3a lezione- MESSINEO PDF 2 - Medical Imaging

È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazio...

È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazione) 2. Spirale 3. Multistrato 4. Multistrato spirale 5. Dual source Dal 2000 fino a qualche anno fa i detettori sono aumentati sempre di più in numero di file, questo numero di strati è importante, ad esempio perchè con una sola acquisizione posso acquisire tutto il cuore, quindi posso prenderlo sia in sistole che in diastole. La spirale è utile per studiare i vasi perchè è molto veloce. Prima per acquisire solo il cranio senza contrasto ci voleva mezz’ora, oltre ad una grande quantità di mezzo di contrasto. STUDIARE L’EVOLUZIONE DELLA TC e CHARLES DOTTER (sarà nell’esame) Quando parliamo del vascolare e del collo bisogna ricordare che esistono anche altre metodiche di studio: - Fluoroscopia - Ultrasuoni - TC - Risonanza magnetica In base alla macchina cambierà anche il protocollo di studio. Ad esempio nella spirale abbiamo il pitch, che non c’era invece nellla sequenziale. È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazione) 2. Spirale 3. Multistrato 4. Multistrato spirale 5. Dual source Dal 2000 fino a qualche anno fa i detettori sono aumentati sempre di più in numero di file, questo numero di strati è importante, ad esempio perchè con una sola acquisizione posso acquisire tutto il cuore, quindi posso prenderlo sia in sistole che in diastole. La spirale è utile per studiare i vasi perchè è molto veloce. Prima per acquisire solo il cranio senza contrasto ci voleva mezz’ora, oltre ad una grande quantità di mezzo di contrasto. STUDIARE L’EVOLUZIONE DELLA TC e CHARLES DOTTER (sarà nell’esame) 1 Quando parliamo del vascolare e del collo bisogna ricordare che esistono anche altre metodiche di studio: - Fluoroscopia - Ultrasuoni - TC - Risonanza magnetica In base alla macchina cambierà anche il protocollo di studio. Ad esempio nella spirale abbiamo il pitch, che non c’era invece nella sequenziale Poi c’è stata un’evoluzione importante perché c’era il problema del filo che si attorcigliava quindi siamo passati agli slip ring e da qui si è partiti con la spirale. La spirale è utilizzata per gli studi vascolari poi però si sono accorti che comunque ci voleva comunque qualche secondo, quindi da lì si è deciso di fare studi vascolari a più starti, come potevano acquisire più strati contemporaneamente ? Facendo un multi banchetto (multi detettore), dopo di ciò è nata la spirale multislice. Nelle sequenziali il voxel era NON isotropico, poi nella spirale il voxel è isotropi o, in seguito la spirale multi strato con voxel isotropico. Bisogna sapere le date di queste evoluzioni e chi le ha pensate, che ha vinto anche un premio Nobel.(Hounsfield e Cormack ?). Accanto a questo si è sviluppato il movimento del lettino e quindi il pitch. ANATOMIA DEL COLLO Per il test è importante saperla bene perché c’è un’asimmetria a livello dei vasi epiaortici quindi quando facciamo studi con contrasto dobbiamo stare attenti perché è diverso se lo iniettiamo nel braccio destro o nel sinistro. Da ricordare la succlavia e lo sbocco delle brachiocefaliche che è diverso a dx piuttosto che a sinistra. 2 Da internet: Originano in successione dall’arco aortico:  arteria Anonima (o tronco Brachio- Cefalico),  Arteria Carotide Comune sin  Arteria Succlavia sin Mentre la carotide comune di dx origina, insieme alla succlavia dx dal tronco brachiocefalico. Poi andando verso l’alto troviamo il Poligono di Willis (argomento d’esame) che spesso rappresenta il confine perchè i seni para nasali sono qui sotto, generalmente sotto alla sella turcica c’è lo sfenoide, quindi fa parte dello studio del testa collo. Ad esempio se sto studiando una neoformazione dello sfenoide io devo comprendere fino al sifone carotideo (si chiama così perchè ha una forma ad S, negli anziani può essere più o meno scoliotico a causa dell’arterosclerosi= i vasi arteriosi subiscono un allungamento e apposizione di placche, si ha una lassità, si dice che le carotidi fanno i kneeking “inginocchiamenti”) che è la branca A1 da cui posteriormente originano tutte le arterie che vanno ai nuclei ventricolari. Dove si trova l’arteria tiroidea superiore? Mettete una mano sullo scudetto tiroideo (cartilagine), sopra a cui si trova l’osso ioide. Ai lati dello scudetto tiroideo troviamo le due ghiandole della tiroide che si abbracciano anteriormente dove formano l’ istmo. Da dove entra l’arteria tiroidea superiore? C’è una zona tra lo ioide e la cartilagine tiroidea che è una membrana di fibrosi, un connettivo che attacca lo ioide allo scudetto tiroideo, una sorta di gonnellino fibrotica che presenta due piccoli fori attraverso cui l’arteria entra dentro. Questa zona è fondamentale perchè in caso di tumori questi da fuori possono entrare dentro la laringe attraverso questi buchi, oppure viceversa dalla laringe può fuoriuscire ai tessuti esterni, se molto aggressivo può arrivare anche alla tiroide. Altro vaso importante è l’arteria tiroidea inferiore che è anche leggermente posteriore, ma è meno aggressiva. È importante l’anatomia vascolare anche a livello venoso. Il sistema venoso incomincia ad essere studiato dagli orientali perchè ritenuto correlato ad alcune patologie come le cefalee, ipoacusie… Quindi ora si iniziano a fare studi anche a livello venoso nel distretto testa-collo. Da studiare bene le vene/seni dell’encefalo perchè saranno nell’esame. la prof nomina il seno petroso, la vena del Rolando e il seno sigmoideo. La zona inferiore (dove c’è il seno sigmoideo e poi la vena giugulare) va a scendere nel collo che a livello temporale va a finire nei forami che saranno la via di accesso tra il collo e il cranio. Questi forami sono importanti perchè se vediamo una neoformazione glomica (cioè vascolare) a questo livello, dobbiamo sapere che può essere una via di diffusione del tumore dal collo verso il cranio (diffusione venosa di tumori, embolie e malattie infettive). 3  La prof nomina AICA (arteria cerebellare anteriore inferiore) e PICA (Arteria cerebellare infero posteriore). Ci sono delle strutture che bisogna conoscere come il seno cavernoso, il seno trasversale perchè sono dei grandi punti di crocevia dove possono localizzarsi ad esempio le trombosi. 4 I vasi possono essere studiati anche con la risonanza, qui ad esempio vediamo l’arco aortico a destra perchè il paziente è girato. Sono delle ricostruzioni dedicate ai vasi che possono essere ruotate intorno al proprio asse, ricostruzioni circolari del vaso per studiarlo da tutte le angolazioni. Questa tecnica viene molto utilizzata per lo studio del poligono di Willis. Nell’immagine le arterie cerebrali anteriori e le comunicanti anteriori sembrano mozzate perchè c0’è la patologia. Nella parte sottostante invece c’è un groviglio di vasi che vanno a compensare. PROTOCOLLI TC PER LO STUDIO VASCOLARE TESTA-COLLO 1. Mi accerto che il paziente abbia firmato il consenso (per legge spetta al medico, ma io mi devo accertare che si astato compilato e firmato) 2. Accertarsi che sia tutto in regola anche nell’iter economico (che il paziente sia andato alle casse e abbia pagato) 3. Identifico il paziente (nome, cognome, data di nascita) 4. Accertarsi che le pazienti in età fertile non siano in stato di gravidanza 5. Posizionamento del paziente, si chiede ulteriormente conferma dei dati anagrafici e ci si informa su eventuali allergie del paziente 6. Centro il paziente in modo simmetrico cercando di limitarne il più possibile i movimenti, se il paziente ha già una situazione compromessa gli metterò la copertura fin dove non serve fare l’esame (dispositivi di protezione importantissimi, ad esempio se c’è la madre dentro ad accompagnare il figlio piccolo). 7. Stabilire il protocollo 8. Impostare i parametri adeguati (kV, mAs,slice, inter-slice, se è una spirale dobbiamo sapere il pitch) 9. Ci assicuriamo che le porte siano chiuse con nessuno dentro, faccio allontanare il personale non necessario 5 Ad esempio voglio un collo con vascolarizzazione mista (per studio di neoplasia): - Acquisizione scout - Imposto il FoV di studio, il più piccolo possibile (così da avere molta definizione)--> per lo studio del collo comprendo dai seni frontali fino a 1 cm sotto le clavicole (per comprendere i vasi epiaortici), mentre in laterale spesso è utile comprendere anche il naso fino ai processi spinosi posteriori delle vertebre. Imposto la matrice, quindi varia il numero di pixel, quindi vado a influire sulla risoluzione. È importante avere un alto numero di pixel specialmente perchè se devo studiare gli ossicini dell’orecchi ho bisogno di un’altissima risoluzione spaziale (le ossa dell’orecchio sono nell’ordine dei millimetri, circa 3mm). È importante perchè se c’è un tumore e non si vede, la colpa non è del medico che non l’ha visto, ma del tecnico che non ha fatto un’immagine ottimale a livello tecnico. - Basale senza mezzo di contrasto (si fa sempre) - Acquisizione in fase mista (un’arteriosa più tardiva, non un’arteriosa pura). Come faccio a capire le giuste tempistiche? Utilizzando il bolus tracking. Andiamo a posizionare una ROI in aorta (impostiamo una soglia Hounsfield e la macchina andrà a fare quelle scansioni ripetute in quella zona finchè l’aorta non si opacizzerà, raggiunto il valore soglia la macchina farà partire in automatico l’acquisizione). Se sto lavorando con un bolo misto, dovrò dare gli intervalli di acquisizione. Una volta concluso l’esame, l’infermiere fa accomodare il paziente in sala d’attesa, il medico controlla l’esame e dopodichè decide se il paziente può andare via. Se durante l’esame il contrasto dovesse stravasare, cosa si fa? Può semplicemente stravasare e finire per terra questo può succedere se l’ago dell’accesso venoso non è consono alla pressione che abbiamo impostato sull’iniettore, chiediamo al paziente se vuole continuare l’esame e continuiamo mentre se non vuole ha tutto il diritto di interrompere l’esame. Oppure può succedere che il contrasto vada a finire nel sottocute quindi il medico o l’infermiere andrà a tirare via il contrasto con dele siringhe. È importante in questi casi chiedere al paziente se vuole o meno continuare l’esame perchè deve essere informato che riceverà un altro bolo e anche delle radiazioni in più. Nel caso di urgenze noi abbiamo il dovere di segnalarle (ad esempio uno stravaso ematico, aneurismi, presenza di embolie= difetto di contrasto in fase arteriosa precoce, mentre in fase mista potrebbe essere un artefatto, presenza di aria in zone non consone= nella zona del collo può essere normale trovare aria nel sottocute specialmente dopo alcune procedure tipo l’inserimento delle cannule nei pazienti oncologici, se li toccate sembra pluriball perchè si è scollata la fascia ed è entrata aria, se è poca bastano delle siringhe, se è molta va portato in sala operatoria e bisogna mettere il drenaggio). In base al quesito clinico ci sono diversi protocolli di studio (senza MdC, con MdC, studio di neoplasie, studio vascolare...) Nel caso di neoplasie del collo si fa la stadiazione sul torace che può essere con o senza MdC. Possiamo ricostruire sui tre piani (assiale, coronale e sagittale--> dal latino “sagitta”=freccia). Possiamo acquisire in cranio-caudale o in caudo-craniale (sul collo è poco rilevante, mentre è importante a livello del fegato perchè ha una circolazione diversa). In realtà la correttezza vuole che il paziente entri nel gantry di testa. Il paziente del testa-collo solitamente è povero, utilizza molto tabacco, beve molto alcool, scarsa igiene... Sono in crescita i tumori delle labbra che possono essere causati da bevande molto calde o dalle sigarette elettroniche che vanno a surriscaldare le labbra. 6 In Inghilterra ad esempio è molto frequente il tumore della lingua, perchè bevono il thè bollente. Anche l’epstein-barr virus è correlato al tumore del cavo orale, c’è il vaccino. PROTOCOLLI DI RISONANZA: (C’è un libro che ha messo su classroom dove ci sono i protocolli di tutti i distretti). I macchinari che abbiamo noi sono vecchi, se voi andate in un posto dove ci sono macchine più performanti chiaramente dovrete prendere dei protocolli più adeguati. I principi (FOV, parametri, orientamento...) sono gli stessi per tutte le macchine, quindi dovete solo capire come ottimizzare il percorso dello studio. Questo protocollo viene utilizzato per lo studio degli epiaortici, intanto bisogna capire con che campo magnetico si sta lavorando (noi qui abbiamo 1.5 e 3 tesla). C'è un sito che si chiama equivalenze delle sequenze, dove ci dice come si chiamano le sequenze nelle varie apparecchiature di marche diverse (PHILIPS, SIEMENS, GE...). È importante la preparazione del paziente che deve essere a digiuno perchè anche il gadolinio può dare dei problemi per evitare vomito, è importante conoscere il valore della creatinina per sapere se il contrasto verrà ben eliminato dai reni (questo è un problema del medico). 7 Ci si assicura dei dati anagrafici del paziente, che abbia firmato il consenso informato, ci assicuriamo dell’assenza di oggetti metallici, impianti, protesi, lacca sui capelli (dà artefatti e sono incendiabili), che non si siano coperte sintetiche, attenzione ai tatuaggi (alcuni inchiostri vecchi contenevano ossido di ferro che si surriscalda), attenzione anche alle protesi del cristallino prima del ‘54 perchè possono staccarsi i punti che sono metallici e provocare un sanguinamento. Un altro artefatto tipico è quando si attacca un oggetto metallico al gantry. Ad esempio una sedia, per essere staccata bisogna fare il quench che a seconda del magnete può arrivare ad avere dei costi elevatissimi. Quindi attenzione a barelle, sedie, bombole di ossigeno, monete... tutto ciò che entra deve essere amagnetico. Per studiare gli epiaortici spesso si usa la bobina del collo perchè la bobina non è altro che un’antenna dove il segnale viene amplificato e recepito in modo migliore. Quanti canali attiviamo? Se ne attiviamo troppi andiamo a disperdere la concentrazione del segnale. FISICA DELLA RISONANZA MAGNETICA: È basata sulla capacità degli atomi di entrare in risonanza. Noi abbiamo una fase di quiete all’interno del magnete, orientato secondo l’asse maggiore del campo magnetico. Io con gli impulsi di radiofrequenza vado a perturbare questo stato di quiete, gli atomi vengono eccitati e ruotati sui tre assi (intorno al proprio asse= spin, oppure lungo l’asse z quindi lateralmente oppure lungo l’asse y e quindi in posizione antero-versa), quando stacco l’impulso RF torna alla posizione originaria e quindi allo stato di quiete. Il tempo di echo è quanto io eccito l’atomo, il tempo di rilassamento è quanto tempo impiega l’atomo per tornare alla sua posizione di quiete. La T1 è la morfologica antomica, va fatta in ogni esame perchè la risonanza ci serve proprio a distinguere i diversi contrasti tra fasce, grasso e parenchimi, poi ci sono delle sequenze speciali per l’osso, per i vasi (time of fly= TOF). Ma come si forma l’immagine T1? Con TE e TR corti (eccito poco e registro poco, se in quel tempo è tornato a posto vuol dire che è ok, altrimenti vuol dire che lì c’è qualcosa che non va), mentre l’immagine T2 si forma con TE e TR lunghi. La densità protonica invece prevede TE corto e TR lungo. Nel caso di esame con contrasto, dopo il contrasto si fa sempre la T1. A cosa serve fare più sequenze? I liquidi ad esempio sono ipointensi in T1 e iperintensi in T2 (lo andiamo a cercare subito nei ventricoli e nel midollo dove c’è il liquor). Esistono poi altre sequenze più complesse, ad esempio l’asse può essere ruotato di 90° e poi a 180°, poi esiste il treno degli impulsi che io posso andare a modificare. Ad esempio nelle TOF io vado a eccitare il vaso in un punto, poi il sangue con il contrasto ha camminato quindi non posso andare a registrare di nuovo in quel punto ma andrò a registrare più avanti in modo da beccare il vaso contrastato. Ci sono anche delle sequenze che non hanno bisogno del contrasto perchè studiano il flusso lento. Per esempio la STIR ci permette di sopprimere il segnale del grasso (es. Trauma al ginocchio, per vedere se c’è edema osseo faccio la STIR perchè l’edema lo vedrò iperintenso in quanto ha un flusso lento, l’osso sarà ipointenso). Quando il medico chiede una T1 bisogna saper fare una T1 fatta bene, una T1 dopo contrasto è già diagnostica perchè il tumore prende contrasto, poi faccio la T2 per vedere quanta acqua c’è. Ma io intanto so se c’è o meno il tumore, andando a sfruttare la caratteristica di neoangiogenesi quindi quando prende contrasto di solito ci rimane. 8 Bisogna anche conoscere il chemical-shift cioè un artefatto tra acqua e grasso perchè hanno una frequenza simile, molto spesso lo troviamo tra i reni e il grasso delle logge renali. Il bianco intorno al rene è finto, l’intensità di segnale tra grasso e parenchima fa sembrare che ci sia dell’acqua che in realtà poi in coronale non c’è. Per questo si fanno sempre ricostruzioni su più piani. Il FLIP ANGLE è importante perchè può cambiare il tipo di immagine che andremo a vedere. Poi c’è la matrice (più è grande meno risoluzione avremo, quindi dobbiamo stare attenti matrice che è correlata alla grandezza del FOV),inoltre matrici grandi aumentano il tempo di acquisizione, lo spessore. Il NEX sono le medie di acquisizione del segnale= se io faccio un’acquisizione che guardo una volta sola, ho un solo valore, se questo valore non è ottimale avrò un’immagine poco definita. Se voglio un’immagine più definita farò più acquisizioni multiframe della stessa cosa, e come andrò a riempire il voxel? Sarà come aver passato più volte l’informazione in quella celletta e in quella celletta sarà fatta la media dei valori registrati lì. Quindi più frame ho più informazioni avrò per andare a riempire quella celletta, mentre se avrò poche informazioni sarà il software a riempirla con la massimalizzazione del segnale del voxel. Però così andrò ad allungare i tempi di acquisizione. Il paziente deve essere immobile, difficile perchè il paziente del collo è un paziente particolare. STUDIARE BENE I VARI TIPI DI MAGNETE (libro MRI BUZZOLOGY BAYER) È importante conoscerli perchè avranno manutenzioni diverse, costi diversi... Preso da internetCi sono diversi tipi di magneti= permanenti, resistivi e superconduttivi.  PERMANENTI e RESISTIVI: - Intensità di campo non superiore a 0.5T - Disomogeneità di campo, facile deterioramento - Magneti dedicati ed aperti - Costo relativamente basso (gestione)  SUPERCONDUTTIVI: - Costituiti da bobine nelle quali passa corrente elettrica - Materiali criogenici - Costo elevato - Alta intensità di campo - Alta stabilità di campo 9