Protocolo Clínico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad, enfoque hospitalización domiciliaria PDF 2019

2019 Protocolo Clínico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, enfoque hospitalización domiciliaria  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Comi...

2019 Protocolo Clínico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, enfoque hospitalización domiciliaria  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Comité de Guías de Práctica Clínica Paola Andrea Rengifo Bobadilla Vicepresidente de Salud [email protected] Miembros Permanentes del Comité de Guías de Práctica Clínica Jerson Eduardo Florez Ortega Gerente de prestación [email protected] Abel Ernesto González Vélez Director de Evaluación de Programas [email protected] German Edgardo Novoa García Director Nacional de Atención Primaria [email protected] Diana Marcela Potes Ladino Auditor Medico [email protected] Alexander Barrera Barinas Medico Epidemiólogo Clínico [email protected] COLABORADORES Equipo desarrollador Abel Ernesto González Vélez Érica Natalia Tolosa Pérez Médico especialista en Medicina Médica Epidemióloga Preventiva, MSc, PhD Equipo de Planeación, Evaluación y Director de Evaluación de Programas Gestión del Conocimiento Gerencia de Planeación del Gerencia de Planeación del Aseguramiento Aseguramiento [email protected] [email protected] Alexander Barrera Barinas Andrea Castillo Niuman Médico Epidemiólogo Clínico Médica Epidemióloga-Bioeticista Equipo de Planeación, Evaluación y Equipo de Planeación, Evaluación y Gestión del Conocimiento Gestión del Conocimiento Gerencia de Planeación del Gerencia de Planeación del Aseguramiento Aseguramiento [email protected] [email protected] |2  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Rafael Garcia Diana Isabel Castelblanco Médico general de apoyo Médica general de apoyo Equipo de Planeación, Evaluación y Equipo de Planeación, Evaluación y Gestión del Conocimiento Gestión del Conocimiento Gerencia de Planeación del Gerencia de Planeación del Aseguramiento Aseguramiento Expertos metodológicos Abel Ernesto González Vélez Médico especialista en Medicina Preventiva, MSc, PhD Director de Evaluación de Programas Gerencia de Planeación del Aseguramiento [email protected] |3  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Conflicto de intereses Los integrantes del grupo desarrollador del protocolo declaran que no existió ningún conflicto de interés invalidante de tipo financiero, intelectual, de pertenencia o familiar que hubiese afectado el desarrollo de este documento. Actualización del Protocolo Este protocolo será actualizado cuando exista evidencia científica novedosa que lo amerite, cuando haya algún planteamiento normativo que sea imperativo incluirlo, o de manera programada a los 3 años posteriores a la fecha de su publicación. CIE-10 Los siguientes son los códigos CIE-10 que se encuentran asociados a la sospecha y diagnóstico de la patología y se consideran dentro del alcance del protocolo: J15 Neumonía bacteriana, no clasificable bajo otro concepto J15.2 Neumonía por estafilococo J15.7 Neumonía por Mycoplasma pneumoniae J15.8 Neumonía por otras bacterias especificadas J15.9 Neumonía bacteriana no especificada J17 Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte J18 Neumonía, microorganismo no especificado J18.0 Bronconeumonía, microorganismo no especificado J18.1 Neumonía lobar, microorganismo no especificado J18.8 Otros tipos de neumonía, microorganismo no especificado J18.9 Neumonía, microorganismo no especificado Siglas y abreviaturas CURB/ Escala de predicción de mortalidad; Confusión, urea, frecuencia respiratoria (del CURB65 inglés, respiration rate), presión arterial (del inglés, Blood pressure) IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud IRA Infecciones respiratorias agudas MRSA S. aureus resistente a la meticilina, por sus siglas en inglés NAC Neumonía adquirida en la comunidad OMS Organización Mundial de la Salud PICC Peripherally inserted central venous catheter PICO Paciente, intervención, comparación y resultado (del inglés, outcome) PSI Pneumonia severity index t-CVC Tunneled central venous catheter UCI Unidad de cuidados intensivos Fondo de niñez de las Naciones Unidas, por sus siglas en inglés (del inglés, UNICEF United Nations Children´s Fund) |4  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Índice 1. Introducción............................................................................................................... 8 1.1 Epidemiología y generalidades.................................................................................................... 8 1.2 Justificación................................................................................................................................... 9 2. Objetivo...................................................................................................................... 9 3. Alcance....................................................................................................................... 9 3.1 Aspectos no incluidos................................................................................................................ 10 3.2 Población diana........................................................................................................................... 10 3.3 Ámbito asistencial....................................................................................................................... 10 3.4 Usuarios del Protocolo................................................................................................................ 10 4. Metodología.............................................................................................................. 10 5. Acuerdos clínicos.................................................................................................... 11 5.1 Criterios diagnósticos para neumonía en paciente pediátrico............................................... 11 5.1.1 ¿En paciente pediátrico cómo se define la neumonía?...................................................................... 11 5.2 Clasificación de pacientes pediátrico con NAC....................................................................... 11 5.2.1 ¿Cómo clasificar a un paciente pediátrico menor de 5 años con NAC para definir la gravedad de la enfermedad y definir requerimiento de hospitalización?............................................................................. 11 5.2.2 ¿Cómo clasificar a un paciente pediátrico (niños y jóvenes) con NAC para definir la gravedad de la enfermedad y definir requerimiento de hospitalización?............................................................................. 13 5.2.3 ¿Cómo clasificar a un paciente pediátrico (niños y jóvenes) con NAC para definir severidad de la enfermedad y requerimiento de Unidad de Cuidado Intensivos (UCI)?...................................................... 13 5.2.4 ¿Cómo definir si el paciente pediátrico con NAC con criterio de hospitalización se beneficia de hospitalización domiciliaria?....................................................................................................................... 13 5.2.5 ¿Se recomienda en menores de 5 años realización de hemograma, proteína c reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación (VSG) para definir tratamiento antimicrobiano?............................................. 14 5.3 Tratamiento de NAC en pacientes pediátricos......................................................................... 14 5.3.1 ¿Qué terapia antimicrobiana se debe iniciar en pacientes pediátricos con NAC?............................. 14 5.3.2 ¿Qué dispositivo es el más indicado para suministrar oxígeno?....................................................... 15 5.3.3 ¿En casos de neumonía complicada en pacientes pediátricos, es mejor terapia antimicrobiana oral o parenteral?................................................................................................................................................. 15 5.3.4 ¿Se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) en pacientes menores de 5 años con NAC?......................................... 15 5.3.5 ¿Cuál debe ser el seguimiento en pacientes pediátricos con NAC, y cómo se debe proceder?........ 15 5.4 Criterios diagnósticos para NAC en adulto.............................................................................. 15 5.4.1 ¿Qué criterios se utilizan para diagnóstico de NAC en adulto?......................................................... 15 5.5 Clasificación de pacientes adultos con NAC............................................................................ 16 5.5.1 ¿Cómo clasificar a un paciente adulto con NAC para definir el pronóstico de la enfermedad?......... 16 5.5.2 ¿Cómo clasificar a un paciente adulto con NAC para definir la severidad de la enfermedad y requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)?........................................................................... 18 5.6 Exámenes indicados para NAC.................................................................................................. 18 5.6.1 ¿Se debe realizar coloración gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores en NAC?.......... 18 |5  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 5.6.2 ¿Se debe realizar hemocultivo al diagnosticar NAC?........................................................................18 5.6.3 ¿Se debe realizar exámenes como antígeno urinario para neumococo o Legionella en pacientes con NAC?..........................................................................................................................................................19 5.6.4 ¿Se debe realizar examen para el virus de la influenza en el momento del diagnóstico de NAC?....19 5.6.5 ¿Se debe utilizar el examen de procalcitonina adicionado al juicio clínico para definir inicio de terapia antimicrobiana en pacientes con diagnóstico de NAC?..............................................................................19 5.7 Tratamiento de NAC en adultos conforme a clasificación...................................................... 19 5.7.1 ¿Cómo definir lugar de tratamiento de un paciente con NAC según clasificación de pronóstico, severidad y criterios socioeconómicos?......................................................................................................19 5.7.2 ¿Cuáles son las medidas generales para el tratamiento de la NAC?.................................................20 5.7.3 ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano indicado para tratar la NAC conforme a la clasificación del paciente?....................................................................................................................................................20 5.7.4 En adultos con NAC con prueba de Influenza positiva ¿Debe incluir a su plan de manejo terapia antiviral?......................................................................................................................................................23 5.7.5 En adultos con NAC con prueba de Influenza positiva ¿Debe incluir a su plan de manejo terapia antimicrobiana?...........................................................................................................................................23 5.8 Criterios de hospitalización domiciliaria para neumonía........................................................ 24 5.8.1 ¿Cuáles son los criterios de inclusión para hospitalización domiciliaria?...........................................24 5.8.2 ¿Cuáles son los criterios de exclusión para hospitalización domiciliaria para tratamiento de NAC? 24 5.9 Consideraciones de la hospitalización domiciliaria................................................................ 25 5.9.1 ¿Es seguro administrar la primera dosis de tratamiento antimicrobiano endovenoso en la casa?.....25 5.9.2 ¿En pacientes que requieran ciclo corto (menor de 14 días) de terapia antimicrobiana parenteral en casa, es aceptable el uso de catéter de línea media en vez de catéter venoso central?............................25 5.9.3 ¿Se debería utilizar t-CVC (tunneled central venous catheter) en vez de PICC en pacientes con enfermedad renal crónica que requieran terapia antimicrobiana parenteral en casa?................................25 5.9.4 ¿Se requieren exámenes de laboratorio para monitorizar a los pacientes que están recibiendo terapia antimicrobiana parenteral?..........................................................................................................................25 5.9.5 ¿Qué seguimiento requieren los pacientes con terapia antimicrobiana parenteral en casa?.............26 5.9.6 En pacientes con mejoría clínica ¿cuál debe ser la duración del tratamiento antimicrobiano?..........26 6. Glosario.................................................................................................................... 29 7. Referencias.............................................................................................................. 29 8. Indicadores.............................................................................................................. 30 9. Control de actualizaciones...................................................................................... 31 Lista de Tablas Tabla 1. Factores de riesgo asociados con etiología específica............................................ 9 Tabla 2. Documentos seleccionados para las indicaciones clínicas.................................... 11 Tabla 3 Saturación de oxígeno acorde a la altura sobre el nivel del mar............................. 12 Tabla 4. Clasificación paciente pediátrico entre 2 meses y 5 años para neumonía............. 12 |6  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 5. Escala de severidad CURB-65............................................................................. 17 Tabla 6. Test mental abreviado.......................................................................................... 17 Tabla 7. Criterios de severidad para NAC de la IDSA/ATS, 2007....................................... 18 Tabla 8. Clasificación clínica............................................................................................... 19 |7  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 9. Antibioticoterapia para pacientes con NAC con indicación de manejo ambulatorio........................................................................................................................................... 21 Tabla 10. Antibioticoterapia para pacientes con NAC con indicación de manejo intrahospitalario en sala general u hospitalización domiciliaria........................................... 22 Tabla 11. Antibioticoterapia para pacientes con NAC con indicación de manejo intrahospitalario en UCI...................................................................................................... 23 Lista de Ilustraciones Ilustración 1. Índice de gravedad de neumonía o índice de Fine........................................ 16 Lista de Algoritmos Algoritmo 1. Algoritmo de tratamiento para paciente adulto con NAC................................. 27 Algoritmo 2 Algoritmo de tratamiento para paciente pediátrico con NAC............................ 28 |8  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 1. Introducción 1.1 Epidemiología y generalidades Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa más frecuente de morbilidad y elevada mortalidad en el mundo, particularmente en los países en desarrollo; comprenden una gran variedad de enfermedades, entre ellas la neumonía la cual genera mayor mortalidad dentro de las IRA (1). La neumonía es una infección respiratoria aguda que afecta los pulmones. Los pulmones están compuestos por bronquios y bronquiolos que desembocan en los alveolos los cuales contienen capilares para el adecuado intercambio gaseoso; en el caso de neumonía los alveolos se llenan de pus o liquido interfiriendo con la adecuada intercambio de gases (2). La neumonía a nivel mundial es la causa del 15% de las muertes en niños menores de 5 años, causando para el 2017 aproximadamente 808.984 muertes (3). De acuerdo a datos expuestos por UNICEF, desde el 2000 la mortalidad por neumonía en niños menores de 5 años se ha reducido en un 54%, pasando de ser de 1´755.000 en el 2000 a 802.000 en el 2018 (2). Se han reportado tasas de incidencia entre 1,0 por 1.000 y 11 por 1.000 habitantes. La neumonía adquirida en la comunidad representa del 5 a 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior y entre el 20 y 42% de los casos requieren atención hospitalaria; de estos, entre el 10 y el 30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (4). La neumonía, de acuerdo a la OMS, se define como la presencia de síntomas y signos respiratorios menores de 15 días de evolución, acompañados de taquipnea según el grupo de edad, con o sin fiebre y presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía cuando hay posibilidad para practicarla; se clasifica como grave cuando presenta tiraje subcostal independientemente de la frecuencia respiratoria (5). Esta patología puede ser causada por virus, bacterias u hongos. En la |9  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 1. Factores de riesgo asociados con etiología específica. Los patógenos más frecuentemente detectados son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son etiologías menos comunes (3). La neumonía puede ser prevenible; la vacunación contra la influenza y S. pneumoniae reducen las consecuencias directas e indirectas de estas infecciones | 10  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 1. Factores de riesgo asociados con etiología específica. 1.2 Justificación La neumonía es una causa principal de morbilidad y un porcentaje no despreciable, del 20- 42%, requieren hospitalización por factores psicosociales, requerimiento de oxígeno suplementario o tratamiento endovenoso. Dado que el tratamiento intrahospitalario conlleva riesgo de infecciones asociadas a la salud y afecta la calidad de vida de los pacientes, se requiere definir los pacientes que requieren tratamiento intrahospitalario y los que se benefician del servicio de hospitalización domiciliaria (4). 2. Objetivo Establecer los estándares de diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento de laNeumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) a partir en la mejor evidencia clínica disponible. 3. Alcance El presente protocolo cubre el manejo integral de la NAC en las IPS | 11  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC primarias ycomplementarias de la red de atención de esta población en la EPS Sanitas | 12  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 3.1 Aspectos no incluidos 1. Tratamiento de complicaciones de la NAC 2. Tratamiento de las comorbilidades 3. Tratamiento para pacientes pediátricos con patologías respiratorias de base (ej, fibrosis quística) 4. Tratamiento para pacientes pediátricos con uso rutinario de ventilación mecánica en domicilio. 5. Tratamiento y seguimiento de pacientes menores de 3 meses 3.2 Población diana Las recomendaciones van dirigidas a pacientes inmunocompetentes 1 con neumonía adquirida en la comunidad confirmada (con diagnóstico radiológico confirmado), y criterios de hospitalización, que pueden beneficiarse de hospitalización domiciliaria. 3.3 Ámbito asistencial El presente protocolo va dirigido a prestadores primarios y complementarios del ámbito ambulatorio, urgencias y hospitalización institucional o domiciliaria de la EPS Sanitas. 3.4 Usuarios del Protocolo Los acuerdos clínicos del presente Protocolo están dirigidas a profesionales en medicina general, enfermería, medicina familiar y todos los profesionales que estén involucrados desde el proceso de diagnóstico hasta el nivel complementario de atención. 4. Metodología Se formularon preguntas clínicas estructuradas según el esquema Paciente-Intervención- Comparación- Outcome (PICO) sobre la clasificación, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad. Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica a partir de las preguntas clínicas, en las siguientes fuentes: Ministerio de Salud y Protección Social-MSPS, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud-CENETEC, American Thoracic Society y National Institute for Health of Clinical Excellence. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Cochrane y TripDatabase, con los siguientes términos MeSH: "Pneumonia", "Practice Guideline"[Publication Type], "Home Care Services, Hospital-Based" y "Home Care Services". Se tamizaron 29 referencias y se seleccionaron por calidad los documentos contenidos en la 1 Inmunocompetentes refiriéndose a la capacidad de producir una respuesta inmunitaria normal, esto se da en ausencia de condiciones que generen compromiso del sistema inmunológico como la deficiencia inmunológica adquirida o heredada o neutropenia inducida por fármacos; esto incluye pacientes que están recibiendo quimioterapia para cáncer, pacientes infectados con VIH con conteo de CD4 suprimidos y pacientes receptores de trasplante de órgano solido o medula ósea. | 13  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 2. Documentos seleccionados para las indicaciones clínicas, de los cuales se adoptan las indicaciones a seguir en el presente Protocolo Clínico. Para más información sobre la metodología de elaboración de Protocolos Clínicos, consulte el “Manual metodológico para la elaboración de Protocolos. EPS Sanitas, V1, año 2017”. | 14  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 2. Documentos seleccionados para las indicaciones clínicas. Tipo documento* Documentos seleccionados Año Autor Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y GPC prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en 2013 Infectio ACIN adultos inmunocompetenes. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired GPC 2019 ATS pneumonia. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial GPC 2019 NICE prescribing. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía GPC 2017 CENETEC adquirida en la comunidad. GPC para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la GPC neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis 2014 MinSalud en niños y niñas menores de 2 años. *GPC: Guía de Práctica Clínica; ACIN: Asociación Colombiana de Infectología; ATS: American Thoracic Society, NICE: National Institute for Health of Clinical Excellence, CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. MinSalud: Ministerio de salud y protección social: Colombia. Fuente: Elaboración propia 5. Acuerdos clínicos 5.1 Criterios diagnósticos para neumonía en paciente pediátrico 5.1.1 ¿En paciente pediátrico cómo se define la neumonía? Se indica aplicar los criterios AIEPI, observados en la Tabla 4, en la evaluación inicial de menores de edad con sospecha de neumonía y apoyarse en el resultado de una radiografía de tórax en lugares del país con fácil acceso a ella (5). La taquipnea constituye el mejor signo diagnóstico para neumonía, además se puede presentar tos, fiebre, tiraje y compromiso variable del estado general (5); en la auscultación signos clínicos como crépitos localizados, matidez o submatidez, signos de consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo tubárico aportan a el diagnóstico, pero estos pueden no estar presentes especialmente en los lactantes (6). 5.2 Clasificación de pacientes pediátrico con NAC 5.2.1 ¿Cómo clasificar a un paciente pediátrico menor de 5 años con NAC para definir la gravedad de la enfermedad y definir requerimiento de hospitalización? Utilizar la clasificación AIEPI para la clasificación de la gravedad de la neumonía en menores de 5 años. En pacientes con diagnóstico de neumonía se debe evaluar la oximetría de pulso para apoyar la decisión de ordenar oxigeno suplementario y hospitalización. En términos generales una saturación de oxígeno ≤94% (de 0 a 1500msnm) requiere hospitalización; la cifra de saturación de oxígeno al ambiente puede variar conforme a la altitud sobre el nivel del mar en dónde se atiende al paciente, ver tabla Tabla 3. | 15  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 3 Saturación de oxígeno acorde a la altura sobre el nivel del mar Altura sobre el nivel del mar Saturación de oxígeno en (msnm) sangre considerada hipoxemia 0-1500 ≤94% 1501-2000 ≤92% 2001-2500 ≤90% 2501-3000 ≤88% 3000-3500 ≤85% 3500-4000 ≤83% Fuente: Adaptado de GPC para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años, 2014 (5). Punto de buena práctica: Utilizar técnica estandarizada para la toma de oximetría de pulso con los respectivos sensores adecuados para cada grupo de edad (neonatos, escolares y adultos), estando el paciente en estado de alerta y la extremidad bien perfundida. Teniendo en cuenta que la cifra puede variar dependiendo el estado de conciencia, en un menor dormido (edad mayor de un mes a 24 meses) la cifra de SaO2 puede variar de 84,6% a 98,5% entre 2.501-3.000 msnm (5). Teniendo en cuenta una evaluación clínica inicial, identificando signos generales de peligro (no tolerancia a la vía oral, presencia de convulsiones, alteración del estado de conciencia) y evaluando la saturación de oxígeno por oximetría de pulso se debe clasificar de acuerdo al AIEPI, verTabla 4. Clasificación paciente pediátrico entre 2 meses y 5 años para neumonía Fuente: AIEPI Cuadro de procedimientos 2017 | 16  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 5.2.2 ¿Cómo clasificar a un paciente pediátrico (niños y jóvenes) con NAC para definir la gravedad de la enfermedad y definir requerimiento de hospitalización? La gravedad en el paciente pediátrico no se puede valorar por las escalas PSI (del inglés, Pneumonia severity index) ni CURB65 descritas en la sección de NAC en paciente adulto (7). Se debe evaluar la gravedad de pacientes pediátricos con NAC utilizando el juicio clínico y los siguientes criterios de gravedad de NAC en niños y jóvenes que incluyen:  Dificultad respiratoria e hipoxemia sostenida (saturación de oxígeno inferior al rango normal para la altura a nivel del mar en la que se atiende al paciente) ver Tabla 3.  Retracciones torácicas severas.  Taquicardia sostenida (8).  Letargia o alteración del estado de conciencia (8).  Intolerancia oral (8).  Menores de 6 meses con sospecha de NAC se pueden beneficiar de hospitalización (9).  Sospecha o diagnóstico confirmado de NAC por patógeno con alta virulencia, como NAC por MRSA (S. aureus resistente a la meticilina, por sus siglas en inglés) deben ser hospitalizados (9).  Factores psicosociales por los que no se pueda garantizar el adecuado cuidado en casa y/o el tratamiento y el seguimiento indicado (9). Aparte del juicio clínico y la gravedad de los criterios evaluados para indicación de hospitalización se debe tener en cuenta los siguientes criterios para ingreso a UCI o a una unidad con monitoreo cardiorrespiratorio continuo son:  Requerimiento de ventilación invasiva por medio de vía aérea artificial no permanente (ej, tubo endotraqueal) (9).  Requerimiento de uso de ventilación con presión positiva no invasiva (ej, presión positiva continua de la vía aérea (CPAP)) (9).  Paciente con insuficiencia respiratoria inminente (9).  Taquicardia sostenida, tensión arterial inadecuada, o requerimiento de soporte farmacológico para control de tensión arterial o perfusión (9).  Oximetría de pulso menor de 92% con una fracción de oxigeno inspirado (FiO2) igual o mayor de 0.50 (9).  Alteración del estado mental por hipercapnia o hipoxemia como resultado de la neumonía (9). 5.2.3 ¿Cómo definir si el paciente pediátrico con NAC con criterio de hospitalización se beneficia de hospitalización domiciliaria? El lugar de atención depende de la condición clínica del paciente, el tratamiento y el seguimiento requerido. Lo fundamental para definir si el paciente se beneficia de hospitalización domiciliaria es tener clara la indicación de hospitalización en base a la información ya referida y descartar cualquier criterio de severidad en la que se pueda requerir UCI o unidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo. La indicación de hospitalización domiciliaria se debe basar en el juicio clínico y los criterios definidos en el punto 5.8 Criterios | 17  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC de hospitalización domiciliaria para neumonía de este documento, y apoyarse en Algoritmo 2. 5.2.4 ¿Se recomienda en menores de 5 años realización de hemograma, proteína c reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación (VSG) para definir tratamiento antimicrobiano? No se recomienda de rutina realizar estos exámenes dado que el hemograma, la PCR y la VSG tienen un valor limitado en la diferenciación de neumonía viral o bacteriana para definir tratamiento antimicrobiano (5). 5.3 Tratamiento de NAC en pacientes pediátricos. 5.3.1 ¿Qué terapia antimicrobiana se debe iniciar en pacientes pediátricos con NAC? El tratamiento de primera línea en pacientes con NAC confirmada por clínica y/o radiografía depende de la clasificación de la enfermedad y el lugar de atención, si el paciente está estable clínicamente y requiere manejo ambulatorio se indica:  Amoxicilina oral en dosis de 90mg/kg/día, en 2 dosis durante 5 días (5) (8). En caso de NAC grave  Penicilina intravenosa 250.000 u/kg/día en 6 dosis durante 7 día (5). En caso de NAC grave con ausencia de mínimo dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, aplicar:  Ampicilina intravenosa 200mg/kg/día, repartida en 4 dosis durante 7 días.  Amoxicilina oral en dosis de 90mg/kg/día, en 2 dosis durante 5 días (5) (8). Otras opciones de antibioticoterapia son: Claritromicina y eritromicina (en gestantes) para niños y doxiciclina para jóvenes con síntomas y signos de NAC no severa y con alergia a la penicilina, o si la amoxicilina no está indicada (en caso de sospechar agente atípico). En niños/niñas y pacientes jóvenes con signos y síntomas clasificados como NAC severa se debe iniciar manejo antibiótico con cubrimiento del rango del posible patógenos, incluyendo la adición de un macrólido si se sospecha NAC por patógenos atípicos; en el caso de que existan resultados de laboratorio sobre el agente microbiano identificado, se debe realizar el adecuado ajuste al tratamiento (8). Consideración de antibióticos:  Los Macrolidos deben ser utilizados con precaución en personas con predisposición a prolongación del intervalo QT (8).  Tetraciclinas, incluyendo la doxiciclina, pueden depositarse en huesos y dientes, causando manchas y/o hipoplasia. No deben ser administrados a mujeres gestantes. El uso en menores de 12 años está contraindicado o se debe utilizar con precaución en casos de NAC severa o casos de riesgo vital cuando no hay otra alternativa (8).  Fluoroquinolonas tienen restricciones y deben ser utilizadas con precaución por casos raros reportados de afecciones musculoesqueléticas (ej, lesiones de tendones, incluyendo ruptura) y nerviosas asociadas. Se puede asociar además a aumento de riesgo de aneurisma aórtico y disección aortica en adultos mayores (8). | 18  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 5.3.2 ¿Qué dispositivo es el más indicado para suministrar oxígeno? No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptación del menor con el método y la concentración requerida de oxígeno (5). 5.3.3 ¿En casos de neumonía complicada en pacientes pediátricos, es mejor terapia antimicrobiana oral o parenteral? Al comparar fallas terapéuticas entre PICC (Peripherally inserted central venous catheter) y terapia oral antimicrobiana para el egreso de pacientes pediátricos con neumonía complicada, no se reportaron diferencias significativas. Por lo tanto, mientras exista una posible terapia antimicrobiana oral efectiva se debe preferir sobre la terapia antimicrobiana parenteral (10). 5.3.4 ¿Se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) en pacientes menores de 5 años con NAC? No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos en pacientes menores de 5 años con NAC (5). 5.3.5 ¿Cuál debe ser el seguimiento en pacientes pediátricos con NAC, y cómo se debe proceder? Se debe hacer seguimiento a las 48 y 72 horas para evaluar la evolución del paciente. En caso de tratamiento ambulatorio u hospitalización domiciliaria se deben tener claros signos de alarma para reconsultar/reingresar a hospitalización institucional. Dentro de los signos de alarma están: Taquipnea, signos de dificultad respiratoria, intolerancia oral, empeoramiento del estado clínico del pacientes, presenta fiebre (6) y en caso de no ver mejoría en las primeras 72 horas de tratamiento (8). En pacientes menores de 5 años con NAC, con evolución desfavorable a las 72 horas después de iniciar tratamiento con amoxicilina 90mg/kg/día, presentando signos de peligro, tiraje, cianosis, o estridor, se clasifica como NAC grave, requiere revaloración, hospitalización y escalonar tratamiento a:  Amoxicilina con ácido clavulanico oral a dosis altas (90mg/kg/día) por 5 días.  Asociado a Claritromicina oral o eritromicina oral (si se sospecha agente atípico) (8). 5.4 Criterios diagnósticos para NAC en adulto 5.4.1 ¿Qué criterios se utilizan para diagnóstico de NAC en adulto? Aparte de síntomas respiratorios bajos se deben considerar los siguientes signos clínicos (11):  Signos vitales alterados: Fiebre (Temperatura ≥38°), taquicardia >100lpm, taquipnea >20rpm.  Examen físico torácico: estertores, murmullo vesicular disminuido, matidez, jadeos  En ausencia de signos vitales alterados se puede descartar NAC en el 95% de los casos. NOTA: En los casos de pacientes con síntomas respiratorios bajos con signos vitales normales, conforme a juicio clínico se da egreso y se debe enfatizar en signos de alarma para reconsultar; en el 5% de estos casos los pacientes tras evaluar evolución requieren tratamiento para NAC (12). | 19  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC  Aunque la radiografía de tórax en términos de sensibilidad no se debería considerar como el Gold estándar, dado que la neumonía se puede presentar aún en ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax en el momento de diagnóstico (13); en pacientes con ingreso hospitalario es importante la toma de la radiografía para descartar otros diagnósticos (4). 5.5 Clasificación de pacientes adultos con NAC 5.5.1 ¿Cómo clasificar a un paciente adulto con NAC para definir el pronóstico de la enfermedad?  Al tener la sospecha o la confirmación diagnóstica se debe clasificar al paciente para definir el lugar de atención utilizando escalas de gravedad, como la PSI y CURB-65, teniendo en cuenta que sirven de guía para la toma de decisión pero siempre debe ir acompañado del juicio clínico (14).  LA PSI comparado con la CURB-65 identifica mayor proporción de pacientes con bajo riesgo y tiene un mayor poder para predecir mortalidad (15), conforme a los recurso disponibles principalmente se debe utilizar la PSI y en segundo lugar CURB-65 o CRB-65 ver Ilustración 1 y Tabla 5.  El test mental abreviado, ver Tabla 6, es una herramienta útil para evaluar el estado de confusión o alteración del estado mental, factor que se requiere para aplicar las escalas previamente mencionadas (4). Ilustración 1. Índice de gravedad de neumonía (PSI) o índice de Fine Fuente: GPC Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013. | 20  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC Tabla 5. Escala de severidad CURB-65 Criterios Cada criterio positivo tiene el valor de 1 punto C Confusión U Urea > 7mmol/l (urea=BUN x2,14 mmol/l) ó Urea > 44mg/dl (BUN > 19mg/dl) R Frecuencia respiratoria ≥ 30 por minutos B Presión arterial sistólica < 90 mmHg Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg 65 Edad ≥ 65 años Resultados de puntuación total 0 Grupo I- Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio 1 2 Grupo II- Tratamiento ambulatorio supervisado o curso corto de tratamiento hospitalario. 3 Grupo III- Neumonía grave: hospitalizar y considerar 4 manejo en la unidad de cuidados intensivos. Fuente: GPC Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013. Fuente: GPC Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013. Tabla 6. Test mental abreviado | 21  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 5.5.2 ¿Cómo clasificar a un paciente adulto con NAC para definir la severidad de la enfermedad y requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)? Tras clasificar al paciente para definir si requiere tratamiento ambulatorio u hospitalario es importante definir si el paciente requiere ingreso a UCI, esta clasificación es fundamental realizar desde el principio para iniciar el tratamiento empírico indicado en las primeras 4 horas para reducir mortalidad (ver Tabla 7) (8). Tabla 7. Criterios de severidad para NAC de la IDSA/ATS, 2007. Criterios de Severidad La severidad se define con 1 criterio mayor ó 3 ó más criterios menores Criterios mayores  Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.  Choque séptico con requerimiento de soporte vasopresor. Criterios menores  Frecuencia respiratoria ≥30rpm  PaO2/FIO2 ≤ 250  Confusión  Uremia (BUN > 20mg/dl)  Leucopenia* (Leucocitos < 4.000 células/mm3)  Trombocitopenia (PLT< 100.000 células/mm3)  Hipotermia < 36°C  Hipotensión que requiere alto aporte de líquidos BUN: nitrógeno ureico en sangre. PLT: plaquetas. *Únicamente por infección (ej, no inducido por quimioterapia). IDSA: Infectious Diseases Society of America, ATS: American Thoracic Society 5.6 Exámenes indicados para NAC 5.6.1 ¿Se debe realizar coloración gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores en NAC? No se debe realizar coloración gram y cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior, con pruebas de sensibilidad, en paciente que requieren manejo ambulatorio, este examen se recomienda realizar en paciente clasificados como NAC severa más aún si requieren intubación además en casos donde se requiera iniciar tratamiento empírico contra MRSA o P. aeruginosa, en casos con antecedente de infección por MRSA o P. aeruginosa o quienes hayan recibido tratamiento antibiótico endovenoso en los últimos 90 días (14). 5.6.2 ¿Se debe realizar hemocultivo al diagnosticar NAC? No se debe realizar hemocultivo de rutina en paciente con NAC, este examen se debe realizar en los mismo casos que el de coloración gram y cultivo de secreción respiratoria como lo son: pacientes clasificados como NAC severa más aún si requieren intubación, en casos donde se requiera iniciar tratamiento empírico contra MRSA o P. aeruginosa, en casos con antecedente de infección por MRSA o P. aeruginosa o quienes hayan recibido tratamiento antibiótico endovenoso en los últimos 90 días (14). | 22  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC 5.6.3 ¿Se debe realizar exámenes como antígeno urinario para neumococo o Legionella en pacientes con NAC? No se debe realizar antígeno urinario para neumococo de rutina en pacientes con NAC, excepto en pacientes con NAC severa. El antígeno urinario para Legionella debe realizarse en casos indicados por factores epidemiológicos por brotes de Legionella, antecedente de viaje reciente a zona de riesgo o en casos de pacientes con NAC severa (14). 5.6.4 ¿Se debe realizar examen para el virus de la influenza en el momento del diagnóstico de NAC? Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus se deben realizar conforme a las recomendaciones epidemiológicas de los entes reguladores (4). 5.6.5 ¿Se debe utilizar el examen de procalcitonina adicionado al juicio clínico para definir inicio de terapia antimicrobiana en pacientes con diagnóstico de NAC? La terapia antimicrobiana se debe iniciar cuando se tenga la sospecha clínica y se corrobore por hallazgos radiológicos sugestivos de NAC (14); no se debe retrasar la terapia antimicrobiana por esperar resultados de procalcitonina. Este examen se debe realizar en las instituciones que dispongan de el para evaluar la evolución del tratamiento antimicrobiano en cada paciente (4). Un estudio en pacientes hospitalizados no logro definir un parámetro de procalcitonina para discriminar entre patógenos virales o bacterianos, aunque un nivel alto de procalcitonina se correlaciona con aumento de la probabilidad de infección bacteriana (16). La sensibilidad de la procalcitonina para detectar infección bacteriana difiere entre 38% y 91%, este examen por sí solo no debe ser utilizado para evitar el inicio de terapia antimicrobiana en pacientes con NAC (17). 5.7 Tratamiento de NAC en adultos conforme a clasificación 5.7.1 ¿Cómo definir lugar de tratamiento de un paciente con NAC según clasificación de pronóstico, severidad y criterios socioeconómicos?  El juicio clínico debe ser un factor importante acompañado de las escalas para evaluar pronóstico de mortalidad (ej, PSI, CURB65, CRB65) y severidad (ej, escala de severidad de IDSA/ATS) para definir lugar de tratamiento y antibioticoterapia; conforme a los resultados integrales de las escalas se sugiere utilizar la clasificación en la Tabla 8 para definir lugar de atención y Algoritmo 1. Tabla 8. Clasificación clínica Lugar de atención Clasificación clínica sugerido Manejo ambulatorio Bajo riesgo: CURB65 Grupo 1 (puntaje 0-1) PSI: I-III Hospitalización Moderado: CURB65 Grupo 2 (puntaje 2-3) domiciliaria PSI: clase IV, V. -Requerimiento de antibioticoterapia parenteral sin requerimiento de estudios y seguimiento especializados. Hospitalización sala Moderado-Alto: CURB 65 Grupo 2 (puntaje 2) general Grave: CURB 65 Grupo 3 (puntaje 3-4) (evaluar severidad, escala IDSA/ATS) PSI: clase IV, V. | 23  Protocolo clínico de Diagnóstico y Tratamiento de la Sífilis Gestacional. EPS Sanitas| 2019 PC -Pobre red de apoyo -Requerimiento de antibioticoterapia parenteral/oxigenoterapia con requerimiento de estudios y seguimiento especializados. Hospitalización UCI Severo: Neumonía con criterio de severidad por escala IDSA/ATS 2007 5.7.2 ¿Cuáles son las medidas generales para el tratamiento de la NAC?  Suplencia de oxígeno para lograr saturación de oxígeno mayor a 90%. En pacientes con riesgo de hipercapnia se deben hacer mediciones de gases arteriales (4).  Realizar adecuada reposición de líquidos y electrolitos con solución salina o solución glucosada al 5% calculando la velocidad conforme a la condición clínica del paciente para evitar complicaciones como el edema pulmonar (7).  Control del dolor torácico pleurítico con antiinflamatorios no esteroideo (7).  No hay evidencia que la fisioterapia de tórax tenga beneficio en cuanto a mortalidad ni curación (7).  Manejo de enfermedades concomitantes.  Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar (4). 5.7.3 ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano indicado para tratar la NAC conforme a la clasificación del paciente? El tratamiento antimicrobiano para NAC es empírico y se basa en la clasificación y epidemiologia. Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano en NAC dentro de las primeras 4 horas de admisión (8). Para tratamiento ambulatorio la primera línea de tratamiento son los betalactámicos, en caso de presentar factores de riesgo como enfermedades concomitantes se debe considerar ampliar espectro dirigido a resistencia por betalactamasas y realizar cubrimiento contra patógenos atípicos con macrólidos (4), ver Tabla 9. En caso de que se contraindique el betalactámico o se sospeche neumonía por patógenos atípicos, es importante considerar otro antibiótico aparte de los macrólidos como monoterapia, en lugares donde hay alta prevalencia de S. pneumoniae resistente a macrólidos; solo se debe indicar en áreas donde la resistencia a los Macrolidos es