Arteriosclerosis: Grado en Ciencias Biomédicas (PDF)

Grado en Ciencias Biomédicas Arteriosclerosis Prof. José Luis Hernández Hernández Profesor Titular de Medicina Departamento de Medicina y Psiquiatría...

Grado en Ciencias Biomédicas Arteriosclerosis Prof. José Luis Hernández Hernández Profesor Titular de Medicina Departamento de Medicina y Psiquiatría Universidad de Cantabria Objetivos de aprendizaje Definir la arteriosclerosis y la aterosclerosis Describir los mecanismos de producción de las placas de ateroma Describir los factores etiológicos de la aterosclerosis, sus mecanismos de actuación y sus manifestaciones clínicas Valorar el riesgo cardiovascular global  Arteriosclerosis Índice Arteriosclerosis Concepto y recuerdo anatómico La placa de ateroma Fases de la aterosclerosis Patogenia general de la aterosclerosis Localización y consecuencias Factores de riesgo y tablas de valoración del riesgo vascular  Arteriosclerosis Concepto Endurecimiento de las paredes arteriales  Aterosclerosis: lesión de la íntima de las arterias de mediano y gran calibre con acúmulo de lípidos y células, que provoca un estrechamiento de la luz y favorece la trombosis y se manifiesta por procesos isquémicos de diversos órganos (corazón, cerebro y MMII)  Fibrosis asociada a envejecimiento y otros factores  Arteriosclerosis calcificante (Monckeberg): con calcificación capa media, no suele producir estenosis importantes (“arteriosclerosis sin aterosclerosis”)  Arterioloesclerosis: afecta a las arteriolas, se asocia a HTA  Arteriosclerosis Capas arteriales 1. Íntima C. Endoteliales Membrana basal M. elástica interna 2. Media Músculo liso M. Elástica interna 3. Externa o adventicia Colágeno, F. elásticas, CML, fibroblastos Vasa vasorum y nervorum  Arteriosclerosis Engrosamiento de la íntima: preATC Intima Media Adventicia  Arteriosclerosis Engrosamiento patológico de la íntima: preATC Intima Media Adventicia Aterosclerosis Placa de ateroma Cápsula fibrosa (CML, macrófagos, células espumosas, linfocitos, colágeno, elastina, proteoglicanos, neovasos Centro necrótico (detritus celulares, cristales de colesterol, células espumosas, calcio) Media Arteriosclerosis Placa de ateroma  Aterosclerosis El endotelio: funciones  Tono vascular (músculo liso) Vasodilatación (NO, PGI2) Vasoconstricción (ET1, AT II, TxA1)  Hemostasia (antitrombótica-anticoagulante) Antiagregantes: NO, PGI2 Anticoagulantes: trombomodulina (activa PC), UK, aPP  Inflamación Adhesión (selectinas, ICAM, VCAM) Citocinas (IL1, IL6, IL8), quimiotaxis  Metabolismo LPLasa, receptores LDL, TGF-,  Aterosclerosis Disfunción endotelial La disfunción endotelial en la aterosclerosis se caracteriza por una serie de cambios tempranos que preceden a la formación de lesiones Regulación (+) de Adhesión moléculas de adhesión de leucocitos endotelial Aumento de permeabilidad endotelial Migración de leucocitos dentro de pared arterial  Aterosclerosis Disfunción endotelial Activación célula endotelial  permeabilidad  adhesión Vasodilatación  Aterosclerosis Disfunción endotelial La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la agregación de células espumosas ricas en lípidos, derivada de macrófagos y LT en la íntima Adherencia y entrada de leucocitos Migración de células de músculo liso Formación células espumosas Activación de células T Adherencia y agregación de plaquetas  Aterosclerosis Estría lipídica o estría grasa  Aterosclerosis Disfunción endotelial  Aterosclerosis Disfunción endotelial  Aterosclerosis Disfunción endotelial Acúmulo lipídico Apoptosis  Aterosclerosis Disfunción endotelial  Aterosclerosis Placa complicada La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación Formación de la cápsula fibrosa Formación del centro necrótico Acumulación de macrófagos  Arteriosclerosis Placa de ateroma: capsula fibrosa y core lipídico CML en una matriz de colágeno y proteoglicanos CF Intima colesterol libre, fosfolípidos y triglicéridos Media Adventicia NC: core necrótico  Aterosclerosis Fases Grados I-IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un evento vascular  Aterosclerosis Placa vulnerable Inflamación pared vascular Factores clave en el aumento de Formación del vulnerabilidad de core lipídico la placa Formación del trombo Adelgazamiento de la cápsula fibrosa  Aterosclerosis Placa vulnerable Reclutamiento Inflamación de otras células Descenso de la resistencia de la cápsula fibrosa Macrófago ROS activado Aterosclerosis Placa vulnerable Reclutamiento celular Inflamación Descenso de la resistencia de la cápsula fibrosa Aterosclerosis Placa vulnerable Degradación de la capa fibrosa Degradación del tejido conectivo Secreción de metaloproteasas  Aterosclerosis Placa vulnerable Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos Neovascularización Lumen Cápsula fibrosa fina Core Lipídico Placa con cápsula fibrosa < 65 µm de espesor, con infiltración de macrófagos  Aterosclerosis Placa vulnerable o “inestable” La formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias  debilitamiento y adelgazamiento de la pared vascular  aneurisma y hemorragia. Adelgazamiento de la cápsula fibrosa Hemorragia desde microvasos de la placa Ruptura de la cápsula fibrosa  Aterosclerosis Placa vulnerable y placa estable Las placas vulnerables se La placa estable tiene una caracterizan por capas de cubierta fibrosa tejido fibroso, un núcleo rico relativamente gruesa en lípidos y macrófagos, y protegiendo el núcleo poca evidencia de la lipídico del contacto con proliferación del músculo liso. sangre.  Aterosclerosis Placa vulnerable NC CF lumen JACC 2011  Aterosclerosis Placa vulnerable: técnicas de imagen  IVUS: placas blandas vs duras; calcificación  EBCT: Calcificación  Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas  MRI: potencial de valorar el componente de las placas  OFDI: coherencia óptica  Termografía: a mayor Tª >inflamación  TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas, calcificación parcheada  Histología virtual: composición de la placa  Aterosclerosis Placa vulnerable: técnicas de imagen TC OFDI: optical frequency IVUS: intravascular domain imaging ultrasound  Aterosclerosis Placa vulnerable: técnicas de imagen OFDI: optical frequency IVUS. intravascular domain imaging ultrasound TC  Aterosclerosis Placa vulnerable: técnicas de imagen  Aterosclerosis Placa complicada: Formación del trombo TROMBOSIS Incremento de la coagulabilidad Aumento de la síntesis de factor tisular Mayor predisposición a la ruptura de la placa  Aterosclerosis Ruptura de placa y trombo Trombo lumen  Aterosclerosis Trombosis oclusiva: el evento cardiovascular ANGOR La ruptura de la placa produce trombosis INESTABLE oclusiva. La oclusión puede ser parcial y da lugar a la angina inestable o infarto de miocardio INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Placa intacta Placa fisurada (ruptura) Aterosclerosis Patogenia general  Aterosclerosis Fases y FRCV Eventos clínicos Mortalidad CV , IAM, ACVA, revascularización Hospitalización por IC Factores de riesgo vascular Aumento de LDL Células Rotura Lesión endotelial Estrías grasas Placa fibrosa espumosas de placa  Aterosclerosis Localización y consecuencias de las lesiones  Aorta y sus ramas Aorta: aneurismas Coronarias: CI Carótidas: estenosis  ACVA Polígono de Willis: ACVA Renales: HTAVR Mesentéricas: isquemia M. Inferiores: claudicación, EAP Flujo pulsátil y bifurcaciones ISQUEMIA  Aterosclerosis Localización y consecuencias de las lesiones  Aterosclerosis Localización y consecuencias de las lesiones  Aterosclerosis Localización y consecuencias de las lesiones  Aterosclerosis Factores de riesgo 1. Clásicos Genéticos: Historia familiar Edad / sexo Tabaco Hipertensión Efecto de aumento TA  angiotensina II  activa CML ( IL6,  radicales libres) y células endoteliales Diabetes (+) glicosilación de LDL  LDL ox  producción de citocinas proinflamatorias Dislipemia (LDL es la “causa” de la ateroscleriosis) Obesidad (dietas grasas) Sedentarismo Síndrome metabólico  Aterosclerosis Factores de riesgo 2. Emergentes / otros Homocisteína Proteína C reactiva (marcador o patogénico?)  NOS Facilita captación de LDL por los macrófagos  moléculas de adhesión endoteliales  proliferación de las CML Lipoproteína (a) Hiperuricemia /  fibrinógeno Factores hormonales (estrógenos) Infección / inflamación Chlamydias? Enfermedades inflamatorias crónicas: AR, ESP, psoriasis Países y grado de riesgo CV Países de riesgo según las tasas de mortalidad CV (OMS) Tablas de riesgo (SCORE2) Riesgo absoluto de un evento cardiovascular fatal o no fatal (IAM, ACVA) a 10 años Tablas de riesgo (SCORE2-OP) Riesgo absoluto de un evento cardiovascular fatal o no fatal (IAM, ACVA) a 10 años Riesgo absoluto de un evento cardiovascular a 10 años Tablas de riesgo FINDRISK Comunicación del riesgo vascular Edad Vascular 150 200 250 300 mg/dl