Presiunea Arterială PDF

Presiunea arterială 63 PRESIUNEA ARTERIALĂ Dr. Dobreanu Dan Presiunea arterială (PA) reprezintă forţa exercitată de sângele circulant pe unit...

Presiunea arterială 63 PRESIUNEA ARTERIALĂ Dr. Dobreanu Dan Presiunea arterială (PA) reprezintă forţa exercitată de sângele circulant pe unitatea de suprafaţă a peretelui vascular. Valoarea de referinţă este presiunea atmosferică. De aceea, pentru arterele superficiale (ex. brahială), presiunea arterială reprezintă în valoare absolută, diferenţa de presiune transmurală. Aceasta este echilibrată de tensiunea care ia naştere în peretele vascular, relaţia dintre ele fiind descrisă de legea lui Laplace. Incorect, termenul de tensiune arterială este folosit adesea cu sensul de presiune arterială. PARAMETRII PRESIUNII ARTERIALE ► PA sistolică (maximă) este cea mai mare valoare în cadrul unui ciclu cardiac, corespunzând sistolei ventriculare. Depinde de forţa de contracţie şi volumul bătaie al vetriculului stâng. Valoarea optimă: 120 mmHg. ► PA diastolică (minimă) este cea mai mică valoare în cadrul unui ciclu cardiac, corespunzând sfârşitului diastolei ventriculare. Depinde de rezistenţa periferică opusă de sistemul arterial. Valoarea optimă: 80 mmHg. ► PA medie (efectivă) înlocuieşte valorile instantanee (sistolică şi diastolică) cu o valoare unică, la care s-ar realiza acelaşi debit circulator în condiţiile în care curgerea ar fi continuă şi nu pulsatilă. Poate fi aproximată cu formula: PAs  PAd PAm  PAd  3 Măsuraţi presiunea arterială. Calculaţi PA medie şi treceţi valorile în Fişa de lucru! ► PA diferenţială (presiunea pulsului) dată de diferenţa dintre PA sistolică şi PA diastolică. Modificările ei caracterizează 2 tipuri de curbe presionale: – divergentă: creşte PA sistolică, scade PA diastolică. – convergentă: scade PA sistolică, creşte PA diastolică. ► Hipertensiunea arterială (HTA) este definită de creşterea persistentă a valorilor presionale. Tabelul nr. 2. Definiţia hipertensiunii arteriale. TAs TAd Interpretare sub 120 sub 80 optim 120-130 80-85 normal 130-140 85-90 normal înaltă ("high normal") 140-160 90-100 HTA stadiul 1 160-180 100-110 HTA stadiul 2 peste 180 peste 110 HTA stadiul 3 Răspundeţi la întrebările din Fişa de lucru! 64 Lucrări practice de fiziologie METODE DE MĂSURARE A PRESIUNII ARTERIALE ► Metode directe (sângerânde) realizate prin introducerea unui cateter în arteră şi conectarea lui la un sistem de măsurare şi înregistrare a presiunii (Figura nr. 55). Detalii asupra acestei metode au fost prezentate la capitolul referitor la cateterismul cardiac. Figura nr. 55. Măsurarea presiunii arteriale la câine, în mod direct, prin introducerea unui cateter în artera femurală. ► Metode indirecte (nesângerânde), bazate pe principiul comprimării unei artere mari cu ajutorul unei manşete pneumatice în care se realizează o presiune măsurabilă (Figura nr. 56). Valorile presiunii intra-arteriale se apreciază prin diverse metode, comparativ cu presiunea cunoscută din manşetă. Pb r > Ps Ps > Pb r> Pd Pd > Pbr V=0 V > Vnormalã V normalã Puls absent Puls prezent Puls prezent Zgomote absente Zgomote intense Zgomote slabe mmHg care apoi dispar 150 Ps 100 Pa Pd 50 Pbr AMPLITUDINE OSCILAÞII 0 timp Figura nr. 56. Principiul metodelor neinvazive de măsurare a presiunii arteriale. Pa reprezintă presiunea din arteră, Ps fiind valoarea sistolică (maximă), Pd valoarea diastolică (minimă), iar Pbr reprezintă presiunea din manşeta înfăşurată în jurul braţului. ► Metoda palpatorie (Riva Rocci) măsoară numai presiunea sistolică, prin perceperea primei pulsaţii a arterei radiale la decomprimarea lentă a manşetei aplicate în jurul braţului (Figura nr. 57A). Presiunea arterială 65 ► Metoda ascultatorie (Korotkow) prin perceperea cu stetoscopul plasat în plica cotului a zgomotelor care apar la decomprimarea lentă a manşetei, datorită circulaţiei turbulente (Figura nr. 57B). Tehnica de măsurare este următoarea: – se aplică manşeta aparatului în jurul braţului, astfel ca marginea ei inferioară să se plaseze la 2-3 cm deasupra plicii cotului. Lăţimea manşetei trebuie să fie de cel puţin 12 cm şi ea nu trebuie aplicată peste lenjerie; – se reperează prin palparea artera humerală în plica cotului, loc în care se aplică stetoscopul (nu sub manşeta tensiometrului); – prin pompare cu para de cauciuc, se ridică presiunea din manşetă, cu 30- 40 mmHg peste cea la care dispare pulsul radial; – se decomprimă manşonul lent şi progresiv prin deschiderea supapei. Momentul în care se aude în stetoscop primul zgomot marchează presiunea sistolică; momentul în care zgomotele nu se mai aud marchează presiunea diastolică. Măsurarea PA se face atât în clino- cât şi în ortostatism, la ambele braţe, repetat de 2-3 ori, pentru înlăturarea erorilor date de reactivitatea vasomotorie datorată anxietăţii. A. B. Figura nr. 57. Măsurarea presiunii arteriale prin metoda palpatorie (A) şi ascultatorie (B). Răspundeţi la întrebările din Fişa de lucru! ► Metoda oscilometrică apreciază PA prin înregistrarea vibraţiilor pereţilor unei artere comprimate de un manşon pneumatic, la trecerea sângelui. Se utilizează oscilometrul Pachon (Figura nr. 58). Tehnica de măsurare este următoarea: – manşeta oscilometrului se aplică în jurul segmentului de membru studiat; – se ridică presiunea din manşetă, la o valoare care depăşeşte cu 10- 20 mmHg presiunea arterială sistolică; – se decomprimă lent, urmărind oscilaţiile acului, care devin din ce în ce mai ample, până ce ating un maxim, care reprezintă indicele oscilometric; în continuare, amplitudinea lor scade, până la totala dispariţie. Debutul oscilaţiilor corespunde presiunii arteriale sistolice, amplitudinea lor maximă, presiunii arteriale medii, iar dispariţia lor presiunii arteriale diastolice. 66 Lucrări practice de fiziologie C M ARTERÃ m R Figura nr. 58. Reprezentarea schematică a oscilometrului Pachon; prin intermediul unui robinet (R), manşonul pneumatic (m) este pus în legătură, fie cu un manometru (M), fie cu o capsulă cu pereţi subţiri (C), care măsoară vibraţiile aerului din manşon. Amplitudinea acestor vibraţii este înregistrată pe scala aparatului în unităţi Pachon. Valorile normale ale indicelui oscilometric sunt: – la nivelul coapsei  5 – în 1/3 superioară a gambei  3 – în 1/3 inferioară a gambei  2 – la nivelul braţului  3 ► Metoda ecografică: detaliile ecografiei Doppler sunt descrise la capitolul referitor la ecografie. ► Indicele de presiune gleznă/braţ (ankle brachial pressure index, ABPI): raportul de PAs dintre membrul inferior şi superior. Se măsoară cu manşeta tensiometrului aşezată la nivelul gleznei şi a braţului. Pentru determinare se utilizează metoda neinvazivă cea mai precisă (ecografie Doppler CW - pentru detalii vezi capitolul de ecografie Doppler) şi determină: – cea mai mare valoare a PA sistolice la artera brahială de pe ambele braţe – cea mai mare valoare înregistrată la oricare dintre următoarele vase de pe picior: a. tibială anterioară, a. tibială posterioară şi/sau a. pedioasă. – se calculează raportul dintre PApicior/PAbraţ Interpretare: > 1.0 normal 0.5 - 0.9 afectare vasculară < 0.5 ischemie critică Calculaţi ABPI şi treceţi valoarea în Fişa de lucru! REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE Eficacitatea mecanismelor reglatoare ale PA poate fi studiată cu ajutorul probelor de efort (vezi la capitolul respectiv) şi a probelor de postură Presiunea arterială 67 Proba Schellong I ► Principiu. Este o probă de postură care apreciază eficacitatea reflexelor baroreceptoare implicate în adaptarea PA la trecerea din clino- în ortostatism. ► Descrierea probei – se măsoară frecvenţa pulsului şi PA în clinostatism, din minut în minut până la obţinerea unor valori constante; – subiectul trece apoi în ortostatism şi rămâne astfel 10 min; se măsoară PA şi pulsul imediat, apoi din minut în minut; – subiectul trece din nou în clinostatism; se măsoară PA şi pulsul la 1, 2 şi 3 min. ► Interpretare. În mod normal la trecerea din clino- în ortostatism are loc modificarea minimă a pulsului şi valorilor PA. Ca şi modificări fiziologice se admit: – frecvenţa cardiacă: creşteri cu 10-20/min (la tineri până la 30/min); – TA sistolică: scădere iniţială cu maxim 15 mmHg care dispare ulterior; apoi creşteri cu până la 10 mmHg; – TA diastolică: creşteri cu până la 5 mmHg. Abaterile faţă de normal pot prezenta următoarele trei tipuri reactive: tipul hipoton, care se adaptează prin creşterea predominantă a frecvenţei; tipul hiperton la care adaptarea se face prin creşterea predominantă a TA şi tipul hipodinamic cu răspuns deficitar atât presional, cât şi în ce priveşte frecvenţa cardiacă. Efectuaţi proba şi treceţi rezultatele în Fişa de lucru! Dacă la ridicarea bruscă în ortostatism apare senzaţie de leşin, ameţeală marcată reveniţi imediat în clinostatism (culcat pe spate) cu ridicarea pasivă a picioarelor la 45°! Proba Crampton ► Principiu. Este de asemenea o probă de postură care studiază modificarea pulsului şi PA ce rezultă la trecerea subiectului din clino- în ortostatism. ► Descrierea probei – subiectul stă culcat pe o canapea timp de 2 min, după care se măsoară frecvenţa pulsului şi TA sistolică; – subiectul trece în ortostatism fără a se sprijini de nimic şi după 2 min se determină din nou frecvenţa pulsului şi TA sistolică; – se calculează indicele Crampton după formula: TA P INDICELE CRAMPTON  25  (3.15   ) 10 20 unde: TA = diferenţa de TA sistolică în mmHg. P = diferenţa de frecvenţă a pulsului/min. ► Interpretarea se face în funcţie de valorile indicelui Crampton: – sub 50 = adaptare insuficientă – 50 - 75 = adaptare slabă – 75 - 100 = adaptare bună 68 Lucrări practice de fiziologie – peste 100 = adaptare excelentă Efectuaţi proba şi treceţi rezultatele în Fişa de lucru! Dacă la ridicarea bruscă în ortostatism apare senzaţie de leşin, ameţeală marcată reveniţi imediat în clinostatism (culcat pe spate) cu ridicarea pasivă a picioarelor la 45°! Presiunea arterială 69 MONITORIZAREA AMBULATORIE A PRESIUNII ARTERIALE Dr. Mureşan Simona ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) reprezintă o metodă utila şi comodă atât pentru medic cât şi pentru pacient de monitorizare continuă a valorilor tensiunii arteriale în afara mediului spitalicesc. Utilizând o manşetă pneumatică fixată pe toata perioada examinării la braţul pacientului şi conectată la un sistem electronic de măsurare a presiunilor sistolice şi diastolice la nivelul arterei brahiale, dispozitivul va permite culegerea de informaţii timp de 24 ore. Datele obţinute prin măsurători efectuate la intervale de 20 minute in cursul zilei (minim 14 valori diurne) şi la intervale de 30 de minute in cursul nopţii (minim 7 valori nocturne) sunt statistic analizate. Rezultatele pot fi exprimate sub forma de valori numerice, calcularea de valori tensionale medii (Tabelul nr. 3) sau pot fi reprezentate in format grafic (Figura nr. 59). Tabelul nr. 3. Valorile presiunii arteriale recomandate pentru interpretarea înregistrărilor efectuate prin AMBP. Valorile tensiunii arteriale măsurate (mmHg) Valori ideale Valori normale Valori patologice Măsurători diurne < 130/80 < 135/85 > 140/90 Măsurători nocturne < 115/75 < 120/70 > 125/75 ► Această metodă de monitorizare a tensiunii arteriale are indicaţii clinice precise: – permite excluderea falsei hipertensiuni denumite generic „hipertensiunea de halat alb”. Această entitate clinică, prezentă intr-un procent de 15-30% al populaţiei generale, se defineşte prin măsurarea unei tensiuni arteriale cu valori de peste 140/90 mmHg în cabinetul medical şi identificarea simultană la acelaşi subiect de valori sub 135/85 mmHg în mediul extra-spitalicesc; Figura nr. 59. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute prin ABPM. – permite un diagnostic corect al tensiunii arteriale normal crescute (valorile tensionale la limita patologiei); – ghidează tratamentul anti-hipertensiv la pacienţii vârstnici dificil de monitorizat; 70 Lucrări practice de fiziologie – identifică hipertensiunea nocturnă; – facilitează ajustarea tratamentului specific la subiecţii cu hipertensiune rezistentă la terapia clasică; – permite diagnosticul de hipertensiune şi monitorizarea tensiunii arteriale la femeia gravidă; – identifică hipotensiunea arterială.