20 Caídas PDF

# Geriatría ## 20 Caídas ### Germán Silva Dórame ### Objetivos de aprendizaje - Describir las caídas y sus causas. - Orientar en el manejo integral de las caídas. ## INTRODUCCIÓN Caídas se define como la precipitación de manera repentina a un plano inferior, involuntario e insospechado con o s...

# Geriatría ## 20 Caídas ### Germán Silva Dórame ### Objetivos de aprendizaje - Describir las caídas y sus causas. - Orientar en el manejo integral de las caídas. ## INTRODUCCIÓN Caídas se define como la precipitación de manera repentina a un plano inferior, involuntario e insospechado con o sin lesiones secundarias confirmada por el paciente o un testigo. Esta condición se reconoce a nivel mundial como uno de los problemas de salud más importante en los ancianos, esto se debe a los factores involucrados en su origen y las graves consecuencias que acarrean en este grupo de edad ya sea por las multiples enfermedades por sí solas o por la suma de varias comorbilidades, aunado a que los tratamientos implementados o la interacción de los fármacos pudiera culminar con una caída. Es por esto que se reconoce a este suceso en la literatura médica como síndrome de caídas. ## EPIDEMIOLOGÍA En todos los países, los ancianos son el grupo de edad con mayor incidencia de caídas asociadas a complicaciones graves. Los accidentes son la quinta causa de muerte en el mundo y 66% corresponde a caídas, de este total 75% ocurren en pacientes de 65 años o mayores. En los ancianos que viven en la comunidad, la incidencia de caídas es de 33%; de éstos la mitad experimenta caídas multiples o sindrome de caídas, el rango de incidencia corresponde de 0.2 a 1.6 caídas por persona al año con una media aproximada de 0.7 caídas/año. El 50% de estos pacientes sólo tienen lesiones leves y 10% presentan lesiones importantes principalmente fractura de muñeca en 5%, fractura de cadera 2% y 3% otras lesiones. Los pacientes institucionalizados, en asilos, residencias o casas de día tienen una incidencia entre 40 y 60% con un rango entre 0.5 a 2.7 caídas por persona al año con un promedio de 1.6 caídas/año, 10 a 25% de estos pacientes tienen probabilidad de complicaciones graves. Existe una relación bien definida entre el aumento de la mortalidad y caídas en personas de 70 años, pero en las personas de 85 años o mayores que se encuentran institucionalizadas, uno de cada cinco muere a consecuencia de la caída. ## CAUSAS DE CAÍDAS El origen en la mayoría de los pacientes ancianos es multifactorial debido a que existen condiciones propias del paciente (intrínsecos) aunado a factores de su entorno (extrínsecos), (figura 20-1) los cuales se anotan a continuación: | Factores no modificables intrínsecos | Factores modificables extrínsecos | |:---|:---| | Edad | Factores ambientales | | Sociodemográfico | - Escaleras | | - Sexo masculino | - Bañeras | | - Raza blanca | - Pisos resbalosos | | Historia clínica previa | - Mala iluminación | | - Enfermedades crónicas o crónicas agudizadas | - Muebles | | - Medicamentos | - Altura de las camas e inodoro | | - Mareo y vértigo | - Tapetes | | - Síncope | - Calzado inadecuado | | Déficit visual y auditivo | - Ropa inadecuada | | Trastornos de la función neuromuscular, marcha y reflejos musculares | - Uso de bastón o andadera | **Figura 20-1. Factores asociados con el origen de la caída.** ## Alteraciones de la función neuromuscular y la marcha Son los problemas secundarios a múltiples enfermedades como trastornos circulatorios periféricos, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, lesiones en áreas específicas del sistema nervioso central (áreas motoras) o secundario a un síndrome de caídas o de inmovilidad incrementando la debilidad muscular de los miembros inferiores, condición que se presenta en 50% de los ancianos que viven en la comunidad y 80% de los institucionalizados. ## Alteración de los reflejos posturales Enfermedades como el mareo y vértigo que tienen una alta prevalencia en los ancianos y puede ser el reflejo de un sinnúmero de enfermedades para lo cual se requiere de un estudio minucioso para identificar la causa. La hipotensión ortostática con una prevalencia de 5 a 25% en este grupo de edad es mucho más frecuente si existen factores como enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular o exacerbado por algunos fármacos, esta condición junto con los mareos es una causa frecuente de consulta en los ancianos. ## Déficit sensorial Por lo común trastornos visuales y auditivos que mantienen en desventaja a los pacientes para interactuar con su ambiente, principalmente si éste es desconocido y en combinación con los factores ambientales son la principal causa del desarrollo de accidentes. ## Asociado o secundario a enfermedades preexistentes Las enfermedades crónicas degenerativas son las que se ven exacerbadas con el envejecimiento produciendo debilidad muscular y disminución de los reflejos, dando como resultado trastornos de la marcha, así como balance. Las principales enfermedades de este grupo son: osteoartritis, artritis reumatoide, enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica, secuelas de fracturas multiples o mal consolidadas en extremidades inferiores o en el esqueleto axial, alteraciones de la marcha por déficit sensoriales, síncope, delirium y por urgencia urinaria; (figura 20-2) esta última cuando es de predominio nocturno se reconoce como un importante factor precipitante de caídas, ya que al despertarse y levantarse abruptamente no coordinan de forma adecuada sus movimientos, sobre todo si utilizan algún tipo de benzodiazepina para conciliar el sueño. Éstas son las principales causas intrínsecas que se asocian a caídas y dentro de las extrínsecas se encuentran las siguientes: | | | |:---|:---| | **Neurológicos** | **Déficit sensorial** | | - EVC | - Visual | | - Parkinson | - Auditivo | | - Demencia | | | - Delirium | | | **Cardiacas** | **Enfermedad asociada o preexistente** | | - Arritmias | **Musculoesqueléticas** | | - Fibrilación auricular | - OAD | | - Insuficiencia cardiaca | - Artritis | | - Insuficiencia coronaria | - Sarcopenia | | **Vasculares** | | | - Estenosis aórtica | | | - Enfermedad carotidea | | **Figura 20-2. Enfermedades preexistentes asociadas con caídas.** ## Fármacos Se tienen documentados múltiples medicamentos que dentro de sus efectos secundarios producen condiciones que predisponen a sufrir caídas principalmente en pacientes ancianos, es así como las benzodiazepinas, antidepresivos, antipsicóticos o neurolépticos que tienen un efecto directo sobre el sistema nervioso central con alteración en la capacidad de coordinación, disminución de los reflejos y obnubilación del estado de alerta favorecen estos eventos, pero también los antihipertensivos, en especial los ẞ bloqueadores y diuréticos favorecen la hipotensión ortostática; sin embargo, todos los vasodilatadores comparten este efecto indeseable. ## Obstáculos ambientales Del total de personas que sufren caídas 30 a 50% son por accidentes y los factores ambientales son la principal causa precipitante en las que se incluyen las barreras arquitectónicas en el hogar, éstas son las áreas que antes no eran peligrosas para los habitantes, pero al disminuir sus capacidades sensoriales, mentales o corporales se vuelven obstáculos dificiles de franquear, los más representativos son las bañeras, escaleras, tanto dentro como fuera del hogar, principalmente si no tienen pasamanos o son de caracol, la altura de la cama y muebles del baño, tapetes en las escaleras o sobre las alfombras y muebles localizados en escaleras o pasillos que disminuyen el área de tránsito en su hogar, más aún si utiliza algún auxiliar de la marcha, se debe tomar en cuenta que el paciente anciano dependiente se cae por lo general dentro de su casa a nivel del suelo al realizar actividades que requieren sólo un cambio leve o moderado, de su centro de gravedad. ## Uso inadecuado de auxiliares de la marcha Los pacientes con ortesis o auxiliaries de la marcha, pueden presentar caídas con gran frecuencia, pero esto ocurre cuando no se ha llevado un adecuado programa de rehabilitación con evaluación del tipo de auxiliar ideal para cierta condición con entrenamiento adecuado del uso de estos auxiliares, aunque también son más frecuentes las caídas cuando no se acondicionó el area donde el paciente transita, volviéndose de esta manera un estorbo el auxiliar de la marcha y perdiendo su objetivo que es brindar una marcha segura y con menor riesgo de caídas para mantener la independencia para desplazarse. ## Idiopáticas A pesar del estudio minucioso de un paciente que ha sufrido una caída, en alrededor de 5% no se documenta la causa asociada. ## COMPLICACIONES DE LAS CAÍDAS Éstas pueden ser desde traumatismo leves que no tienen mayor relevancia y no requieren de ningún tipo de cuidado especial por parte del personal medico o pueden ser traumatismos graves que requieran manejo intrahospitalario con gran repercusión en la calidad de vida posterior de estos pacientes, para su estudio se han clasificado en los siguientes grupos: ### Lesiones de tejidos blandos Son aquellas que se producen en piel, tejido celular subcutáneo y músculos; éstas pueden ser equimosis que sólo requieren algunos días para desaparecer por completo o excoriaciones que tardan un poco más de tiempo en sanar y pueden dejar pequeñas cicatrices, pero también se pueden producir heridas que requieran sutura y en algunos casos antibioticoterapia profiláctica. También hay lesiones musculares, tendinosas y en ligamentos por elongación o estiramiento y en algunos casos avulsión de las inserciones musculares, en estos casos el tiempo de recuperación es mucho mayor requiriendo en algunos casos manejo quirúrgico con posibilidad de limitaciones funcionales secundarias. ### Fracturas Son lesiones caracterizadas por la solución de continuidad de un hueso, los sitios de localización en orden de frecuencia son sin considerar a las fracturas vertebrales: 1. Muñeca (Colles). 2. Cadera. 3. Fémur. 4. Húmero. 5. Arcos costales. 6. Cuerpos vertebrales Los huesos del cuerpo por lo general tienen una dureza capaz de soportar traumatismos de bajo impacto como son las caídas de una persona en bipedestación o una altura que no rebase la altura corporal, pero con la edad se incrementa la pérdida de la densidad mineral ósea tanto en mujeres como en el hombre presentándose osteopenia o una franca osteoporosis, dando como resultado huesos frágiles. El diagnóstico de fractura se debe sospechar en todo paciente anciano que ha sufrido una caída más aún si el cuadro clinico así lo sugiere y se corrobora con radiografías simples, rara vez requieren proyecciones especiales. ### Traumatismo craneoencefálico Pueden observarse lesiones de diversa magnitud, pero siempre se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural secundario, lo que dificulta el diagnóstico es la aparición tardía de los síntomas que puede ser hasta de 14 días posterior a la caída, con un cuadro clínico caracterizado por deterioro cognitivo, estado confusional o delirium, a menudo por el tiempo que transcurre entre el traumatismo y la aparición de síntomas los familiares o el paciente no lo asocian con la caída; previendo esto, se debe hacer un interrogatorio intencionado ante un cuadro similar y cuando se tiene el antecedente de la caída con traumatismo craneoencefálico se debe mantener una vigilancia neurológica estrecha por más tiempo. ### Caídas por tiempo prolongado Este término se refiere a los pacientes que se encontraban solos o no pudieron recibir ayuda al momento de la caída y permanecen por largo tiempo inmóviles en el área donde cayeron como puede ser en el jardín, baño o cualquier sitio de su hogar y por la imposibilidad de cambiar de posición, se producen lesiones de tejidos por compresión, neurovasculares, rabdomiólisis, hipotermia o deshidratación, aunado al retraso en el tratamiento de la lesión que se produjo por la caída, estas condiciones graves ponen en peligro la vida de los ancianos de manera independiente al tipo de fractura o la causa que precipitó la caída. ### Incapacidad Es la complicación más temida por los grupos multidisciplinarios que manejan al paciente anciano que sufrió una caída con lesiones graves como fractura. Como ocurre en la fractura de cadera en donde alrededor de 25% de esos pacientes no recupera por completo la funcionalidad previa para las actividades de la vida diaria. La incapacidad se desarrolla a dos niveles, el primero es funcional por limitación de los arcos de movilidad o disminución de la fuerza de la extremidad lesionada, pero con el manejo médico quirúrgico adecuado y un programa de rehabilitación física óptimo se reduce de manera significativa esta posibilidad. El segundo se debe a la incapacidad psicológica, esta situación también es conocida como "síndrome poscaída" caracterizada por pérdida de la confianza del paciente para desplazarse por el temor de volver a caerse con la consiguiente restricción a la deambulación (impuesta por él o por sus cuidadores) lo cual desencadena una cascada de nuevos eventos y patologías asociadas a la hipomotilidad en las que resaltan la incapacidad funcional y mayor aislamiento social con la consecuente depresión. ### Institucionalización De 20 a 50% de los pacientes que han sufrido caídas con lesiones secundarias graves, como fractura de cadera que requirieron hospitalización, son institucionalizados en residencias o asilos que brindan cuidados especiales para pacientes con dependencia parcial o total, según lo muestran los estudios epidemiológicos. ### Muerte Los pacientes que han sufrido una caída que requirió manejo intrahospitalario por fractura tienen un rango de mortalidad de 20 a 30% dentro del primer año posterior a la fractura, pero en los primeros días su mortalidad se eleva si sufrió una "caída de largo tiempo" o es un paciente institucionalizado. ## FACTORES DE RIESGO PARA CAÍDAS ### Polifarmacia Se ha estimado que el paciente anciano de 70 años de edad tiene un promedio de tres enfermedades, para lo cual requiere en promedio 4.5 medicamentos para su tratamiento; considerando polifarmacia cuando un paciente recibe más de tres fármacos. Esta situación puede deberse a una indicación real dada por las enfermedades que padece, pero también por iatrogenia al iniciar nuevos fármacos sin tener la precaución de suspender los que previamente tomaba, pero tambien hay que sumar los autoprescritos (figura 20-3). | | |:---| | **POLIFARMACIA** | | Benzodiazepinas | | Antidepresivos | | Neurolépticos | | Antihipertensivos | | Vitaminas y complementos alimenticios | | Hipoglucemiantes | | Antiácidos y bloqueadores H2 | | AINES y otros analgésicos | | Procinéticos | **Figura 20-3. Fármacos de uso más frecuente en el anciano.** ### Pluripatología Es bien conocida la relación directamente proporcional que existe entre el número de enfermedades y el riesgo de presentar caídas, siendo las enfermedades articulares degenerativas, depresión e incontinencia urinaria las asociadas con más frecuencia. ### Debilidad muscular de extremidades inferiores Son múltiples los estudios en donde se ha observado esta condición como factor asociado y es el principal responsable de la presencia de caídas multiples o "síndrome de caídas", esto se debe a varias enfermedades que secundariamente producen sarcopenia o disminución de la fuerza muscular, aunada a la sarcopenia esperada por el propio proceso de envejecimiento, lo que realza su magnitud. Su detección se realiza mediante una prueba de fuerza muscular con diversos dispositivos, este factor es el más constante que se asocia con caídas. ### Deterioro funcional y mental El grado de dependencia está directamente relacionado con el riesgo de caídas por la disminución de la capacidad para interactuar con su entorno y percibir las zonas de peligro, aunado a los trastornos psicomotores que acompañan a este tipo de padecimientos. ### Trastornos de la marcha y equilibrio Se requiere de ciertas características de la marcha para poder considerarla segura o sin riesgo de producir caídas, también es necesario determinar si el auxiliar y de la marcha que utiliza es el indicado y si recibió entrenamiento para su uso correcto, esto se hace mediante diferentes escalas para evaluar las características de la marcha y balance. Con estos resultados se determina la magnitud del riesgo, si existe, de sufrir caídas. ## PROTOCOLO DE CAÍDAS Debido a la etiología multifactorial de esta patología se han creado protocolos de estudio para poder llegar de manera sistemática a un diagnóstico de la causa que desencadenó la caída, a menudo se hace un protocolo de estudio retrospectivo partiendo del diagnóstico de una complicación grave de una caída como fractura de cadera y traumatismo craneoencefálico, entre otros, previa resolución de las situaciones de urgencia que se presentaron, este protocolo tiene como puntos iniciales: ### Historia clínica Es el principio básico en el manejo de un paciente, sirve para conocer antecedentes y de esta manera hacer una lista de los diagnósticos previos, los antecedentes de caídas anteriores con una semiología exhaustiva, para conocer si el paciente ha presentado eventos similares, como sucede en los casos de hipotensión ortostática, vértigo o ante los mismos factores ambientales. Se debe realizar una historia farmacológica minuciosa para poder determinar si hay interacciones entre los medicamentos, establecer si las dosis son adecuadas para su edad y superficie corporal o si requiere ajustes adicionales por enfermedades concomitantes, interrogar de manera dirigida sobre el uso de fármacos hipnóticos, sedantes, neurolépticos o antihipertensivos. ### Descripción de la caída Se tiene que determinar cómo fue la cinemática de la caída, conocer hasta qué punto el paciente registró la caída, interrogar sobre elementos como conciencia del peligro de la caída, existencia de pérdida del estado de alerta, relajación de esfinteres o movimientos anormales, tiempo de permanencia en el suelo (caídas de largo tiempo) y la capacidad de levantarse del suelo por sí solo, conocer las circunstancias previas a la caída como resbalón, tos, micción, ingestión de comida abundante o algún fármaco, es importante conocer si existieron síntomas previos a la caída (aura) como cefalea, debilidad de las extremidades inferiores, palpitaciones, dolor torácico, disartria, así como la presencia de un testigo que aporte información adicional. ### Exploración física En esta parte se realiza una búsqueda intencionada de trastornos que orienten al diagnóstico de la causa que desencadenó la caída con especial énfasis en el sistema cardiovascular con monitoreo de la frecuencia cardiaca en busca de bradicardia, taquicardia u otras alteraciones del ritmo, es importante realizar determinaciones de la presión arterial en decúbito y en bipedestación con intervalos de 1, 3 y 5 min en busca de variaciones importantes que pudieran explicar el origen de la caída. En la exploración y auscultación del cuello se buscan datos que sugieran enfermedad de las arterias carótidas, se debe valorar la magnitud de los déficits sensoriales visuales y auditivos, así como las ortesis auditivas y visuales que utiliza junto con una exploración neurológica exhaustiva con valoración de la marcha y balance, sin olvidar revisar los pies y el calzado que utiliza. ### Interrogatorio del ambiente Se interroga al paciente, a su cuidador o familiares sobre las características y condiciones del hogar y de las áreas por donde transita o dónde ocurrió el accidente para identificar barreras arquitectónicas que pudieran ser la causa del evento, esto se hace mediante instrumentos conocidos como "listas de verificación de seguridad en el hogar", con estas guías se hace una revisión sistematizada de las diferentes áreas de un domicilio. ## TRATAMIENTO Como se ha descrito, el origen de esta entidad es multifactorial; es por ello que el manejo se brinda por un equipo multidisciplinario; por este motivo a todo paciente anciano al que se le realiza una valoración geriátrica integral, ésta debe incluir en el interrogatorio la búsqueda intencionada de antecedentes de caídas más aún si se trata de un paciente hospitalizado a consecuencia de lesiones secundarias a una caída, e iniciar un protocolo dirigido a determinar la causa, ya sea ambiental o médica. Cabe recordar que la caída puede ser sólo un síntoma de una enfermedad subyacente, la cual no se ha diagnosticado o no se ha controlado de manera adecuada. ### Complicaciones graves En los pacientes que presentaron lesiones graves por el traumatismo, éstas al inicio tienen prioridad como las fracturas, la de cadera es la de mayor relevancia debido al manejo que requiere y a la repercusión funcional que puede tener. Existen tres regiones anatómicas en donde se localizan las fracturas: a) cuello femoral, b) región intertrocantérica y se dividen en trocánter mayor y trocánter menor, c) región subtrocantérica, y dependiendo de la localización el manejo de la fractura será definitivo. En el manejo de estas lesiones se consideran varias etapas, siendo la preoperatoria en donde se debe estabilizar a los pacientes debido a que estas fracturas se caracterizan por una gran pérdida de volumen sanguíneo, llegando a requerir reposición de concentrados eritrocitarios para mejorar las condiciones del paciente antes de la cirugía y también requieren un control adecuado del dolor preoperatorio y posoperatorio. Una vez operado el paciente debe someterse a un programa adecuado de rehabilitación y llevarse a término para obtener una recuperación funcional óptima. La fractura de muñeca (Colles) es la más frecuente en las caídas, pero a pesar de que la mayoría requiere manejo quirúrgico éste es ambulatorio con una estancia hospitalaria breve y recuperación funcional de major pronóstico. ### Causas médicas Dentro del protocolo inicial en busca de una causa médica, está indicado la realización de un electrocardiograma o un estudio Holter, determinación de enzimas cardiacas y un ecocardiograma, si se sospecha de un origen cardiaco, si hay antecedente y la exploración física sugiere enfermedad carotidea requerirá un ultrasonido Doppler; una biometría hemática completa, electrólitos séricos y sangre oculta en heces se requiere cuando se sospecha de una enfermedad sistémica; las radiografías de columna, tomografía axial computarizada, resonancia magnética de cabeza o un electroencefalograma sólo están indicados cuando se ha detectado en la historia clínica o en el estudio neurológico, algún trastorno en el sistema nervioso central. Si se detecta una causa médica como arritmia, síncope de origen cardiaco o en el sistema nervioso central, polifarmacia, entre otros, se instalará el tratamiento adecuado y específico de esta enfermedad. ### Trastornos de la marcha balance Para detectar las alteraciones de la marcha y el balance se cuenta con métodos tan complejos y elaborados como la posturografía dinámica computarizada, mediciones de fuerza muscular por medio de dinamómetros, pruebas de organización sensorial y de coordinación motora, así como pruebas más sencillas como la escala de marcha y balance de Tinetti (cuadro 20-1) la cual es de fácil aplicación. Una vez detectados estos trastornos se deben tomar las medidas pertinentes, que van desde el fortalecimiento de grupos musculares específicos, reacondicionamiento de la marcha, así como la utilización de auxiliares de la marcha como andadera o bastón. Existen otras técnicas para mantener o mejorar la marcha y el balance como por ejemplo la "terapia acuática" en donde los individuos con el agua hasta el pecho, realizan caminatas dentro del agua alternado los talones y punta de los pies, junto con elevación de las extremidades y flexiones, con la ventaja de que en caso de perder el equilibrio, la caída suave en el agua, evita reforzar el temor a sufrir caídas y favorece la confianza. El "tai chi" es un arte marcial chino el cual mediante movimientos lentos, suaves y rítmicos fortalece los grupos musculares manteniendo un balance y flexibilidad adecuados, así como la capacidad de abortar una caída por accidente o terapias formales como el fortalecimiento del balance estático independiente. Los ejercicios tradicionales como la caminata han demostrado su eficacia para mantener una marcha adecuada disminuyendo el riesgo de caída por este motivo. **Cuadro 20-1. Escala de marcha y balance de Tinetti** El sujeto debe estar sentado en una silla rígida y sin descansa brazos. A partir de esto se evalúa: **A. Balance** * **Balance sentado:** * Se va de lado o resbala (0) Firme y seguro (1) [] * **Intenta levantarse:** * Incapaz sin ayuda (0) Capaz a la primera (2) [] * **Levantarse:** * Capaz en más de un intento (1) Capaz pero usa sus brazos (1) [] * Incapaz sin ayuda (0) * **Balance inmediato al levantarse (5 seg)**: * Inestable, vacila mueve los pies (0) Estable sin ningún apoyo (2) [] * Estable con apoyo físico (1) * **Balance de pie:** * Inestable (0) * **4. Empujón (el sujeto con los pies, el examinador empuja con la palma de la mano sobre el esternón tres veces)**: * > de 10 cm o con apoyo (1) Rebasa al derecho (1) [] * Comienza a caer (0) El pie izquierdo no deja el piso (0) [] * Se tambalea, pero se recupera (1) Deja el piso (1) [] * Inestable (0) * **5. Ojos cerrados:** * Pasos irregulares (0) Estable (1) [] * Pasos uniformes (1) * **6. Al sentarse:** * Inestable (0) Estable (1) [] * Inseguro (juzga mal la distancia se deja caer) (0) Derecho sin auxilio (2) [] * Usa los brazos, está inseguro (1) Balanceo marcado o apoyo físico (0) Sin balanceo, pero flexiona rodillas o dorso, separa brazos(1) [] * Seguro, baja con suavidad (2) No balanceo, no flexión (2) [] * Total: [/16] * **7. Talones se tocan al caminar (0)** Talones separados (1) [] * **Total: [/12]** * **Total: [/28]** ## Polifarmacia En los pacientes con polifarmacia deben indagarse todos los medicamentos y verificar su indicación, conocer las interacciones entre los diferentes fármacos para realizar los ajustes pertinentes, así como el retiro de éstos que ya no tienen indicación o en dado caso valorar el cambio buscando opciones con menos interacciones farmacológicas o efectos secundarios deletéreos, es necesario hacer hincapié en los cambios en el estilo de vida para poder disminuir dosis o retirar fármacos. ## Riesgo ambiental En la valoración del riesgo ambiental se utilizan "las listas de verificación de seguridad en el hogar" (cuadro 20-2) este instrumento permite de manera sistematizada evaluar las diferentes áreas del domicilio con especial énfasis en las que su riesgo es ya conocido como son las escaleras, baños y los accesos al domicilio, estas listas se pueden aplicar al paciente, familiar o cuidador principal, también se usan mediante inspección directa del domicilio, por medio de estos instrumentos se verifican que áreas, como las escaleras, tengan la altura entre escalones y el ancho de los mismos sea el adecuado, y que cuenten con una superficie antiderrapante, las alfombras dañadas que son cubiertas por tapetes representan un gran riesgo, ya que éstos se levantan con facilidad al transitar sobre ellos y se tropiezan los pacientes; los pequeños tapetes al lado de las camas que no están fijos se resbalan al pisarlos; las lámparas y focos no deben estar dirigidos directamente a la cara de los pacientes como sucede con las luces de los baños que los deslumbran, los apagadores de las luces deben localizarse en la entrada de las habitaciones y de preferencia ser luminosos, esto con la finalidad de que puedan encender la luz antes de entrar a las habitaciones y de esta manera no tropiecen al no ver el interior, se verifica también las áreas por donde transitan los pacientes, éstas deben estar libres de obstáculos como muebles o macetas, principalmente si utiliza un auxiliar y de la marcha, verificar la ropa que el paciente utiliza, ya que zapatos inadecuados o ropa demasiado grande puede hacer que se tropiecen. Los lentes bifocales no permiten enfocar de manera adecuada el piso al deambular y no perciben si hay escaleras, más aún si éstas no están señaladas o son del mismo color que el piso. **Cuadro 20-2. Lista de verificación de riesgo en el hogar** **Domicilio** * **Tareas domésticas** * ¿Se limpian las salpicaduras tan pronto como se producen? * ¿Se mantiene, sin obstáculos los suelos y en escaleras? * ¿Guarda los libros, revistas y material de costura y juguetes de los niños tan pronto como acaban de usarlos? * ¿Guardan con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? * ¿Maneja adecuadamente el teléfono, tiene a la mano teléfono de familiares, médico, ambulancia, bomberos y policía? * ¿Se guardan los instrumentos de jardín y mangueras después de usarlos? * ¿Se mantienen los pasajes, escalones y terrazas libres de hojas mojadas oagua? * ¿Cuenta con tapetes en las entradas? * **Suelos** * ¿Procura que todas las alfombras pequeñas Tengan dorso antideslizante? * ¿Están bien fijos los bordes de las alfombras? * ¿Existen desniveles del suelo? * ¿Los pasillos y corredores exteriores están libres de grietas? * ¿Se aleja de los pisos mojados hasta que se secan? * ¿Ha eliminado los tapetes pequeños al inicio y final de escaleras? * ¿Los tapetes y alfombras están libres de desgarros y otros defectos? * ¿Tiene alfombras de pelo corto y denso? * ¿Los pisos se enceran y están resbalosos? * **Baños** * ¿Tiene alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la regadera? * ¿Tiene barandilla su baño? * ¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso? * ¿Son de fácil acceso las toallas u otros objetos de uso en el baño? * ¿Usa cortina en su bañera para evitar mojar el piso del baño? * ¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta? * **Pasillos** * ¿Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? * ¿Está libre de obstáculos el camino desde el dormitorio hasta el baño? * ¿Hay cables del teléfono y de otros aparatos en el camino? * **Iluminación** * ¿Hay interruptores cerca de todas las puertas? * ¿Tiene iluminación suficiente para eliminar las áreas oscuras? * ¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama? * ¿Tiene luces nocturnas en el quarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño? * ¿Están bien iluminadas las escaleras? * ¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? * **Sillas** * ¿Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? * ¿Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? * ¿Están todas las sillas en buen estado? * **Escaleras** * ¿Tiene barandal seguro a ambos lados y a todo lo largo? * ¿Están bien separados los barandales de las paredes de modo que usted se pueda sujetar bien? * ¿Tienen los barandales una forma bien definida de modo que usted sepa cuándo llega al final de la escalera? * ¿Están las escaleras en buen estado? * ¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? * ¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? * ¿Es de poca pendiente su escalera? * ¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? * ¿Están libres de escalones irregulares? * ¿Las alfombras y molduras están bien ajustadas y en buen estado? * ¿Posee un banquillo para alcanzar objetos elevados? * ¿Están las escaleras de mano y banquillos en buen estado? * ¿Antes de subir a una escalera de mano, se cerciora de que está bien abierta y los separadores asegurados? * Cuando usa una escalera, ¿lo hace de frente a los escalones? * ¿Evita permanecer de pie en el último escalón de una escalera de mano? * ¿Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? * Cuando usa una escalera o silla, ¿lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? * ¿Usa las sillas sin descansa brazos? * ¿Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? * **Cocina** * ¿Coloca los utensilios más usados a la altura de la cintura? * ¿Las puertas de los armarios están a la altura del pecho? * ¿Identifica claramente el encendido y apagado de la cocina? * ¿Evita las mesas con patas inseguras? * ¿Existen adornos o mesas con trípodes o pedestal? * **Calzado** * ¿Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? * ¿Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? * ¿Evita caminar descalzo? * ¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? * ¿Cambia el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? * ¿Evita caminar con calcetines? * ¿Usa zapatos de lona con suela de goma cuando trabaja en la casa o jardín? * ¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? * ¿Cambia el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? * ¿Evita caminar con calcetines? * ¿Usa zapatos de lona con suela de goma cuando trabaja en la casa o jardín? ## BIBLIOGRAFÍA * Alarcón T, González MJI: Fractura de cadera en el paciente mayor, Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45:167-170. * Bloch F, Thibaud M, Tournoux F et al.: Estimation of the risk factors for falls in the elderly: Can meta-analysis provide a valid answer, Geriatrics & Gerontology International 2013;13(2):250-263. * Díaz GGJ, Gil VC, Andrade PV et al.: Factores asociados con la aparición de caídas en ancianos institucionalizados: un estudio de cohortes, Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44(06):301-304. * FauciAS, BraunwaldE, KasperDLetal.: Harrison Principios de Medicina Interna 18aed.Ed.McGraw-Hill2012. * Hazzard W et al.: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 7th ed. 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