5. HIPOTIROIDISMO nuevo.pptx

Glándula Tiroides DR. WILFREDO ANZOÁTEGUI A U X I L I A R : L E O N A R D O M O N TA Ñ O Y VA L E N T I N A D O R A D O Características El tiroides adulto tiene un peso 15-20 g Contiene dos lóbulos unidos por un istmo y se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos. E...

Glándula Tiroides DR. WILFREDO ANZOÁTEGUI A U X I L I A R : L E O N A R D O M O N TA Ñ O Y VA L E N T I N A D O R A D O Características El tiroides adulto tiene un peso 15-20 g Contiene dos lóbulos unidos por un istmo y se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos. Está formado por acinos o folículos, cuyo epitelio se encarga de sintetizar las hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por una sustancia coloide que contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis de T4 y T3. En el tiroides existen además otras células, las células parafoliculares o C, encargadas de liberar calcitonina. Síntesis de hormonas tiroideas: 1. La síntesis de hormonas tiroideas depende de la captación adecuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las células tiroideas en forma de yoduro inorgánico que procede de la desyodación de T4 y T3 Y de la administración exógena (alimentos, agua, fármacos). Síntesis de hormonas tiroideas: 2. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la membrana basolateral acoplado al flujo de sodio, mediante un transportador de membrana (sodio-yodo simportador o NIS), que lo hace contra gradiente químico y eléctrico, es decir, mediante transporte activo que consume energía. Síntesis de hormonas tiroideas: 3. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxidasa tiroidea (TPO) y se une a la tiroglobulina (TG) en la interfase célula-coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la tiroglobulina. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). Síntesis de hormonas tiroideas: 4. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DIT y MIT para formar T4 y T3. (La peroxidasa es la enzima más importante en la síntesis de hormonas tiroideas, al ser fundamental en la organificación y síntesis de T4 y T3.) Síntesis de hormonas tiroideas: 5. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular, donde se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación a la sangre de T4 y T3. Transporte y metabolismo El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de T3. La formación extraglandular, por la 5'-monodesyodación de T4, es la responsable del 80% de los niveles sanguíneos de T3, que posee una potencia metabólica tres veces superior a T4 y es la responsable de la mayor parte de su acción sobre los tejidos. La T4 tiene una vida media de 7 días, mientras que la de la T3 es de menos de 18 horas. T4 Y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la transtirretina (TIR o prealbúmina) y a la albúmina. Las hormonas tiroideas se encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas transportadoras, estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña proporción libre, que es la que actúa. Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG, pueden existir alteraciones en la cantidad total de hormona tiroidea (T4 total), pero la concentración de hormona libre se mantendrá intacta y la TSH normal. Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4 total está elevada, manteniéndose la T4 libre normal. Entre las causas de la misma se encuentra la elevación de concentración de TBG, así como mutaciones en la TBG, TTR o albúmina. Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas, TR-α y TR-β. El primero se expresa, sobre todo, en cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético, mientras que el segundo predomina en hipófisis e hígado. La afinidad de la T3 por los receptores es 10-15 veces mayor que la de la T4, lo que explica la mayor potencia de aquella. Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la desyodación de sus átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son responsables de la activación de la T4 en T3 en los órganos periféricos, así como de la inactivación de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivación de la T3 en T2.  Regulación de la función tiroidea La función tiroidea está regulada por dos Esta regulación negativa se produce sobre la mecanismos fundamentales, un célula tirotrófica (el mecanismo fundamental) y mecanismo supratiroideo mediado por la sobre la secreción de TRH. El responsable TSH hipofisaria, y un mecanismo principal de esta acción a nivel hipofisario es la intratiroideo que depende de los cambios T3. del yodo orgánico glandular. Los glucocorticoides, la somatostatina y la dopamina inhiben la secreción de TSH, mientras La secreción de TSH depende de dos que los estrógenos aumentan la respuesta a TRH. mecanismos opuestos sobre la célula tirotrófica; la TRH hipotalámica se encarga El déficit de yodo aumenta la vascularización del de estimular la secreción de TSH, mientras tiroides y la expresión del NIS, estimulando la que las hormonas tiroideas inhiben su captación de yodo. El exceso de yodo produce una liberación por un mecanismo de inhibición transitoria de la producción de retroalimentación negativa. hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff) en el tiroides sano, que puede ser más duradero en sujetos con autoinmunidad tiroidea positiva.  HIPOTIROIDIS MO DOCTOR: WILFREDO ANZOATEGUI AUXIL IAR E S : L E ON A R D O M ON TAÑ O, VA L E N T I N A D ORAD O DEFINICIÓN Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración orgánica o funcional del tiroides o por un déficit de estimulación de la TSH. El hipotiroidismo es una entidad frecuente,con una incidencia mayor en el sexo femenino. La edad de mayor incidencia es cerca de los 60 años y la prevalencia aumenta conla edad. ETIOLOGIA  Las causas tiroideas (hipotiroidismo primario) representan más del 95% de los casos El hipotiroidismo por tiroiditis autoinmunitaria es la forma más común del hipotiroidismo del adulto. Las causas más frecuentes de hipotiroidismo congénito son las disgenesias tiroideas (ausencia o ectopia de la glandula tiroides, 80-90%), seguidas de las dishormonogénesis (bloqueos en el proceso de síntesis y secreción hormonal, 10-20%.) MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL ADULTO El cuadro clínico, de comienzo insidioso, puede consistir durante mucho tiempo sólo en una expresión atenuada de los síntomas, lo cual puede dificultar la sospecha clínica. El signo más llamativo es una singular tumefacción de la piel (mixedema del adulto), que se distingue del edema común porque la presión digital no deja fóvea.  La piel suele estar seca, dura y escamosa, y a menudo es pálida y amarillenta por la frecuente aparición de anemia, vasoconstricción cutánea e hipercarotenemia asociada. La voz es ronca y áspera debido a la infiltración mucoide de la lengua y la laringe. El cabello, las cejas, las pestañas y el pelo corporal se vuelven secos, gruesos y frágiles, y tienden a caer APARATO CIRCULATORIO: SISTEMA NERVIOSO Disminución del gasto CENTRAL cardiaco Lentitud del habla Vasoconstricción periférica Hipodinamia Derrame pericárdico y Indiferencia por el entorno pleural Falta de concentración y Dilatación del miocardio memoria Somnolencia APARATO DIGESTIVO: SISTEMA ENDOCRINO Macroglosia Hipertrofia e hiperplasia de las Estreñimiento y aumento de células tirotropas hipofisarias peso A veces hiperprolactinemia y Aclorhidria galactorrea Anemia Disminución del libido MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL RECIEN NACIDO Y EL NIÑO El hipotiroidismo que aparece en los primeros días de vida es difícil de reconocer clínicamente Se manifiesta por la persistencia de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia, problemas de alimentación, retraso de maduracion osea y hernia umbilical. Cretinismo Si no se instaura el tratamiento correcto en el hipotiroidismo en el recien nacido, aparece piel seca, edema periorbitario, macroglosia y distensión abdominal. Se producen asimismo graves defectos en el crecimiento lineal y en el desarrollo del esqueleto en general, alteraciones mentales que causan un grave defecto del desarrollo intelectual. Este cuadro establecido constituye el denominado cretinismo. DIAGNOSTICO HIPOTIROIDISMO Dada la baja especificidad de los síntomas de hipotiroidismo, el diagnóstico depende en gran medida de las determinaciones de laboratorio. Ante la sospecha de hipotiroidismo siempre se debe solicitar TSH y T4L: Hipotiroidismo subclínico (TSH alta con T4L todavía normal) Hipotiroidismo primario (TSH alta con T4L que ya está disminuida). Hipotiroidismo secundario o central (TSH baja o normal con T4L baja) Valoración del hipotiroidismo La determinación de anticuerpos anti-TPO y anti-Tg es útil en el diagnóstico diferencial, ya que son positivos en las tiroiditis autoinmunitarias en el 90- 100% de los casos. Métodos complementarios de diagnóstico Otras pruebas de laboratorio: Creatinina fosfocinasa (CPK) aumentada Lactato deshidrogenasa (LDH) aumentada Colesterol y trigliceridos aumentados Hemograma (anemia, normalmente normocitica o macrocitica) ECG: Es característica la bradicardia, la disminución de amplitud de los complejos QRS y la inversión de la onda T. Diagnostico hipotiroidismo congénito El cribado neonatal universal del hipotiroidismo ha sido implementado desde hace ya muchos años por diversos sistemas nacionales de salud, lo cual indica la relevancia del diagnóstico precoz y su coste-eficacia. La gammagrafía y la ecografía tiroidea no están indicadas en el hipotiroidismo del adulto. En cambio, en la hipofunción tiroidea del recién nacido y del niño pueden aportar información sobre posibles localizaciones ectópicas del tiroides. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en ocasiones con el síndrome nefrótico y con algunos procesos hematológicos. Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto se puede confundir. Con un bocio multilnodular o con un carcinoma de tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideos también pueden estar presentes. TRATAMIENTO Consiste en la administración ininterrumpida y con dosis adecuadas de hormonas tiroideas. El preparado de elección es la levotiroxina (l-tiroxina, tiroxina, T4). La dosis promedio requerida para llevar los pacientes hipotiroideos al eutiroidismo es de 100 a 150 mcg diarios (1-2 ug/kg/día), en una sola dosis que debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno.  La dosis inicial y el tiempo necesario para alcanzar una sustitución completa deben individualizarse, dependiendo de la edad, el peso y el estado cardíaco del paciente. Los pacientes menores de 60 años sin signos de cardiopatia pueden comenzar tratamiento con 50-100 μg/día En pacientes de edad avanzada y en los afectados por cardiopatía isquémica, el inicio del tratamiento debe hacerse con precaución; se aconsejan dosis de 25 μg/día, que se incrementarán a razón de 25 μg/día cada 3-4 semanas. Tras iniciar el tratamiento, se realizará una determinación de TSH a las 4-6 semanas, que permitirá incrementar la dosis entre 25-50 μg/día. El objetivo terapéutico es la desaparición de los signos y síntomas, y conseguir una concentración de TSH entre 0,5- 2 mU/L. En pacientes de más de 65 años, el valor de TSH deseable bajo tratamiento sustitutivo puede ser superior, de hasta 5 mU/L, lo cual parece asociarse a una mayor tasa de supervivencia. Una vez alcanzados estos objetivos, es suficiente una revisión clínica y analítica una vez al año. Tratamiento hipotiroidismo congénito La estrategia terapéutica en el hipotiroidismo del recién nacido y del niño es algo distinta, ya que no se permite una hipodosificación, aunque sea por poco tiempo. Es preferible que exista una potencial sobredosificación moderada inicial que correr el riesgo de un déficit en la terapia hormonal sustitutiva. No obstante, debe hacerse un seguimiento frecuente, ya que este potencial exceso de dosificación tampoco está exento de riesgos. La dosis diaria inicial aconsejada de levotiroxina para el recién nacido es de 25 μg durante los primeros 3 días, para pasar después a 50 μg/día. Durante los primeros 1-2 años de vida, la TSH basal no es del todo útil para controlar la dosificación, cuyo objetivo ha de ser mantener la T4 total superior a los 10 μg/dL. A partir de los 2 años de edad, el cuadro clínico y la medición TSH son los mejores datos para ajustar la dosis de tiroxina. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH en suero está elevada, lo que traduciría una disfunción tiroidea incipiente o leve. Los individuos que tienen pocas o ninguna de las características clínicas de hipotiroidismo. La decisión de tratamiento depende de la situación y características del paciente.  COMA MIXEDEMATOSO DEFINICION El coma mixedematoso es la manifestación más extrema del hipotiroidismo Se trata de una situación clínica muy grave, pero de aparición muy poco frecuente, y que pone en peligro la vida del paciente. Teniendo una tasa de mortalidad de 20 a 40% a pesar del tratamiento intensivo. Suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo profundo no conocido o con abandono de su tratamiento crónico con levotiroxina.  FISIOPATOLOGIA Esta entidad ocurre cuando se superan los mecanismos compensadores del cuerpo ante un hipotiroidismo descontrolado por un factor desencadenante. FACTORES PRECIPITANTES Sepsis, Infecciónes Hipoglucemia o Respiratoria Cirugias o Urinaria Infarto agudo de miocardio Fármacos Hemorragia digestiva o Sedantes o Analgésicos Apoplejias o Antidepresivos Insuficiencia cardiaca congestiva Abandono del tratamiento del hipotiroidismo Exposición al frío Insuficiencia respiratoria MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas están dadas por una baja actividad de la hormona tiroidea, los órganos más comprometidos son: Sistema nervioso central, Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema metabólico gastrointestinal En algunas ocasiones el sistema hematológico. CUADRO CLINICO Disminución progresiva Hipoglicemia del nivel de conciencia, Hiponatremia hasta llegar al shock y Hiporreflexia muerte. Hipercapnia Hipotermia Acidosis respiratoria Convulsiones (20%) Antecedentes de fatiga, Hipotensión ganancia de peso, Bradicardia estreñimiento e intolerancia al frío DIAGNÓSTICO El diagnóstico temprano es vital, pues el retraso en el tratamiento empeora el pronóstico. La historia clínica es fundamental porque su manifestación clínica puede ser muy variable, por lo que es importante mantener un alto índice de sospecha, particularmente si se trata de una mujer mayor, con síntomas y signos de hipotiroidismo y cambios en el estado de conciencia; En ancianos puede haber casos oligosintomáticos que permiten el avance de la enfermedad hasta el coma. Métodos complementarios de diagnostico Bioquímica: oNa (↓), K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK (↑), GOT(↑), GPT(↑), GGT y LDH. Gasometría arterial: oHipoxemia con hipercapnia, acidosis respiratoria Hemograma y estudio de coagulación Sedimento de orina Hemocultivo (si se sospecha sepsis) En todos los casos medir cortisol y ACTH oPara evaluar o descartar la presencia de insuficiencia adrenal.  Las radiografías de tórax pueden señalar un incremento de la silueta cardiaca debido a un derrame pericárdico o mostrar derrame pleural. El ensanchamiento del mediastino superior puede indicar bocio sumergido o endotorácico. El electrocardiograma detecta bradicardia, aplanamiento o inversión de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS. Niveles de TSH y T4 libre. o TSH (alta) y T4 libre (baja): hipotiroidismo primario o TSH (Normal ó baja) y T4 libre (baja): hipotiroidismo secundario TRATAMIENTO El tratamiento se inicia de inmediato, en cuanto se hayan tomado los exámenes de laboratorio y antes de obtener los resultados. El objetivo inicial es la preservación de las funciones vitales.