Pharmacotherapy Vol 1 PDF

 CONTENTS Section 1 basic pharmacotherapy Section 4 Gastrointestinal disorders Foundation of pathophysiology 2 Irritable Bowel Syndrome 220 Pharmaceutical calculation 8 Pancreatitis...

 CONTENTS Section 1 basic pharmacotherapy Section 4 Gastrointestinal disorders Foundation of pathophysiology 2 Irritable Bowel Syndrome 220 Pharmaceutical calculation 8 Pancreatitis 222 Clinical laboratory test 13 Peptic Ulcer Disease 229 Adverse Drug Reactions 26 GERD and ZES 240 Drug interaction 41 Cirrhosis 244 Drug use evaluation 48 Viral hepatitis 249 Medication Errors 50 Drug Induced liver injury 266 หลักการซักประวัติ 52 Nausea & vomiting 276 การเขียนฉลากยา 53 Constipation 286 การใช้ยาเทคนิคพิเศษ 56 Diarrhea 289 Section 2 Cardiovascular disease Hemorrhoids 296 Hypetension 72 Hiccup & Stomatitis 298 Pulmonary Arterial Hypertension 86 Nutrition in GI disorder 306 Dyslipidemia 92 Section 5 Renal disorders Cardiac Arrhythmia 102 Acid-Base Imbalance 310 Chronic stable angina 113 Fluid Imbalance 317 Acute Coronary Syndrome 122 Electrolyte Imbalance 322 Peripheral arterial disease 136 acute kidney injury 334 Heart failure 141 Chronic kidney disease 339 Stroke 149 Glomerular disease 350 Coagulation disorders 157 Drug Dosing in Renal Insufficiency 351 Drug induced CVD 168 Nutrition for Renal patients 352 Nutrition in Cardiovascular Diseases 174 Section 3 Respiratory disease Asthma 177 COPD 189 Smoking Cessation 203 Drug induced pulmonary disease 214 Nutrition in Respiratory problems 216 Section 6 EENT disorders Section 7 Infectious diseases Common Eye disorders 354 Principle of infectious disease 406 Contact lens 361 Pneumonia 416 Common Cold 363 Sepsis and Septic Shock 424 Influenza (Flu) 366 Infective endocarditis 428 Allergic Rhinitis 368 CNS Infections 437 Cough 372 Intra-abdominal Infections 443 Rhinosinusitis 377 Urinary Tract Infections 449 Pharyngotonsillitis 382 Bone & Joint Infection 456 Fever 385 Skin & Soft Tissue Infection 462 Differential diagnosis 389 Tuberculosis 470 Ear disorders 398 HIV and OIs infection 478 Sexually Transmitted Diseases 489 Systemic fungal infection 508 Protozoa and Parasite infection 513 Malaria 519 Topical infectious diseases 523 Hand-foot-mouth disease 525 Antibiotic for surgical Prophylaxis 527  Section 1 Basic Pharmacotherapy  1 Foundation of Pathophysiology นศภ. โสภานันท บุญลอม Pathology Pathology (พยาธิวิทยา): ศึกษาเกี่ยวกับธรรมชาติของโรค โดยเนนการตรวจวัดโรคที่เปนการเปลี่ยนแปลงของ โครงสรางรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ (Laboratory finding) แบงเปน 1. Anatomic pathology (พยาธิกายวิภาค) : ศึกษาการเปลี่ยนแปลงรูปรางของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่เปนโรค Macropathology หรือ Gross pathology : ศึกษาโดยใชการมองเห็น สัมผัส ดมกลิ่น Micropathology หรือ Histopathology : ศึกษาจากกลองจุลทรรศน 2. Clinical pathology (พยาธิวิทยาคลินิก) : ศึกษาการเปลี่ยนแปลงหนาที่และการทํางานของอวัยวะที่เปน โรค โดยใชผลแลป เชน CBC, serology, culture เชื้อ เปนตน Pathophysiology Pathophysiology (พยาธิสรีระวิทยา): ศึกษาความผิดปกติทางหนาที่ของอวัยวะตางๆ เนนกลไกการเกิดโรค ซึ่ง ประกอบดวย สิ่งที่ทําใหเกิดโรค (cause) เมื่อเกิดโรคแลวมี sign (อาการแสดง) และ symptoms (อาการ) อยางไรบาง มีการกระตุนใหรางกายเอาชนะโรคไดอยางไรบาง หมายเหตุ Illness: อาการ ซึ่งเกิดจากประสบการณของผูปวยแตละคน เปนความรูสึก วัดไมได เปน subjective data Disease: วัดไดจากความผิดปกติของโครงสรางและหนาที่ เปน objective data ** ผูปวยอาจรูสึก ill โดย มี/ไมมี disease ก็ได Components of the disease process องคประกอบของกระบวนการของโรค มี 5 ประการ คือ 1. Epidemiology (ระบาดวิทยา) เกี่ยวของกับสาเหตุและการกระจายของโรค 2. Etiology (สาเหตุของโรค) เกี่ยวของกับสิ่งที่ทําใหเกิดโรค อธิบายความสัมพันธระหวาง host และ environment ในการเกิดโรค 3. Pathophysiology กลไกการเกิดโรค 4. Clinical manifestations (อาการทางคลินิก) signs (อาการแสดง) พบขณะตรวจรางกาย (objective data) เชน ผื่น อุณหภูมิ symptoms (อาการ) สิ่งที่ผูปวยรูสึก ไดจากการสัมภาษณ (subjective data) เชน ปวด วิตกกังวล 5. Outcomes ผลลัพธของการเกิดโรค หมายเหตุ Prognosis คือ การทํานายอาการของโรค 2 Adaptation & Homeostasis Adaptation: กระบวนการที่ระบบพยายามซอมแซมหรือคงใหอยูในภาวะสมดุลทั้งทางดานเคมีและฟสิกสของ ของเหลวในรางกาย (homeostasis) สามารถเรียก adaptation mechanism วา compensatory mechanism Negative feedback loop: กระบวนการซอมแซม homeostasis โดยเหนี่ยวนําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในทิศ ตรงขามกับสิ่งรบกวน Positive feedback loop: ตอบสนองไปในทิศทางเดียวกับสิ่งรบกวน ทําใหเพิ่มความไมสมดุล เปนการปรับตัว ที่ผิดปกติและอันตราย อาจเรียกวา vicious cycle (วงจรชั่วราย) หรือ decompensation state การควบคุมกระบวนการปรับตัว ทําไดโดย Nervous system (เกิดเร็วแตฤทธิ์สั้น) และ endocrine system (เกิดชาแตฤทธิ์นาน) Clinical intervention คือ การทําใหโรคหายหรือทุเลาลง เพื่อ ยับยั้งกลไกที่ทําใหเกิดโรค บรรเทา signs และ symptoms ชวยให รางกายสามารถตอตานและชดเชยความเสียหายจากโรคได Cure: รักษาโรคไดหายขาด Remission: รักษาไมหาย แตผูปวยไมมีอาการทางคลินิก Definitive treatment: รักษาจนหายไดในลักษณะของ cure หรือ remission Palliative treatment หรือ Supportive treatment : รักษาแบบบรรเทาอาการ หรือ ประคับประคอง Inflammation การอักเสบ (Inflammation) เปนการตอบสนองของรางกายตอสิ่งที่ทําใหเนื้อเยื่อของรางกายไดรับบาดเจ็บ ซึ่ง สิ่งที่ทําใหรางกายไดรับบาดเจ็บ ประกอบดวย สิ่งมีชีวิต: แบคทีเรีย เชื้อรา หนอนพยาธิ โปรโตซัว เปนตน สิ่งไมมีชีวิต : ความรอน ไฟฟา แรงกระทบกระแทก สารเคมี (ภายใน & ภายนอกรางกาย ) การตายของเซลล เปนตน กระบวนการอักเสบ แบงตามระยะเวลา ไดเปน 2 ชนิด Acute inflammation: เกิดขึ้นเร็วหลังจากไดรับสิ่งกระตุน คงอยูไมเกิน 2 สัปดาห Chronic inflammation: เกิดนานกวา อาจเกิดหลัง acute inflammation 1. Acute inflammation ประกอบดวย 1.1 Vascular changes (การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด) เปนจุดเริ่มตนของ acute inflammation เหตุการณแรกคือหลอดเลือดขยายตัว อาจพบการหดตัวชั่วขณะกอนการขยายตัว (transient vasoconstriction) เริ่มเกิดใน arteriole กอน และใน capillaries ตามมา การขยายตัวของหลอ ดเลือดเปนผล จาก histamine, nitric oxide เปนตน  permeability ของหลอดเลือด 3  1.2. Fluid Exudation (ของเหลวออกมานอกหลอดเลือด) หลังจากเกิด vasodilation แลวตามมาดวยการเกิด permeability ของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทําใหสารน้ําและ โปรตีนรั่วออก สงผลใหความเขมขนของเลือดสูงขึ้น เลือดไหลชาลง (เลือดไหลชาลง หรือหยุดชะงัก = stagnation) สารน้ําที่ออกมาอาจเปน exudate หรือ transudate (exudates มีปริมาณโปรตีนสูงกวา transudate) ทําให เกิดลักษณะบวม หรือ edema ถารุนแรงอาจมี fibrinogen รั่วออกมาดวย และทําใหเกิดกอน fibrin นอกหลอดเลือด 1.3 Cellular Exudation (มีเซลลออกมานอกหลอดเลือด) เมื่อเกิดภาวะ stagnation มีผลทําใหเม็ดเลือดขาวถูกผลักไปอยูติดกับ endothelium เรียกกระบวนการนี้วา pavementing เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil จะมีการเคลื่อนยายออกนอกหลอดเลือด ดวยวิธี amoeboid movement และ ไปอยูบริเวณที่ มีการอักเสบ สวน monocyte ก็สามารถมารั่วออกจากหลอดเลือดไดเชนกัน แตเคลื่อนตัวไดชา กวา โดย กระบวนการที่ neutrophil และ monocyte เคลื่อนที่ไปยัง บริเวณที่ มีการอักเสบ เรียกวา chemotaxis ซึ่งจําเปนตองอาศัยการกระตุนจาก cytokines, complement C3a และ C5a เปนตน เม็ดเลือดขาวที่ออกมาจะทําหนาที่ทําลายสิ่งที่กอการอักเสบ และตายไปพรอมกัน เม็ดเลือดขาว จุลชีพ และเนื้อเยื่อที่ตายบริเวณที่อักเสบจะเกิดเปน หนอง (pus) หมายเหตุ Acute inflammation จะไมพบ lymphocyte และ plasma cell อาการและอาการแสดงของ Acute inflammation ปวด (dolor), บวม (edema หรือ swelling), แดง (rubor), รอน (calor) และเสียหนาที่ (functiolaesa) ของ อวัยวะนั้น ผิวหนังแดงและรอนเกิดจาก hyperemia อาการบวมเกิดจาก exudates ความปวดเกิดจากการฉีกขาดหรือการ ระคายเคืองจากสารที่ทําใหอักเสบไปกระตุน pain receptor และสงผาน pain impulse ไปสมอง สวนการเสีย หนาที่ของอวัยวะเกิดจากอาการปวดและบวม สามารถเกิดอาการทาง systemic ได เชน มีไข ออนเพลีย เบื่ออาหาร WBC สูง เปนตน หากมีการอักเสบนานกวา 2 wk  chronic inflammation 2. Chronic inflammation เปนการอักเสบที่เกิดขึ้นเปนเวลานานหลายสัปดาห หรือเปนเดือน จะพบเซลลอักเสบหลายๆชนิด มีการทําลาย เนื้อเยื่อบางสวน และจะเกิดการซอมแซมเนื้อเยื่อควบคูกันไป โดยจะมี Proliferation ของ fibroblast และหลอดเลือด มากกวาทําใหเกิด exudates และ cell ที่พบจะเปน mononuclear cell เชน macrophage, lymphocyte, plasma cell ถาการอักเสบคงอยูเปนเวลานาน อาจทําใหเกิด scar และมีการหดตัวของแผลเปน ทําใหอวัยวะนั้นทํางานผิดปกติได ตัวอยางการอักเสบเรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะ เชน chronic granulomatous inflammation (พบในโรค TB, syphilis, sarcoid, leprosy เปนตน) 4 การแบงชนิดของการอักเสบตามลักษณะและตําแหนง ฝ (Abscess) เกิดขึ้นเมื่อมีหนองสะสมอยูภายในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ เมื่อมีฝเกิดขึ้นที่ใดจะทําใหเนื้อเยื่อตรงนั้น เสียหนาที่ไปเพราะเนื้อเยื่อตายและถูกแทนที่ดวยพังผืด ไฟลามทุง (Cellulitis) เนื้อเยื่อมีการอักเสบกระจายเปนบริเวณกวาง มีการบวม บางครั้งเปนหนอง เกิดจากการ ติดเชื้อ bact. เชน hemolytic streptococci การอักเสบมักไปตามทางเสนน้ําเหลือง แผล (ulcer) เกิดจากการหลุดลอก (sloughing) ของเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีการอักเสบและตายลง Pseudomembranous inflammation คือ การเกิดแผนเยื่อปลอม ซึ่งประกอบดวย fibrin ที่ตกตะกอน epithelium ที่ตาย และ WBC Outcomes of inflammation และ wound healing Outcomes ที่ควรเปนในกรณีของ acute inflammation response คือ การสมานแผลหรือเนื้อเยื่อ ซึ่งเกิดได 3 ลักษณะ ดังนี้ Resolution : เซลลที่ไมตายสามารถกลับคืนสภาพได Regeneration : การทดแทนเซลลที่ตายดวยการงอกเซลลใหม Repair : การทดแทนเซลลที่ตาย เชน ซอมแซมดวย connective tissue (ไมสามารถทําหนาที่เหมือนเซลลเดิม ได) การบาดเจ็บและการตายของเซลล ภาพที่ 1 การตอบสนองของเซลลเมื่อไดรับบาดเจ็บ Degeneration คือ การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหรือเซลลจากการไดรับบาดเจ็บที่สามารถกลับคืนสูภาวะปกติได หากสาเหตุของการบาดเจ็บนั้นไดรับการแกไขอยางทันทวงที (Reversible injuries) ไดแก Cellular swelling เปนการเปลี่ยนแปลงระยะแรกสุดของ cell เมื่อไดรับอันตราย กลไกที่ทําหนาที่ในการ ควบคุมปริมาณน้ําและโซเดียมในเซล ลจะถูกรบกวนโดยเกิดการรั่วซึม (Increased permeability) ของ cell membranesทําใหโซเดียมและน้ําที่อยูนอกเซล ลสามารถไหลซึมผ านเขาไปในเซล ลไดมากขึ้น ทําใหเกิดเซลล บวม 5  Vacuolar degeneration หรือ Hydropic swelling เกิดต อเนื่องมาจาก cloudy swelling โดยจะมี น้ําเขาไป สะสมในเซลลมากขึ้น ทําใหเกิด vacuoles จํานวนมากใน Cytoplasm เซลลก็จะมีขนาดใหญขึ้น Fatty change พบไขมันอยูที่ในเซลลที่ไมใชเนื้อเยื่อไขมัน โดยพบมากที่ตับ และหัวใจ Cell necrosis & Apoptosis Necrosis คือ การตายของเซลลที่เปนผลมาจากการเปลี่ยนแปลงในนิวเคลียสเปนหลัก จึงเปนการเปลี่ยนแปลง ที่ถาวร บางครั้งอาจเปนภาวะที่เซลลไมสามารถฟนกลับเปนปกติได (Irreversible cell injury) นอกจากนี้แลว ยังอาจมี การเปลี่ยนแปลงที่ cytoplasm ซึ่งสวนใหญเกิดจากการขาดออกซิเจน ทําให Mitochondria สราง ATP ไมได การขาด พลังงานทําใหการขับแรธาตุตางๆ ผาน cell membrane ผิดปกติ ทําใหเกิดการคั่งของโซเดียมและแคลเซียมภายในเซลล มาก โซเดียมจะดึงน้ําเขาเซลลทําใหเกิดเซลลบวม สวนแคลเซียมจะคางอยูใน Mitochondria ทําใหการสราง ATP ยาก มากขึ้น เซลลจึงตองสราง ATP จาก Anaerobic pathway ไดกรด lactic มากขึ้น คา pH ในเซลลลดลง เกิดการรั่วของ Lysosomal enzyme มาทําลายเซลลได สวนการเปลี่ยนแปลงชนิดที่มีผลตอ Nucleus เปนการเปลี่ยนแปลงถาวรที่เซลลไมสามารถกลับเปน เซลลปกติได หรือเกิดการขาดออกซิเจนอยางตอเนื่อง Mitochondria จะเกิดการบวม Cell membrane จะมีรอยแยก สวนประกอบของเซลลที่เปนไขมันและโปรตีน nucleus และ ER จะหมดสภาพไป โดยการแยกตัวของ cell membrane จัดเปนภาวะวิกฤติที่เซลลไมสามารถคงสภาพอยูได ชนิดของ Necrosis 1. Coagulative necrosis สาเหตุสวนใหญของการเกิดเนื้อตายชนิดนี้คือ เซลลขาดเลือดไปเลี้ยงอยางเฉียบพลัน โดยเฉพาะอวัยวะที่สําคัญๆ เชน ไต หัวใจ ลักษณะของเซลลที่ตรวจพบจะมองไมเห็นนิวเคลียส แตโครงสรางของ เซลลยังคงเหมือนเดิมซึ่งการเปลี่ยนแปลงในลักษณะนี้จะเรียกวา infarction 2. Liquefactive necrosis เปนลักษณะเนื้อตายที่มีการยอยสลายจาก hydrolytic enzymes พยาธิสภาพของ อวัยวะจะเปนโพรงหนอง ซึ่งสามารถพบไดในกรณีของเนื้อตายที่สมองจากการติดเชื้อหรือขาดเลือดไปเลี้ยง 3. Fat necrosis เปนการตายของเนื้อเยื่อไขมันที่เกิดจาก enzyme ยอยไขมัน พบในโรคตับออนอักเสบ การ อักเสบทําให enzyme รั่วออกมานอกเซลลตับออน เมื่อสัมผัสกับเซลลไขมันรอบๆตับออน phospholipase enzyme และ protease enzyme จะยอย cell membrane ของเซลลไขมันกอน ตอจากนั้น triglyceride ที่ สะสมจะถูก lipase ยอยทําใหเกิดกรดไขมันอิสระจานวนมากซึ่งจะรวมตัวกับแคลเซียมทําใหเกิดการตกตะกอน ขึ้นภายในเซลล 4. Caseous necrosis เปนเนื้อตายที่มีลักษณะของ coagulation และ liguefactive necrosis เขาดวยกันโดยจะ พบในผูที่ติดเชื้อวัณโรค Apoptosis หรือ แบบแผนการตายของ เซลล (programmed cell death) เปนการควบคุมสมดุลระห วางการ แบงตัวและการตายของเซลลที่จําเปนสําหรับพัฒนาการที่ปกติของสิ่งมีชีวิตหลายเซลล Apoptosis สามารถถูกกระตุนจาก ปจจัยภายนอก เซลลได เชน การกลายพันธุ โรคมะเร็ง การติดเชื้อไวรัส โรคทางระบบภูมิคุมกัน และโรคทางระบบประสาท เปนตน 6 การเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลลเนื้อเยื่อและอวัยวะ หากมีอันตรายตอเซลล แตเซลลสามารถปรับตัวไดจะทําใหเกิดการเจริญที่ผิดปกติ เชน Hyperplasia เปนความผิดปกติที่จํานวนเซลลที่เพิ่มมากขึ้นจนสงผลใหอวัยวะนั้นๆ หรือเนื้อเยื่อเกิดการขยายตัว ตามไปดวย โดยสาเหตุมักเกิดจากการไดรับสารกระตุนจากภายนอกรางกาย Hypertrophy เปนความผิดปกติที่เซลลมีขนาดใหญขึ้น สงผลใหอวัยวะนั้นๆ มีขนาดใหญขึ้นตามไปดวย โดย จํานวนเซลลจะยังเทาเดิม ทั้งนี้เกิดจากความผิดปกติในกระบวนการแบงเซลล จากการตรวจเซลลที่เกิด hyperplasia จะพบวามีสวนประกอบของเซลลหรือ DNA มากกวาเซลลปกติ เนื่องจากมีความผิดปกติในการ แบงเซลลขั้นตอน mitosis Atrophy เปนการฝอและเหี่ยวของเซลลสงผลใหอวัยวะนั้นๆ มีขนาดลดลง สามารถพบไดทั้งในภาวะปกติและ การเกิดโรค โดยสาเหตุมาจากปจจัยตางๆ ไดแก − การลดการทํางาน (Decreased workload) ภาวะนี้มักจะพบในคนไขที่ตองนอนพักอยูในโรงพยาบาล นานๆ ทําใหมีกิจกรรมการขยับตัวนอยมาก − การขาดเลือดไปเลี้ยง (Decreased blood supply) มักจะพบในภาวะ Ischemia หรือภายหลังจาก การเกิด Atherosclerosis จนทําใหหลอดเลือดมีรูแคบลง เลือดจึงไปเลี้ยงลดลง − การขาดสารอาหาร (Inadequate nutrition) − การกระตุนจากฮอรโมนลดลง (Loss of endocrine stimulation) − โรคมะเร็ง (Cancer) เปนผลจากการขยายตัวของเซลลมะเร็งจนกดการเจริญของเนื้อเยื่อขางเคียง Metaplasia คือการเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซลลชนิดหนึ่งไปเปนอีกชนิดหนึ่ง ซึ่งเปนการปรับตัวของเซลลเมื่อ ไดรับอันตรายจากสิ่งที่มากระทบอยางตอเนื่อง เพื่อใหสามารถทนตอสภาวะนั้นๆได และเซลลจะปรับเปลี่ยนเปน เซลลชนิดเดิมไดเมื่อสิ่งกระตุนหมดไป References 1. โพยม วงศภูวรักษ. เอกสารประกอบการเรียน Foundation of Pathophysiology I. เภสัชกรรมบําบัดและ เภสัชกรรมปฏิบัติ 1. 2556. 7  2 Pharmaceutical Calculation นศภ. โสภานันท บุญลอม วามเขมขนและการแปลงหนวย mol = >>> mol เทากับ กรัม หารดวย มวลโมเลกุล Eq = >>> equivalent เทากับ กรัม หารดวย equivalent weight Equivalent weight คือ น้ําหนักของสารที่สามารถใหประจุบวก 1 โมล หรือประจุลบ 1 โมล Eq weight = Valency คือ จํานวนประจุ Eq = = x valency Eq = mol x valency mEq = mmol x valency Valency ดูจากจํานวนประจุ ความเขมขน Molarity หมายถึง mol/L หรือ mol/dm3 ความเขมขน Normality หมายถึง eq/L หรือ eq/dm3 Drug dose calculation 1. Per time, Per day Amoxicillin for children 25-50 MKD (mg/kg/day) in divided dose every 8 hr Amoxicillin for adult 250-500 mg every 8 hr 2. Rate of administration Drip factor (drop/mL) Macrodrops = 10 gtt/mL (gtt = drip = drop) : เหมาะสําหรับ viscous fluid เชน เลือด Microdrops = 60 gtt/mL : สําหรับ uid ปริมาณนอยและตองการปริมาณที่แมนยํา เชน IV therapy for infants or children Regular drops = 15-20 gtt/mL 3. Potency/Strength: mg/tab, mg/cap, mg/ml, %w/v, %w/w, mg/vial 8 Allegation method Allegation method: เปนวิธีทางเลขคณิตที่ใชในการคํานวณปญหาการเจือจางและการเพิ่มความเขมขน โด ความแรงตองระบุเปน % ทั้งหมด 1. วิ ีการทํา เรียงความแรงของสารเริ่มตนจากมากไปหานอยในแนวตั้ง (คอลัมน A) ใหความแรงที่ตองการอยูตรงกลาง (คอลัมน B) หาผลตางระหวางความแรงที่ตองการกับความแรงของสารตั้งตนแตละตัว แลวเขียนผลตางนี้ใหอยูดานขวามือ ของความแรงที่ตองการ (คอลัมน C) เขียนจํานวนของผลตางของขอ อยูขวามือตรงขามกับความแรงของสารแตละตัว จํานวนดังกลาวจะคิดเปนสัด สวนของสารเริ่มตนในแตละตัว 2. ตัวอยางการ ํานวณ Epinephrine 0.01 mg/kg ชวยการหยุดเตนของหัวใจ โดยใชความแรง 1:10,000 หากผูปวยหนัก 50 kg ตอง ใชยา Epinephrine ในความแรง 1:10,000 จํานวนกี่ ml หากที่ โรงพยาบาลมี Epinephrine ความแรง 1:1,000 ตองเจือ จางอยางไร วิธีคิด Epinephrine 1:10,000 คือ มียา 1 g ในสารละลาย 10,000 mL หรือ 0.1 mg/mL ผูปวย 50 kg ตองใชยา 0.01 mg/kg × 50 kg = 0.5 mg ซึ่งตองใช epinephrine ความแรง 1:10,000 (0.1 mg/ml) ปริมาณ = 5 ml หากโรงพยาบาลมีความแรง 1:1,000 ตองนํามาเจือจาง โดยใชวิธี Allegation method การใช Allegation method ตองระบุความแรงเปน % ทั้งหมด ซึ่งจะไดวา สารละลายตั้งตน สารละลาย Epinephrine 1:1,000 (1 gm/1,000 ml) มีความเขมขน × 100 = 0.1% สารละลายที่ตองการ สารละลาย Epinephrine 1:10,000 (1 gm/10,000 ml) มีความเขมขน × 100 = 0.01% ตัวทําละลายที่นํามาเจือจาง สมมติใช NSS ซึ่งตัวทําละลายมีความแรงของ Epinephrine (ตัวถูกละลาย) เปน 0 % 0.1% 0.01 สวน (ไดจาก 0.01% - 0.0%) 0.01% 0.0% 0.09 สวน (ไดจาก 0.1% - 0.01%) คอลัมน A คอลัมน B คอลัมน C แสดงวา 1. ตองนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 สวน คิดเปนปริมาตร 0.01x ml 2. ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 สวน คิดเปนปริมาตร 0.09x ml 3. นํา 1กับ 2 ผสมกันตองไดปริมาตร 5 ml 4. สรางสมการจากเงื่อนไข 0.01x + 0.09x = 5 0.1x = 5 x = 50 9  แทนคา x ลงใน เงื่อนไขขอที่ 1 ตองนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 x 50 = 0.5 ml แทนคา x ลงใน เงื่อนไขขอที่ 2 ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 x 50 = 4.5 ml จึงจะไดสารละลาย Epinephrine ที่มีความแรง 1:10,000 ปริมาตร 5 ml การวัดขนาดของรางกาย (Anthropometry) 1. Body Mass Index (BMI) ใชสําหรับประเมินภาวะโภชนาการ และพิจารณาวาผูปวยน้ําหนักเกินหรือไม น หนัก (kg) BMI สวนสูง (m2) การแปลผลตองระมัดระวัง เพราะมีเกณ หลายเกณ  เชน ตารางแสดง Standard BMI สําหรับเด็กกอนวัยเรียน (ดัดแปลงจากเอกสารอางอิงหมายเลข 3) าวะโ ชนาการ BMI (kg/m2) Mild malnutrition 14.5 – 13.0 Moderate malnutrition 13.0 – 11.5 Severe malnutrition < 11.5 ตารางแสดง BMI สาหรับผ หญ (ดัดแปลงจากเอกสารอางอิงหมายเลข 1) าวะโ ชนาการ BMI (kg/m2) Severe obesity > 40 Obesity 30 – 40 Overweight 25 – 30 Desirable range 20 – 25 Moderate protein – energy malnutrition 17 – 18.4 Moderately severe protein – energy 16 – 17 malnutrition Severe protein – energy malnutrition < 16 ตารางแสดง BMI สําหรับผ หญชาวเอเชีย (ดัดแปลงจากเอกสารอางอิงหมายเลข 2) าวะโ ชนาการ BMI (kg/m2) ปกติ 18.5 – 22.9 นาหนักเกิน 23 – 25 โรคอวน 25 – 30 2. Ideal body weight (IBW) ใชสําหรับคํานวณ Creatinine clearance ใชสําหรับคํานวณ ขนาดยาบางชนิด เชน Aminoglycosides ใชสาํ หรับประเมินภาวะโภชนาการ 10  ผูใหญ เพศชาย IBW (kg) = 50 + 2.3 (ความสูงเปนนิ้วที่เกินจากหาฟุต) เพศหญิง IBW (kg) = 45.5 + 2.3 (ความสูงเปนนิ้วที่เกินจากหาฟุต) เด็กอายุ 1 – 18 ป IBW (kg) = [(ความสูงเปนเซนติเมตร)2 x 1.65]/1,000 2.1 รอยละของ Ideal body weight (% IBW) % IBW = [(kg)/IBW] x 100 2.2 Adjusted body weight Adjusted body weight = IBW + 0.4 (W - IBW) 3. Lean body weight (LBW) เพศชาย LBW (kg) = 0.3281Wt + 0.33929Ht – 29.5336 เพศหญิง LBW (kg) = 0.2957Wt + 0.41813Ht – 43.2933 การวัดทํางานของ ต (Renal function assessment) 1. Renal function test Glomerular function เชน Scr, ClCr test (24 urine creatinine collection) Tubular function เชน Urine osmolarity, Specific gravity, Electrolytes, Concentration test เงื่อนไขของการใชสูตร - Stable renal function (Scr > 0.5 – 0.7 mg/dL/day): การเปลี่ยนแปลงของ Scr ตองไมเปนแบบ กะทันหัน เพราะหากมีการเปลี่ยนแปลงเร็วขนาดนี้ ใหประมาณวา ClCr < 10 mL/min - ตองไมอยูในภาวะ Marked emaciation (ผอมแหง ) เพราะมีกลามเนื้อสราง Creatinine นอย ไมสะทอน การทํางานของไตที่แทจริง 2. สตรการ ํานวณ 2.1 Creatinine clearance (ClCr) 24 hour urine creatinine collection: ClCr = (mL/min) 2.2 Estimation of creatinine clearance (ClCr) Adult > 18 years: Cockcroft & Gault equation (mL/min) เพศชาย ClCr = เพศหญิง ClCr = x 0.85 Infant (> 6 months) to adult < 21 years: Schwartz Brion & Spitzer equation (mL/min/1.73m2) ClCr = 11  ตารางแสดง า Constant of proportional age specific K: Constant of proportional age specific Low birth weight < 1 year 0.33 Full term < 1 year 0.45 2 – 12 years 0.55 13 – 21 years (female) 0.55 13 – 21 years (male) 0.70 Temperature conversion 5F = 9C + 160 References 1. Chessman, Teasley-Strausburg "Assessment of Nutrition Status and Nutrition Requirements", In Dipiro, J.T., et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5 ed. Norwalk: Appleton and Lange.. 2002. p 2445-2463. 2. Choo, V. WHO reassesses appropriate body-mass index for Asian populations. The Lancet, 2002. 360(9328), 235. 3. ประสงค เทียนบุญ. การประเมินภาวะโภชนาการดวยการวัดสัดสวน. วารสารโภชนบําบัด 2540. 4. ศรีรัตน กสิวงศ. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 562 – 301 เรื่อง Calculation in Pharmacy คณะเภสัช ศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร 12  3 Clinical Laboratory Tests นศภ. โสภานันท์ บุญล้อม, นศภ. ศุภาพิชญ์ รัตนพันธ์ Blood Chemistry 1. Glucose ตารางแสดงวิธีการตรวจระดับ Glucose และค่าปกติ วิธีการตรวจ ค่าปกติ Fasting blood sugar อดอาหารหรือน้า อย่างน้อย 12 ชั่วโมง 65 – 100 mg% (Somogyi method) (FBS) ก่อนตรวจ 80 – 120 mg% (Fulin-Wu method) 2-hour postprandial ไวกว่า FBS < 145 mg% blood sugar (2-h PP) เจาะเลือดหลังทานอาหารแล้ว 2 ชั่วโมง Glucose tolerance test (GTT) GTT P.O. ส้าหรับคนที่ GI ปกติ ไม่เกิน 150 mg% ลงมาปกติภายใน 2.5 ให้ 1.75 g/kg ชั่วโมง GTT I.V. IV ไวกว่า P.O. ให้ D50W ช้าๆ peak ไม่เกิน 300 – 400 ไม่รบกวนการดูดซึม glucose ที่ลา้ ไส้ mg% ลงมาสู่ปกติภายใน 1.5 ชั่วโมง 2. Non-protein nitrogen compound (NPN) สารประกอบของ N ที่ไม่ใช่โปรตีน ประกอบด้วย urea, amino acid, ammonia, creatinine และ uric acid 50% ของ NPN เป็น urea โดยใช้ส้าหรับตรวจการท้างานของไตอย่างคร่าว ๆ ซึ่งจะพบหลังไตเสีย > 50% 2.1 Blood urea nitrogen (BUN) Protein metabolism แอมโมเนีย ตับ ยูเรีย ก้าจัดออกทางไต Azotemia : ภาวะที่มี NPN ในเลือดสูง โดยเฉพาะยูเรีย แบ่งออกเป็น - Prerenal azotemia : การท้างานของไตปกติ แตเกิดจากการทีเ่ ลือดไปเลียงไตไม่เพียงพอ สาเหตุ เช่น ภาวะขาดน้า, ปริมาณเลือดลดลง, shock, หัวใจล้มเหลว เป็นต้น - Renal azotemia : ไตมีความสามารถในการกรองลดลง อาจเกิดจากภาวะกรวยไตอักเสบ tubular necrosis เป็นต้น - Post-renal azotemia : เกิดจากการอุดตันของทางเดินปสสาวะ ภาวะ azotemia ทีร่ ุนแรง (extreme of azotemia) เรียกว่า uremia และเรียกอาการที่เกิดขึนว่า uremic symptoms เช่น acidosis, water/electrolyte imbalance, N/V, stupor, deep coma เป็นต้น ค่าปกติ คือ 10 – 20 mg% ใช้ตรวจการท้างานของไต (*หน้าทีข่ องไตเสียหายไป > 50% แล้ว) BUN/Cr ratio ค่าปกติ คือ 10-20:1 13  ถ้า ≥ 20:1 : Prerenal azotemia(e.g. HF,dehydration), Postrenal azotemia, excess protein intake ถ้า < 20:1 : Cirrhosis, Renal dialysis, Renal failure ภาวะทีม่ ี BUN สูง ได้แก่ acute glomerulonephritis, pyelonephritis เป็นต้น ภาวะที่มี BUN ต่้า ได้แก่ cirrhosis, low protein diet, malnutrition เป็นต้น 2.2 Creatinine (Cr) เป็น waste product ที่ได้จากการสลาย creatine ของกล้ามเนือ (สลายเพื่อให้ได้พลังงาน) ค่าปกติ ไม่เกิน 1 mg% SCr บอกการท้างานของไตได้ดีกว่า BUN ค่า Creatinine clearance น้ามาใช้ในการค้านวณ GFR ภาวะที่มี Cr สูง : nephritis ภาวะที่มี Cr ต่้า : muscular dystrophy 2.3 Uric acid เป็น end product ของ Purine metabolism ค่าปกติ ไม่เกิน 7 mg% ถ้าความเข้มข้นของกรดยูริกในเลือดมากกว่า 7 mg% จะเกิดการตกตะกอนของกรดยูริกในรูปของ monosodium urate crystal (MSU) บริเวณข้อ กระดูกอ่อน และไต ภาวะที่มี Uric acid สูง : Gout, Leukemia, Renal failure 3. Electrolytes ตารางแสดงคุณสมบัติของ Electrolyte ต่าง ๆ Electrolyte คุณสมบัติ ความผิดปกติ + 1. Sodium (Na ) cation ที่ส้าคัญภายนอกเซลล์ Hypernatremia ควบคุมสมดุล กรด – เบส Aldosteronism (aldosterone สูง) ป้องกันการสูญเสียของเหลวออกจาก Cushing syndrome ร่างกาย Hyponatremia ค่าปกติ 135–145 mEq/L Addison disease Diabetic acidosis Cirrhosis with ascites Hypoalbuminemia 2. Potassium (K+) มีมากภายในเซลล์ทุกชนิด Hyperkalemia ค่าปกติ 3.5 – 5 mEq/L AKI Addison disease Hypokalemia Cushing syndrome Liver disease with ascites 14  3. Bicarbonate (HCO3-) ส้าคัญส้าหรับของเหลวนอกเซลล์ ภาวะที่มี HCO3- สูง ค่าปกติ 24 – 35 mEq/L Alkalosis Hypoventilation ภาวะที่มี HCO3- ต่้า Acidosis Hyperventilation 4. Chloride (Cl-) ไอออนลบภายนอกเซลล์ Hyperchloremia ควบคุมสมดุล กรด – เบส, osmotic Cushing syndrome pressure Hypoproteinemia ค่าปกติ 96 – 106 mEq/L Hypochloremia Addison’s disease Diabetic ketoacidosis 5. Calcium (Ca2+) ส่วนประกอบของกระดูกและฟัน Parathyroid Hormone ประมาณ 98% ลด renal Ca2+ Clearance Ionized form ส้าคัญส้าหรับการแข็งตัว เพิม่ Ca2+ absorption ที่ล้าไส้ ของเลือด, การท้างานของหัวใจ Calcitonin นิยมวัดในรูป total Ca2+ ลด serum Ca2+ โดยการเพิ่มการเก็บ สะสมที่กระดูก หมายเหตุ : serum albumin ลดลง 1.0 g/dL จะท้าให้ serum Ca2+ ลดลง 0.8 mg/dL 6. Phosphorus (PO4) สัมพันธ์กับระดับ Ca2+ จับกับ Ca2+ ในกระดูก กรณีไตปกติ แต่มรี ะดับ PO43- ผิดปกติ แสดงว่าระบบต่อมไร้ทอ่ ผิดปกติ 7. Magnesium (Mg2+) Cation ที่ส้าคัญภายในเซลล์และใน การรับประทานอาหารตามปกติมกั ไม่ ปฏิกิริยาที่ต้องใช้เอนไซม์ ท้าให้ขาด Mg2+ Na+ Cl- BUN Na+ Cl- BUN Glucose K+ HCO3- Glucose K+ HCO3- Creatinine 4. Anion gap Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) แต่ในทางปฏิบัติจะนิยมตัดค่า K+ เพราะมีผลต่อค่า anion gap น้อย ดังนัน Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-) ค่าปกติ : 12 mEq/L กรณี Anion gap > 15 mEq/L Unmeasured anions สูงขึน - การคัง่ ของ Acid metabolites ในผู้ปว่ ย Renal impairment - การสร้างหรือการคั่งของ Formic acid ในผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รบั พิษจาก Methanol - การสร้างและการสะสมของ Lactic acid, Ketone acid, ในผู้ปว่ ย DM ทีค่ ุมอาการได้ไม่ดี 15  Unmeasured cations ต่้าลง - เกิดการสูญเสีย Ca2+, Mg2+ ในผูป้ ่วย Renal impairment กรณี Anion gap < 5 mEq/L Unmeasured cations เพิ่มขึน - เกิดจากพิษจาก Li - การคัง่ ของ Ca2+, Mg2+ ในผู้ปว่ ยที่ตอ่ มไร้ท่อบกพร่อง Unmeasured anions ลดลง - สูญเสีย Albumin ในผู้ปว่ ย Renal impairment 5. Osmolality Serum osmolality (mg/dL) = 1.86 [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8 - Increased serum osmolality : Na+ overload, Dehydration, Acidosis - Decreased serum osmolality : Addison’s disease, H2O overload, Hepatic cirrhosis Urine osmolality - วัดความสามารถของไตในการท้าให้เจือจางและเข้มข้น - บ่งชีการท้างานของไตทีไ่ วกว่าค่า Specific gravity - Increased urine osmolality : Dehydration, Hyperglycemia - Decreased urine osmolality : Diabetes inspidus, Water overload 6. Protein ตารางแสดงคุณสมบัติของ Protein ชนิดต่าง ๆ Protein คุณสมบัติ ความผิดปกติ 1. Total protein ไวน้อยกว่าการหา A/G ratio Hyperproteinemia (albumin/globulin ratio) Dehydration ค่าปกติ 6 – 8 g% Hemoconcentration Hypoproteinemia Cirrhosis Nephrotic syndrome 2. Albumin โปรตีนขนาดเล็กทีส่ ุด Hyperalbuminemia ** สร้างที่ตับ มีอยู่ประมาณ 52 – 68% ของ Dehydration total protein Hemoconcentration ค่าปกติ 4 – 6 g% Hypoalbuminemia หน้าทีข่ อง Albumin คือ รักษา Cirrhosis oncotic pressure, ขนส่งกรด Nephrotic syndrome อะมิโนจากตับไปยังเนือเยื่ออื่น, ล้าเลียงสาร organic/inorganic ทีล่ ะลายน้าได้น้อย 3. Globulin เป็น antibody ค่าปกติ 1 – 3 g% 16  4. Albumin-Globulin ไวกว่าการวัด total protein A/G ต่า้ Ration (A/G ratio) ค่าปกติ 2 : 1 liver disease malnutrition 5. Fibrinogen ค่าปกติ 0.2 – 0.6 g% 7. Enzyme ตารางแสดงคุณสมบัติของ Enzyme ต่าง ๆ Enzyme คุณสมบัติ ความผิดปกติ 1. Amylase สร้างจากตับอ่อน ต่อมน้าลาย ตับ acute pancreatitis : สูงอย่างรวดเร็ว ย่อย polysaccharide ใน GI tract แต่กลับสู่ปกติภายใน 48-72 ชั่วโมง ใน ปัสสาวะจะสูงนาน 1 wk 2. Lipase สร้างจากตับอ่อน acute pancreatitis : สูงอยู่นาน 10 ย่อยไขมัน (glycerol ester) วัน 3. Acid Phosphatase พบในต่อมลูกหมาก เม็ดเลือดแดง และ ประมาณ 60-75% ของผู้ชายที่เป็น เกล็ดเลือด prostate cancer จะมีคา่ เอนไซม์นีสูง ช่วยยืนยันการ Dx มะเร็งต่อมลูกหมาก 4. Alkaline Phosphatase พบทีต่ ับ กระดูก ทางเดินน้าดีอุดตัน จะมีเอนไซม์นสูี ง ระดับเอนไซม์ที่สูงบอกถึงความผิดปกติ ที่ตับ กระดูก 5. Cholinesterase ตรวจในผู้ป่วยทีไ่ วต่อ Succinylcholine หา pseudocholinesterase ในผู้ปว่ ยที่ ได้รับ organic phosphate cpd (ผู้ปว่ ย จะมีเอนไซม์ลดลง) 6. Creatine Kinase (CK) กระตุ้นการเปลี่ยน acute MI : ระดับเอนไซม์จะสูงอยูน่ าน phosphocreatine ไปเป็น creatine 72 ชั่วโมง พบในกล้ามเนือลาย กล้ามเนือหัวใจ ใช้ Dx แยกโรคระหว่าง MI กับ ไม่พบทีต่ ับ muscular dystrophy โดย MI จะมี CK สูงก่อนค่า SGOT,LDH ยาที่ก่อให้เกิด rhabdomyolysis จะ ท้าให้ระดับเอนไซม์สูง เช่น HMG- CoA reductase inhibitors, opiates 7. Lactic Dehydrogenase กระตุ้นการเปลี่ยน pyruvate ไปเป็น acute MI : LDH1 สูง (LDH) Lactate ในกระบวนการ anaerobic hemolysis : LDH1, 2 สูง มี 5 isoenzyme (LDH1 - 5) hepatitis : LDH5 สูง ไม่เฉพาะเจาะจงต่อโรคใด pulmonary embolism : LDH2, 3 หัวใจ heat stable enz. สูง ตับ heat labile enz. มักตรวจในโรคหัวใจ 8. Hydroxybutyric พบมากที่หัวใจ กล้ามเนือ ไต สมอง และ ยืนยันการเป็น MI เพราะเอนไซม์จะสูง Dehydrogenase เม็ดเลือดแดง อยู่นาน (ดีกว่า CPK, SGOT, LDH) (HBDH) 9. Aspartate พบที่กล้ามเนือหัวใจ กล้ามเนือลาย AST สูงมาก : Acute MI Aminotransferase ตับ ตับอ่อน ไต AST สูง : Cirrhosis (AST หรือ SGOT) ค่าปกติ น้อยกว่า 40 units/L (0-35) ** AST สูงในผู้ปว่ ยโรคตับทุกชนิด 17  10. Alanine พบมากทีต่ ับ SGOT/SGPT < 1 : ตับอักเสบ Aminotransferase ตรวจร่วมกับ AST เพื่อแยกโรคตับ SGOT/SGPT > 1 : การตายของ (ALT หรือ SGPT) และหัวใจ (มักไม่พบใน MI) เซลล์ตับ ค่าปกติ น้อยกว่า 40 units/L MI : SGOT สูง แต่ SGPT ไม่คอ่ ยสูง 11. Gamma-Glutamyl พบมากทีต่ ับ ตับอ่อน ไต ยืนยัน Dx โรคตับเพราะ GGTP สูงนาน Transpeptidase (GGTP) ในเลือด MI ก็มีค่าสูง 8. Lipid ตารางแสดงคุณสมบัติของไขมันชนิดต่าง ๆ Lipid คุณสมบัติ ความผิดปกติ 1. Cholesterol ใช้ในการสร้าง steroid hormone, bile acid เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด coronary และ cell membrane artery disease เกี่ยวข้องกับ atherosclerosis Hypercholesterolemia hypothyroidism nephrotic syndrome obstructive jaundice Hypocholesterolemia hyperthyroidism malnutrition extentsive liver disease 2. Triglyceride ได้จากการกินไขมัน/สังเคราะห์ทตี่ บั TG ในเลือดสูง hyperlipoproteinemia nephrotic syndrome TG ในเลือดต่้า portal cirrhosis 3. Lipoproteins เกิดจากการรวมกันระหว่าง protein กับ ใช้ Dx ความผิดปกติของ lipid ไขมัน (cholesterol, TG, phospholipid, metabolism fatty acid เป็นต้น) 18 Hematology 1. Complete blood count (CBC) ตารางแสดงคุณสมบัติของ CBC CBC คุณสมบัติ ความผิดปกติ 1. Hemoglobin (HgB, Hb) เกิดจาก globin & heme Hb สูง ท้าหนาทีล่ ้าเลียง O2 และ CO2 dehydration ค่าปกติ ชาย 14 g% หญิง 12 g% erythocytosis (RBC มาก) Hb = 3 x RBC Hb ต่้า anemia cirrhosis hemorrhage 2. Hematocrit (Hct, Crit, PCV) วัด % ของจ้านวน RBC ในพลาสมา Hct สูง PCV = packed cell volume จากวิธีการปั่นแยก dehydration ค่าปกติ ชาย 40% หญิง 35% Hct ต่้า Hct = 3 x Hb anemia Hct = 9 x RBC hemorrhage 3. Erythrocyte count ค่าปกติ ชาย 4.5 ล้าน/mm3 RBC count สูง (RBC count) หญิง 4.0 ล้าน/mm3 anoxia (ร่างกายขาด O2) shock RBC count ต่า้ hemorrhage 4. Leukocyte count อายุไขประมาณ 13 – 20 วัน WBC สูง (WBC count) Absolute neutrophil count pain (ANA) = % (segs + bands) x total anoxia WBC count (cell/mm3) pneumonia WBC แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ RF Granulocyte : neutrophil, WBC ต่้า eosinophil, basophil cirrhosis Agranulocyte : lymphocyte, viral infection monocyte Typhoid fever Polymorphonuclear cell มัก Neutrophilia : pneumonia, RF, หมายถึง neutrophil และเรียก MI neutrophil ย่อว่า PMNs/Polys/ Neutropenia : septicemia, Segs (มีปริมาณ 50-70%ของWBC) Typhoid fever Bands หรือ Stab คือ neutrophil Lymphocytosis : Typhoid fever, ที่โตไม่เต็มที่ มีนิวเคลียสแต่ยังไม่เป็น viral hepatitis lobe Lymphopenia : SLE, HF Monocytosis : Cirrhosis, Typhoid fever Eosinophilia : Bronchial asthma 19 2. Stained Red cell examination ขนาดปกติ : เรียกว่า normocyte เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 7.2 ไมครอน รูปร่าง : biconcave disc สี : สีสม้ ตรงกลางซีดเล็กน้อย เรียกว่า normochromic cell เมื่อโตเต็มที่จะไม่มีนิวเคลียส 2.1 ขนาด ตารางแสดงขนาดของ RBC ขนาด ลักษณะ ความผิดปกติ 1. Anisocytosis RBC มีขนาดไม่เท่ากัน ขาด Fe, VitB12, folic acid 2. Microcyte RBC มีขนาด < 6.0 ไมครอน ขาด Fe Thalassemia 3. Macrocyte RBC มีขนาด > 8 ไมครอน ขาด VitB12, folic acid 2.2 รูปร่าง ตารางแสดงรูปรางของ RBC รูปร่าง ลักษณะ ความผิดปกติ 1. Poikilocytosis RBC มีรูปร่างต่างจากปกติ ขาด Fe megaloblastic anemias 2. Elliptocyte (ovalocyte) RBC มีรูปไข่ พบใน thalassemia 3. Spherocyte RBC มีรูปร่างกลม ขนาดเล็ก พบใน congenital hemolytic anemia 4. Target cells (Leptocyte) RBC ติดสีเฉพาะที่ขอบ มีจุด Hb พบใน thalassemia, cirrhosis ตรงกลางเหมือนเบ้าตาวัว (Bull’s eye) 5. Acanthocyte RBC ผิวขรุขระคล้ายหนาม พบใน B-lipoproteinemia, alcoholic cirrhosis 6. Burr cell คล้าย acanthocyte ต่างกันที่ พบใน GU ทีม่ ีเลือดออก ไตวาย acanthocyte เป็น RBC เต็มเม็ด 7. Schistocytes RBC ที่แตกมีขนาดเล็กกว่า RBC พบใน hemolysis ปกติ 2.3 สี ตารางแสดงสีของ RBC สี ลักษณะ ความผิดปกติ 1. Anisochromia RBC ติดสีไม่เท่ากัน พบหลังรับเลือดในระหว่างเป็น Iron deficiency anemia 2. Hypochromic cell RBC ย้อมสีจะจางกว่าปกติ ร่างกายสร้าง Hb ลดลง พบใน Iron deficiency anemia, Thalassemia 20  3. Hyperchromic cell RBC ย้อมสีจะเข้มกว่าปกติ dehydration รุนแรงมากและ นาน 4. Polychromatophilia RBC ปกติ แต่มี Basophilic เลือดออกเฉียบพลัน nuclear เหลืออยู่ใน cytoplasm Hemolysis 2.4 โครงร่างและส่วนประกอบภายใน ตารางแสดงโครงร่างและส่วนประกอบภายในของ RBC โครงร่าง & ส่วนประกอบ ลักษณะ ความผิดปกติ 1. Nucleated red cell RBC ที่เจริญไม่เต็มที่ พบในภาวะที่รา่ งกายต้องการ RBC (Normoblast) มาก เช่น ระหว่างมี hemolysis, Thalassemia 2. Basophilic stippling RBC มีจุดด้าเล็กๆอยู่ภายในเซลล์ ได้รับพิษจาก Pb, Hg 3. Cabot Rings RBC รูปคล้ายวงแหวน/เลขแปด anemia รุนแรง 4. Howell-Jolly Bodies RBC ที่โตเต็มที่ แต่มีนิวเคลียส พบในคนที่ตัดม้ามออก เหลืออยู่ ม้ามท้างานบกพร่อง 5. Siderotic Granules อนุภาคที่ไม่มี Hb เหล็ก ความบกพร่องของการสร้าง Hb 6. Heinz Bodies อนุภาคของ denatured Hb คนที่ได้รบั Phenacetin, ภายใน RBC ที่โตเต็มที่ Sulfapyridine 3. Erythrocyte Indices บ่งชีขนาด, น้าหนัก, ปริมาณของ Hb แยกชนิดของ anemia ตารางแสดง Erythrocyte Indices Mean corpuscular volume, MCV MCV = Hct (%) × 10 (ปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ย) RBC count (ล้าน/mm3) Mean corpuscular hemoglobin, MCH MCH = Hb (%) × 10 (ปริมาณเฉลีย่ ของ Hb ในเม็ดเลือดแดง 1 เซลล์) RBC count (ล้าน/mm3) Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC = Hb (%) × 100 MCHC (ความเข้มข้นเฉลีย่ ของ Hb ในเม็ดเลือดแดง) Hct (%) 4. Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) ปริมาณ RBC ที่ตกตะกอนได้ใน 1 ชั่วโมง ESR สูง บอกถึงการอักเสบ ไม่ specific ใช้ติดตามผลการอักเสบ เช่น Rheumatoid arthritis 5. Reticulocyte count RBC ที่ไม่มีนิวเคลียส และยังเจริญไม่เต็มที่ ตรวจการท้างานของไขกระดูก และติดตามผลการรักษา anemia ค่าปกติ 0.5-2 % Reticulocytosis : chronic anemia Reticulocytopenia : aplastic anemia 21 6. Platelet count นับจ้านวนเกล็ดเลือด ช่วย Dx และรักษา hemorrhagic disease ค่าปกติ 150,000 – 300,000 /mm3 Thrombocytosis (เกล็ดเลือดมาก) พบในภาวะ Acute blood lost, ขาด Fe Thrombocytopenia (เกล็ดเลือดนอย) พบในภาวะ Aplastic anemia, Typhoid fever 7. G-6-PD deficiency test เอนไซม์ในเม็ดเลือดแดง เพื่อรักษาสมดุลระหว่าง oxidation และ reduction เพือ่ Dx hemolytic anemia เนือ่ งจากได้รบั ยากลุ่ม oxidant เช่น sulfonamides, chloramphenicol ดูว่าขาดเอนไซม์นีมาแตก้าเนิดหรือไม่ 8. Hb electrophoresis วิธีการแยก Hb ชนิดต่างๆ ออกจากกัน เช่น HbF พบเฉพาะตอนอยูในครรภ์ และ HbS คือ Hb ที่ผิดปกติ จะท้า ให้ RBC บิดเบียว คล้ายรูปเคียว 9. การตรวจไขกระดูก ตรวจเฉพาะกรณีจ้าเป็นเท่านัน ได้แก่ โลหิตจางไม่ทราบสาเหตุ, WBC ต่้าไม่ทราบสาเหตุ, Plt ต่้าไม่ทราบสาเหตุ, สงสัยเป็น Leukemia หรือ Lymphoma, มะเร็งมีการแพร่กระจายสู่ไขกระดูก, ม้ามโตไม่ทราบสาเหตุ Hb N WBC count L Hct plt count M Urinalysis 1. ปริมาตรของปสสาวะ (ปกติ 800-2,000 mL/day) Polyuria : urine > 2,000 mL/day Oliguria : urine < 500 mL/day Anuria : urine < 125 mL/day หรือ ไม่มีการขับถ่าย urine เลย Nocturia : ขับถ่าย urine มากในตอนกลางคืน 2. สีของปสสาวะ ปกติสีเหลืองอ่อน, ทังนีขึนกับอาหาร ยาที่รับประทานเข้าไป สีอ้าพันแดง : urobilinogen, porphyrin สูง สีเหลืองอมน้าตาล/เขียว : มี bilirubin เขย่าแล้วจะมีฟอง น่าจะมีการอุดตันทางเดินน้าดี, โรคตับอักเสบ สี Smoky brown : มีเลือดใน urine เขย่าจะลอยขึนมา ม้วนเห็นเป็นสาย สี milky : สีของ WBC, bacteria จ้านวนมาก, ไขมัน สีด้าอมน้าตาล : melanin 22 3. ความขุน่ ของปสสาวะ ปกติ urine หลังถ่ายใหม่ๆ จะใส Urine ขุ่น : อาจมีหนองในปสสาวะ(pyuria), เกลือของกรดยูริก, phosphate, carbonate, ไขมันในปัสสาวะ(chyluria) 4. กลิน่ ของปสสาวะ ปกติตอนถ่ายเสร็จใหม่ๆ จะมีกลิน่ aromatic ตังทิงไว้จะมีกลิ่น NH3 กลิ่นเหม็น : ติดเชือในปสสาวะ กลิ่นผลไม้ : มี acetone, acetoacetic acid พบใน DM 5. Specific gravity ค่าปกติ : 1.010-1.030 Sp.gr. สูง : DM, Dehydration Sp.gr. ต่้า : DI (เบาจืด), Acute renal failure Sp.gr. ประมาณ 1.010 : Chronic renal failure 6. pH ค่าปกติ 4-6 (กรดอ่อนๆ) Urine เป็นกรด : DM, emphysema Urine เป็นเบส : Pseudomonas, Proteus 7. การตรวจสารในปสสาวะ ตารางแสดงการตรวจสารตาง ๆ ในปสสาวะ สารในปสสาวะ ค่าปกติ ลักษณะ 1. Glucose < 400 mg/24 hr ตรวจพบในผู้ป่วย DM 2. Protein พบ protein > 4 g/24 hr : มีความผิดปกติของไต 3. Albumin ไม่ควรพบ ใช้ Dx โรคไต 4. Ketone ไม่ควรพบทังใน urine และ - สร้างจากตับ เนื่องจากกระบวนการ oxidation ของ blood glucose เสียไป - พบ ketone ใน urine : uncontrolled DM 5. Bilirubin ไม่พบ - แยก hemolytic jaundice(ไม่พบ) ออกจาก obstructive jaundice(มี bilirubinuria) 6. RBC พบไม่เกิน 2-3 cell/HPF ภาวะที่พบ hematuria Glomerulonephritis Thrombocytopenia 7. WBC พบไม่เกิน 4-5 cell/HPF พบ WBC สูงขึน จากการติดเชือในทางเดินปสสาวะ 8. Epithelial cell ปกติพบน้อยมาก พบใน Active Tubular necrosis, Glomerulonephritis 9. Cast (โปรตีนที่ตกตะกอนใน ลักษณะคล้ายรูปทรงกระบอก เรียกว่า cylindruria ไต) เกิดได้ดีเมื่อ urine pH เป็นกรด, urineเข้มข้น, อัตร การไหลของเลือดผ่านไตช้าลง และเมื่อมี cast ตองมี protein ใน urine เสมอ 23 10. Bacterial Count ชาย < 104 /ml หญิง < 105 /ml Liver Function Test 1. Bilirubin เกิดจากการสลายตัวของ hemoglobin และ myoglobin ใน plasma จะจับกับ albumin เกิดเป็น unconjugated bilirubin และจะถูก conjugate โดย microsomal enzyme เป็น conjugated bilirubin จะถูกส่งไป ในท่อน้าดี เรียกว่า direct bilirubin ค่าปกติ : Total bilirubin 0.3 - 1.1 mg/dL Unconjugated bilirubin 0.2 - 0.7 mg/dL Conjugated bilirubin 0.1 - 0.4 mg/dL Total bilirubin จะเพิ่มในภาวะ acute และ chronic hepatitis, cirrhosis, biliary tract obstruction, hemolysis, fasting Conjugated bilirubin จะเพิม่ ในภาวะ obstructive liver disease, hepatitis, drug induced cholestasis Unconjugated bilirubin จะเพิม่ ในภาวะ hemolytic anemia, hepatocellular liver disease ภาวะดีซา่ น (jaundice) มี 3 ชนิด คือ Hemolytic jaundice (prehepatic jaundice) : อัตราการท้าลาย RBC เพิ่มขึน ท้าให้ bilirubin สูงขึน Hepatic jaundice : กรณี parenchymal cells ของตับถูกท้าลาย ท้าให้ตับไม่สามารถขับถ่าย bilirubin ได้ ปกติ มีการหลั่งน้าดีลดลง (TB, IB, DB สูง) พบใน cirrhosis, toxic hepatitis Obstructive jaundice (posthepatic jaundice) : มีการอุดตันของทางเดินน้าดี (TB, DB สูง แต่ IB ปกติ) 2. Stool examination (SE) 2.1 Color ปกติมีสีน้าตาล เนือ่ งจากมีสาร urobilin, stercobilin ทังนีอาจขึนกับชนิดของอาหาร ยาที่กินเข้าไป ตารางแสดงสีของอุจจาระ สี สาเหตุ สีน้าตาล สีของอุจจาระปกติ สีแดง มี bleeding ที่ GI ส่วนล่าง สีด้า มี bleeding ที่ GI ส่วนต้น, รับประทาน Fe, ผงถ่าน ฯลฯ สีเขียว ท้องเดินรุนแรง, รับประทานผักสีเขียวจ้านวนมาก Clay(สีซีดๆ) ลักษณะเฉพาะของการอุดตันทางเดินน้้าดี แต่ถ้าทังสีซีดและเป็นมัน แสดงว่าตับอ่อนบกพร่อง เหลือง-เหลืองอมเขียว สีอุจจาระของเด็กทารก, ท้องเดินบ่อยๆ, ทานยา antibiotics ท้า ให้ลดจ้านวน bacteria ในล้าไส้ทจี่ ะเปลีย่ นน้าดีเป็น urobilin 2.2 รูปลักษณะและความอ่อน-แข็ง ถ้าพบมูกร่วมกับเลือด/หนอง อาจพบในผู้ป่วยที่ติดเชือบิด, มะเร็งที่ล้าไส้ใหญ่ 2.3 กลิ่น ปกติจะมีกลิ่นไม่ค่อยดี เนื่องจากมีสารพวก indole เป็นผลจากการบูดเน่าของโปรตีนที่เกิดจาก bacteria ในล้าไส้ 24  หมายเหตุ Occult blood : เลือดที่ออกน้อยมาก จนไม่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่า เลือดออก > 50 mL ใน GI มักท้าให้อุจจาระเป็นสีดา้ เรียกว่า melena ปกติไม่ควรตรวจสอบ occult blood ปกติพบไขมันในอุจจาระน้อย แต่ในคนที่ขาด lipase (ตับอ่อนบกพร่อง) ท้าให้เกิด steatorrhea (ไขมันออกมา กับอุจจาระมากกว่าปกติ) 3. Urobilinogen ปกติพบในล้าไส้ เนื่องจากการสลายของน้าดีโดยแบคทีเรียในล้าไส้ ปริมาณ urobilinogen ที่ถูกสร้างขึนกับปริมาณ bilirubin ที่มาถึงล้าไส้ โดยผ่านทางท่อน้าดี การอุดตันของทางเดินน้าดี มักจะมี urobilinogen ต่้า พบ urobilinogen ในอุจจาระมากขึน : ภาวะ hemolytic anemia 4. Trypsin เป็นเอนไซม์ย่อยโปรตีน ผลิตจากตับอ่อน ใช้ Dx Cystic brosis ในเด็กต่้ากว่า 4 ปี และในผู้ใหญ่ที่เป็น Chronic pancreatitis ค่าปกติ : 2+ ถึง 4+ ภาวะที่ไม่พบ/มี trypsin ลดลง : Chronic pancreatitis, severe constipation (เนื่องจากเอนไซม์ถูกท้าลายโดยแบคทีเรียใน ล้าไส้) References 1. วันทนา เหรียญมงคล. เอกสารประกอบการเรียน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ. เภสัชบ้าบัดและเภสัชกรรม ปฏิบตั ิ 2556. 25  4 Adverse Drug Reactions นศภ. ส ุกญญา ศรีนวล/นศภ.นสรียะห์ สาเล็ง Definition ประเภท ความหมาย ปฏกรยาทีเ่ กดขึน้ โดยไม่ได้ต้งใจและเป็นอนตรายต่อร่างกาย Adverse drug reaction (ADRs)/อาการไม่พงึ ประสงค์จาก มนุษย์ เกดขึน้ เมื่อใช้ยาในขนาดปกต โดยไม่รวมปฏกรยาที่ การใช้ยา เกดขึ้นจากการใช้ยาในขนาดทีส่ งโดยอุบตเหตุ หรือโดยจงใจ หรือจากการใช้ยาในทางที่ผด Adverse product reactions (APRs)/อาการไม่พงึ ประสงค์ เหมือนกบ ADRs แต่รวมผลตภณฑ์สุขภาพด้วยดงนี้ อาหาร จากการใชผ้ ลตภณฑส์ ุขภาพ ยา เครื่องสำอาง เครื่องมือแพทย์ วตถุอนตราย วตถุเสพตดให้ โทษและวตถุออกฤทธ์ต่อจตประสาท อาการหรือผลทีเ่ กดซึ่งเป็นอนตรายต่อร่างกายมนุษย์ เมื่อใช้ Adverse event or Adverse experience (AE)/เหตุการณ ผลตภณฑ์สุขภาพ ไม่ว่าจะใช้เกนขนาด โดยจงใจหรืออุบตเหตุ ไม่พงึ ประสงค์ หรือใช้ยาในทางทีผ่ ด และไม่สามารถระบุถึงความสมพนธ์กบ ยาที่ผ้ป่วยไดร้ บ Classifications 1. การแบ่งประเภทของ ADRs ตามฤทธ์ทางเภสชวทยา (Pharmacological Classification) ประเภท ลกษณะ ตวอย่าง การจดการ  พบบ่อย  Toxic effect  ลดขนาดยา หรือ หยดุ ยา Type A: Augmented  เกี่ยวข้องกบฤทธ์ทางเภสชวทยา  Side effect  พจารณาผลของยาอื่นที่ (dose related)  ความรุนแรงสมพนธ์กบขนาดยา ได้รบร่วม  คาดการณไ์ ด้  พบน้