Toksydromy PDF

Toksydromy lek. Bartosz Cyman  Toksydrom Zespoły specyficznych objawów klinicznych wykazujących pewną prawidłowość w zatruciach określonymi substancjami Warto pamiętać, że klasyczne toksydromy (tj. obejmujące wszystkie charakterystyczne objawy kliniczn...

Toksydromy lek. Bartosz Cyman  Toksydrom Zespoły specyficznych objawów klinicznych wykazujących pewną prawidłowość w zatruciach określonymi substancjami Warto pamiętać, że klasyczne toksydromy (tj. obejmujące wszystkie charakterystyczne objawy kliniczne) występują stosunkowo rzadko Liczba obserwowanych objawów klinicznych w ramach określonego zespołu nie powinna być utożsamiana z jego ciężkością Fenomen tzw. toksydromów opóźnionych – objawy kliniczne występują dopiero po dłuższym czasie od momentu zaistnienia ostrego zatrucia  Toksydrom U osób w trakcie ostrego zatrucia trudno zebrać obiektywny i wiarygodny wywiad dotyczący ilości i jakości substancji, która spowodowała zatrucie Wielką pomocą może okazać się wtedy systematyczna ocena podstawowych parametrów życiowych pacjenta Znajomość poszczególnych zespołów ułatwia rozpoznanie etiologii ostrego zatrucia  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół cholinergiczny Nadmierne pobudzenie układu przywspółczulnego na drodze: Zwiększenia ilości wydzielanej Ach lub środków do niej podobnych Blokowania AChE (acetylocholinesterazy) i/lub BChE (butyrylocholinesterazy) Substancje o działaniu bezpośrednim: Karbachol Betanechol Pilokarpina Arekolina Substancje o działaniu pośrednim: Fizostygmina Neostygmina Pirydostygmina Estry kwasu fosforowego, np. nitrostygmian, paraoksan  Zespół cholinergiczny Objawy w zespole cholinergicznym z przewagą pobudzenia r. nikotynowego są wypadkową jednoczesnego pobudzenia za pośrednictwem tych receptorów uk. współczulnego i przywspółczulnego Substancje wywołujące zespół muskarynowy: związki fosfoorganiczne karbaminiany niektóre grzyby Substancje wywołujące zespół nikotynowy: jad czarnej wdowy leki zawierające nikotynę i stosowane w terapii uzależnienia od tytoniu wybrane insektycydy  Zespół cholinergiczny muskarynowy Stan świadomości: częściej senność, rzadziej pobudzenie Źrenice: wąskie BP: ⟷ HR: ↓ Temp: ⟷ RR: ⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół cholinergiczny nikotynowy Stan świadomości: częściej pobudzenie, rzadziej senność Źrenice: ⟷ lub szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ⟷ lub ↑ RR:⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół cholinergiczny - leczenie Leczenie w sali intensywnego nadzoru toksykologicznego Zespół cholinergiczny z przewagą objawów muskarynowych – ATROPINA Zespół cholinergiczny z przewagą objawów nikotynowych jest leczony najczęściej objawowo  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół cholinolityczny Wynika z ekspozycji na leki: Neuroleptyki Antagoniści H2 TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Leki przeciwparkinsonowskie Leki przeciwhistaminowe Leki rozkurczowe oraz na substancje pochodzenia naturalnego: Bieluń dziędzierzawa Lulek czarny Pokrzyk wilcza jagoda Bieluń, anielskie trąby  Zespół cholinolityczny Stan świadomości: halucynacje, senność/pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ⟷ lub ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ⟷ Błony śluzowe i skóra: suche Perystaltyka: ↓ Oddawanie moczu: ↓  Zespół cholinolityczny Centralny zespół cholinolityczny: Indukcja – obwodowe objawy cholinolityczne Stupor – ataksja, NT, wzrost temp. ciała, senność Delirium – halucynacje, niespójna mowa, publiczne obnażanie się pacjentów Może mu towarzyszyć napad drgawkowy (antagonistyczne działanie substancji cholinolitycznych wobec GABA) Zatrzymanie moczu (spadek napięcia m. wypieracza, skurcz zwieraczy cewki moczowej)  Zespół cholinolityczny - leczenie Terapia objawowa, w tym w razie potrzeby intubacja i wentylacja zastępcza Skłonność pacjentów do zachowań autodestrukcyjnych – mogą wymagać zastosowania benzodiazepin (UWAGA – nie haloperidol! może nasilić objawy cholinolityczne) W razie drgawek – benzodiazepiny Hipertermia – mechaniczne sposoby jej zwalczania Fizostygmina – w celach diagnostycznych i leczniczych  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół sympatykomimetyczny Mechanizmy pobudzenia układu współczulnego przez różne substancje: Bezpośrednie pobudzenie postsynaptycznych receptorów adrenergicznych – głównie leki Zwiększenie uwalniania endogennych amin katecholowych do przestrzeni synaptycznych – antagoniści r. alfa2 oraz efedryna, amfetamina, kokaina Zwiększenie stężenia amin katecholowych w synapsach adrenergicznych na skutek zablokowania ich rozkładu – inhibitory MAO (monoaminooksydazy) Zahamowanie wychwytu zwrotnego endogennych amin katecholowych w synapsach adrenergicznych – kokaina, amfetamina i jej pochodne (np. MDMA)  Zespół sympatykomimetyczny Substancja sympatykomimetyczna, która nie przenika do OUN (np. dopamina), nie wywoła pełnoobjawowego zespołu sympatykomimetycznego – jest to tzw. obwodowy zespół sympatykomimetyczny Toksydrom sympatykomimetyczny jest możliwy w przypadku zażycia substancji przechodzącej przez OUN, np. kokaina, amfetamina, inhibitor MAO  Zespół sympatykomimetyczny Stan świadomości: pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka:↓ Oddawanie moczu: ↓  Zespół sympatykomimetyczny Niewydolność nerek w przebiegu zespołu może być spodowowana rabdomiolizą i/lub silnym skurczem naczyń nerkowych -> zawałem miąższu nerkowego W przypadku ciężkich zatruć dochodzi do skurczu aorty brzusznej i jej odgałęzień -> ostre niedokrwienie jelit Zaburzenia OUN dotyczą całego spektrum objawów – od niepokoju, gonitwy myśli, agresji, do utraty przytomności, drgawek, hipertermii, BP >200/100mmHg, co doprowadza do krwawień śródczaszkowych i ostrej niewydolności serca (np. w wyniku nadmiernego skurczu tt. wieńcowych)  Zespół sympatykomimetyczny - leczenie Objawowe Znaczna tachykardia i zaburzenia rytmu – beta-adrenolityki (najlepiej te, które jednocześnie hamują receptory alfa – zablokowanie jedynie receptorów beta spowoduje, że katecholaminy będą silniej oddziaływać na receptor alfa -> wzrost BP Pobudzenie/drgawki – benzodiazepiny Odpowiednie nawodnienie – podatność na odwodnienie z uwagi na hipertermię, pobudzenie, tachypnoe Zespół sympatykomimetyczny poamfetaminowy – chlorpromazyna: Ośrodkowo znosi pobudzenie i ew. objawy psychotyczne Obwodowo działa adrenolitycznie  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół symatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Zespół serotoninowy Głównie na skutek zażywania min. dwóch substancji serotoninergicznych, zwłaszcza gdy mają różny mechanizm działania (np. hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny + bezpośrednie pobudzenie receptora serotoninergicznego) – synergizm hiperaddycyjny Substancje serotoninergiczne i ich mechanizmy działania: Wzrost produkcji serotoniny – tryptofan Wzrost uwalniania serotoniny z zakończeń synaptycznych – amfetamina, kokaina, dekstrometorfan Hamowanie rozkładu serotoniny – inhibitory MAO, metabolity amfetaminy Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny – leki przeciwdepresyjne Bezpośredni agonizm wobec r. serotoninowego – buspiron, LSD, leki przeciwmigrenowe Uwrażliwienie receptorów serotoninowych – lit, elektrowstrząsy Agoniści receptorów dopaminowych  Zespół serotoninergiczny Zaburzenia świadomości - splątanie z silnym niepokojem psychoruchowym Nadmierne pobudzenie układu współczulnego, np.: Hipertermia Biegunka Wymioty Tachykardia Ślinotok Rozszerzenie źrenic Przyspieszony oddech Nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa Dreszcze Mioklonie Wzmożone odruchy ścięgniste  Zespół serotoninowy Stan świadomości: pobudzenie Źrenice: szerokie BP: ↑ HR: ↑ Temp: ↑ RR: ⟷ lub ↑ Błony śluzowe i skóra: wilgotne Perystaltyka: ↑ Oddawanie moczu: ↑  Zespół serotoninowy - leczenie Węgiel leczniczy – gdy od zastosowania leków serotoninergicznych upłynął krótki czas Cyproheptadyna – antagonista 5-HT2A Benzodiazepiny Olanzapina – antagonista 5-HT2A, wykazuje działanie sedatywne Esmolol – w przypadku tachykardii i podwyższonego ciśnienia krwi Nitroprusydek sodu – w przypadku znacznego wzrostu ciśnienia krwi nie stosować paracetamolu!  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Złośliwy zespół neuroleptyczny Zespół objawów wynikający z bardzo silnego obniżenia aktywności neuronów dopaminergicznych w układzie nerwowym pod wpływem substancji dopaminolitycznych lub odstawienia przewlekle zażywanych substancji dopaminergicznych Zablokowanie receptora D2 i jego efekt: w podwzgórzu – hipertermia w uk. mezolimbicznym i mezokortykalnym – zaburzenia świadomości w uk. nigrostrialnym – wzmożone napięcie mięśniowe  Złośliwy zespół neuroleptyczny - objawy Hipertermia - >38o, a u połowy nawet >40o Sztywność mięśniowa - utrudnia przełykanie, zwiększa temperaturę ciała, może być przyczyną rabdomiolizy Zaburzenia świadomości – od dezorientacji, przez stupor, do śpiączki włącznie; mogą towarzyszyć majaczenia, pobudzenie Zaburzenia układu autonomicznego – tachykardia, przyspieszony oddech, wzrost lub spadek BP, wzmożona potliwość, ślinotok, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry, nietrzymanie moczu  Złośliwy zespół neuroleptyczny - leczenie Leki dopaminergiczne (bromokryptyna, amantadyna, lewodopa) Zwalczanie hipertermii – mechaniczne + dantrolen (lek miorelaksacyjny) Zwalczanie drgawek – benzodiazepiny Profilaktyka ostrej niewydolności nerek  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Hipertermia złośliwa Rzadka, uwarunkowana genetycznie, potencjalnie śmiertelna reakcja organizmu na ksenobiotyk, charakteryzująca się wzmożonym metabolizmem tlenowym w mięśniach szkieletowych -->> wzrost temperatury ciała -->> nadmierne zużycie tlenu -->> załamanie homeostazy energetycznej organizmu -->> śmierć Kluczową rolą w regulacji uwalniania Ca2+ z siateczki śródplazmatycznej przypisuje się RYR1 Mutacja genów kanału RYR1 powoduje, że jedna z podjednostek kanału jest wyjątkowo wrażliwa na niektóre ksenobiotyki, co powoduje nadmierne i przedłużone uwalnianie Ca 2+  Hipertermia złośliwa Substancje indukujące hipertermię złośliwą: Sukcynylocholina (depolaryzujący środek zwiotczający) Prawie wszystkie anestetyki wziewne – np. halotan, desfluran, […]  Hipertermia złośliwa Pierwszy objaw – wzrost dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym Hipertermia pojawiająca się w ciągu max. 30min od początku anestezji Sztywność mięśni Tachykardia Wzrost ciśnienia tętniczego  Hipertermia złośliwa - leczenie Przerwanie podawania leku wywołującego hipertermię złośliwą Dantrolen Schładzanie fizyczne Odpowiednie nawadnianie W przypadku arytmii – leczenie antyarytmiczne  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Rabdomioliza Destrukcja włókien mięśniowych mięśni szkieletowych z następowym uwalnianiem części ich zawartości (m.in. mioglobiny, K +) do środowiska zewnątrzkomórkowego Przyczyny: urazowe i nieurazowe Do rabdomiolizy pochodzenia toksycznego może dochodzić wskutek kompresji mięśni w przebiegu śpiączki toksycznej, stanów hiperdynamicznych lub w wyniku bezpośredniego, toksycznego uszkodzenia mięśni (tzw. rabdomioliza pierwotna)  Rabdomioliza – obraz kliniczny Bolesność uciskowa grupy mięśni Sztywność mięśni Kurcze mięśni Wzmożone napięcie mięśni Osłabienie funkcji mięśni Ciemne zabarwienie moczu (spowodowane obecnością mioglobiny) Zaburzenia elektrolitowe Hipowolemia, hipotonia, objawy wstrząsu Zaburzenia rytmu serca, tachykardia Powikłania: Ostre niezapalne uszkodzenie nerek Zespół przedziałowy DIC (zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego)  Rabdomioliza – diagnostyka laboratoryjna Istotny wzrost CK (kinazy fosfokreatynowej) Mioglobinuria Wzrost AlAT, AspAT, LDH Hiperkaliemia Kwasica metaboliczna Hiperurykemia Wskaźniki niewydolności nerek (wzrost kreatyninemii)  Typy toksodromów Zespół cholinergiczny Zespół cholinolityczny Zespół sympatykomimetyczny Zespół serotoninowy Złośliwy zespół neuroleptyczny Hipertermia złośliwa Rabdomioliza Ostra polekowa niewydolność wątroby  Ostra polekowa niewydolność wątroby Przeciętna śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej polekowej niewydolności wątroby wynosi 10% Klinicznie toksyczne polekowe uszkodzenie wątroby może przyjmować praktycznie każdą ze znanych form uszkodzenia, tj. od niespecyficznych zmian, przez ostre czy przewlekłe zapalenie, reakcje cholestatyczne, zmiany naczyniowe/ziarniniakowe wątroby – ich poszczególne omówienie wychodzi poza zakres zajęć z toksykologii Typowe objawy niewydolności wątroby: Encefalopatia wątrobowa Żółtaczka Objawy skazy krwotocznej Niewydolność nerek (tzw. zespół wątrobowo-nerkowy) Laboratoryjnie: wzrost AST i ALT, wydłużenie PT, hipoglikemia, wzrost amoniaku