Infecții cutanate.mici intervenții chirurgicale PDF

Bfk INCIZIA CHIRURGICALĂ  Definiţie:  incizia = secţionarea chirurgicală a ţesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau al altui instrument tăios, cu scopul de a crea o cale de acces spre o colecţie patologică, un organ bolnav sau altă leziune. Principii ce trebuie respectate în c...

Bfk INCIZIA CHIRURGICALĂ  Definiţie:  incizia = secţionarea chirurgicală a ţesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau al altui instrument tăios, cu scopul de a crea o cale de acces spre o colecţie patologică, un organ bolnav sau altă leziune. Principii ce trebuie respectate în cazul practicării inciziei chirurgicale  cunoaştere anatomiei regiunii  respectare a regulilor de asepsie şi antisepsie;  efectuarea inciziei sub anestezie corespunzătoare unei bune explorări şi tratări a leziunilor  raportare strictă a locului inciziei la topografia leziunii şi/sau a organului pe care se operează;  raportarea lungimii inciziei la regiunea pe care se operează, la  grosimea peretelui  profunzimea organului bolnav  experienţa chirurgului*** Principii ce trebuie respectate în cazul practicării inciziei chirurgicale  orientarea inciziei trebuie să respecte traiectul formaţiunilor anatomice (vase, nervi, tendoane, muşchi) şi biomecanica zonei  realizare a inciziei diferitelor planuri dintr-o singură mişcare, pe toată lungime şi nu pe porţiuni, pentru a-i conferi liniaritate şi estetică;  respectare riguroasă a planurilor, pentru a permite o închidere simplă, cu formare a unei cicatrici suple;  prelungire sau completare a inciziei ori de câte ori dinamica gestului operator o impune (raportat la leziune) Instrumentar folosit:  bisturie, cuţite pentru amputaţie, foarfece, bisturie electrice.  condiţie esenţială de folosire → bine ascuţite şi să taie la vârf. Poziţia ansamblului pacient – chirurg:  efectuare a inciziei chirurgicale în condiţii de confort  pacientul trebuie să se afle în clinostatism şi relaxat, indiferent de regiunea pe care se practică incizia chirurgicală;  plasare a chirurgului în general pe partea dreaptă a pacientului, cu următoarele excepţii, când se va plasa pe stânga:  intervenţii pe organe abdominale subombilicale, pe cord sau pe membrele de partea stângă (inclusiv abordul regiunii inghinale stângi);  plasare a ajutorului 1 în faţa operatorului şi a ajutorului 2 (care instrumentează) pe aceeaşi parte cu ajutorul prim. Tehnică:  aseptizarea câmpului operator  Izolarea cu câmpuri sterile  prindere a bisturiului între policele şi mediusul mâinii dominante, cu indexul fixat pe dosul mânerului la unirea acestuia cu lama şi sprijinire a mânerului în palmă  întindere simetrică a pielii din zona de operat, cu policele şi mediusul mâinii nedominante, plasate de o parte şi de alta a viitoarei incizii, pentru a elimina micile cute ce pot induce un caracter inestetic al secţiunii  realizare a inciziei peretelui strat cu strat, dintr-o trăsătură pentru fiecare strat;  închidere îngrijită, strat cu strat, a peretelui Incidente şi accidente:  lipotimie  ieşire din planul de efectuare a inciziei;  secţionare a unor importante formaţiuni vasculare sau nervoase subiacente;  lezare a unor organe profunde → recunoaştere pomptă şi corectare a leziunii apărute. Complicaţii:  infecţia plăgii  tulburări de motilitate sau sensibilitate  hemoragii postoperatorii (hemostază deficitară)  evisceraţie  eventraţie TIPURI DE ABORDURI ŞI INCIZII CHIRURGICALE  Incizia parietală, efectuată pentru celiotomie (laparotomie) trebuie să îndeplinească mai multe condiţii:  să ofere o cale de acces uşoară şi directă asupra organului sau regiunii în care se operează;  să necesite delabrări minime de ţesuturi parietale;  să poată fi prelungită la nevoie în orice sens;  să permită o refacere solidă, funcţională şi rapidă a peretelui;  să afecteze cât mai puţin rezistenţa peretelui;  să fie urmată de o cicatrice suplă şi cât mai estetică  Inciziile practicate în intervenţiile chirurgicale pe abdomen sunt sistematizate în trei grupe: 1. Incizii verticale 2. Incizii oblice 3. Incizii transversale 1. Incizii verticale: a) Laparotomii mediane:  avantaje:  uşor de efectuat,  pot fi prelungite la nevoie,  nu secţionează nervi, vase importante sau muşchi,  necesită timp scurt pentru refacere parietală,  se vindecă prin cicatrice rezistentă (linia albă oferă un material aponevrotic foarte bun pentru realizarea unei cicatrici rezistente);  dezavantaj:  poate predispune la apariţia eventraţiilor postoperatorii;  indicaţie  în chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subţire, organelor pelvine;  de preferat în cazul laparotomiilor exploratorii (în urgenţă sau la rece); tipuri de incizii mediane:  supraombilicală:  poate fi prelungită, la nevoie, cranial (prin rezecţia apendicelui xifoid, sternotomie sau transformare în toracofrenolaparotomie) sau distal, cu ocolire (branşare) sau excizare a ombilicului (omfalectomie);  branşarea laterală a laparotomiei mediane supraombilicale (în manieră Mayo Robson, Marshal, Rio Branco, etc.) produce delabrare importantă a peretelui → este de evitat;  subombilicală (in apropierea simfizei pubiene să nu fie lezată vezica urinară):  poate fi prelungită cranial cu ocolire a ombilicului pe partea stângă (datorită existenţei lig. rotund al ficatului spre dreapta),  sau cu omfalectomie;  incizia Barraya prelungeşte laparotomia mediană subombilicală spre rebordul costal uni sau bilateral, cu secţionare a tecii dreptului şi a pântecelui muscular al acestuia  INCIZII VERTICALE: 1,2,3: incizii mediane transformarea inciziei me- 4: incizie transrectală diane supraombilicale în toracofrenola-parotomie 5,6: incizii pararectale modalităţi de branşare laterală a inciziei mediane supraombi-licale ( Mayo Robson, incizia Barraya sau Marin Marshal, Rio Branco) Popescu-Urluieni b) Laparotomii paramediane:  incizia paramediană  efectuată pe marginea internă a m. drept abdominal, la 2 cm de linia mediană  are avantajul unei incidenţe mai scăzute a eventraţiei postoperatorii;  incizia transrectală;  incizia pararectală  efectuată pe marginea externă a m. drept abdominal  utilă în abordul căilor biliare, splinei şi apendicelui cecal (incizie Jalaguier);  prezintă dezavantajul favorizării eventraţiei. 2. Incizii oblice (se consideră a avea risc de eventraţie redus):  incizia subcostală Kocher:  cale de abord foarte bună pentru căile biliare, duoden, capul pancreasului, splină;  efectuată la cel puţin 2 cm sub rebordul costal;  prelungirea sa controlateral şi eventual cranial pe linia mediană realizează aşa-numita incizie „în stea de Mercedes”;  incizie Mac Burney:  intervenţie adesea folosită în apendicectomii;  incizie Phocas  paralelă cu liniile de forţă Langer ale tegumentului  cicatrizare estetică (folosită în apendicectomii etc.). incizie pararectală incizie mediană incizie transrectală incizie paramediană 3. Incizii transversale:  sunt incizii delabrante,  utilizate în intervenţii ce necesită abord larg al cavităţii abdominale;  au traiect drept sau arcuat,  pot fi unilaterale sau bilaterale;  tipuri de intervenţii transversale:  Sprengel (incizie lărgită, orizontală),  Sanders (incizie mediană a aponevrozei, cu disociere sau secţionare transversală a drepţilor),  incizie Léclerc „în ogivă” (incizie arcuată subcostală cu concavitate inferioară),  incizie Ross (o variantă a precedentei),  incizia Pfannenstiel (la nivelul abdomenului inferior, în părul pubian → în intervenţii ginecologice: caracter estetic, risc minim de eventraţie),  incizie Bastien (o variantă a precedentei) incizii oblice (Kocher, Mac Burney, etc.) şi posibilităţi de prelungire incizii transversale Infecțiile superficiale  Dpdv anatomic interesează straturile profunde ale tegumetului şi ale ţesutului celular subcutanat, limitându-se la fascia superficială  În unele situaţii infecţia poate cuprinde ţesutul conjunctiv subaponevrotic şi structurile musculare  De cele mai multe ori rezultatul final al acestor infecţii este supuraţia, localizată sau difuză, cu necroze ale formaţiunilor anatomice interesate Generalităţi  În alte situaţii reprezintă consecinţa difuzării supuraţiei de la un organ profund în drumul său spre fistulizarea cutanată  Gravitatea acestor infecţii este dată de  localizarea lor în zone unde pot produce complicaţii deosebite,  de capacitatea mare de difuziune datorită laxităţii ţesutului celular subcutanat şi slabei sale capacităţi de apărare,  de asocierea şi virulenţa germenilor  de rezistenţa scăzută a organismului Clasificare În funcţie de întinderea procesului infecţios:  Infecţii localizate: furuncul, furuncul antracoid, hidrosadenita, abcese  Infecţii difuze: flegmoane, gangrena gazoasă Obiectivele tratamentului chirurgical  Evacuarea puroiului pentru împiedicarea diseminării lui sau fistulizării în alte cavități sau organe  Eliminarea focarelor de necroză  Prevenirea complicaţiilor şi recidivelor Indicaţii şi contraindicaţii  Indicaţii:  Colecţii constituite cu zone de fluctuenţă clară  Apariţia zonelor de necroză în cazul unei infecţii localizate  Progresia infecţiei cu afectarea structurilor vecine şi instalarea tulburărilor funcţionale sau cu alterarea stării generale a organismului  Extensia rapidă a infecţiei produsă de anaerobi cu apariţia şi progresiunea gangrenei  Contraindicaţii:  Eficienţa tratamentului medical  Absenţa zonei de fluctuenţă sau necroză Principii  Alegerea momentului optim pentru intervenţie: apariţia fluctuenţei  Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie  Incizie largă şi declivă  În focarele infecţioase septate sau difuze se vor efectua obligatoriu contraincizii  Debridarea cavităţii  Recoltarea de puroi pentru culturi şi antibiogramă  Dreanajul cavităţii restante  Antibioterapie în funcţie de antibiogramă în raport cu gravitatea infecţiei şi starea generală a bolnavului Furunculul  Infecţie stafilococică necrozantă a foliculului pilo-sebaceu  Indicaţii: formarea burbionului sau progresiunea infecţiei după eliminarea acestuia  Tratament chirurgical:  Anestezie locală  Extragerea burbionului cu o pensă fină cu lărgirea craterului  Excizia unui cilindru dermo-hipodermic ce cuprinde burbionul şi ţesuturile necrozate  Incizie în cruce până la limita zonei indurate, debridarea cavităţii şi drenaj cu meşe; este indicată în cazul în care infecţia progresează după extragerea burbionului Furunculul antracoid (carbunculul)  Este un conglomerat de furuncule învecinate în diverse stadii de evoluţie  Are întotdeauna indicaţie chirurgicală  Tehnica:  Constă în scoaterea în bloc a ţesutului necrozat până la fascia superficială  Anestezie generală  Incizie în cruce de la o margine a zonei indurate în alta  Decolarea lambourilor cutanate până la marginea focarului necrotico-purulent  Excizia focarelor de necroză  Meşajul cavităţii restante Hidrosadenita  Este infecția acută stafilococică a glandelor sudoripare apocrine  Apare cel mai frecvent în axilă, dar poate fi prezentă și în regiunea perianală, pubiană sau areolară  Tratamentul chirurgical intră în discuție în cazul eșecului tratamentului medical  Tehnica:  Anestezie locală  Incizie, evacuarea colecției, necrectomie, meșaj sau  Excizie eliptică tegumentară cu excizia glandei și a țesuturilor necrotice, meșaj Abcesul cald  Este o colecție purulentă bine delimitată produsă de germeni piogeni  Indicații:  Ineficiența tratamentului medical  Apariția durerii pulsatile și fluctuenței  Puncție pozitivă cu extragere de puroi  Tehnica:  Anestezia este de obicei locală  Incizie în axul mare al zonei de fluctuență și decliv  Debridarea cavității abcesului  În cazul unor funduri de sac situate la distanță care nu se pot drena corect prin incizie, se practică contraincizie/ii  Drenaj cu tuburi, lame de cauciuc sau meșe Abcesul rece  A devenit din ce în ce mai rar  Este o colecţie ce se formează mai lent, iar semnele inflamaţiei sunt absente; natura sa este de cele mai multe ori tuberculoasă, f. rar micotică  Puroiul recoltat prin puncţie este cenuşiu, seros, cu resturi cazeoase în suspensie  Simptomatologie: în stadiul de început este o tumefacţie rece, omogenă , fără semne de inflamaţie acută ; în stadiul de ramolisment după câteva luni de evoluţie, semnul esenţial este fluctuenţa ;  Fără tratament, evoluţia este spre fistulizare; starea generală nu este alterată sau când există nu e dată de abces, ci de procesul tuberculos pulmonar existent Abcesul sânului  Pot fi acute sau cronice, superficiale sau profunde  În cazul interesării întregului sân trebuie luată în considerare mastita CC  Tehnica:  Anestezie de cele mai multe ori generală  În abcesele superficiale incizia este radiară în zona de maximă fluctuență (se menajează canalele galactofore)  În abcesele profunde incizie în șanțul submamar, decolarea glandei de pe fascia marelui pectoral  Incizie la locul de maximă fluctuență și drenaj prin contraincizie în șanțul submamar  Debridarea cavității  Drenajul cavității Abcesul sinusului pilonidal  Este o cavitate mică, dezvoltată în grosimea dermului și hipodermului, plină cu păr, care comunică cu exteriorul prin unul sau mai multe orificii mici  Localizarea este în șanțul interfesier  Indicația este totdeauna chirurgicală și constă fie în incizia abcesului cu evacuarea conținutului, fie excizia în bloc a țesuturilor supurate  Poziția bolnavului în decubit ventral, cu fesele depărtate Abcesul sinusului pilonidal  Incizia se face longitudinal în zona de maximă fluctuență, pornind de la unul din orificii  După evacuarea puroiului se extrag cu o pensă firele de păr și necrozele, toaleta cavității, meșaj  Excizia  Poate fi eliptică cu excizia în bloc a țesuturilor inflamate până la fascia coccigiană  Se poate face separat pentru fiecare orificiu, cu excizia unui con de substanță care să cuprindă cavitatea abcedată (procedeul Lord)  Se pun în contact cavitățile prin debridare cu o pensă fină și se meșează fiecare cavitate în parte Abcesul perianal  Este o colecție purulentă situată submucos sau subcutanat  Indicația este întotdeauna chirurgicală, în momentul apariției fluctuenței  Tehnica:  Pacientul în poziție ginecologică în rahianestezie  Incizie radiară în zona de fluctuență pe toată lungimea pielii  În colecții mari se pot practica o incizie longitudinală laterală urmând axul lung al abcesului  Toaleta cavității restante și meșaj Flegmonul  Este o supurație difuză produsă de obicei de streptococ, fără tendință la delimitare și complicată adesea cu necroza țesuturilor afectate  Indicații operatorii:  Eșecul tratamentului medical  Extinderea procesului necrotico-supurativ  Apariția zonelor de împăstare, edem subcutanat și fluctuență  Alterarea stării generale  Contraindicații: nu se incizează în faza de celulită acută, deoarece se produce difuziunea infecției Flegmonul  Tehnica:  Inciziile sunt multiple și se plasează decliv și în zonele de fluctuență, suficient de lungi pentru a permite o bună evacuare  Debridarea cavităților cu crearea unor comunicări între două colecții apropiate  Excizia necrozelor  Drenajul și meșajul cavităților restante  Nu se suturează nici o incizie  Aplicarea unui pansament absorbant Excizia unei tumorete benigne  Inaintea efectuarii exciziei trebuie sa ne asiguram de benignitatea procesului  Materiale necesare:  pense chirurgicale, pense hemostatice (pean)  pense mosquito, bisturiu, foarfeca  solutii pentru asepsie/antisepsie, manusi sterile  seringa sterila cu 2 ace sterile  solutie anestezica (xilina/ novocaina 0,5 – 1%)  comprese sterile, tampoane sterile  campuri pentru izolat regiunea operatorie  ata, portac  Pozitia bolnavului  Decubit dorsal sau ventral in functie de pozitia tumorii  Tehnica:  operatorul echipat ca pentru o interventie chirurgicala  epilarea regiunii la nevoie  se explica bolnavului necesitatea actului terapeutic  asepsia/antisepsia regiunii, mai larg (