31. Abscesos cerebrales Bacterianos 2.pdf

Abscesos cerebrales Bacterianos Dr. Alberto Caro Benado (residente medicina interna) Esta clase habla principalmente de abscesos cerebrales de etiología bacteriana. Si bien la etiología de los abscesos puede ser variada (parásitos, hongos, amebas, etc.), la etiología más común que nos encontramos en...

Abscesos cerebrales Bacterianos Dr. Alberto Caro Benado (residente medicina interna) Esta clase habla principalmente de abscesos cerebrales de etiología bacteriana. Si bien la etiología de los abscesos puede ser variada (parásitos, hongos, amebas, etc.), la etiología más común que nos encontramos en la clínica es la bacteriana. Generalidades: Los abscesos cerebrales son áreas focales de necrosis que están rodeados por una membrana alrededor dentro del parénquima cerebral. Están rodeados por células gliales y fibroblastos y estos van generando una capsula alrededor del área de necrosis. Son resultado de un proceso infeccioso generalmente pero también puede ser el resultado de un proceso traumático, aunque estos son la minoría. Es importante detectarlos ya que estos conllevan una importante morbimortalidad en el paciente además de que si son mal tratados pueden tener consecuencias severas como convulsiones entre otras. Epidemiologia: - Hasta 8% de las masas intracraneales (viendo una imagen de una masa intracerebral) > adultos jóvenes; H:M 2-3:1; (>30 años) > VIH → pacientes que aún no conocen su diagnóstico y por lo tanto no están bien tratados Aumento de esta patología debido al uso de inmunosupresores → aumento de etiología fúngica. Etiologías: La mayoría son de origen polimicrobiano - - - Las más frecuentes son las cocáceas gram positivas (CGP): Streptococcus anginosus, viridians (30-50%) (los 2 anteriores son parte de la microbiota oral), S. aureus (15%) (px con trauma abierto o neuroquirúrgicos). Bacilos gram negativos (BGN): enterobacterias (15%), PSAE (pseudomona aeruginosa → pensar en px que fueron sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas) Anaerobios (30%): Bacteroides fragilis, Cutibacterium, Prevotella melaninogénica, Fusobacterium, Actinomyces (importante sobre todo los que son parte de la microbiota oral) (importante porque orientan el tratamiento con metronidazol) Inmunosuprimidos (IS): Toxoplasma Gondii (VIH), Listeria monocytogenes (embarazadas y edades extremas, sobre todos AM mayores de 65-70 años), Nocardia (bacteria no muy virulenta, pero en IS pueden dar abcesos cerebrales), Hongos (Aspergillus, Cryptococcus neoformans) (sobre todo en VIH con recuento de CD4 menores a 200), Mycobacterium tuberculosis. Patogenia: • • • • Contiguidad (45%) +f: (procesos inflamatorios infecciosos cercanos al SNC lo que provoca una Traslocación de bacterias) o Sinusitis (maltratadas) (1/3), otitis (5%), mastoiditis, dental o Abscesos Únicos o Polimicrobianos (Streptococcus, anaerobios; Pseudomonas) → principalmente por bacterias que residen en la microbiota oral Inoculación directa o Trauma directo o neurocirugía reciente o Abscesos Múltiples o Polimicrobianos (S. aureus, Klebsiella, E. coli, PSAE, anaerobios) Hematógena (+f en IS) o Absceso o empiema pulmonar (+f), endocarditis (hacen siembras metastásicas, fúngicas o bacterianas a distancia), infecciones abdominal o Abscesos Múltiples: territorio ACM (en sustancia gris) o Monomicrobianos: Staphylococcus aureus o Streptococcus (viridans) *tener en consideración px con bronquiectasias, tienden a complicarse harto con infecciones y hacer abcesos a distancia vía hematógena Criptogénicos o Abscesos Múltiples: territorio ACM o Monomicrobianos: Listeria monocytogenes (px con bacteriemias), Actinomyces. Fases de evolución: *importante al momento de evaluar la clínica con la que se nos presentan los pacientes 1. Cerebritis (1-9 días) → Clínica muy inespecífica → inflamación del cerebro y meninges que lo rodean → ej: cefalea, fiebre. 2. Encapsulación (necrosis licuefactiva → tejido a masa viscosa liquida) o Capsula inicial (10-14 días) → Tejido Granulatorio o Cápsula tardía (>14 días) → tejido colagenoso + glial Enclavamiento Abscesos hijos / rotura espacio ventricular Edema vasogénico (pacientes muy comprometidos de conciencia y pueden requerir intervención quirúrgica) Clínica: 1 a 4 semanas antes de consultar (incluso 6-8) Clínica inespecífica: • • • • • • • • Cefalea (70%) Cambio estado mental (65%) → fase de cerebritis Déficit focal (50%) → cuando ya hay cápsula Fiebre (45%) Nauseas/vómitos (40%) → HTEC Convulsiones (30%) →HTEC Rigidez de nuca (15%) → ruptura de absceso Déficit de III y VI par Manifestación según localización y tamaño: Muerte Diagnóstico diferencial: • • • • • • Meningitis bacteriana Tumor cerebral → también se pueden presentar con focalidades o HTEC Enf. desmielinizantes → Imágenes nos van a servir para diferenciarlas Abscesos epidurales Encefalitis → sobre todo en la parte inicial cuando estamos en el proceso de cerebritis Trombosis séptica seno dural Enfrentamiento dg: imágenes Al momento de enfrentarnos a un paciente con fiebre, cefalea o cambio en el estado mental siempre deberíamos ir a sospechar una infección del SNC. (todavía no teniendo la clínica de una HTEC) • TC cerebral c/c (con contraste): primera imagen o Lesión redondeada o Centro hipodenso o Contraste en anillo o Hipodensidad pericapsular (edema perilesional) • RNM con gadolineo: imagen ideal para el diagnóstico y seguimiento → imagen principal y primordial o Útil en fases iniciales y lesiones en fosa posterior o Útil para diferenciar en qué fase de nuestra patogenia del absceso estamos Formación cápsula tardía ¡¡¡No toda imagen encapsulada es absceso!!! Linfoma SNC: no se ve tanto edema. metástasis SNC: acá comanda más la clínica del paciente Enf desmielinizantes: no se ven con tanto centro hipointenso. Se ven como nódulos o masas redondeadas hiperintensas RM corte T1 que muestra lesiones intraparenquimatosas periventriculares hiperintensas. se aprecia patrón en sierra en lesiones cercanas el ventrículo lateral derecho (flechas negras) *nuestros diagnósticos nos van a cambiar la conducta en cómo deben ser tratadas Enfrentamiento dg: estudio microbiológico: • Hemocultivos aerobios y anaerobios (rendimiento <20%) → no esperar el resultado para iniciar tratamiento ATB. Dar tratamiento empírico • Si aspiración absceso: lo ideal es tener abordaje neuroquirúrgico o Tinción gram, cultivo aerobio, cultivo anaerobio, cultivo hongos, PCR TBC, FA meningitis, PCR toxoplasma (sobre todo en antecedentes de VIH, VIH mal tratado o debut de VIH) • Si inmunosupresión: o IgG toxoplasma (o PCR T. gondii) o Cultivo acelerado micobacterias o Cultivo nocardia o Cultivo hongos • ¿Punción lumbar? → NO SOLICITARLA o LCR: bajo rendimiento o ¡NO SE DEBE HACEFR PUNCIÓN LUMBAR! → hay riesgo de herniación cerebral Tratamiento: médico vs quirúrgico: • • Abordaje médico en: o Profundos o <2 cm → responden bien a ATB o + meningitis (o al menos hasta no demostrar el absceso como tal) Drenaje quirúrgico en: o Superficiales o Únicos o >2 cm Al comienzo se parte con abordaje médico y luego se mezcla con un abordaje neuroquirúrgico. Hay indicaciones claras para cada uno, pero tienden a tratarse todo los abscesos entre lo médico y lo neuroquirúrgico. Cosas importantes a buscar en nuestra anamnesis: van a guiar nuestro tratamiento empírico médico que se dejará en una primera instancia. *no memorizar esto En general la barrera hematoencefalica tiene mala peremeabilidad a ATB, pero cuando hay inflamación de la barrera, los ATB atraviezan esta barrera de mejor manera. Dentro de los que mejor llegan esta el linezolid, el cotrimoxazol, las quinolonas, etc… *un poco más de lo mismo. ATB más usados y sus dosis generales. Destacar que algunos ATB o antifúngicos como la anfotericina B que pueden ser usados de forma intratecal permitiendo tener un efecto local en la zona más inflamada además del sistémico al darlos por sangre. • • Tratamiento ATB empírico: Tratamiento ATB empírico: CFT + MTZ →6-8 semanas (no todo de forma ev, pero si gran parte de las semanas iniciales) o Ceftriaxona (2g c/12 h ev) / Cefotaxima (2g cada 4h) / PNC (2-4 mUI c/4h) → cubrir todo lo que son los Streptococcus en la flora bacteriana, como el anginosus y el viridans. Se dan en dosis meníngeas. o Metronidazol (500 mg c/6-8 h) → cubre los anaerobios que no cubre la PNC en altas dosis ✓ Bacteroides fragilis ✓ Prevotella ✓ Porphyromonas ✓ Fusobacterium Vancomicina (15mg/kg c/8 u 12h +/- dosis carga) → post neurocx o trauma o bacteriemia SA (sospecha de S. aureus)→ si se aísla agente o se tiene antibiograma se puede dejar cloxacilina *obs: si CI de cefalosporinas o metronidazol → meropenem 2g c/8h → ojo que los carbapenémicos disminuyen el umbral convulsivante, pero el meropenem es el que baja menos este umbral. * el metronidazol al dejarlo por mucho tiempo también puede bajar el umbral convulsivante. *si tenemos sospecha de un px IS o VIH agregar el tratamiento para toxoplasma o cryptococo Tratamiento ATB dirigido: Dosis recomendadas Sanford (sept 2022): - PNC G: 2-4 mUI c/4-6h - Ampicilina 2g c/4h - Metronidazol: 500mg c/6-8h - Cefotaxima 2g c/4-6h - Ceftriaxona 2g c/12h) - Isoniazida 300mg c/24h - Rifampicina 600mg c/24h - Pirazinamida 15-30mg/kg c/24h - Etambutol 15 mg/kg c/24h - Trim-Sulf 10-20mg/kg + 50-100mg/kg c/24h (2-4 dosis) - Ceftazidima 2g c/8h - Cefepime 2g c/8h - Voriconazol: 6mg/kg c/12h (x2), luego 4mg/kg c/12 - Anfotericina B liposomal: 5 - 7,5 mg/kg c/24h - Pirimetamina 25-75mg c/24h - Sulfadiazina 1-1.5 mg/kg c/6h - • • *Considerar 25mg flucitosina *Considerar 25mg flucitosina Listeria monocytogenes en sangre → dejar ampicilina Mycobacterium TBC → isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol S. Aureus → Vancomicina o cloxacilina PSAE → Ceftazidima. También puede usarse Cefepime y si es resistente se escala a carbapenémicos como el Imipenem y Meropenem. Ertapenem no tiene cobertura antipseudomonica. Aspergillus → Voriconazol Cándida → Anfotericina B. A veces se le puede asocias flucitosina En general en tratamiento para todos es el mismo que es la anfotericina Tener en consideración la nocardia en IS → cotrimoxazol (CTX) forte Ajustar según función renal en caso de ser necesario VRSA (S. aureus resistente a la vancomicina) (nosotros no lo tenemos en chile, pero por si nos lo llegamos a encontrar): o Linezolid (600mg c/12) o o Daptomicina (6mg/kg al día → en infecciones en SNC se consideran dosis de 10-12 mg/kg) o o CTX forte (5mg/kg c/8h) → se puede dar en dosis de 10-20 mg/kg de trimetropin dividido en 4 dosis Paso a oral empírico: → raro tratar absceso oral con medicamentos orales → dar triterapia o Amoxicilina o Ciprofloxacino o Metronidazol Tratamiento medico: otros • • Manejo HT endocraneana (corticoides solo en px con mucha sintomatología neurológica dada por mucho edema cerebral y px con alto riesgo de herniación) o Dexametasona 10 mg ev + mantención 4mg c/6 hrs ev (x 3-4 días) →¿a todos? ✓ Solo en paciente con edema cerebral importante y riesgo de herniación ✓ Corticoides podrían disminuir el paso de ATB al SNC o Elevar cabecera 30° o Evitar agitación/dolor o Manitol 0.5-1g/kg en 5 mins c/4 hrs → asegurar diuresis y osm plasma <320 mOsm ✓ Inútil si PIC >60 mmHg o Tiopental (barbitúrico): BIC 40cc/h x 20mins, luego bajarlo a mínima dosis que logres de PIC → hacer EEG continuo ✓ Usar si CI el manitol o Otras: hiperventilación (solo en alza brusca de PIC para pCO2 25-35) → suspender progresivo por vasodilatación de rebote o Otras: SHH3% (natermia 145-155 menor incidencia de HIC, pero no altera sobrevida) Anticonvulsionante: no de rutina → solo en px que se presentan con alguna convulsión, más como profilaxis secundaria. Tratamiento quirúrgico: Nosotros en general cuando nos presenten un paciente con un absceso cerebral lo más probable es que pidamos evaluación por neurocirugía de forma inmediata. Cuando no se nos puede pasar la evaluación por un neurocirujano: - Px con compromiso de conciencia importante Signos importantes de Hipertensión endocraneana Lesión que produce efecto de masa con desviación de línea media del cerebro Px con Glasgow bajo 9 Px con deterioro neurológico progresivo que va empeorando velozmente Px hace fiebre y no responde bien a tratamiento ATB Control de imágenes y vemos un aumento progresivo en nuestras lesiones pese al tratamiento ATB Seguimiento y pronostico: • • o Seguimiento: o Tac o RNM bimensual (mejora clínica tórpida) o mensual hasta resolución (<1 cm). *1 imagen cada 2 semanas el primer mes o cuando todavía tenemos un absceso que es mayor a 1 cm. De 2 a 1 cm se pueden distanciar imágenes si nuestro px va evolucionando bien y cuando tenemos un tamaño menor a 1 cm se pueden dejar de solicitar imágenes salvo que cumpliera con alguno de los criterios mencionados anteriormente que nos sugiera complicación o que algo no esté andando bien. Pronostico: o Tasa de mortalidad: 25% o Secuelas neurológicas permanentes: 30% → pueden ser muy importantes o Complicación más peligrosa: ruptura del absceso hacia el espacio ventricular → ventriculitis ✓ Tasa de mortalidad de 80-100% FR peor pronóstico: compromiso de conciencia al ingreso ✓ Otros: fuente, tamaño, adultos mayores, n° abscesos, velocidad de progresión Clase: Interpretación LCR INTRODUCCIÓN LCR se forma en SNC en ventrículos laterales en el epéndimo. Los adultos tienen 100 – 150 ml, que se renueva cada 3 – 4 hrs, es de alto recambio. Tiene una composición mayoritaria de agua, ELP, sales inorgánicas. En condiciones normales es transparente, agua cristal de roca. Las características macroscópicas se pueden alterar en color si hay algún pigmento: - Hiperbilirrubinemia marcada → Líquido más amarillento. Turbidez → Indica alta cantidad de células (leucocitos). El SNC se encuentra aislado en condición de esterilidad máxima, pero a pesar de eso puede ser penetrado por bacterias, fungi, virus o parásitos; generando lesión circulatoria o en parénquima cerebral. Hay MO que tienen tropismo por células cerebrales, otros llegan por circulación. Cualquier lesión que afecte el SNC, según la zona inflamada o afectada, si provoca necrosis y muerte es irreversible. PATOGÉNESIS MENINGITIS AGUDA Mecanismo de las infecciones por meningococo, que es de los principales MO bacterianos causantes de meningitis. Muchas personas son portadoras en nasofaringe de menungococo o de streptococo pneumoniae en condiciones normales, no causan enfermedad. Por una alteración del epitelio, por ejemplo, del fondo de la faringe, MO invaden epitelio, pasan al intersticio y pueden invadir vasos sanguíneos, que llegan al cerebro, incluso pueden atravesar epitelio de VS y llegan a LCR. Hay MO como el meningococo que tienen tropismo meníngeo, por lo que se atraen por células cerebrales y se dirigen a ellas y las inflaman. DIAGNÓSTICO E TIOLÓGICO Meningococo puede matar a una persona en < 24hrs, similar es neumococo (tiene manifestaciones fuera de SNC muy dramáticas) o SA. Lo primero es tomar HC, ya que muchas de estas infecciones llegan vía hematógena. Con HC (+) se puede hacer Dx sin tener cultivo de LCR. En sospecha de meningitis: CC cuali o cuantitativo, rigidez de nuca, manifestación extra SNC (petequias, lesión punta dedos, alteración renal) → HC inmediatamente y ATB empírico (2g Ceftriaxona). Se debe tomar una PL para tomar muestra de LCR, con paciente sentado o decúbito lateral. En condiciones normales el LCR es claro, no turbio y tiene una P° normal, que se ve elevada en cuadros infecciosos, por lo que antes de PL se debe hacer EF neurológico, de pupilas, examen de seguimiento de mirada, seguir órdenes, signos meníngeos y FO; aun así se hace necesario pedir neuroimagen (TC sin contraste → Tamaño de ventrículos normales, sin desviación línea media) para descartar hemorragia o Tu, porque si no, puedo enclavar al paciente al puncionar. PL obtiene LCR. Una vez que se llega al espacio para sacar con estilete, se espera que líquido caiga gota por gota (NO aspirar o mata al paciente) en los frascos: - - Primer frasco → 2 ml para Bioquímico, citoquímico. NO cultivo. La primera punción suele ser frustra, requiere una segunda, por lo que puede causar trauma, por lo que al principio puede ser sanguíneo o sanguinolento (si se va poniendo más claro es porque es traumático). Además se puede contaminar con microbiota de la piel, por lo que si se cultiva, puede crecer un contaminante. Segundo frasco → Microbiología. Cultivo bacteriano, hongos y técnicas de biología molecular (u otras pruebas de microbiología que hagan falta). Aparte de la macroscopía se analizan las morfologías del líquido. En condiciones normales un adulto tiene un LCR acelular, sin células, como máximo puede tener 5 células mononucleares por ml3, sobre ese valor es pleocitosis. En ninguna condición fisiológica normal deben ser PMN, ya que SIEMPRE hablan de infección, por lo que es importante saber la composición celular del líquido y si es de celularidad normal o con pleocitosis. Puede ser que no solo haya PMN en líquidos con pleocitosis; a veces puede haber mononuclear, linfocitos, mixtos, etc. 1. Tinción de Gram: Permite hacer la primera aproximación 2. Pruebas antigénicas 3. Técnicas de biología molecular: a. En la actualidad debiera ser considerado malpraxis que a un LCR de una persona con sospecha de meningitis o meningoencefalitis no se le hace una prueba de biología molecular porque brinda información demasiado útil para esperar un cultivo, ya que da respuesta en menos de hora y media. b. La más común es FilmArray Meningitis, que es una PCR multiplex cerrada. 4. Cultivo: a. Debo esperar 24 – 48 hrs, 72 hrs para antibiograma. b. GS para Dx de meningitis bacteriana sigue siendo el aislamiento del agente causal en cultivo → Aunque la prueba de biología molecular sea positiva es mandatorio que se realice el cultivo para hacer antibiograma. En las imágenes: - - - A es un LCR normal, se ve que es totalmente claro y transparente; se puede leer una escritura de una hoja por detrás. B es un líquido turbio, lo que significa presencia de células inflamatorias, leucocitos. Indica un probable origen infeccioso. C es una tinción de Gram, que se ve diplococos Gram (+), cocos en duplas morados → Es Dx, por lo que indica que el paciente necesita ceftriaxona a dosis meníngea, no Aciclovir ni otros ATB que le ahorra toxicidad, morbilidad y exposición a ATB innecesarios. TINCIÓN LCR Los que más se usan son Gram, Z-N y tinta china: - Gram: Es la primera a solicitar si sospechamos algo bacteriano. Ziehl – Neelsen (Kinyoun): Para buscar MO o Bacilos ácido OH resistentes, ya que no se tiñen con Gram Examen en fresco Tinta china Azul de metileno: Diferenciar detritus. LCR CASOS ESPECIALES MO no habituales. Mycobacterium TBC: Si se sospecha Mycobacteria no basta Gram y Z-N; se debe pedir también el cultivo bacteriano de líquido y el cultivo de Koch. - - Medios de cultivo (de Koch): o Sólidos: Lowestein – Jensen/Coletsos → Imagen. o Líquidos: Middlebrook 7H10 Incubación L-J: o 37°C o 8w → 1° semana con 5 – 10% CO2 HALLAZGOS DE LCR ASOCIADO CON MENINGITIS Resumen de estudio citoquímico y Gram para los agentes infecciosos que causan meningitis: Bacteriana: PMN altos y glucosa baja es altamente sugerente de meningitis bacteriana. - - Células: o Normalmente nunca debe haber PMN en LCR. o Predominan los segmentados PMN neutrófilos. A mayor cantidad de células (leucocitos), se debe ver el % que corresponde a segmentados. Glucosa: o Depende de la glucosa en circulación periférica (homeostasis), que el VN es 80 mg/dL en LCR. En condiciones de DM mal controlado con glicemia muy alta puede ser anormalmente elevada la glucosa en LCR. o Lac bacterias se alimentan de azúcar, por lo que en meningitis bacteriana la glucosa estará muy baja, < 20 mg/dL en el sedimento citoquímico de LCR. - - Proteínas: o Normalmente están en 40 – 45 mg/dL. BHE impide paso de proteínas más grandes. o Cuando BHE está inflamada, aumenta proteínas en LCR, sobre las condiciones normales, lo que habla únicamente de inflamación de BHE. Gram: Puede o no mostrar bacterias, dependiendo de la cantidad. Si hay mucha carga bacteriana pueden haber cocos (sueltos, en duplas, cadenas -strepto o enterococos-, racimos -staphylococo-), bacilos, cocobacilos (Haemophilus). → Gram da mucha información porque permite orientar y dirigir el diagnóstico. Tuberculosa: Mucho menos frecuente que la bacteriana, que es un tipo especial de bacteria (micobacterias, TBC o atípica, sobre todo en IS VIH). - Tipo predominante de leucocitos: Mononucleares, que son neutrófilos jóvenes. Glucosa: Baja, también es una bacteria. No será tan baja como la bacteriana. Proteínas: Elevadas. Gram: No es útil, se debe pedir Z-N. La carga de micobacterias cuando hay infección TBC de SNC es muy baja en líquido, por lo que Z-N es raramente positiva, pero aun así hay que pedirla, porque si es (+) es diagnóstica. Fúngica: Rara de ver, se ve en IS o Qx previa (válvula derivativa). La infección por criptococo es clásica de pacientes muy IS por VIH o terapia IS agresiva, como la de ciertos tipos de Ca. La infección por criptococo tiene características concretas como que aumenta la P° de salida de LCR, está en contexto de paciente IS. Cuando se habla de meningitis fúngica se refiere a levaduras, ya que es nada frecuente que sea por hongo filamentoso. Cuando una levadura produce infección: - Predominio mononuclear. Glucosa baja, pero no tan baja, puede estar casi a VN. Proteínas: Elevadas. Tinción: o Gram para ver levaduras → Gram (+), azul. o Técnica elección de tinción es tinta china: Usualmente (+) cuando hay criptococo. Viral “aséptica”: Se llama aséptica porque no crece en medio de cultivo acelular típico, porque ahí no crecen los virus. El término “aséptica” ya no se usa mucho porque las técnicas de biología molecular permiten identificar virus que causan meningoencefalitis. - Abundan mononucleares. Puede haber predominio de linfocitos. Glucosa: VN, porque virus entran dentro de la célula, no se alimentan de azúcar del líquido. Proteínas: Suelen estar elevadas a inicio de infección. Todas las tinciones serán negativas, ya que son pequeños. MENINGITIS CRIPTOCOCÓCICA C. neoformans (levduras) - Medios de cultivo: Agar Sabouraud Incubación: 28°C, 3 – 7d. En la imagen de la izquierda se ve una tinción de tinta china. Se tiñe el LCR, pero no se tiñe el criptococo porque tiene una gran cápsula que no permite que entre la tinta china, por eso se ve el contorno de los MO. En la imagen de la derecha se ve el Agar Sabouraud que es el medio acelular clásico para desarrollo de levaduras → Este es el GS en Dx de meningitis, ya que permite hacer antibiogramas/antifungigramas. FILMARRAY MENINGITIS No hacerlo debería ser malpraxis. - - - Disponible en todos los centros públicos y privadas. Basta 1 ml de LCR para realizar PCR múltiplex cerrada. Hay un cartucho con muchos pocillos, que sólo se deben llenar dos (Buffers que necesita la PCR/Muestra LCR). En un poco más de 1hr muestra los resultados: Permite saber si hay ADN de todos estos MO. o E.Coli: Serotipo K1 afecta neonatos (sepsis neonatal). o Hi: Ataca cualquier persona, sobre todo con asplenia. o Listeria: > 60 años, lácteos no pasteurizados. o N. meningitidis: Puede haber portación nasal (igual que Hi y Streptococo pneumoniae). o Pseudomona: Raro de ver, excepto en trauma o portador de dispositivo de derivación ventricular. Es más nosocomial. o SA: Afecta a cualquier persona. o Agalactiae: Sepsis/meningitis neonatal o cualquier persona. o S. pneumoniae: También muy frecuente. o Herpes: VHS1, 2, 6; VVZ, VEB, CMV. ▪ VHS 1, 2 y VVZ: Aciclovir EV. ▪ CMV: Ganciclovir. o Enterovirus, Parechovirus: No tienen tratamiento o Criptococo. Permite dirigir tratamiento (evitar F que el paciente no necesita), además da una idea del estado inmune del paciente para guiar en otras cosas que se deban buscar. Meningitis bacteriana y encefalitis ALGORITMO Enfrentamiento paciente con infección del SNC y otras partes. Muchas veces la fiebre es el único síntoma clínico. En orden: 1. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? → a veces podremos llegar a un diagnóstico preciso y muchas veces tendremos que conformarnos con un diagnóstico sindromático a la hora de poder trabajar el diagnóstico diferencial del paciente. 2. ¿Cómo hacemos para diagnosticar esta enfermedad? → con este paso y el anterior la mayoría de las veces llegaremos a un diagnóstico bastante certero de lo que el paciente tiene. 3. ¿Qué microorganismos producen comúnmente este tipo de infección? → esto cierra aún más la posibilidad o el abanico diagnóstico a la hora de enfrentarnos al paciente. Y además se va a saber cuál es el patrón de tratamiento para este paciente. 4. ¿Cómo se realiza la identificación del microorganismo? → pruebas diagnosticas a seguir para llegar al diagnóstico definitivo. DIAGNÓSTICO Con infecciones del SNC lo más importante es: 1. Historia clínica: la mayoría de los pacientes que tienen un cuadro de meningitis o de meningoencefalitis, muchas veces llegarán en condiciones con compromiso de conciencia (de cualquier tipo, cuantitativo, cualitativo o ambas), por lo tanto, la historia clínica que vamos a poder tomar no es directa, es indirecta a través de las personas/familiares que han llevado al paciente. Importan mucho los patrones de comportamiento. O si es un paciente de 3era edad cuándo empezó a quedarse dormido, a estar somnoliento o a confundir palabras. No necesariamente la fiebre es el primer indicador de infección del SNC, muchas veces son las alteraciones cuantitativas-cualitativas-cualicuantitativas de conciencia. 2. Exploración física: acompaña a la historia clínica. • No se debe centrar exclusivamente en la búsqueda de signos meníngeos (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinki). • Si el paciente está vigil y está colaborador → hacer examen neurológico: inversión de serie, memoria reciente y tardía, ubicación temporo-espacial, etc. • Búsqueda de signos cutáneos que hablen de infección → muchos de estos cuadros se acompañan de manifestaciones inmunológicas que se van a expresar en la piel, en las mucosas y en las uñas. Hay que hacer buscar petequias, púrpuras, lesiones en uñas tipo endocarditis infecciosa, lesiones en las conjuntivas y escleras, buscando hemorragias y petequias. Buscar en la boca. 3. Punción lumbar (PL): cuando tenemos un paciente con fiebre y alteración cualicuantitativa de conciencia que no se explica por ninguna alteración metabólica (hiperglicemia, CAD, SHO, hipo o hipernatremia con deshidratación, ERC, sd urémico, encefalopatía hepática, nunca ha hecho un cuadro así y no tiene ascitis) no demorar el diagnóstico y evaluar SNC → hacer PL. a. Generalmente antes de hacer la PL se hace una neuroimagen (al menos TAC de cerebro sin contraste) para descartar hemorragia cerebral, tumor cerebral o hipertensión endocraneana que expliquen los síntomas de conciencia. Se podría sustituir la búsqueda de la HTEC con un fondo de ojo, pero es complicado, sobre todo en SU por la expertiz que se necesita para descubrir HTEC como el edema de papila, entonces finalmente este paciente termina en neuroimagen. Si es que no se encuentra nada de lo anterior en la imagen se hace la PL. b. PL → estudio microbiológico y estudio citoquímico del LCR que es muy orientador a la hora de diagnosticar una infección del SNC. 4. Análisis bioquímico, microbiológico y molecular LCR: en el LCR se pueden hacer otro tipo de tests diagnósticos que pueden ayudar para hacer un diagnóstico definitivo. • PCR múltiple FilmArray de meningitis → gold standard para diagnóstico precoz. • Cultivo → en infecciones bacterianas y fúngicas el gold standard sigue siendo el crecimiento o aislamiento en cultivo del agente causal que provoca la infección de SNC, no así con los virus. Si en los virus aparece, por ejemplo, un VVZ o VHS en LCR sin que haya detección de ADN de bacterias, entonces el diagnóstico no necesita más confirmación y continuamos por ahí. 5. Otras herramientas de ayuda diagnóstica: • Estudio antigénico de LCR, pero se requiere alto índice de sospecha. • Otros tipos de tinciones también que se pueden usar al momento de buscar levaduras como criptococo. Tipos de meningitis según hallazgos en LCE 4 parámetros del LCE importantes en meningitis → según estos las meningitis pueden clasificarse pero no es estricto y lo más común es que las enfermedades combinan factores entre sí: - Predominio celular de GB: puede haber predominancia de segmentados, linfocitos o de monocitos. Si es que hay predominancia de PMN esto orienta a origen bacteriano como causante de la infección. Cuando buscamos GB en LCR buscamos pleocitosis (>5 leucocitos en LCR), aunque con 5 leucocitos es muy difícil saber cuál es el tipo predominante porque no hay tanta cantidad para hacer un % de lo circulante en LCR. Con niveles altos como 2500-3000-5000 leucocitos en LCR sí se puede hacer recuento diferencial, orientándonos hacia qué tipo de leucocitos hay en el LCR. - Glucosa o glucorraquia: ayuda siempre en relación con la glucosa en sangre periférica. Mientras más bajo el nivel de glucosa en LCR (hipoglucorraquia) en ausencia de hipoglicemia circulante en suero – en sangre periférica – o incluso con niveles altos, lo más - probable es que, como las bacterias comen azúcar, eso me orienta que muy probablemente a un origen bacteriano como causante de la infección (sumado además a la predominancia de segmentados o PMN). Proteínas: generalmente están elevadas con los LCR que tienen alteración por causa infecciosa. Tinción de Gram: técnica diagnóstica extremadamente barata y subvalorada para el diagnóstico de enfermedades infecciosas, pero en LCR es de altísima utilidad. Si es que hay predominancia de segmentados con hipoglucorraquia y en el que además hay morfologías bacterianas que pueden estar tanto fuera por dentro de los neutrófilos – siendo estas últimas las que más nos importan, las que los neutrófilos se han comido o fagocitado – podemos ver si hay cocos gram positivos en duplas o coco bacilos o BGN, lo que es tremendamente orientador al momento de definir el tratamiento ATB o antimicrobiano que le dejaremos al paciente. Leucocito predominante Glucosa Proteínas GRAM Bacteriana PMN neutrófilos TBC Mononucleares (PMN jóvenes) Fúngica Mononucleares Viral (aséptica) Mononucleares Muy baja: 5-20mg/100 ml Elevadas Bacteria Baja: 20-40 mg/100 ml Elevadas No es positivo por BAAR Baja: 20-40 mg/100 ml Elevadas Tinta china Normal: 65-70 mg/100 ml Ligeramente elevadas Negativo Meningitis bacterianas → se requieren diagnosticar muy rápidamente, porque son las que conllevan a una mayor mortalidad si no se actúa rápidamente. Meningitis TBC → no son frecuentes y suelen constituir una manifestación extrapulmonar de un foco activo o inactivo del árbol respiratorio y pulmones en general, por lo tanto, pulmones limpios en una radiografía no quiere decir que ese paciente no puede tener una manifestación extra pulmonar de TBC y, por lo tanto, en este caso tener una TBC de SNC o incluso diseminada. Los niveles de glucosa en este caso estarán bajos, pero no tan bajos como pudieran estar en caso de cocos o bacilos. Meningitis fúngicas → no frecuentes, se sospechan en pacientes con alguna inmunosupresión, sea primaria o secundaria. Dentro de las secundarias, hay que hacer especial hincapié en el antecedente y preguntar por portación VIH, y si lo es ver si está o no en tratamiento y cuál es su último recuento de CD4 (marcador para buscar MO que provocarán infecciones oportunistas en SNC). Para este tema también nos ayuda mucho tener la neuroimagen. Meningitis asépticas → se llaman así porque cuando se cultivaban los LCR en medios de cultivos de placas acelulares, no había crecimiento porque los virus no crecen en el medio de cultivo. Suelen ser de predominio linfocitaria, aunque también pueden ser de predominio monocític, con niveles de glucosa suelen estar muy por debajo de lo normal un poquito solamente o incluso ser normales, proteínas habitualmente están elevadas y no se ve nada en la tinción de gran. MICROORGANISMOS Según grupo etario Es importante diferenciar por el grupo etario, porque dependiendo de la edad hay agentes más habituales que otros en provocar infección del SNC. Neonatos - E. Coli del serotipo K1 - Streptococcus agalactiae (grupo B) - Otras enterobacterias - Listeria monocytogenes El neonato adquirió cualquiera de estas en el momento del parto vaginal porque la madre estaba colonizada en vagina por estas bacterias antes de dar a luz, es por eso que a todas las embarazadas alrededor de la semana 37 de embarazo se les hace un screening de hisopado vaginal para saber si son portadoras de SGB. Si es que son portadoras se les administra antes del parto una dosis de PNC IM que es suficiente para erradicar al SGB. Si ocurre inmediatamente el trabajo de parto y no se le ha administrado IM, se le administra PNC EV a este grupo de mujeres. Si la mujer es portadora de listeria, entonces se le administrará tratamiento y si es portadora de E. Coli K1 también recibirá tratamiento para descolonizar y cuando la guagua esté naciendo no adquiera ninguno de estos MO que no solo son causante de meningitis, sino también de sepsis neonatal. Otros grupos de edad Ya sea en niños o en adultos, los MO cambian. No es que sea imposible encontrar los MO de los neonatos, de hecho, no es así porque la listeria por ejemplo es frecuente de encontrar en personas por encima de los 60 años. Pero hay otros MO que pueden estar durante cualquier otra época de la vida, estos son: - H. Influenzae (capsular tipo b): infrecuente después de los 5 años. No confundirlo con virus de la influenza, que no tiene nada que ver con esto. - N. Meningitidis - S. pneumoniae - - Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes: en pacientes inmunocomprometidos (incluyendo los con SIDA) Cryptococcus neoformans: en pacientes inmunocomprometidos (incluyendo los con SIDA). Levadura que puede producir infecciones de SNC y que afecta predominantemente inmunodeprimidos, prácticamente restringido a VIH+, pero se podría encontrar en pacientes severamente inmunosuprimidos por QMT en tratamiento que también reciben inmunosupresores vía intratecal. Staphylococco: se asocia a neurocirguías y drenajes porst operatorios. No solo Aureus, distintas especies, por ejemplo si el paciente tiene válvula de derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-externa, es un paciente que ha tenido una operación de SNC y por ahí pueden acceder S.coagulasa negativo (capitis, epidermidis, hominis, haemoliticus) que normalmente viven en la piel; y ser causales o causantes de la infección de SNC. Según agresividad LCR: patógenos comunes Patógenos altamente agresivos - N. Meningitidis Bacterias capsuladas y piógenas → producen cuadros muy severos que pueden llevar rápidamente a la - S. pneumoniae muerte. Cosa parecida ocurre con BGN y s. agalactiae. - H. Influenzae - BGN - S. agalactiae - Cryptococcus neoformans → aunque puede ser altamente agresivo en VIH positivos, la clínica suele ser más lavada con mucha cefalea, signos de HTEC, náuseas y vómito, fotosensibilidad y fotofobia, lo que da un poco más de tiempo. Patógenos con clínica larvada Son MO que no acaban de presentar fiebre formalmente con clínica mucho más larvada, pero pueden producir complicaciones más tardías en SNC. - Listeria monocytogenes → puede generar el desarrollo de abscesos o microabscesos cerebrales, la única forma de descubrirlos es a través de una neuro imagen, que para esto es mejor una resonancia que la tomografía. - Mycobacterium tuberculosis → se encuentra en toda nuestra vida en distintas formas y presentaciones, es altamente difícil de diagnosticar porque para diagnosticarlo se requiere alto índice de sospecha. Si no se sospecha no se piden pruebas diagnóstic as adecuadas al momento de encontrarnos con este microorganismo. La severidad clínica de la infección no está siempre correlacionada con el microorganismo aislado microbiológicamente como causante de la enfermedad → Hay pacientes que con listeria pueden tener un cuadro completo de meningitis como si fuera neumococo, no es habitual, pero puede ocurrir y hay pacientes que teniendo una infección por neumococo, meningococo o H.influenzae, pueden no debutar tan agresivamente al momento del diagnóstico. Según tipo de microorganismo Virus, bacterias, hongos e incluso algunos parásitos de tipo protozoo. - Virus: causa más frecuente de meningitis, es más frecuente de diagnosticar en niños que en adultos, pero cualquier adulto puede tener afectación del SNC sin desarrollar un cuadro completo de meningitis, por ejemplo, cuando tiene infección por enterovirus o VHS o VVZ – es muy importante hacer EF completo de la piel también, importante buscar en región intercostal, interglúteo, en región genital, buscar dermatomas con lesiones sugerentes de herpes zoster, porque si el paciente las tiene y tiene además compromiso de SNC es mandatorio hacer PL y descartar si ese virus no está provocando, además, un cuadro de meningoencefalitis.  Enterovirus (ECHO, Coxsackie)  Herpes simplex (VHS), Varicela Zoster (VVZ)  Virus de la parotiditis - Bacterias: 80%  Neisseria meningitidis: meningococo → petequias Portación → normalmente humanos y viven en el epitelio MBA  Streptococcus pneumoniae: neumococo. faringeo/nasofaríngeo.  H. Influenzae No necesariamente desarrollarán meningitis, pero tienen mayor  S. agalactiae: streptococcus ß hemolítico grupo B, riesgo vs no portadores. EGB → canal del parto. Neonatos  Enterobacteriaceae (E. Coli K1)  Listeria monocytogenes: tracto digestivo.  Micobacterium tuberculosis: subagudas/crónicos  Borrelia burgdorferi: subaguda/crónicos  T. pallidum: subagudas/crónicos - - Hongos:  Crytococcus neoformans: reactivación de colonización pulmonar.  Agentes de mucormicosis: en pacientes diabéticos, sobre todo mal controlados, puede haber invasión de hongos filamentosos de tipo mucoral que son angio-invasivos y tienen tropismo positivo por el SNC. Un DM con mucormicosis si no se descubre precozmente esos pacientes se van a morir, si no los buscamos activamente. Protozoos: amebas de vida libre. Son bastante infrecuentes, pero no por eso nos olvidaremos de ellos. Estos habitualmente viven en medios acuáticos, se ve en pacientes que van a termas o usan ciertas piscinas, que además son inmunodeprimidos o por algún motivo tienen una fístula de LCR que pueden comunicar interior con exterior y en el contacto con estas aguas que viven estos protozoos, estos al ingresar al SNC – aquí hay que tener un altísimo nivel de sospecha porque ninguna de las pruebas diagnósticas ya habladas nos van a servir para diagnosticar, no se tiñen con tinción de gram ni las detectan las PCR múltiples de LCR como FilmArray.  Acanthamoeba  Naegleria Vías de acceso de los MO - Foco colonización/infección cercana (otitis): los MO llegan al SNC habitualmente por un foco de colonización cercano, por ejemplo, la nasofaringe/faringe, pero también puede ser por el oído. Entonces, toda la infección del tracto respiratorio superior puede estar colonizado por estos agentes bacterianos – meningococo, neumococo y H. influenza – y por contigüidad pasar al SNC. - Vía hematógena: es decir, bacterias que se encuentran en otro sitio, pero a través del torrente circulatorio pueden llegar al SNC y producir la meningitis. - Sistemas de derivación: como válvulas de derivación ventrículo-peritoneal o las válvulas de derivación externas que se utilizan muchas veces en pacientes con HTEC aguda por un trauma o un tumor, donde hay que descomprimir entonces se usan estas válvulas que salen hacia el exterior y entonces son fácilmente colonizable por microorganismos de la piel. O podrían incluso, colonizarse por microorganismos de los cuales esta persona está colonizada en otros sitios de su organismo. Estructuras anatómicas del SNC, irrigación y se ve la manera por la cual por vía hematógena las bacterias – demostradas por diplococo gram negativo en la foto (pelotitas azules a la derecha inferior) – pueden llegar a través de la circulación de algún foco – o los diplococos gram positivo a través de un foco pulmonar, articular o cutáneo – a pasar la barrera hematoencefálica y llegar al LCR. Neisseria, haemophilus y S. pneumoniae → se transmiten por vía respiratoria, se adhieren al epitelio nasofaringe, generando portador asintomático. Algunas cepas con capacidad virulenta atraviesan la pared faríngea, invaden el torrente circulatorio y evitando los mecanismos de defensa y producen enf. Invasiva. NEISSERIA MENINGITIDIS Primera causa de meningitis bacteriana en el mundo. - Diplococo Gram Negativo (0.6-0.8 um), aeróbico, capsulado. Se tiñe rosado o rojo en la tinción de gram, muy pequeña. - Distintos serotipos según la cápsula polisacárida:  A, B, C, W, Y, X → las vacunas actuales que van dirigidas para prevenir estos casos contemplan a estos serogrupos. o Chile serotipo B hasta 2011 pero ha habido una emergencia de W desde 2011, aún circulante. → Las vacunas que administra el ministerio contemplan estos dos serotipos que son los habitualmente causales. o Cepa hipervirulenta  13 serogrupos que se clasifican de acuerdo con la cápsula, los más conocidos son los mencionados arriba.  B → sería responsable del 60% de los episodios por N. meningitidis - Humanos son el único reservorio, por lo tanto, su transmisión se hace de persona a persona a través de gotitas (hablar, toser, besar, cantar), pero no tiene una contagiosidad tan alta como la del COVID-19, hace falta que haya tiempo de exposición. Por lo tanto, no es necesario que una persona que ha estado poco tiempo en contacto con una persona con meningococo tome profilaxis, sino que se les da a aquellos que en verdad tienen riesgo de haberse infectado (lugares que estén más hacinados, por compartir un lugar)  Habita en el epitelio nasofaríngeo  Habitualmente considerado como flora comensal, por lo tanto, no se hace pesquisa o búsqueda corriente de ver quienes son portadores o no de manera habitual.  Minoría de las cepas causan enfermedad invasora, pero esta puede llegar a tener una letalidad 7-10%. - Presentaciones clínicas  Frecuentes: meningococcemia, meningitis aguda y enfermedad meningocócica invasiva.  Menos frecuentes: artritis séptica, neumonía, pericarditis purulenta, conjuntivitis, epiglotitis, sinusitis, uretritis, otitis, proctitis. Pacientes esplenectomizadas (mayor riesgo), con déficit de factores de complemento, con tratamiento inmnosupresor, son pacientes con mayor riesgo de infección por N. meningitis Problema de salud global Se habla del cinturón de fuego o el cinturón de África (porque se ve sobre el continente africano una dispersión de incidencia en forma de cinturón) - OMS estima 1.2 millones de casos/año de meningitis. - 135.000 muertes relacionadas/año: tremendamente alta en área Subsahariana. - Mayor incidencia en países pobres: países de escasos recursos en los cuales tanto las técnicas diagnósticas como el acceso a medicamentos ATB adecuados para tratarla, facilitan aún más la mortalidad. - Ocurrencia esporádica en países industrializados - Es un agente causante de brotes: la meningitis es una ENO solo con la sospecha, en que se avisa inmediatamente a la SEREMI por el conducto regular. No esperar el diagnóstico y agente causal aislado, luego se verá si se confirma o no. Esto a veces esto es lo que permite llegar a detectar brotes tempranamente, por ejemplo, en sitios cerrados o donde pasan personas más de 5 horas reunidas (salas de colegio, jardines infantiles, cuarteles, hospitales, casas de ancianos, etc.). PATOGÉNESIS MENINGITIS AGUDA Las bacterias habitualmente colonizan la nasofaringe o el epitelio nasal, entonces estas bacterias por contigüidad una vez que traspasan el epitelio que tapizan o colonizan, pueden fácilmente llegar al torrente circulatorio e invadirlo y desde ahí diseminarse; o incluso, atravesar la barrera de los vasos sanguíneos e inmediatamente ponerse en contacto con el LCR. Hay bacterias como el meningococo que tienen un tropismo meníngeo. Hay factores de virulencia relacionado con las bacterias: - Proteínas de membrana externa: facilita interacción con epitelio y endotelio. Esto lo tienen los meningococos. Les permite y da cierta facilidad a la hora de entrar a estas células y atravesarlas. - Cápsula polisacárida: inhibe fagocitosis y actividad bactericida de los leucocitos. - Lipooligosacárido: endotoxina. Algunas de ellas son productoras de estas. FR asociados con el desarrollo de meningitis con mayor mortalidad - Personas >65 años (añosas): pueden tener incluso una mortalidad de hasta un 34%, muy parecida a la de los alcohólicos. - OH: a veces es difícil diferenciar un cuadro de encefalopatía OH de un cuadro de compromiso de conciencia con fiebre porque el paciente está teniendo una meningitis - DM Dentro de estos FR adquiridos para meningitis bacterianas, están los déficits de complemento – especialmente de complemento C3 – esto para pacientes que tengan esto de manera primaria o aquellos con enfermedades como LES en los cuales puede haber hipocomplementemia. MEDIDAS DE CONTROL Contactos - Riesgo de 2º caso en contacto intrafamiliar: 4 casos/1000 expuestos (500-800 veces más riesgo que población general). - Quimioprofilaxis:  Eliminar portación nasofaríngea (eficacia 90-95%), los ATB comúnmente utilizados son: o Ciprofloxacino 500mg 1 dosis (monodosis, en > 18 años, no se da quinolonas a población pediátrica) o Ceftriaxona 250mg IM por 1 vez, se prefiere sobre todo en mujeres en embarazadas o Otras opciones: rifampicina (no es de fácil acceso, prácticamente restringida para tratamiento de TBC, pero también se podría usar, pero en tratamiento de 2 días), azitromicina (1 gr en población pediátrica <18 años).  Reducir riesgo de enfermedad en quienes hayan estado en contacto, pero no han presentado la enfermedad, estando aún en estado de portador. Vacuna - Disponibilidad de vacunas para hacer profilaxis primaria:  Cuadrivalente: A, C, Y, W o Polisacárida (PS) o PS conjugada  Monovalente: dos tipos, A y C. Licenciada para serogrupo B. - Vacuna cuadrivalente incorporada al PNI al año de edad desde enero 2014. Por lo tanto, está en el calendario de vacunas aprobado por el ministerio. Tipo de vacunas que existen para la enfermedad meningocócica Existen 3 formulaciones de la vacuna antimeningocócica conjugada: Menactra ®, Menveo ® y Nimenrix ® registradas por el ISP para la protección contra los serogrupos A, C, Y, W-135 (estas son cuadrivalentes). Estas vacunas son inactivadas y, por lo tanto, no contienen meningococo que pueda causar infección, se ponen antes del primer año de vida, entonces, no se le pondrá a un niño una vacuna que contenga meningococo porque el riesgo de infección sería alto. La vacuna solo tiene una parte de la bacteria unida (conjugada) a otra proteína que le sirve como vehículo a la hora de desarrollar anticuerpos. El MINSAL utiliza una de estas vacunas en el PNI para la vacunación de niños cuando cumplen 1 año. Basta 1 de las 3. ✓ Menactra ®: vacuna antimeningocócica polisacárida para serogurpos A, C, Y y W-135 conjugada con toxoide diftérico. Está indicada para la inmunización activa para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por serogrupos A, C, Y y W -135 de Neisseria Meningitidis. Está indicada para ser usada en personas de 9 meses a 55 años. ✓ Menveo ®: vacuna cuadrivalente conjugada para serogrupos A, C, Y y W-135 de Neisseria Meningitidis. ✓ Nimenrix ®: vacuna conjugada para serogrupos A, C, Y y W-135 de Neisseria Meningitidis. *Bexsero ®: vacuna antimeningocócica recombinante adsorbida multicomponente únicamente del serogrupo B. (no es cuadrivalente). En el caso de una persona que va a viajar a la zona subsahariana de la zona del cinturón de la meningitis y quisiera prevenir 100% el poder infectarse con alguna de estas cepas, debería recibir alguna de las 3 primeras vacunas + Bexsero. Calendario vacunas MINSAL 2023 2y 4 meses: meningocócica recombinante Bexsero (cambió desde el año 2023) 12 meses: vacuna conjugada tanto para Neisseria Meningitidis como para Neumococo → esto para evitar que se desarrollen enfermedades invasivas por estos dos agentes causales. ≥ 65 años: vacuna neumocócica polisacárida, no la conjugada. *Pacientes con asplenia funcional u orgánica, por ejemplo por accidente de tránsito y le extirparon el bazo a consecuencia de eso → indicación que deben recibir la vacuna contra estas bacterias capsuladas – meningococo, neumococo y HiB – 1 vez al menos cada 5 años para que estén protegidos por la infección de este tipo de bacterias. EPIDEMIOLOGÍA Cepas y muestras de Neisseria meningitidis según serogrupo y año. Chile 2012-2016. Hasta el 2016 predominaba el grupo W y el serogrupo B estaba presente en 2do lugar, muy en tercer lugar estaban otros grupos que no eran ni el W ni el B ni el C. Boletín epidemiológico 2019 enfermedad meningocócica MINSAL Resumen solo de meningococo del 2019 – año en que no se tuvo epidemia. No se han tenido más casos de W por la vacunación. Ya se vió en este año más casos de serogrupo B. La MBA es una ENO en el momento de sospecha, luego cuando se confirma el diagnóstico y se hace el aislamiento del MO causal en cultivo, esa cepa es enviada al ISP donde se hace la serotipificación e incluso la secuenciación de la cepa en cuestión para saber si corresponde a los grupos circulantes habitualmente en el país o constituye un serogrupo nuevo o variedad nueva de los serotipos circulant es, por ejemplo, de alguien que la haya traído del extranjero en un viaje. Tasa de incidencia por 100 mil habitantes de enfermedad meningocócica Gráfica por año – desde 1990 hasta 2019 – y se ve cómo la incidencia de la enfermedad meningocócica ha ido disminuyendo dramáticamente desde el año 2000, recordar que en el 2014 está la introducción de la vacuna y se ve que desde entonces el porcentaje de letalidad de la infección (línea azul) ha ido cambiando notoriamente. Casos y tasas de la enfermedad meningocócica según Región Comparación entre el 2019 y 2018. La mayoría de los casos se concentra donde hay mayoría de habitantes, por lo tanto, en la RM. El total de casos en RM fue de 34 el 2019 vs 38 el 2018. Tuvimos menos casos a nivel país el 2019 de los que tuvimos el 2018. Distribución de los casos reportados de meningitis de todas las regiones de Chile: Cepas y muestras de meningococo grupo B según grupo de edad y año 20122016. Afecta desde personas menores de 1 año en el 2012, mayor a 1 en el 2013 y luego comienza a ir disminuyendo. En cambio, si nos fijamos en los otros grupos etarios, en el grupo de 40-59 años, a medida que van pasando los años, la prevalencia es cada vez mayor. Casos de enfermedad meningocócica y letalidad por grupo de edad Bastante parejo. Entre los primeros 5 años de vida (0-4 años) es un poco más alta que lo que ocurre con 60 años y más. Las barras azules muestran el número de casos. El número de casos no es despreciable en este primer grupo de edad, pero la tasa de letalidad se encuentra dentro de ellos (punto morado) distinto de los otros que tienen una tasa de letalidad mayor del número de casos reportados el año 2019. Susceptibilidad a antimicrobianos en cepas de meningococo 2012-2016. El ISP va a permitir saber el serotipo y secuenciar, y saber la realidad de terapia antimicrobiana y de resistencia en el territorio nacional. Para la cepa de meningococo, el 100% de las muestras testeadas entre 2012-2016 eran sensibles a ceftriaxona, de ahí se entiende que la droga de elección para tratamiento de MBA meningocócica y neumocócica es la ceftriaxona 2gr cada 12 horas. Si pudiéramos elegir, es mejor elegir la molécula original de ceftriaxona llamada Rocephin. Si no existe la posibilidad (el hospital no la tiene o la familia no la puede comprar) se utiliza un bioequivalente, pero siempre ceftriaxona y la dosis es la misma (2gr cada 12 horas). La ceftriaxona no necesita ajuste la dosis por función renal porque no tiene ese tipo de excreción ni metabolismo, por lo tanto, incluso en pacientes con insuficiencia renal se administra la dosis completa de ceftriaxona. Mapa de neumococo Resistencia global de neumococo resistente a PNC a aquellos países que lo reportan. Más de la mitad de los países no lo reportan (gris) porque no tienen capacidad o no lo tienen dentro de su sistema de vigilancia la prevalencia de neumococo resistente a la PNC. La droga de elección para los streptoccocos es la PNC. Aunque, para el tratamiento de meningitis por meningococo y neumococo, la droga de elección es ceftriaxona 2 gramos/12 horas. Características de los 3 principales patógenos de meningitis bacteriana en todo el mundo. Está el haemophilus influenzae, el neumococo y el meningococo. Leerla para interiorizar toda la información de este cuadro que es de mucha ayuda no solo a la hora de encontrar las características clínicas, la enfermedad que produce o los métodos diagnósticos , sino que también nos da un buen esquema resumen de lo que hay que saber de los agentes causales de la meningitis bacteriana. TRATAMIENTO Antibióticos - Droga de elección = ceftriaxona a dosis de 2gr cada 12 horas, sobre todo si es que todavía no hay aislamiento del agente causal. Solo con los resultados del gran la ceftriaxona o cefalosporina de 3era generación están en casi todas las terapias, pero se añade vancomicina como tratamiento empírico cuando lo que se reporta en el gram son cocos gram positivos en pares. - En la meningitis es muy importante acceder a través de PL a una muestra de LCR, pero tan importante como eso es, justo antes de la PL, hacer hemocultivos – más aún si el paciente tiene fiebre – porque a veces el diagnóstico se hará por aislamiento del agente causal en sangre además de o en lugar de LCR. Por lo tanto, hay que maximizar todas las pruebas diagnosticas que se puedan hacer a la hora de llegar a la determinación del agente causal. Tratamiento empírico según resultado del gram - Diplococos gram positivo: ceftriaxona 2gr cada 12 horas + vancomicina en dosis de carga de 1.5-2gr en infusión de 2 horas y a partir de esta dosis de carga 1gr cada 12 horas.  Vancomicina → es el fármaco que cubre a todos los streptoccocos y enterococos: streptococco alfa hemolítico del grupo viridans, grupo b como el agalactiae, grupo a como el pyogenes, alfa hemolítico como neumococo o enterococo.  La vancomicina requiere además la determinación de niveles a partir de la 3era dosis que se administró, es decir, se administró la dosis de carga, luego las 2 dosis de 1 gr cada 12 horas y antes de administrar la 4ta dosis se solicitan niveles séricos de vancomicina en sangre, que deben estar en una concentración entre 15-20mcg/ml para saber que el paciente está con una dosis de vancomicina que no infra terapéutica (<15) y no tóxica (> 20). - Diplococos gram negativos: cefalosporina de 3era generación  Ceftriaxona → mejor, no se ajusta en falla renal  Cefotaxime → alternativa, dosis habitual de 2gr cada 6-8 horas, su dosis depende del grado de función renal porque esta sí se elimina por vía renal y para dar dosis plena entonces necesitamos función renal intacta, si el paciente tiene disminución de la depuración de creatinina la dosis se va ajustando según esta - - BGP: habitualmente o son anaerobios o son contaminantes → PNC/amoxicilina o incluso PNC G. Es muy raro en meningitis. Son más comunes los diplococos gram positivos, diplococos gram negativos, los cocos gram positivos en cadenas y BGN. Cocos gram positivo en cadena: PNC/amoxicilina o incluso PNC G BGN: cefalosporina de tercera generación Corticoides Búsqueda en PubMed → mucha literatura que a veces es bastante contradictoria. Revisión del año 2007 de la base Cochrane → se analizó el uso de corticoesteroides para el uso en meningitis bacteriana. En la actualidad - Adultos → no utilizarlos. Hay trabajos muy contradictorios: hay unos que dicen que sí disminuye la mortalidad, otros dicen que aumentan. - Población pediátrica < 18 años → sí se recomienda el uso de Dexametasona ante una meningitis bacteriana, en esto está demostrado que disminuye la mortalidad. IDENTIFICACIÓN AGENTE CAUSAL La identificación se realiza por distintas técnicas: - Tinción de gram: muy buena, la más humilde de todas, no cuesta ni 10 pesos, se demora 5 minutos en hacerla, 5 minutos en secarla y otros 15 minutos en verla al microscopio y da muchísima información, subvalorada. - Pruebas antigénicas. - Técnicas biología molecular: PCR múltiplex. - Cultivo: cultivos en medios tradicionales de cultivo. Técnica: en una PL para extraer LCR, el LCR no puede ser extraído succionando con un émbolo de la jeringa, este debe caer gota a gota a través de la aguja estilete que se ha utilizado para hacer la PL. 4 o 5 frascos: 1. Primer frasco: análisis bioquímico porque a veces las punciones son traumáticas y ahí pueden venir GR, entonces es mejor esa primera muestra enviarla para análisis citoquímico. 2. Segunda frasco: en este se pone la segunda muestra, que debe ser recogida en un contenedor estéril el cual va a ir para tinción de gram y estudio microbiológico que incluye bacteriano, fúngico y micobacterias. 3. Tercer frasco: una tercera muestra se utiliza para mandar el FilmArray de meningitis. 4. Cuarto frasco: es bueno tener una cuarta muestra guardada en el refrigerador del laboratorio por si después hay que hacer pruebas antigénicas o pruebas distintas de las que ya se solicitaron. LCR normal: morfológica o macroscópicamente debe totalmente transparente, como cristal de roca; esto significa que, si vemos una hoja de papel escrita justo por detrás del tubo que tiene la LCR, debemos ser capaces de leer con claridad todas las letras. LCR turbio: patológico, purulento, con gran cantidad de bacterias y se ven los cocos gram positivos en duplas, lo que nos indica que es una muestra con neumococo. 1. Tinción LCR Tinciones comunes de realizar: - Gram → de altísima ayuda, se pueden ver neumococos por fuera de los neutrófilos o algunos dentro de ellos, o diplococos gran negativos agrupados entre los neutrófilos y dentro del citoplasma que han sido fagocitados (son mucho más pequeños que los neumococo, más difíciles de ver) - Ziehl-Nielsen (Kinyoun): tinción de BAAR que se debe pedir dirigidamente cuando hay sospecha de infección por micobacterias – no necesariamente TBC – en pacientes inmunodeprimidos con VIH con recuento de CD4 muy bajos puede incluso - haber infecciones por mycobacterium avium u otro tipo de mycobacterias que en inmunocompetentes no vamos a encontrar. No se ven al gran. Examen en fresco: para ver cómo se ven las células y si se ven bacterias. Tinta china: permite ver una contratinción, porque lo que se tiñe es el líquido y lo que no se tiñe son los MO y permite ver si hay o no levaduras, por ejemplo, cryptococo. Azul de metileno: para diferenciar la morfología bacteriana – que a veces es complicado – se puede utilizar tinc