3.2. _ E-learning SS.docx

**Operative Eingriffe in der Schwangerschaft** **[Übersicht:]** A. Allgemein B. OP-Indikation C. OP-Zeitpunkt D. Lagerung E. Zugangsweg/ Anlage Pneumoperitoneum F. Intraabdominaler Druck G. Alterationen des Säure-Base-Status/ Intraoperatives CO2-Monitoring H. Monitoring des Fetus I...

**Operative Eingriffe in der Schwangerschaft** **[Übersicht:]** A. Allgemein B. OP-Indikation C. OP-Zeitpunkt D. Lagerung E. Zugangsweg/ Anlage Pneumoperitoneum F. Intraabdominaler Druck G. Alterationen des Säure-Base-Status/ Intraoperatives CO2-Monitoring H. Monitoring des Fetus I. Tokolyse J. Rhesus-Prophylaxe K. Lungenreife L. Thromboembolieprophylaxe M. Antibiose N. Anästhesie/ Narkose in der Schwangerschaft ### **[Allgemein]** In der operativ chirurgischen Grundversorgung hat sich die laparoskopische Operationstechnik in den letzten Jahren fest etabliert. Inzwischen werden in der Normalpopulation über 90% aller Cholezyst-ektomien und über 80% aller Appendektomien minimalinvasiv durchgeführt. Die nachgewiesenen Vorteile der laparoskopischen Operationstechnik liegen gegenüber konventionell offenen Operationen in einer vergleichsweise schnelleren **[frühpostoperativen Erholung, geringerem postoperativem Schmerz, reduziertem Analgetikabedarf, kürzere Darmparalyse, frühzeitigere Wiederaufnahme der allgemeinen körperlichen Aktivität, reduziertem Krankenhausaufenthalt sowie schnellerem Erlangen der Arbeitsfähigkeit]**. Da diese Vorteile gleichermaßen für notwendige Eingriffe während einer SS nachweisbar sind, wurde in den letzten Jahren auch während der SS zunehmend minimal-invasiv aus nicht geburtshilflicher Indikation operiert. Darüber hinaus berichten Untersuchungen über eine reduzierte fetale respiratorische Depression durch die geringere postoperative maternale Analgesie sowie eine Verminderung der Uterusirritationen durch die verbesserte Visualisierung des Abdomens. **Abdominaloperationen werden bei etwa 2 % der Schwangerschaften (SS) durchgeführt.** - - - Unter Zugrundelegung der aktuell verfügbaren Datenlage sind die nachfolgenden Empfehlungen (E) als Entscheidungshilfe für die Lösung chirurgischer Probleme während der SS formuliert, wobei der Fokus insbesondere auf dem Einsatz der laparoskopischen Chirurgie liegt. Neuere Daten belegen dabei eindrücklich die Möglichkeit einer **sicheren und effektiven Durchführung der Laparoskopie während aller Trimena der SS**, wobei das „outcome" den bis dato durchgeführten konventionellen Verfahren ebenbürtig ist. Unabhängig davon sollten chirurgische Eingriffe in der SS jedoch in 1. Instanz das Risiko für den Fetus minimieren, ohne dabei die Sicherheit der werdenden Mutter zu gefährden. **[Datenlage]** **Es gibt lediglich Fallserien und wenige Metaanalysen zum Einsatz der Laparoskopie versus Laparotomie in der Schwangerschaft. Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs) zum Vergleich konservatives versus operatives Vorgehen oder LSK versus Laparotomie. Die meisten Publikationen zu dieser Thematik sind Fallserien. Die Evidenzlage für die weiter unten diskutierten Interventionen ist daher gering.** ### **[OP-Indikation:]** Die mit Abstand am häufigsten aus nicht geburtshilflicher Indikation heraus durchgeführte Operation in der SS ist **[die Appendektomie (44%)]**, gefolgt von der **[Cholezystektomie (22,3%)]**. Aus den USA liegen Daten vor, nach denen etwa 2 Drittel dieser Eingriffe laparoskopisch durchgeführt werden. Zu beiden Indikationen fehlen jedoch randomisierte kontrollierte Studien, die einen Vergleich der beiden Operationsmethoden -- Laparoskopie vs. Laparotomie -- erlauben würden. Die Evidenzlage stützt sich überwiegend auf prospektiv vergleichende Kohortenstudien, retrospektive statistische Auswertungen **[sowie darauf basierenden]** Metaanalysen.  ### **[Operationszeitpunkt]** **Die Fehlgeburten- bzw. Frühgeburtenrate unterschied sich nicht signifikant in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsperiode.** **Wenn die Indikation zur operativen Versorgung gestellt wird, kann [während jedes Trimenons] ohne diesbezüglich erhöhtem Risiko für die Mutter oder den reifen Fetus operiert werden.** Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung **[MERKE: ]** Durch die aktuelle Empfehlung wird der älteren Empfehlung widersprochen, nach der operative Eingriffe möglichst nicht vor dem 2. Trimenon erfolgen sollten, um die Rate an Spontanaborten bzw. vorzeitig einsetzenden Wehen zu senken! In verschiedenen Arbeiten konnte zudem gezeigt werden, dass laparoskopische Operationen selbst nach der 26.--28. SSW und darüber hinaus bis weit in das späte 3. Trimenon hinein risikoarm durch-führbar sind. [Konkretes Vorgehen:] - - - Eine initiale antibiotische Therapie **bei einer [unkomplizierten Appendizitis]** bei Schwangeren mit Penicillin oder Cephalosporin und ­Me­tronidazol sollte unter stationären Bedingungen über 48 Stunden versucht werden. Bei fehlender Besserung der Symptomatik sollte eine Appendektomie durchgeführt werden. **[Die komplizierte Appendizitis]** ist durch eine Perforation oder einen perityphlitischen Abszess gekennzeichnet. Hier ist die Indikation zur Appendektomie gegeben ### **[Lagerung]** Hierzu gibt es weder RCTs noch Fallserien, vielmehr beruhen die Empfehlungen zur Lagerung auf klinischen Erfahrungen der Operationsteams. Während eine Kompression der Vena cava über eine Verminderung des venösen Rückstroms häufig zu einem Blutdruckabfall bei der Mutter führt, ist eine partielle Kompression der Aorta bei der Rückenlagerung der Schwangeren für den Feten meist noch gefährlicher als für die Mutter, weil der arterielle Blutdruck der Mutter unverändert sein kann, obwohl eine arterielle Hypotension im Bereich der A. uterina vorhanden ist.  (**[Mind. 15°) -- 30° Linksseitenlagerung]**: Ein Bild, das Lineart, Entwurf, Darstellung, Zeichnung enthält. Automatisch generierte Beschreibung Je nach Lage des Fetus können auch eine Rechtsseitenlage beziehungsweise ein engmaschiges Monitoring der Hämodynamik und zeitnahes Gegensteuern (Volumen, Medikamente) die Hämodynamik verbessern. [Bei einer LSK] ist oftmals eine **[steile Kopftieflagerung]** indiziert. Bei schwangerschaftsbedingt ver-größertem Uterus beziehungsweise eingeschränkter Sicht auf die Adnexe kann mittels Kopftief- und entsprechender Seitenlagerung auf die kontralaterale Seite eine gute Sicht auf die jeweiligen Adnexe erzeugt werden. Auf die anästhesiologischen Risiken der Kopftieflagerung wird weiter unten eingegangen. ### **[Zugangsweg/ Anlage Pneumoperitoneum]** Eine Reihe von Untersuchungen berichten über Vorteile der LSK versus Laparotomie bei Schwangeren, wie zum Beispiel die Reduktion der fetalen respiratorischen Depression durch eine verringerte postoperativ benötigte maternale analgetische Therapie sowie die Verringerung von Wundinfektionen und Uterusirritationen durch die verbesserte Visualisierung. Weitere Vorteile der LSK sind auch bei Schwangeren ein verkürzter Krankenhausaufenthalt und ein reduziertes Thromboembolierisiko. Dennoch sei kritisch angemerkt, dass die Uterusperforation (und Perforation durch den Uterus verlagerten Bauchorganen) zu den Hauptrisiken der LSK in der Schwangerschaft zählt und vor allem beim Eingehen mit dem Trokar ins Abdomen auftreten kann. Eine versehentlich intrauterine Insufflation von Gas mittels Veres-Nadel ist mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt verbunden. Die **[Wahl des Zugangswegs]** (konventionell oder laparoskopisch) ist von der vorgehaltenen operativen Expertise ([Skills des Operateurs, Standardmethode der Klinik], etc.) und der Verfügbarkeit der geeigneten Ausstattung resp. des qualifizierten Personals abhängig. Zudem ist v.a. für d**[ie Trokar-platzierung]** die Uterusgröße und die hierdurch vorliegenden topographischen Verhältnissen massgeblich. Aufgrund der während des 2. und 3. Trimenons veränderten intraabdominellen Topografie sollte aus Sicherheitsgründen der 1. Trokar nach Möglichkeit unterhalb des linken Rippenbogens (Palmer\`s Point) eingebracht werden. Ist die Wahl der initialen Portplatzierung an die Fundushöhe des schwangeren Uterus angepasst, können sowohl die geschlossenen Techniken mit Gebrauch der Veres-Kanüle oder der Verwendung eines Optiktrokars als auch die offene Technik mit Einbringen des 1. Trokars nach Hasson als sichere Zugangswege genutzt werde.  **[MERKE:]** 1. Initialer Zugang: offen umbilical resp. in der Linea alba epigastrisch oder Pneumoanlage mittels Veres am Palmer\`s Point. 2. Arbeitstrokare geeignet platzieren: - Entsprechend der aktuellen Lage der Appendix (s. Abb.) - Freie Beweglichkeit der Instrumente zum Target muss gegeben sein (Geradlinigkeit) 3. Ggf. Trokar für Optik resp. Instrumente im Verlauf wechseln 4. PS: Nicht immer ist eine optimale Ergonomie erreichbar! [Verschiedene Möglichkeiten der Trokatplatzierung:] Bei entspr. Lagerung und angelegtem Pneumoperitoneum (12-15mmHg) findet sich meist ausreichend Freiraum (Bauchhöhle) für die OP:  ### **[Intraabdominaler Druck]** Bei der Wahl des optimalen Insufflationsdrucks müssen neben der benötigten adäquaten Visualisierung der Abdominalhöhle sowohl das durch den physiologischen Zwerchfellhochstand bereits einge-schränkte Residualvolumen als auch die eingeschränkte funktionelle Residualkapazität der Lunge berücksichtigt werden. In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass die Anhebung der Druckbegrenzung bis auf 15 mmHg keinen negativen Einfluss auf das Outcome von Mutter oder Kind ausübt. Gemäß US-Leitlinien wird ein pneumoperitonealer Druck \< 15 mm Hg empfohlen. Insufflationsdrücke oberhalb von 15 mmHg bergen das Risiko einer uteroplazentaren Hypoperfusion, einer verstärkten maternalen kardialen Belastung sowie einer unkontrollierbaren paCO2-Erhöhung (paCO2: arterieller CO2-Partialdruck) in sich. Einige Autoren empfehlen, dass eine obere Druckgrenze von 12 mmHg nicht überschritten werden sollte. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung **[MERKE:]** - Bei ausreichend Platz intraabdominal soll mit 10-12 mmHg Druck gearbeitet werden. - Bei sehr engen Verhältnissen kann der Druck für ein sicheres Operieren und Vermeidung einer Kompromittierung des Uterus auch passager bis auf 15 mmHg angehoben werden. - Ein Druck über 15 mmHg sollte hingegen strikte vermieden werden! G. ### **[Alterationen des Säure-Base-Status/ Intraoperatives CO2-Monitoring]** Bei Anlage des CO2-Pneumoperitoneum (Kapnoperitoneum) beobachtet man in der Regel einen Anstieg des arteriellen CO2-Partialdruckes (paCO2), der hauptsächlich durch Absorption von CO2 über das Peritoneum verursacht wird. Bislang fehlt ein Nachweis einer schädigenden Wirkung des Kapnoperitoneums auf den menschlichen Fetus. Bleibt der CO2-Anstieg unbemerkt, so kann er zu maternalen Hyperkapnie und respiratorischer Azidose mit ihren Folgeerscheinungen wie Stimulation des symphathischen Nervensystems und kardialen Arrhythmien sowie zur fetalen Azidose führen. Deshalb sollten bei laparoskopischen Eingriffen **[obligat die endexspiratorische CO2-Messung]** (Kapnometrie) zum Routinemonitoring gehören und die Beatmung entsprechend angepasst werden. Falls jedoch aufgrund des maternalen Vorerkrankungsmusters oder peripartaler Komplikationen der Verdacht auf Gasaustauschstörungen besteht, sollte großzügig die Indikation zur **[perioperativen arteriellen paO2-Messung]** gestellt werden.  Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung ### **[Monitoring des Fetus]** Während man ursprünglich annahm, mit dem intraoperativen Monitoring der fetalen Herzfunktion frühzeitig auf fetale Störungen während der Laparoskopie reagieren zu müssen, existieren in der Literatur über diesbezüglich beobachtete Störungen keine Berichte. Das intraoperative Monitoring der fetalen Herzfunktion hat keinen Einfluss auf die Mortalität. Zu bedenken ist, dass durch die Allgemeinanästhesie während einer durchzuführenden Operation auch der Fetus narkotisiert wird und es dadurch selbst ohne Vorliegen einer Notsituation zu einer Abnahme der Herzfrequenzvariabilität beim Fetus kommen kann (silentes Kardiotokogramm \[CTG\]). Deshalb sollte perioperativ nach Möglichkeit ein Geburtshelfer involviert werden, da durch die beim Fetus verlängerten Eliminationszeiten von Anästhetika auch die verminderte Herzfrequenzvariabilität postoperativ persistieren kann. Der fetale und uterine Status sollen entsprechend der US-Guidelines ab der 16. SSW prä- und postoperativ überwacht und dokumentiert werden. Das Monitoring erlaubt, Störungen beim Fetus frühzeitig zu erfassen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Verbesserung der Uterusperfusion einzuleiten (Korrektur einer Hypoxämie, Steigerung des Blutdruckes, Überprüfen der Lagerung). Folgende Empfehlungen decken sich mit den US-Leitlinien:  *CTG: Kardiotokographie* ### **[Tokolyse]** Bei intraabdominalen Eingriffen kommt es zu Manipulationen und zum Teil zu einer Lateralisierung des Uterus, was häufig zu vorzeitigen Wehen führen kann. Keine Studie konnte bisher einen Einfluss von Anästhetika oder Anästhesieverfahren auf die Häufigkeit einer Frühgeburt zeigen. Einige der zur Anästhesie verwendeten Substanzen, wie zum Beispiel die Inhalationsanästhetika, haben sogar eine potente uterusrelaxierende Wirkung. Während Tokolytika wie Indomethacin-Suppositorien keinen Einfluss auf die anästhesiologische Vorgehensweise haben, können sich Beta-Mimetika deutlich auf den Kreislauf der Mutter auswirken und mit den während der Anästhesie verwendeten Medikamenten interagieren oder deren Wirkung verstärken. In der postoperativen Phase ist durch Überlagerung des Wundschmerzes und durch die postoperative Analgetikagabe eine klinische Diagnostik vorzeitiger Wehen oft schwierig. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung Den US-Leitlinien folgend gilt weiter:  ### **[Rhesus-Prophylaxe]** Bei **[Rhesus (Rh)-negativen]** Schwangeren sollte immer auch auf eine **[Rh-Prophylaxe]** mit Gabe von Rhesusfaktor-Antikörpern (Anti-D-Immunglobulin) geachtet werden, da auch bei fehlender sichtbarer intrauteriner Blutung im Rahmen der intraoperativen Manipulation am Uterus beziehungsweise an benachbarten Organen plazentare Mikrotraumen beziehungsweise -Blutungen nicht ausgeschlossen werden können. Dies kann dann bei einer nachfolgenden Schwangerschaft in schweren Fällen zum Morbus haemolyticus neonatorum führen. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung ### **[Lungenreife]** Zur Vorbeugung eines Atemnotsyndroms (**RDS** -- „respiratory distress syndrome") kann präoperativ die medikamentöse fetale Lungenreifeinduktion mit einem synthetischen Glukokortikoid (Betamethason) sinnvoll sein.  [Anmerkung der GebhKSSG]: I.d.R. ist eine LSK Appendektomie oder Cholezystektomie keine Indikation zur RDS-Prophylaxe und die OP sollte deswegen nicht verzögert werden! Hingegen soll bei vorzeitigen Wehen perioperativ eine **LRI** (Lungenreifungs-Induktion) zwischen 24+0 und 33+6 SSW in die Wege geleitet werden. ### **[Thromboembolieprophylaxe]** Die SS an sich ist mit einer Inzidenz von 0,1--0,2% für des Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose verantwortlich. Der zusätzliche Einfluss des Kapnoperitoneums mit nachgewiesen signifikanter Be-hinderung des venösen Rückstroms könnte einen weiteren Risikofaktor darstellen. Für die Empfehlung einer generellen Thromboembolieprophylaxe mit unfraktioniertem oder nieder-molekularem Heparin bei schwangeren Patientinnen, die sich einem laparoskopischen Eingriff unterziehen, existieren derzeit keine evidenzbasierten Daten. Dennoch sollten die allgemeinen Prinzipien der Thromboembolie-prophylaxe, wie sie sonst in der laparoskopischen Chirurgie zur Anwendung kommen, auch in der Schwangerschaft gelten. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung *PS: In den US-Leitlinien werden das intra- und postoperative Tragen von Thrombosestrümpfen sowie eine möglichst frühzeitige Ambulantisierung als ausreichende Prophylaxe empfohlen*. *GebhKSSG-intern:* - Generell: Thromboseprophylaxe in der SS nach Schema mit Punktevergabe Diejenigen Patientinnen, die aus anderen Gründen als der bevorstehenden Operation eine Antikoagu-lation benötigen, sollten vorzugsweise Heparin als Mittel der Wahl erhalten. ### **[Antibiose]** Unter Beachtung von Kontraindikationen für bestimmte Antibiotika in der SS (www.embryotox.de) gilt:  ­ ### **[Anästhesie/ Narkose in der Schwangerschaft]** **[MERKE:]** Im Hinblick auf die Narkoseführung bei laparoskopischen Eingriffen in der SS ist insbesondere auf die Aufrechterhaltung der mütterlichen Homöostase, das maternale Herzzeitvolumen sowie eine permanente Normoxämie und Normokapnie zu achten. **[Respiratorische Alterationen]** Eine deutliche Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs und eine gleichzeitige Verringerung der funktionel- len Residualkapazität und damit des Sauerstoffvorrats haben zur Folge, dass es während der Narkose - einleitung und -führung bei einer Schwangeren rasch zu einer kritischen Hypoxämie kommen kann, wenn beispielsweise eine lagerungs- oder kapnoperitoneumbedingte Tubusdislokation oder Reduktion der respiratorischen Compliance eintreten. [Vor allem während der LSK] kann ein zunächst korrekt platzierter Endotrachealtubus durch die Kopftief-lagerung und durch den erhöhten intraabdominalen Druck akzidentell in den rechten Hauptbronchus gleiten und zu einer einseitigen Beatmung führen. Deshalb sollte nach jeder Änderung der Lagerung die korrekte Position des Tubus durch Auskultation kontrolliert werden. **[Abortrate und Frühgeburten]** Zwar lässt sich keine generelle Zunahme der Fehlbildungshäufigkeit nach chirurgischen Eingriffen unter Anästhesie finden, jedoch zeigen die bisherigen Untersuchungen eine gering erhöhte Fehlgeburten-rate. Unklar ist, ob dies auf den chirurgischen Eingriff oder das Anästhesieverfahren zurückzuführen ist. - - - - Es wurden aber keinerlei Unterschiede zwischen der Gruppe von laparoskopierten Teilnehmerinnen und der Gruppe von laparotomierten Patientinnen gefunden. Es existieren zahlreiche Studien, die über Vorteile der LSK gegenüber der Laparotomie bei schwange-ren Patienten für den Feten berichten. **[Aspirationsrisiko/ Anästhesie]** - **Die mechanischen Effekte des Uterus, eine Verminderung des Tonus des unteren Ösophagus-sphinkters sowie eine vermehrte Magensäuresekretion führen zu einem erhöhten Aspirationsrisiko bei Schwangeren in Allgemeinanästhesie. Zusätzlich wird durch die Erzeugung des Kapnoperitoneums während der LSK der intraabdominale Druck erhöht und somit die Regurgitationsgefahr weiter erhöht. Das Mendelson-Syndrom, also die Entwicklung einer Aspirationspneumonie nach Aspiration von Magensaft beziehungsweise saurem Mageninhalt, stellt heute auch weiterhin eine große Gefahr für die Schwangere dar. Deshalb gilt der Endotrachealtubus mit kontinuierlicher Cuffdruckmessung zur Aspirationsprophylaxe nach wie vor als Goldstandard zur Atemwegssicherung bei Schwangeren ab der 12. SSW, auch wenn mittlerweile mehrere Fallserien zur sicheren Verwendung von Larynxmasken bei Schwangeren publiziert wurden.** **Die Inzidenz einer frustranen Intubation liegt bei Schwangeren bei 1 : 280 versus 1 : 2 330 bei Nicht-Schwangeren und ist die anästhesiebedingte maternale Haupttodesursache in Großbritannien. Ursachen hierfür sind einerseits die physiologischen Veränderungen während der SS (vermehrte Perfusion und Schwellung der Schleimhäute, Zunahme des Brustvolumens, Reduktion der HWS-Beweglichkeit, stärkere Hypoxieneigung durch Reduktion der funktionellen Residualkapazität um 20 %, flachere Rippenstellung, kranialer Zwerchfellshift, Zunahme des Sauerstoffbedarfes um 20 %), andererseits sicherlich auch eine häufig induzierte unzureichende Narkose-/Relaxationstiefe. Daher sollte ein Algorithmus für den schwierigen Atemweg in allen Einrichtungen existieren und die Um-setzung dieses Algorithmus regelmäßig geübt werden.** - **Da bei laparoskopischen abdominalen Eingriffen eine Allgemeinanästhesie als Narkoseform die einzige Option darstellt, wird nicht weiter auf die detaillierten Unterschiede zwischen Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie eingegangen. Es soll aber betont werden, dass keine Studie bisher Vorteile auf das Ergebnis der SS nach Regionalanästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie zeigen konnte. Eine supplementierende Regionalanästhesie während einer Allgemeinanästhesie kann und sollte analog den allgemein gültigen Empfehlungen für nichtschwangere Patientinnen eingesetzt werden.** **Geeignet für eine Allgemeinanästhesie sind alle üblichen Inhalations- oder intravenösen Anästhetika mit Supplementierung durch Opioide und Muskelrelaxanzien. Bisher konnte für kein Anästhetikum eine erhöhte Abortraten-Assoziation gefunden werden. Propofol kann in der gesamten Schwangerschaft zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose verwendet werden. Ein teratogenes Risiko ist bisher nicht beschrieben, systematische Studien fehlen allerdings. Desweiteren muss betont werden, dass die Verwendung von Propofol in der Schwangerschaft als „off label use" zu werten ist. Wegen einer möglich erhöhten Rate an Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und kardialen Fehlbildungen sollten Benzodiazepine vor allem im ersten Trimenon nicht regelmäßig appliziert werden.** **Auch wenn an Nagetieren teratogene Effekte von Inhalationsanästhetika nach Exposition über mehrere Stunden an verschiedenen Tagen gezeigt wurden, kann davon ausgegangen werden, dass keine teratogenen Effekte bei einer Inhalationsanästhesie (En-/Iso-/Sevo-/Desfluran) während der SS auftreten. Falls tierexperimentelle Daten überhaupt auf den Menschen übertragbar sind, haben sie in erster Linie Bedeutung für das medizinische Personal und weniger für den Patienten, da Patienten im Vergleich zu medizinischem Personal nicht prolongiert Inhalationsanästhetika-Konzentrationen ausgesetzt werden.** **Bei der Verwendung von volatilen Anästhetika ist aber zu beachten, dass diese dosisabhängig den Uterustonus vermindern und deshalb [nicht in höheren Konzentrationen] appliziert werden sollten, vor allem auch deswegen, weil die minimale alveoläre Konzentration (MAC) bei Schwangeren generell um 30--40 % reduziert ist.** **Einige Studien konnten eine beschleunigte neuronalen Apoptose und gestörte Synaptogenese nach Anästhetikaexposition in unreifen Nagetier-Gehirnen nachweisen, die konsekutiv zu Verhaltens-störungen führten. Da sich aber sowohl die Art als auch die Dauer der Synaptogenese bei Nagetieren und Menschen grundlegend unterscheiden, kann man aus diesen experimentellen Daten nicht auf Menschen extrapolieren.** **Auch die bisher größte Metaanalyse zu diesem Thema mit insgesamt 12 452 Patienten konnte keine erhöhte Rate an schwerwiegenden Fehlbildungen detektieren. Außerdem zeigte sich in dieser Analyse, dass die Allgemeinanästhesie bei schwangeren Frauen, bei denen ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden muss, kein unabhängiger Risikofaktor für spontane Aborte darstellt.** **Chirurgische Eingriffe** ### **[Lap. Appendektomie]** **[Appendizitis]** - - - ### **[Chirurgische vs. konservative Therapie]** In der letzten Zeit wird zunehmend der Vorteil einer konservativen gegenüber der chirurgischen Therapie diskutiert. - 2012 wurde eine randomisierte, prospektive Studie publiziert, die gezeigt hat, dass die AB-Therapie bei unkomplizierter Appendizitis eine wertvolle Alternative zur Appendektomie darstellen kann. - Auch die von Ehlers et al. 2016 durchgeführte systematische Review bestätigte die AB-Therapie als sichere Behandlung bei **[nicht schwangeren Patientinnen]**. Diese Studie umfassten eine initiale AB-Therapie mit Penicillin oder Cephalosporin und ­Me­tronidazol unter stationären Bedingungen über 48 Stunden. Bei fehlender Besserung der Symptomatik sollte eine Appendektomie durchgeführt werden. - Die Studie von Nakashima et al. umfasste 169 Patienten, von denen 113 (67%) konservativ und 56 operativ (offen 25% und laparoskopisch 8%) behandelt wurden. Das Verhältnis von Ultraschall, CT und MRT betrug 97%, 17% respektive 5% bei konservativer Behandlung und 88%, 39% respektive 13% bei Appendektomie. Der Anteil der komplizierten Appendizitis betrug **6%** bei konservativer Behandlung und **41%** bei Appendektomie. Obwohl es keine prospektiv randomisiert kontrollierten Studien für konservativ behandelte Schwangere gibt, zeigte eine **[kleine Fallserie von schwangeren Frauen]** mit Appendizitis, dass die Behandlung mit ­einer AB-Therapie allein erfolgreich war. Dies könnte für Patientinnen von Bedeutung sein, die ein operatives Vorgehen primär ablehnen oder bei ­denen ein solches mit sehr hohen Risiken (fetal und maternal) assoziiert ist, sowie, wenn eine chirurgische Versorgung nicht verfügbar ist. **[Die komplizierte Appendizitis ist g]**ekennzeichnet durch eine **[Perforation oder einen perityphlitischen Abszess]**. Hier ist die Indikation zur Appendektomie gegeben. Es wurde eine Metanalyse von 19 retro-spektiven und einer prospektiven Studie durchgeführt, in die insgesamt 6210 Schwangere eingeschlos-sen wurden. Die ­laparoskop. Appendektomie war mit ­einer signifikant niedrigeren Gesamtkomplika-tionsrate und kürzeren Spitalaufenthalten verbunden. [Zusammenfassend:] Neben dem operativen Vorgehen ist auch die konservative AB-Therapie eine Option in der Behandlung der **[unkomplizierten]** Appendizitis in der SS. Dabei sind die engmaschige klinische (rückläufige Schmerzsymptomatik) und ­laborchemische Überwachung (CRP und Leukozyten nicht weiter ansteigend) von entscheidender Bedeutung für eine allfällige Konversion in eine operative Therapie. **[Datenlage:]** Mittlerweile wird die laparoskop. Appendektomie (LA) als Alternative zur konventionell-offenen Appendektomie (OA) zunehmend auch in der SS akzeptiert. Allerdings ist die bestehende Datenlage hinsichtlich des optimalen chirurgischen Zugangswegs nicht einheitlich und lässt Spielraum für kontroverse Diskussionen. Nachdem zunächst die überwiegende Mehrheit der veröffentlichten Studien die laparoskop. Appendektomie in der SS als gleichwertiges und sicheres Verfahren sowohl für den Fetus als auch für die Schwangere ansahen, wurde in einer 2007 publizierten retrospektiven, populationsbasierten Datenbankanalyse von McGory et al. mit der bis dato größten Fallzahl (n = 3133) erstmals auf eine erhöhte Rate von Fehlgeburten nach laparoskop. Appendektomie hingewiesen. Grundlage dieser Analyse waren die kalifornischen Hospitaldatensätze **aus den Jahren 1995 bis 2002, also der Einführungsphase der minimalinvasiven Chirurgie** (MIC). In einer nachfolgenden systematischen Übersicht von Walsh et al. mit insgesamt 28 Studien wurde die signifikant erhöhte Fehlgeburtenrate nach laparoskop. Appendektomie zwar bestätigt (LA: 5,6 vs. OA: 3,1%), allerdings muss einschränkend angemerkt werden, dass durch die eingangs erwähnte McGory-Studie das Ergebnis entscheidend beeinflusst wurde. Die konventionell-offene Appendektomie war dahingegen mit einer signifikant erhöhten Rate an Frühgeburten (8,1 vs. 2,1%; \< 37. SSW) verbunden. Eine aktuelle Metaanalyse von Wilasrusmee et al. (n = 3415; 599 LA vs. 2816 OA) kommt bei auffällig asymmetrischer Datenlage hinsichtlich der signifikant erhöhten Rate an Fehlgeburten nach laparoskop. Appendektomie zum gleichen Ergebnis und beziffert das relative Risiko für eine Fehlgeburt nach laparoskopischer Appendektomie mit 1,91 (95%-KI: 1,31--2,77). Aber auch hier ist die McGory-Studie aufgrund ihrer großen Fallzahl mit einer Abort- und Fehlgeburtenrate von insgesamt 7% und einem **[Gewicht von 87,65% innerhalb der Metaanalyse]** maßgeblich für die vorliegende Bewertung verantwortlich. Im Gegensatz dazu wurden in 7 der 11 klinischen Studien überhaupt keine Fehlgeburten nach laparoskop. Appendektomie registriert. [Die Autoren wiesen deshalb darauf hin, dass unter Ausschluss der McGory-Studie auch kein Unterschied im Hinblick auf das potenzielle Abort- respektive Frühgeburtenrisiko feststellbar war]. **Damit ergibt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein eher statistisches Dilemma**. - Obgleich die Erkenntnisse der McGory-Daten als objektive Feststellung anerkannt werden müssen, wird aufgrund des überproportional hohen „Case load" dieser Datenanalyse gegenüber allen anderen aktuell verfügbaren klinischen Studien (n = 3133 vs. n = 9 bis n = 57) jede weitere Vergleichsanalyse in den nächsten Jahren erwartungsgemäß zuungunsten der laparoskop. Appendektomie ausfallen, soweit es nicht gelingt, in einer überregionalen neuen Registeranalyse die Richtigkeit der Daten zu bestätigen oder zu widerlegen. - In diesem Zusammenhang muss auf die 2014 publizierte, ebenfalls retrospektive Datenbank-analyse von Cheng et al. aus Taiwan hingewiesen werden. Die Autoren hatten Versicherungs-datensätze zu immerhin 859 schwangeren Patientinnen mit durchgeführter Appendektomie aus den Jahren 2005 bis 2010 -- also nach ausreichender Etablierung der MIC -- ausgewertet. Insgesamt wurden 128 LA und 653 OA durchgeführt. Die Rate der Aborte unterschied sich in dieser Analyse nicht (LA: 5,5 vs. OA: 5,7%; OR: 1,09 \[95%-KI: 0,38--3,15\]). Zudem unterschei-det sich in den meisten anderen nach 2007 erschienen Veröffentlichungen auch das Risiko für eine Frühgeburt nicht durch die Wahl des Zugangswegs (LA vs. OA), obgleich in diesem Zusammenhang aufgrund der eher geringen Fallzahl heterogene Angaben vorliegen. - Erwähnenswert ist jedoch die in der Literatur mit bis zu 33% angegebene Rate an negativen Appendektomien, d. h. die Anzahl der Fälle mit intraoperativ unauffälliger Appendix beim initialen Verdacht auf das Vorliegen einer Appendizitis. Diese Rate liegt deutlich oberhalb der negativen Appendektomierate bei nicht schwangeren Patientinnen im geburtsreifen Alter (4--10%). Allerdings werden tendenziell häufiger fortgeschrittene Entzündungsstadien während einer akuten Appendizitis in der Schwangerschaft ohne Dominanz eines Trimenons beschrieben. Obgleich in den **[Leitlinien der Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES)]** die laparoskopische Appendektomie bei schwangeren Patientinnen mit einer Appendizitis grundsätzlich empfohlen wird, sollte unter Beachtung der hier diskutierten jüngeren Literaturdaten eine entsprechende präoperative Risikoaufklärung im Hinblick auf ein mögliches höheres Fehlgeburtenrisiko bei Durchführung einer laparoskop. Appendektomie erfolgen. Ein Bild, das Text, Screenshot, Schrift, Zahl enthält. Automatisch generierte Beschreibung **MERKE:** 1. Bei unkomplizierter Appendizitis: Versuch einer kons. AB-Therapie für max. 48h. 2. Bei gestellter OP-Indikation: **Wahl des OP-Verfahrens entspr. der Expertise der behandelnden Klinik**: [Im KSSG]: laparoskop. Appendektomie B. ### **[Lap. Cholecystektomie]** **[Cholelithiasis]** - Die Häufigkeit von Beschwerden aufgrund einer **Cholelithiasis** liegen bei 0.16% der SS vor: Gallengangskolik (n = 33), akuten Cholezystitis (n = 12) oder Pankreatitis (n = 2). - Die Cholecystektomie ist mit 22.3% die zweit-häufigste nicht geburtshilfliche Operation in der SS. - Beim konservativen Vorgehen sind je nach SS-Alter rezidivierende Symptome zu erwarten, so z.B. bei Gallensteinen: - im 1. Trimenon in bis zu 92 % der Fälle. - im 2. Trimenon bis 64% - im 3. Trimenon bis 44% - Insgesamt mussten somit über 50% der Schwangeren erneut behandelt werden: - In 36 % der Fälle war eine Operation aufgrund einer biliären Kolik (n = 10), akuten Cholezystitis (n = 6) beziehungsweise Pankreatitis (n = 1) durchgeführt worden. - Eine Pankreatitis während der SS führt in 10--60 % der Fälle zu einem Abort. Die häufigsten Gründe für eine akute Pankreatitis, während der SS sind Gallensteine (60--100 %), Alkoholabusus und Hypertriglyceridämien. - Aufgrund der guten Ergebnisse und der geringeren Morbidität wird zur Vermeidung einer erhöhten Morbidität unbehandelter Gallenblasenerkrankungen primär eine laparoskopische Cholecystektomie empfohlen. **[Datenlage:]** In der Vergangenheit wurde bei symptomatischer Cholezystolithiasis die konservative Behandlung in der SS empfohlen. Eine verzögert gestellte Indikation zur Cholezystektomie resultiert in erhöhten Raten an stationären Wiederaufnahmen sowie von Früh- und Fehlgeburten. Diese in der SS mit der unbehandelten Cholezystolithiasis einhergehende, signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität führt zu einer Befürwortung des chirurgischen Vorgehens. Aufgrund der hinlänglich bekannten Vorteile ist hierbei das laparoskopische Vorgehen zu bevorzugen. Gegenwärtig stellt ein frühzeitiges operatives Vorgehen die Therapie der Wahl dar. Es existieren keine Daten, die nach einer im 1. oder 2. Trimenon durchgeführten laparoskopischen Cholezystektomie über eine Schädigung des Fetus berichten. Hingegen wurden konsistent niedrigere Raten an Früh- und Fehlgeburten nach laparoskopischer Cholezystektomie beobachtet, wenn man sie mit der konventionellen Cholezystektomie bei Schwangeren verglich.  ### **[Weitere Indikationen für lap. Eingriffe]** Sowohl die laparoskopische als auch die retroperitoneoskopische Adrenalektomie sind mittlerweile sichere und effektive Therapieoptionen im Management sowohl des primären Hyperaldosteronismus als auch des Cushing-Syndroms sowie des Phäochromozytoms in der Schwangerschaft. Daneben wird zunehmend auch die laparoskopische Splenektomie bei schwangeren Patientinnen mit einem Antiphospholipidsyndrom, hereditärer Sphärozytose bzw. autoimmun bedingter Thrombozytopenie akzeptiert. Einzelfallberichte über eine im 1. und 2. Trimenon der Schwangerschaft erfolgreich durchgeführte und sowohl für Mutter als auch Kind komplikationslos verlaufende laparoskopische Nephrektomie haben zumindest die Machbarkeit dieses Verfahrens demonstriert. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung **Zusammenfassung/ Fazit** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | **Empfehlung (Summery) gemäss | | | CAMIC\* 2016** | +===================================+===================================+ | **[Diagnostik:]** | \- nicht alle klassischen | | | Kardinalsymptome bei Appendizitis | | - - - | feststellbar | | | | | | \- beachte die Organ-Wanderung | | | von Zökum/ Appendix mit Pmax. von | | | Schmerz/ | | | | | | Druckdolenz entspr. der SSW (*s. | | | oben Grafiken*) | | | | | | [CAVE]: - | | | **Lc-Zahl:** bedingt verwertbar | | | (physiolog. Anstieg während SS) | | | | | | **- CRP:** wird durch SS nicht | | | beeinflusst | | | | | | [1. Wahl]: | | | **Sonographie** | | | | | | [2. Wahl]: **MRI** | | | | | | **Kein CT**: ionisierende | | | Strahlung! | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **OP-Indikation** | \- **in jedem Trimenon**! (kein | | | Unterschied bez. Fehl- oder | | **&** | Frühgeburt) | | | | | **Wahl des OP-Verfahrens** | \- unkompliz. Appendizitis: | | | Versuch kons. AB-Th. für Max. 48h | | | (Gyn) | | | | | | sonst ad lap. AE | | | | | | \- Appendizitis: lap. AE | | | | | | \- symptom. Cholecystolithiasis: | | | 1. Wahl: lap. CCE | | | | | | \- Cholecystitis: 1. Wahl: lap. | | | CCE | | | | | | **PS**: - Wahl des OP-Verfahrens | | | entspr. der **Expertise** in der | | | Klinik! | | | | | | - **Aufklären** der schwangeren | | | Patienten über sehr seltene | | | potenzielle Möglichkeit einer | | | Fehl- resp. Frühgeburt | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Lagerung** | **- 15-30%** Links-Seitenlage | | | | | | ( Verminderung des | | | Vena-cava-Kompressionssyndroms | | | und Kompression der | | | | | | Aorta!) | | | | | | \- bei Kopftieflage: Kontrolle, | | | dass Tubus nicht luxiert ist | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Zugangsweg Laparoskopie** | [Entsprechend Uterusgrösse resp. | | | SSW]: (*s. oben*) | | | | | | \- Veres am **Palmer\`s Point** | | | | | | \- **offener Zugang** umbilical, | | | Linea alba epigastrisch (Hasson) | | | | | | \- **Optical-Trokar** linker | | | Oberbauch | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Arbeitstrokare** | \- Unter Videokontrolle und | | | adaptiert an Target-Lokalisation | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Intraabdominaler Druck** | **- 10-12 mmHg** | | | | | | (Max. bis 15 mmHg) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Thromboembolie-prophylaxe** | \- analog nicht-schwangere | | | Patientinnen gemäss geltenden | | | Richtlinien | | | | | | \- GebhKSSG: bei jeder OP (v.a. | | | LSK): **40mg Clexane bis 90kg** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Antibiose** | \- analog nicht-schwangere | | | Patientinnen gemäss geltenden | | | Richtlinien | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **CO2-Monitoring** | - | | | | | | | | | | | | - endexpiratorische CO2-Messung | | | | | | - Bei Problemen: ggf. | | | arterielles CO2-Monitoring | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Monitoring Fetus** | - | | | | | | | | | | | | - bis 24 SSW.: sonografische | | | Kontrolle | | | | | | - ab 24 SSW.: CTG | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Tokolyse** | - | | | | | | | | | | | | - Keine prophylaktische | | | Tokolyse | | | | | | - Bei vorzeitigen Wehen: | | | Tokolyse über max. 48h | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Rhesus-Prophylaxe** | - | | | | | | | | | | | | - Bei **Rhesus (Rh)-negativen** | | | Schwangeren | | | **[immer] | | | Rh-Prophylaxe** | | | | | | (Gabe von | | | Rhesusfaktor-Antikörpern | | | (Anti-D-Immunglobulin)) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Lungenreifung Fetus** | - | | | | | | | | | | | | - in Abhängigkeit der SSW und | | | klinischen Symptomen(?) zur | | | Vorbeugung eines | | | Atemnotsyndroms (RDS) | | | **RDS-Prophylaxe | | | (Betamethason oder | | | Dexamethason)** | | | | | | [Anmerkung der | | | GebhKSSG]: | | | | | | I.d.R. ist eine LSK Appendektomie | | | oder Cholezystektomie keine | | | Indikation zur RDS-Prophylaxe und | | | die OP sollte deswegen nicht | | | verzögert werden! | | | | | | Hingegen soll bei vorzeitigen | | | Wehen perioperativ eine **LRI** | | | (**Lungenreifungs-Induktion**) | | | zwischen 24+0 und 33+6 SSW in die | | | Wege geleitet werden. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **\* CAMIC:** Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Minimal-Invasive Chirurgie der DGAV **«Übersichtsarbeit & Empfehlungen - *Konsens von Chirurgie, Gynäkologen und Anästhesie»*** **Autor: M.Zadnikar, LA Chirurgie KSSG** **Editiert: K.Putora, OAmbF Frauenklinik/ Geburtsholfe KSSG** **Vers.-1, 24.05.2023**