا بيتا ‪β‬‬ ‫‪ ‬سببه طفرات وراثية في سلسلة الغلوبين بيتا‪ :‬إما انخفاض )‪ (β+‬أو غياب السلسلة )‪.(β0‬‬ ‫‪ ‬ينخفض الهيموغلوبين ‪.HbA‬‬ ‫‪ ‬تزداد نسبة الهيموغلوبين ‪.Hb F‬‬ ‫‪ ‬السالسل ألفا الزائدة تجتمع لتشكل مركب متعدد الببتيد يترسب ضمن الكريات الحمر الفتية‬ ‫مشكال جسم مندخل ‪.Inclusion body‬‬ ‫حامل التالسيميا بيتا‬ ‫‪ ‬عدم وجود أعراض أو فقر دم خفيف‪.‬‬ ‫‪ ‬ال توجد ضخامة كبدية أو طحالية‪.‬‬ ‫‪ ‬يرتفع الـ ‪ Hb A2‬وقد يرتفع الخضاب الجنيني ‪.Hb F‬‬ ‫‪ ‬التشخيص جزيئي‪.‬‬ ‫التالسيميا بيتا الوسطى‬ ‫‪ ‬الصورة السريرية تتراوح بين حالة الحملة للمورثة والشكل الكبير من التالسيميا‪.‬‬ ‫‪ ‬فقر دم مختلف الدرجة‪.‬‬ ‫‪ ‬ضخامة طحال وكبد‪.‬‬ ‫‪ ‬يرقان‪.‬‬ ‫‪ ‬تغيرات عظمية‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫التالسيميا بيتا الكبرى‬ ‫❖ يشير مصطلح التالسيميا الكبرى إلى النمط الوخيم ‪ severe form‬والمترافق غالبا مع‬ ‫فقر دم يتطلب نقل دم طيلة الحياة‪.‬‬ ‫❖ هو خلل في اصطناع سالسل الغلوبين بيتا مما يؤدي إلى تراكم كميات زائدة من سالسل‬ ‫الغلوبين ألفا والتي تكون غير قادرة على تشكيل رباعية ذوابة فتترسب ضمن الخلية‬ ‫مسببة بذلك سلسلة من األحداث الخلوية والسريرية‪.‬‬ ‫❖ تمثل الشكل متماثل اللواقح من التالسيميا ‪.βο /βο‬‬ ‫❖ يكون المرضى بحالة جيدة عند الوالدة وتبدأ الصورة السريرية للمرض بالتجلي بعد الفشل‬ ‫في استبدال الهيموغلوبين الجنيني ‪ Hb F‬بالهيموغلوبين الناضج ‪ Hb A‬وذلك بسبب‬ ‫عدم إنتاج سلسلة الغلوبين ‪.β‬‬ ‫❖ مما يؤدي إلى حدوث فقر دم يظهر عادة بعد الشهر السادس من الوالدة‪.‬‬ ‫الشكل السريري يتظاهر على شكل‪:‬‬ ‫▪ فقر دم‪ ،‬شحوب البشرة‪ ،‬تعب وعدم كسب وزن‪.‬‬ ‫▪ ضخامة كبدية وطحالية‪.‬‬ ‫▪ مظهر وجه الشمبانزي (األنف األفطس العريض – تبارز الجبهة والوجنتين)‪.‬‬ ‫▪ منظر الشعر ذو النهايات المدببة باألشعة‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫▪ على المدى البعيد تشوووو الهيكل العظمي ناتجة عن تمدد نقي العظم ومظاهر وجهية‬ ‫خاصة‪.‬‬ ‫▪ كما أن تراكم الفيرتين قد يسووبب مرض السووكري‪ ،‬قصووور في األقناد‪ ،‬ت خر أو غياب عالمات‬ ‫البلوغ‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫مخبريا‪:‬‬ ‫▪ فقر دم صغير الكريات ناقص الصباغ‪.‬‬ ‫▪ ارتفاع الشبكيات‪.‬‬ ‫▪ ارتفاع البيليروبين غير المباشر‪.‬‬ ‫التشخيص األساسي‪ :‬يتم بإجراء رحالن كهربائي للخضاب‪.‬‬ ‫التشخيص الجزيئي‪ :‬يتم بإجراء االختبار الوراثي ‪.PCR‬‬ ‫تشخيص التالسيميا بيتا‬ ‫‪.1‬اختبار الدم‪:‬‬ ‫ انخفاض الهيموغلوبين‪.‬‬ ‫ انخفاض الـ ‪.MCV‬‬ ‫ ارتفاع الـ ‪.RDW‬‬ ‫ كما يالحظ مخبريا‪ :‬ارتفاع في الحديد‪ ،‬الفيرتين‪ ،‬الترانسفيرين‪.‬‬ ‫‪RDW: RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH ‬‬ ‫‪ ‬عرض توزع كريا الدم الحمراء (مقياس لمدى اختالف حجم كريات الدم الحمراء)‪.‬‬ ‫‪.2‬لطاخة الدم‪:‬‬ ‫ وجود الكريات الهدف‪.‬‬ ‫ فقر دم صغير الكريات ناقص الصباغ‪.‬‬ ‫‪.3‬رحالن كهربائي للهيموغلوبين‪:‬‬ ‫ انخفاض الهيموغلوبين الطبيعي ‪.Hb A‬‬ ‫ في التالسيميا الصغرى‪ :‬يرتفع ‪.Hb A2‬‬ ‫ في التالسيميا الكبرى‪ :‬يرتفع ‪.Hb A2 ، Hb F‬‬ ‫‪9‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫عالج التالسيميا بيتا‬ ‫‪ ‬نقل الكريات الحمر بشكل منتظم مدى الحياة‪ ،‬حيث يتم نقلها عادة كل أسبوعين إلى‬ ‫خمسة أسابيع وذلك حسب حاجة الشخص‪ ،‬والحفاظ على مستوى الهيموغلوبين لدى‬ ‫الفرد قبل النقل بين ‪ 9-10.5 g/dl‬وعلى مستويات الهيموغلوبين بعد النقل بقيمة‬ ‫أقصاها ‪ 14-15 g/dl‬فكلما زاد مستوى الخضاب عن هذا الحد بعد النقل ستزداد فرط‬ ‫لزوجة الدم مما يزيد من خطورة حدوث السكتات‪(.‬نظام النقل هذا يحافظ على النمو‬ ‫المناسب‪ ،‬والقيام بالنشاطات الفيزيائية الطبيعية‪ ،‬كما يثبط وبصورة كافية فعالية نقي‬ ‫العظم لدى معظم المرضى ويقلل من تراكم الحديد المنقول)‪.‬‬ ‫‪ ‬كما يتضمن العالج أيضا األدوية الخالبة للحديد ‪ iron chelation‬وتدبير المضاعفات‬ ‫الثانوية لفرط حمولة الحديد‪.‬‬ ‫‪ ‬في بعض الحاالت يكون استئصال الطحال الزم‪.‬‬ ‫‪ ‬يبقى زرع نقي العظم العالج األكيد الوحيد المتوفر حاليا‪.‬‬ ‫مالحظة‪:‬‬ ‫لكن العالج بنقل الدم بصورة منتظمة يسبّ ب بالمقابل مضاعفات مرتبطة بفرط‬ ‫الصماويّ ة ( ّ‬ ‫تأخر النمو‪ ،‬قصور األقناد التناسلية‬ ‫ّ‬ ‫حمولة الحديد وخاصة المضاعفات‬ ‫أقل‬ ‫ّ‬ ‫السكري‪ ،‬قصور في الدريقات والدرقيّ ة والنخامة وبصورة ّ‬ ‫وعدم البلوغ‪ ،‬داء‬ ‫شيوعا في الغدد الكظريّ ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫‪Your Notes‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------- ----‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪11‬‬  ‫التالسيميا‬ ‫ال تنسونا من صالح دعائكم^‪^-‬‬ ‫‪12‬‬