Tema 37. Enfermedades Metabólicas Hepáticas PDF

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Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar TEMA 37. ENFERMEDADES METABÓLICAS HEPÁTICAS 1. OBJETIVOS DOCENTES Fisiopatología de enfermedades metabólicas. Identificar las características clínicas de la Hemocromatosis Hereditaria, enfermedad de Wilson y por depósito de grasa. Conocer las estrategias para el diagnóstico precoz de la Hemocromatosis Hereditaria y la enfermedad de Wilson. Proporcionar los conocimientos básicos para realizar el tratamiento inicial y de mantenimiento en pacientes con enfermedades metabólicas del hígado. 2. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Farreras Rozman. Medicina Interna. Enfermedades genéticas. https://www-clinicalkey- com.accedys2.bbtk.ull.es/student/content/book/3-s2.0-B9788491135456000417 Farreras Rozman. Medicina Interna. Enfermedad hepática por depósito de grasa. https://www-clinicalkey- com.accedys2.bbtk.ull.es/student/content/book/3-s2.0-B9788491135456000405 3. HEMOCROMATOSIS (HAY QUE SABERLA MUY BIEN PORQUE ES PREGUNTA DE EXAMEN) 3.1. CONCEPTO La hemocromatosis es una enfermedad genética en la que se produce un aumento de la absorción del hierro (Fe), produciendo un daño por depósito en algunos órganos, característicamente el hígado, el páncreas y la piel. Fue descrita por el patólogo alemán Von Recklinghausen, que caracterizó una enfermedad en la que se teñían de oscuro el hígado, el páncreas y la piel. De ahí el término “Hemocromatosis”, que significa trastorno con tinción por el hierro, que luego quedó reflejada mediante la Tinción de Perls, con ese acúmulo de hierro intrahepatocitario. 3.2. HEPATOPATÍAS POR SOBRECARGA FÉRRICA. CLASIFICACIÓN. La sobrecarga férrica se clasifica en: Primarias: debidas a una alteración genética. ○ HH asociadas al Gen HFE (90%) del cromosoma 6: → Tipo 1 - Mutación C282Y/C282Y (Homocigotos): sustitución de la cisteína por tirosina en la posición 282 - Mutación C282/H63D (Doble heterocigotos): segunda mutación que conlleva el cambio de la histidina por el aspártico. ○ HH asociada a otros genes: - Hemojuvelina (HJV) → Tipo 2 - Hepcidina (HAMP) → Tipo 2 - Receptor-2 de transferrina → Tipo 3 - Ferroportina → Tipo 4 - H-Ferritina → Tipo 5 1  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar Secundarias o adquiridas: ○ Asociadas a hepatopatías crónicas: por el virus de la hepatitis C (subgenotipo 3), la esteatohepatitis no alcohólica, la porfiria cutánea tarda. ○ Asociadas a enfermedades hematológicas (talasemias, anemias sideroblásticas, diseritropoyéticas y hemolíticas crónicas) y por transfusiones repetidas. Estas van a provocar una sobrecarga férrica como consecuencia de la retención de los productos de degradación de los hematíes y, por ende, de hierro. 3.3. METABOLISMO DEL HIERRO Habitualmente, a partir de la dieta se va a absorber una media de 1-2 mg/día de hierro (forma hémica y no hémica, a través de las carnes e incluso frutas y hortalizas). De este hierro, el 1% va a circular unido a la proteína transportadora, la transferrina plasmática. El hierro restante se va a distribuir: - 64% a la médula ósea - 10% al sistema muscular - 25% al hígado: donde se sintetiza la ferritina, que almacena el hierro. Constituye ¼ parte del almacén de hierro que hay en el organismo. En la hemocromatosis existe una alteración en la absorción de hierro con un aumento del aporte y, al no haber mecanismos reguladores de la excreción, va a tener lugar el depósito tisular de hierro, que resulta tóxico. 3.4. FISIOPATOLOGÍA 1) El hierro se absorbe en el enterocito, a través de unos receptores de membrana. 2) Pasa a la ferroportina, que lo lleva a la luz vascular. 3) Entra en contacto con la transferrina y viaja hasta el hígado. 4) Entra en contacto con una serie de receptores hepáticos. 2  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar 5) Dentro del hepatocito, el hierro va a estimular a los sistemas que sintetizan la hepcidina (encargada de frenar la ferroportina cuando hay un exceso, deteniendo la absorción de hierro). En situaciones de hipoxia o anemia, se inhibe la hepcidina para que esta no actúe frenando la absorción de hierro. Cuando hay alteraciones que causan sobrecarga férrica, se inhibe la síntesis de la hepcidina y no se frena la acción de la ferroportina, por lo que va a continuar absorbiéndose hierro a través del enterocito que se va a acumular en los tejidos. Este hierro, mediante la reacción de Fenton, va a generar radicales libres que provocan daño y muerte celular. Finalmente, tras la inflamación, con el tiempo se va a ir generando una fibrosis que va a ocasionar la sintomatología: tras 50 años de acumulación de hierro, o de forma más tardía en la mujer, ya que la menstruación retrasa el diagnóstico. 3.5. CLÍNICA La presentación de los síntomas tiene lugar normalmente cuando hay un acúmulo de 30-40 g de hierro. Inicialmente, hay un incremento del índice de saturación de la transferrina y luego hay un aumento de la ferritina por el acúmulo de hierro que va a producir un daño tisular. Comienza siendo asintomático hasta que se observan las consecuencias a nivel hepático, en la función endocrina y exocrina del páncreas, e incluso en el corazón. Debemos sospechar de hemocromatosis cuando un paciente tiene: - IST elevado - Ferritina elevada - Infertilidad e impotencia - Transaminasemia crónica - Artralgias de origen indeterminado - Familiares diagnosticados de hemocromatosis 3.6. DIAGNÓSTICO 3  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar Hemos de tener en cuenta los valores del IST: - IST>45% → solicitar test genético. - IST 200 μg/l en menores de 18 años y mujeres - >300 μg/l en hombres Pauta inicial: 400-500 ml/semana hasta que ferritina sea inferior a 50 μg/l Mantenimiento: cada 3-4 meses. 4  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar Controles, a través de: - Hematocrito y Hb: no inferior al 20% basal - Ferritina (no IST que disminuye gradualmente) 3.7.2. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Disminuir el consumo de alcohol: es un tóxico que va a agravar más el daño. Evitar la vitamina C Evitar el marisco crudo: estos sujetos tienen mayor propensión y gravedad a la infección por Vibrio vulnificus Té e IBP (como el Omeprazol): disminuyen la absorción del hierro. Hay que tener cuidado porque puede causar ferropenia. 3.7.3. ALTERNATIVAS A LAS FLEBOTOMÍAS: Se utilizan en pacientes hematológicos ya que con las flebotomías se agravaría aún más la anemia, por trastornos hematológicos. Deferoxamina (Desferal) Deferiprona (Ferriprox, Kelfer) Deferasirox: ICL679 - Tridentado (VO, específico Fe2+) - Vida media 8-16 h - Se elimina por las heces (60 indica que puede haber grasa en el hígado, mientras que 500. c) IST > 50%. d) IST > 30%. e) IST < 50%. 2. En la enfermedad de Wilson se esperará encontrar: a) Descenso de ceruloplasmina y aumento de Cu en orina. b) Aumento de ceruloplasmina y descenso de Cu en orina. 3. Nos remiten a una paciente de 20 años, con retraso escolar, labilidad emocional y temblor en reposo con leve hipertransaminasemia (GOT/GTP: 68/87 U/L). ¿Cuál es la etiología que debemos sospechar? a) Hemocromatosis hereditaria. b) Enfermedad de Wilson. c) Metabolopatía por depósito de grasa. d) Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. e) Encefalopatía hepática por enfermedad autoinmuno tipo II. 4. Nos remiten a un paciente de 25 años, con crisis convulsiva reciente, temblor de reposo e hipertransaminasemia (GOT/GPT 68/87 UI/L). ¿Qué enfermedad debemos sospechar? a) Enfermedad de Creutzfeldt – Jakob b) Enfermedad de Wilson c) Hemocromatosis hereditaria 18  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar d) Encefalopatía hepática por enfermedad autoinmune tipo II e) Metabolopatía por depósito de grasa 5. Indique cuál es el parámetro analítico que se altera inicialmente en la Hemocromatosis Hereditaria. a) Índice de saturación de transferrina b) Ferritina c) Sideremia d) Fosfatasa alcalina e) Transaminasas 6. Varón de 39 años, con diagnóstico reciente de diabetes mellitus, consumo de unos 100 gramos ETOH/dí. En la analítica destaca: GOT/GPT 82/60, ferritina sérica de 550 microgramos/L e IDT 75%. Entre sus Antecedentes familiares destaca un hermano fallecido con 68 años por hepatocarcinoma, sin consumo de alcohol. ¿Qué respuesta le parece correcta? a) Solicitaría una biopsia hepática b) La sobrecarga férrica es debida una hemocromatosis secundaria c) Los valores de ferritina (>300) e IDT (>45%) confirman el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria d) Solicitaría, como primer estudio, la determinación de mutaciones en el gen HFE e) Se deben excluir inicialmente otras causas adquiridas de hepatopatía por sobrecarga férrica 7. ¿Cuál cree que sería el fármaco más prometedor para tratar la hemocromatosis hereditaria? a. Agonista de ferritina b. Agonista de transferrina c. Antagonista de ferroportina d. Agonista de Hepcidina. 8. ¿Cuál es la triada más característica de un paciente con enfermedad de Wilson? a. Infertilidad, esplenomegalia, anemia b. Hepatitis aguda, anemia hemolítica, manifestación neurológica c. Alteración en la marcha, anillo ocular, artralgias d. Ascitis, aplasia medular, debut de diabetes 9. ¿Cuál de estas causas NO provoca esteatosis presente en la histología de la biopsia hepática? a. Etilismo b. Enfermedad de Wilson c. Síndrome de ovario poliquístico d. Hemocromatosis 10. ¿Cuál es la razón por la que la ceruloplasmina esta baja en la enfermedad de Wilson? a) No se une el cobre al precursor para formar ceruloplasmina b) Se elimina por la orina en exceso c) Hay un defecto genético en su síntesis d) Hay escasez en su síntesis 11. ¿Cuál de estos factores no está implicada en la etiopatogenia de esteatohepatitis no alcohólica? a) Disminución de lipolisis b) Insulino resistencia 19  Comisión 33 22/11/2024 Comisionista 1: Ariadna Concepción Rosales Corrector/a: Sofía Villavicencio Clayton Comisionista 2: Nerea Martínez Insausti Patología del Aparato Digestivo Docente: Manuel Hernández Guerra de Aguilar c) Aumento sistémico de citoquinas inflamatorias d) Disminución de lipogénesis RESPUESTAS: 1C, 2A, 3B, 4?, 5ª, 6E, 7D, 8B, 9D, 10ª, 11D 20