การปรับตัวและการแทรกแซงทางคลินิก

ผลลัพธ์ของการเกิดโรค (Outcomes)

• Prognosis หมายถึง การทำนายอาการของโรค

การปรับตัว (Adaptation) และดุลยภาพ (Homeostasis)

• Adaptation เป็นกระบวนการที่ระบบพยายามซ่อมแซมหรือคงให้ อยู่ในภาวะสมดุลทั้งทางเคมีและฟิสิกส์ของของเหลวในร่างกาย (homeostasis)
• Adaptation mechanism หรือ compensatory mechanism เป็นกลไกในการปรับตัว
• ห่วงโซ่ป้อนกลับเชิงลบ (Negative feedback loop) เป็นกระบวนการซ่อมแซม homeostasis โดยเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในทิศตรงข้ามกับสิ่งรบกวน
• ห่วงโซ่ป้อนกลับเชิงบวก (Positive feedback loop) ตอบสนองไปในทิศทางเดียวกับสิ่งรบกวน ทำให้เพิ่มความไม่สมดุล เป็นการปรับตัวที่ผิดปกติและอันตราย อาจเรียกว่า vicious cycle (วงจรชั่วร้าย) หรือ decompensation state
• ระบบควบคุมการปรับตัว (Regulatory System) มีทั้ง ระบบประสาท (Nervous system) เกิดเร็วแต่ฤทธิ์สั้น และระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine system) เกิดช้าแต่ฤทธิ์นาน

การแทรกแซงทางคลินิก (Clinical intervention)

• เป็นการทำให้โรคหายหรือทุเลาลง
• วัตถุประสงค์:
  • ยับยั้งกลไกที่ทำให้เกิดโรค
  • บรรเทาอาการ (signs และ symptoms)
  • ช่วยให้ร่างกายสามารถต่อต้านและชดเชยความเสียหายจากโรคได้
• ประเภทของการแทรกแซง
  • รักษาหายขาด (Cure)
  • หายจากอาการ (Remission) รักษาไม่หาย แต่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางคลินิก
  • รักษาแบบชี้ขาด (Definitive treatment) รักษาจนหายในลักษณะของ cure หรือ remission
  • รักษาแบบบรรเทาอาการ หรือ ประคับประคอง (Palliative treatment หรือ Supportive treatment)

การอักเสบ (Inflammation)

• เป็นการตอบสนองของร่างกายต่อสิ่งที่ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับบาดเจ็บ
• สาเหตุ:
  • สิ่งมีชีวิต: แบคทีเรีย เชื้อรา หนอนพยาธิ โปรโตซัว เป็นต้น
  • สิ่งไม่มีชีวิต: ความร้อน ไฟฟ้า แรงกระทบกระแทก สารเคมี (ภายใน & ภายนอกร่างกาย) การตายของเซลล์ เป็นต้น
• ประเภทของการอักเสบ แบ่งตามระยะเวลา
  • การอักเสบเฉียบพลัน (Acute inflammation) เกิดขึ้นเร็วหลังจากได้รับสิ่งกระตุ้น คงอยู่ไม่เกิน 2 สัปดาห์
  • การอักเสบเรื้อรัง (Chronic inflammation) เกิดนานกว่า อาจเกิดหลัง acute inflammation

การอักเสบเฉียบพลัน (Acute inflammation)

• การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด (Vascular changes)
  • จุดเริ่มต้นของ acute inflammation
  • เหตุการณ์แรกคือ หลอดเลือดขยายตัว อาจพบการหดตัวชั่วขณะก่อนการขยายตัว (transient vasoconstriction) เริ่มเกิดใน arteriole ก่อน และใน capillaries ตามมา
  • การขยายตัวของหลอดเลือดเป็นผลจาก histamine, nitric oxide เป็นต้น  permeability ของหลอดเลือด

ค่าเลือด (Blood Chemistry)

• การเจาะเลือดเพื่อตรวจวิเคราะห์องค์ประกอบ (Blood Chemistry) ใช้ประเมินร่างกายว่ามีความผิดปกติทางร่างกายหรือไม่ เช่น ไต ตับ หัวใจ และความผิดปกติอื่นๆ
• Electrolytes คือ ส่วนประกอบที่ละลายน้ำ เช่น โซเดียม โพแทสเซียม โคลไรด์ ไบคาร์บอเนต
• แมกนีเซียม (Mg2+) แคตไอออนสำคัญภายในเซลล์ และในปฏิกิริยาที่ต้องใช้เอนไซม์ การรับประทานอาหารตามปกติมักไม่ทำให้ขาด Mg2+
• Anion gap เป็นค่าที่ใช้ในการประเมินความผิดปกติของระดับกรด-ด่างในเลือด
  • Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) ในทางปฏิบัติ จะตัดค่า K+ เพราะมีผลต่อค่า anion gap น้อย
  • ค่าปกติ: 12 mEq/L
  • สาเหตุของการผิดปกติของ Anion gap
    • Anion gap > 15 mEq/L unmeasured anions สูงขึ้น
      • การคั่งของ Acid metabolites ในผู้ป่วย Renal impairment
      • การสร้างหรือการคั่งของ Formic acid ในผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก Methanol
      • การสร้างและการสะสมของ Lactic acid, Ketone acid, ในผู้ป่วย DM ที่ควบคุมอาการได้ไม่ดี
    • Anion gap < 5 mEq/L unmeasured cations เพิ่มขึ้น
      • เกิดจากพิษจาก Li
      • การคั่งของ Ca2+, Mg2+ ในผู้ป่วยที่ต่อมไร้ท่อบกพร่อง
• Osmolality เป็นการวัดความเข้มข้นของสารละลาย โดยวัดจาก น้ำหนักของสารละลายต่อหน่วยน้ำหนักของตัวทำละลาย
  • Serum osmolality (mg/dL) = 1.86 [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8
    • Increased serum osmolality : Na+ overload, Dehydration, Acidosis
    • Decrease serum osmolality : Addison’s disease, H2O overload, Hepatic cirrhosis
  • Urine osmolality วัดความสามารถของไตในการทำให้เจือจางและเข้มข้น บ่งชี้การทำงานของไตที่ไวกว่าค่า Specific gravity
    • Increased urine osmolality : Dehydration, Hyperglycemia
    • Decreased urine osmolality : Diabetes inspidus, Water overload

โปรตีน (Protein)

• Total protein ค่าปกติ 6 – 8 g%
• Hyperproteinemia ไวน้อยกว่าการหา A/G ratio (albumin/globulin ratio)
  สาเหตุ: Dehydration, Hemoconcentration
• Hypoproteinemia สาเหตุ: Cirrhosis, Nephrotic syndrome
• Albumin โปรตีนขนาดเล็กที่สุด สร้างที่ตับ มีอยู่ประมาณ 52 – 68% ของ total protein ค่าปกติ 4 – 6 g% หน้าที่ของ Albumin คือ รักษา oncotic pressure, ขนส่งกรดอะมิโนจากตับไปยังเนื้อเยื่ออื่น, ลำเลียงสาร organic/inorganic ที่ละลายน้ำได้น้อย
  • Hyperalbuminemia สาเหตุ: Dehydration, Hemoconcentration
  • Hypoalbuminemia
    สาเหตุ: Cirrhosis, Nephrotic syndrome
• Globulin เป็น antibody ค่าปกติ 1 – 3 g%
• A/G ratio (Albumin-Globulin Ration) ค่าปกติ 2 : 1
  • A/G ต่ำ ไวกว่าการวัด total protein สาเหตุ: liver disease, malnutrition
• Fibrinogen ค่าปกติ 0.2 – 0.6 g%

เอนไซม์ (Enzyme)

• Amylase สร้างจากตับอ่อน ต่อมน้ำลาย ตับ ย่อย polysaccharide ใน GI tract
  • acute pancreatitis : สูงอย่างรวดเร็ว แต่กลับสู่ปกติภายใน 48-72 ชั่วโมง ในปัสสาวะจะสูงนาน 1 wk
• Lipase สร้างจากตับอ่อน ย่อยไขมัน (glycerol ester)
  • acute pancreatitis : สูงอยู่นาน 10 วัน
• Lipoproteins เกิดจากการรวมกันระหว่าง protein กับไขมัน (cholesterol, TG, phospholipid, fatty acid เป็นต้น) ใช้ Dx ความผิดปกติของ lipid metabolism

วิชาโลหิตวิทยา (Hematology)

• การตรวจนับเม็ดเลือดครบชุด (Complete blood count, CBC)
• Hemoglobin (HgB, Hb) เกิดจาก globin & heme ทำหน้าที่ลำเลียง O2 และ CO2 ค่าปกติ ชาย 14 g% หญิง 12 g% Hb = 3 x RBC
  • Hb สูง สาเหตุ: dehydration, erythocytosis (RBC มาก)
  • Hb ต่ำ สาเหตุ: anemia, cirrhosis, hemorrhage
• Hematocrit (Hct, Crit, PCV) วัด % ของจำนวน RBC ในพลาสมาจากวิธีการปั่นแยก PCV = packed cell volume ค่าปกติ ชาย 40% หญิง 35% Hct = 3 x Hb Hct = 9 x RBC
  • Hct สูง สาเหตุ: dehydration
  • Hct ต่ำ สาเหตุ: anemia, hemorrhage
• Erythrocyte count (RBC count) ค่าปกติ ชาย 4.5 ล้าน/mm3 หญิง 4.0 ล้าน/mm3
  • RBC count สูง สาเหตุ: anoxia (ร่างกายขาด O2), shock
  • RBC count ต่ำ สาเหตุ: hemorrhage
• Leukocyte count (WBC count) อายุไขประมาณ 13 – 20 วัน Absolute neutrophil count (ANA) = % (segs + bands) x total WBC count (cell/mm3)
  • แบ่ง WBC เป็น 2 กลุ่ม
    • Granulocyte : neutrophil, eosinophil, basophil
    • Agranulocyte : lymphocyte, monocyte
  • Polymorphonuclear cell มักหมายถึง neutrophil และเรียก neutrophil ย่อว่า PMNs/Polys/ Segs (มีปริมาณ 50-70%ของWBC)
  • Bands หรือ Stab คือ neutrophil ที่โตไม่เต็มที่ มีนิวเคลียสแต่ยังไม่เป็น lobe
  • WBC สูง สาเหตุ: pain, anoxia, pneumonia, RF
  • WBC ต่ำ สาเหตุ: cirrhosis, viral infection, Typhoid fever
  • Neutrophilia สาเหตุ: pneumonia, RF, MI
  • Neutropenia สาเหตุ: septicemia, Typhoid fever
  • Lymphocytosis สาเหตุ: Typhoid fever, viral hepatitis
  • Lymphopenia สาเหตุ: SLE, HF
  • Monocytosis สาเหตุ: Cirrhosis, Typhoid fever
  • Eosinophilia สาเหตุ: Bronchial asthma
• Stained Red cell examination
  • ขนาดปกติ : เรียกว่า normocyte เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 7.2 ไมครอน
  • รูปร่าง : biconcave disc
  • สี : สีสม้ ตรงกลางซีดเล็กน้อย เรียกว่า normochromic cell, เมื่อโตเต็มที่จะไม่มีนิวเคลียส

การตรวจดูขนาดของเซลล์เม็ดเลือดแดง (RBC)

• Anisocytosis RBC มีขนาดไม่เท่ากัน สาเหตุ: ขาด Fe, VitB12, folic acid
• Microcyte RBC มีขนาด < 6.0 ไมครอน สาเหตุ: ขาด Fe, Thalassemia