Introducción a los Implantes Dentales PDF

Tema 5. INTRODUCCIÓN A LOS IMPLANTES DENTALES. GENERALIDADES Y SISTEMAS DE IMPLATES Entre los años 2000 y 2050, la población de más de 60 años se multiplicará por 3, pasando de 600 a 2000 millones de individuos. El 70% de estas personas habrá sufrido...

Tema 5. INTRODUCCIÓN A LOS IMPLANTES DENTALES. GENERALIDADES Y SISTEMAS DE IMPLATES Entre los años 2000 y 2050, la población de más de 60 años se multiplicará por 3, pasando de 600 a 2000 millones de individuos. El 70% de estas personas habrá sufrido la pérdida de algún diente. Existe una relación directamente proporcional entre la edad y el edentulismo. EVOLUCIÓN DE LA ODONTOLOGÍA Las pérdidas dentarias producen alteraciones, tanto de la estética como de la función del aparato estomatognático, que deben ser reparadas. Las causas más importantes de la pérdida dentaria son la caries (era la principal causa), la enfermedad periodontal (hoy en día son la principal causa en los países civilizados), los traumatismos y los problemas/fracasos endodónticos. En los últimos 25 años, la sustitución de dientes perdidos por medio de implantes se ha convertido en una alternativa fiable frente al tratamiento convencional (protesis fijas, protesis removibles o protesis completas). (fractura vertical no tiene mas remidio que exodoncia ) Misch y cols., en 1991, estudió el efecto psicológico en 104 pacientes totalmente desdentados y obtuvo los siguientes resultados:  El 88% presentaba dificultades en la fonación.  El 50% presentaba dificultades en la ingesta.  El 17% presentaba dificultades en el soporte de la prótesis.  El 16´5% no usaba las prótesis. Los implantes pueden sustituir un solo diente o tramos edéntulos más cortos. Desde comienzos de los años 90, el tratamiento del edentulismo, tanto total como parcial, mediante implantes se ha convertido en el método más predecible para reemplazar los dientes. (96% de éxito) 1  Paciente con patología periodontal que afecta a los 4 incisivos, con movilidad tipo II/III, al sondaje hay bolsas periodontales. Además, por un problema de bruxismo o cepillado, estan afectados los cuellos dentarios (a lo mejor por limpieza excesiva). Paciente con problema funcional, sensibilidad. Se extraen los 4 dientes, y se colocan 2 implantes donde se ven tapones transepiteliales. Estos tapones son difíciles de limpiar. Se tallaron los dientes adyacentes para colocar una protesis dentosoportada fija. Sobre implantes van los laterales, caninos tallados para colocar coronas independientes, ya que no deben ir nunca los implantes ni coronas unidas. (apraciones por uso mal de cepillo , produce acumulo bacteriana en zona y lesión peridontal consecuente ) la mayoría de paciente lo que piden es diente blanco dos coronas individual es decir 2 unidades PFD y 1 PFImplantosuportada de 4 unidades de 12-22 Es importante conseguir buena encía queratinizada, para que el implante sea un éxito. (biotipo gigniv al fina y no hay encia queratiniczada se trata de conseguir ese encia queratinizada alrededor de implante , si el biotipo es inadecuado hay que recurirr a hacer una injerto de encia queratinizada) JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON IMPLANTES 1. Población envejecida con mayor esperanza de vida. 2. Pérdida de dientes relacionada con la salud. 3. Fracaso de las prótesis convencionales y mala adaptación. Sobre todo, las protesis completas, ya que tienen micromovimientos. 4. Aspectos psicológicos. 5. Resultados predecibles a largo plazo con implantes. 6. Conservación del hueso alveolar. (hay una perdida por exodoncia ) 7. Conservación de dientes adyacentes. Que dientes adyacentes no se tallen. 2 CONCEPTO DE OSTEOINTEGRACIÓN Es un concepto biológico que surgió en 1952 a partir de estudios histológicos de médula ósea en el peroné de conejo. En 1969, Branemark aplicó el termino osteointegración u oseointegración a la aposición de hueso sobre la superficie de titanio. En 1976, Schoroeder y cols. definió la unión del hueso al implante como una anquilosis funcional. (Irvin branemark al ser sueco no se lo dieron es un traumatologo tiene proyecto de investigación donde miraban como se regenera hueso , fracturaban tibia a los conejos para ello para ver como evoluciona metían microscopio a través medla óseo y vieron como se regenera ) A partir del COAGULO que aparece tras el sangrado durante la cirugía, se crean FACTORES DE CRECIMIENTO que inducen la REPARACIÓN ósea. (es un fenómeno dque depende de capacidad de cicatrización reparación y remodelación de tejido óseo ) (clase 1-4 clase 1 hueso es mas duro normalemtne no funcian 2-3 mas adecuado y el 4 es muy esponjoso no es adecuado ) (tipo1 debido a ser muy cortical no es vascularizado ) IMPLANTE DENTAL Es un sustituto artificial de una raíz natural del diente. Se trata de una pequeña pieza de titanio, un material biocompatible, que cicatriza en el hueso y se osteointegra en él. Además, es un elemento que, anclado en la cortical y en la médula ósea, emerge en la cavidad bucal a través de una ventana mucosa. Sobre el implante colocamos la prótesis. Mediante el pilar de cicatrización, aseguramos un ajuste perfecto con la corona, puente o prótesis completa, devolviendo así al paciente la función masticatoria y estética. El circonio, no admite el atornillamiento, ya que el circonio es mas frágil, no tiene la elasticidad del titanio, por lo que se fractura con facilidad. Los MATERIALES UTILIZADOS: Se ha demostrado que el Ti comercialmente puro o la aleación Ti6Al4Va es el material ideal para la fabricación de implantes dentales. La RAZÓN FUNDAMENTAL es su capacidad para integrarse casi completamente al hueso. Además de no dañar el medio ambiente, presenta cualidades mecánicas favorables y se puede fabricar con precisión. Otra ventaja es que el Ti se encuentra en grandes cantidades en la naturaleza y es barato. Las CARACTERÍSTICAS DEL TITANIO son:  Es el 4º elemento más abundante en la corteza terrestre. 3   Excelente relación entre la densidad y resistencia mecánica.  Amagnetismo. Si un paciente tiene una restauración de oro o plata en la boca, no existirá ningún tipo de corriente avalgánica.  Bajo módulo de elasticidad. Es similar al del hueso humano.  Cuando entre en contacto con el aire y los líquidos, se oxida rápidamente. Esta es una característica ideal para el medio bucal.  Están en contacto con saliva es liquido contaminado por eso es NO CORROSIVO.  La American Society for Testing and Materials (STM) establece 4 grados de pureza. o Grado I. Tiene mayor histocompatibilidad. El que se utiliza habitualmente. o Grado IV. Es más sólido, pero menos biocompatible. Es el que se utiliza para los aditamentos (tapones transepiteliales, etc) y es más duro. , coping material de impresión o poner un tornillo de cicatrización por eso se usa ) MORFOLOGÍA: Existen una serie de morfologías básicas:  Endoóseos. Son los más habituales dentro del hueso.  Transóseos. Atraviesan un hueso y se anclan en otro, como los implantes cigomáticos.  Subperiósticos. Ya no se usan.  Postes transendodónticos. No se utilizan. Se introducían en el conducto radicular desvitalizado y se anclaban al hueso.  Láminas. Se usan en crestas estrechas.  Discos.  Cilindros impactados. No tienen tanta estabilidad como los roscados.  Cilindros roscados. Son los que se utilizan hoy en día. (laminas son los primeros que realizaron habiya implante impactado se mete con martilla quirúrgico no tiene rosca ) (implantes transcigomaticos) Según las FASES QUIRÚRGICAS, podemos encontrar:  Una fase. Llevan el muñón incorporado y no hay que volver a abrir la herida. El implante lleva un muñón incorporado, despues se talla y se colocan las prótesis.  Dos fases. El implante queda enterrado bajo la encía en la primera fase. En la segunda fase, se vuelve a abrir la herida y se colocan una serie de aditamentos que permiten tomar la impresión para fabricar la prótesis. Según el SELLADO MARGINAL, distinguimos:  Implantes de cuello liso.  Implantes de cuello grabado. (falta de osteointegración disminuye caundo la superficie es lisa se limpia bine por paciente eso lleva periimplantitis a largo planzo los de hoy producen mejor osteointegración pero mayor perimplnaittis al revés que antigua) (implante zirconio se usa sobre todo en zona estética funciona francamanete bien pero es muy caro ) 4 Morfológicamente, hay también implantes cilíndricos o cónicos. Además, podemos encontrar implantes de conexión interna y conexión externa. El diseño de la rosca está relacionado con la estabilidad primaria del implante. Anteriormente, en la cabeza iba un tornillo antirotacional, hoy en día gracias a la conexión interna (ya sea hexagonal o no) impide que el implante rote. (si no se consigue estabilidad primaria produce una creceimeitneo de tejido blanod en lugar de hueso hace que no se produce osteo integracion y fracaso consecuente. ) SUPERFICIES IMPLANTARIAS En el año 2004, Albrektsson, junto a otros autores, tras realizar una revisión de los estudios publicados sobre las superficies de uso común en la práctica clínica por las cinco mayores compañías de implantes orales, corroboraron que las superficies tratadas presentan mejores propiedades que las lisas para la osteointegración. Cuando una superficie es lisa la placa bacteriana no se adhiere, por lo que hay poca probabilidad que aparezca periimplantitis. (la superficie lisa ya no existe , implnatoplanstia mediante una fresa se conveirta en superifice lisa eso es ) El tratamiento de superficie puede realizarse por APOSICIÓN (la hidroxiapatita añadida se acaba perdiendo y los implantes fracasan, por lo que no se usa) o por SUSTRACCIÓN (se quitan partículas de la superficie con aire a presión o con un grabado ácido). Por aposición, tenían una aposición de hidroxiapatita, se integraban sin problema, pero esta hidroxiapatita es metabolizada por células óseas y al cabo de unos años, la hidroxiapatita desaparecía y el implante quedaba suelto. (las características sueprficieal de los implantes 5 OBJETIVO PREFERENTE DE INVESTIGADORES Y DE INDUSTRIA: Gracias a estas microrrugosidades de la superficie, el proceso de creación de hueso alrededor del implante es mucho más eficaz, ya que presenta una mayor cantidad de superficie disponible que permite un mayor “agarre” para las células responsables de la formación de hueso. Por ello, esta superficie ha sido aprovechada por la mayoría de sistemas de implantes. Son DINÁMICAMENTE COMPATIBLES, ya que la morfología superficial ha de permitir el crecimiento y adhesión de los elementos celulares. Las características superficiales de los implantes son determinantes para favorecer la formación de un área mayor de contacto hueso-implante, acelerando los tiempos de tratamiento. Los fabricantes de implantes dentales tratan de optimizar la forma y acabado superficial de sus productos, con el objeto de obtener el mejor desempeño de los mismos: bajo tiempo de cicatrización y alta tasa de oseointegración. Por un lado, han diseñado distintos tipos de roscas, tratando de conseguir una mejor distribución de cargas y aumentar la estabilidad inicial o anclaje primario, para lograr la oseointegración. Paralelamente, mediante diferentes tratamientos, generaron una microestructura superficial, que facilitara el crecimiento del hueso en las irregularidades. La mayoría de los implantes dentales comercializados en la actualidad utiliza titanio comercial puro (cpTi) como biomaterial. Entre los tratamientos de texturización clásicos destacan el arenado (aTi), el grabado ácido (gTi) y la combinación de ambos (agTi), siendo favorecedora de la osteointegración. SUPERFICIES MECANIZADAS 6  LA MÁS UTILIZADA HOY EN DÍA. La investigación experimental y la experiencia clínica, en implantología oral, ha originado el desarrollo de diferentes superficies de implantes, que mejoran los fenómenos biológicos de la oseointegración y favorecen los resultados clínicos de los implantes, en el tratamiento de los pacientes con diversos grados de pérdidas dentales. Desde la introducción de la superficie mecanizada por la escuela sueca de Branemark, posteriormente las superficies por aposición de plasma de titanio (escuela suiza de Schroeder) o hidroxiapatita, hasta las más recientes con sustracción de material, con chorreado de arena y/o grabado ácido, existe una intensa y prolongada trayectoria investigadora con estudios de laboratorio (in vitro), con animales de experimentación (in vivo) y con pacientes, en su incorporación a la clínica, que constituye, en la actualidad, uno de los campos más importantes de la implantología oral. NO IMPORANTE FABRICACIÓN, TRATAMIENTO DE SUPERFICIE Y ESTERILIZACIÓN Los implantes dentales se elaboran a partir de una varilla de metal titanio con un alto grado de pureza. Partiendo del metal titanio de alta pureza en forma de varilla y tras un proceso de maquinado en tornos de control numérico, computarizados, de precisión micrónica y de alta especialización, se obtienen distintas formas de implantes dentales, parecidos a las raíces dentarias que suplantarán a las de los dientes que queremos reponer. Esta maquinaria de altísimo costo, computarizada, robotizada, de alta precisión y eficiencia, permite obtener un implante dental en menos de un minuto, por lo que los implantes dentales son cada vez más económicos, precisos y variados, abarcando una gama de posibilidades en cuanto a modelos, medidas, roscados y uniones casi infinitas. En cuanto al TRATAMIENTO DE SUPERFICIE, después de la producción del implante dental de titanio con la forma y medida deseada, comienza el proceso de laboratorio del implante dental. Primero, es sometido a un proceso de lavado y limpieza exhaustivos. A continuación, se examina el implante 7 dental con lupas magnificadas, para observar, uno por uno, que no posean defectos de fabricación como pelusas del metal propias del maquinado. Una vez seleccionados los implantes dentales, se los somete a un proceso de erosionado, sumergiéndolos en ácido activo o mediante arenado de la superficie del implante dental de titanio. ( 96 % a largo plazo hay autores que hablan hasta 98 %) Para resumir, podemos afirmar que las superficies de los implantes han evolucionado desde la superficie lisa, donde el hueso solo abraza al implante, a las rugosas, donde el hueso penetra dentro de ellos, consiguiendo un mayor agarre, en gran parte gracias a las rugosidades y a la mayor superficie de contacto. Hoy en día, están evolucionando hacia las futuras superficies bioactivas. Con estas, se espera conseguir la formación directa del hueso en la superficie del implante, lo que reducirá el tiempo de curación. No obstante, todavía hacen falta más estudios que ayuden a definir las características a incorporar y su mecanismo de acción. ( superifice bioactivo es aquel que esta como rugoso pero esta tratado con un material bioactivo ) (superficie SLA que es una superficie activa ) Esta maquinaria de altísimo coste, computarizada, robotizada, de alta precisión y eficiencia, permite obtener un implante en menos de un minuto, por lo que los implantes dentales son cada vez más económicos, precisos y variados, abarcando una gama de posibilidades en cuanto a modelos, medidas, roscados y uniones casi infinitas. En el ENVASADO Y ESTERILIZACIÓN: Fabricado, limpio, erosionado y vuelto a enjuagar para quitar todo el resto del ácido, el implante se envía al proceso de esterilización. Una vez encapsulado y envasado en su estuche original, se esteriliza el implante dental a través de distintos métodos según el fabricante. Uno de los más comunes y efectivos es el tratamiento del implante dental con rayos gamma, para lo cual se requiere tecnología atómica. SISTEMAS DE IMPLANTES No existe el implante perfecto y menos aún el implante perfecto para todos los casos. Hoy en día encontramos en el mercado más de 2000 tipos de implantes, organizados en más de 200 marcas y producidas por más de 80 empresas diferentes. El odontólogo no dispone actualmente de protocolos o estudios que permitan evaluar la calidad de los diferentes sistemas. Entonces, ¿Cómo escoger el implante dental más adecuado? Para ello, podemos establecer una GUÍA DE CARACTERÍSTICAS BÁSICAS antes de decantarnos por un sistema u otro de implantes dentales: 1. TIPO DE CONEXIÓN IMPLANTE-PILAR. Debe ser cómoda de usar y con pocas complicaciones (ósea pérdida ósea periimplantaria debida a la conexión implante-pilar). Es importante que exista una conexión biomecánicamente estable y con buen sellado bacteriano.( debe haber una unión 100% para no dar periimplnatitis 8 2. MACRODISEÑO. La parte exterior. Es fundamental a la hora de trasmitir fuerzas hacia el hueso, para que no dé micromovimientos. El diseño exterior del implante sirve para transmitir las fuerzas del implante al hueso, que va a estar sometido a fuerzas constantes. 3. MICRODISEÑO. Las rugosidades, el grabado de la superficie. El éxito o fracaso de la osteointegración se debe, muchas veces, a la interfase entre el hueso y la superficie del implante. (topografía , material de tratarse , estabilidad primaria) 4. ERGONOMÍA QUIRÚRGICA. Debe ser una caja quirúrgica básica, pero no mínima. La técnica quirúrgica empleada debe ser cuidadosa y respetuosa con los tejidos sobre los que trabajamos:  Calidad de las fresas quirúrgicas.  Número de pasos necesarios para labrar el lecho quirúrgico.  Calidad de la caja quirúrgica (pequeña y ordenada). 5. VERSATILIDAD PROTÉSICA. Al escoger un sistema implantológico, hay que pensar siempre en la oferta restauradora que nos ofrece. Debe tener conexiones estables y pilares mecanizados con posibilidad de trabajar con prótesis atornilladas o cementadas. (cementadas cada vez menos porque tiene mas vesatilidad el atornillado ) 9  6. MANTENIMIENTO. Deben ser fáciles de limpiar por parte del paciente. Siempre debemos pensar a largo plazo: tiempo necesario para posibles ajustes, problemas mecánicos, etc. 7. INVESTIGACIÓN, BIBLIOGRAFÍA Y REGISTROS DE CALIDAD. La investigación y el desarrollo deben ser uno de los pilares básicos dentro de la industria implantológica. 8. SOLVENCIA DEL FABRICANTE, DISTRIBUCIÓN, GARANTÍA Y PRECIO. El material debe ser accesible, con comodidad para hacer los pedidos, un tiempo de distribución aceptable, formación continuada, una buena garantía y un precio razonable. REQUISITOS Y CRITERIOS PARA LA OSTEOINTEGRACIÓN 1. Biocompatibilidad. 2. Cirugia atraumática. Cuidadoso y buen manejo de los tejidos blandos. 3. Diseño del implante. 4. Estado del hueso. No se osteointegra igual en un hueso tipo 1 que en un tipo 3. 5. Condiciones de asepsia. 6. Tejidos blandos. Tejidos queratinizados son mas propensos a la osteointegración. 7. Carga funcional. FACTORES NEGATIVOS: 1. Mala vascularización ósea. 2. Falta de estabilidad primaria. 3. Sobrecarga mecánica (bruxista).(carga inmediata si no hay una estabilidad primaria buena se falla ) 4. Mala higiene y mantenimiento, malas condiciones para el éxito de los implantes. CUESTIONES SIN RESOLVER EN EL CAMPO DE LA IMPLANTOLOGÍA 1. ¿Cuándo ocurre la osteointegración? 2. Tampoco se conoce el periodo optimo. 3. Cuando está el implante preparado para cargarse? 4. Como influyen las superficies en la integración? CASOS CLÍNICOS 1. Paciente, en molar con endodoncia y reconstrucción con AP, donde tiene una fisura vertical que ha creado una aposición ósea, ligamento periodontal ensanchado con probabilidad de foco periodontal. Se le extrae la pieza (odontosección) para aprovechar el tabique óseo. Con 10  el osteotomo se amplía el lecho quirúrgico, es decir se amplía el tabique. En la fresa recolectora sale con él, el hueso que luego servirá como Osteoinducción. Después se procedió a colocar el implante. (expansión se utiliza hueso interradicualr se usa expansores para realizaicon expansión de hueso aumetna diámetro de expansor hasta compactar alveolo de diente extraído sobre todo hueso )(y se puede recoger hueso mediante una fresa a baja revolución y colocar en zona ) (tapón de cicatrización es tiatnio tipo 4 mienttras el mismo implante es tipo 1 mas osteoingtegrable ) 2. Paciente con exodoncia de un premolar. Se procede a levantar un colgajo ya que había lesión en la cara vestibular (trayecto fistuloso). El colgajo se levanta para legrar tejido blando. Luego se colocó un tapón transepitelial. Con el implante, siempre buscar la zona palatina y dejar la zona vestibular. El implante se colocó hacia palatino, y la zona vestibular quedará con buenas condiciones estéticas. El implante cuanto mas grueso y corto funciona mejor (demostrado por biomecánica). 3. Paciente bruxista, con erosiones grandes. Debido al bruxismo, se realizó la extracción de una pieza fracturada. Luego se colocó un implante, sutura en papilas. El GAP se rellenó con hueso autólogo. Se colocó el tapón para que despues de un tiempo se forma encía queratinizada. Se procede a colocar la prótesis, con un tornillo central en la prótesis. 4. Paciente, con espacio edéntulo, buen espesor y altura de la cortical. Se realiza una incisión simple, y luego se procede a colocar el implante (se realizó un implante inmediato). 5. Paciente con trayecto fistuloso en canino (lesión endoperio) ya que tenia un perno de oro cerámico donde se deberá extraer ya que había fractura vertical. Se extrae canino y primer premolar, luego se elabora la férula para saber la colocación exacta de los implantes. 11