Pruebas Exploratorias en Hepatología PDF

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Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra TEMA 30: PRUEBAS EXPLORATORIAS EN HEPATOLOGÍA Objetivos docentes: 1. Conocer la exploración física del paciente con hepatopatía. 2. Reconocer qué pruebas son útiles para evaluar la función hepática. 3. Estudiar las pruebas de imagen de interés en hepatopatías. 4. Medida de la presión portal. 5. Biopsia hepática y elastografía hepática. 1. EXPLORACIÓN FÍSICA A pesar de todas las innovaciones tecnológicas de las que disponemos hoy en día para el diagnóstico de los pacientes, la exploración física dentro de la anamnesis sigue siendo fundamental para el diagnóstico de patologías. Debe ser completa e incluir los siguientes pasos: 1. Inspección. 2. Palpación. 3. Percusión. 4. Auscultación. 1.1. INSPECCIÓN Debemos fijarnos en la forma, simetría, presencia de cicatrices, coloración (guarda relación con diversas enfermedades) y la presencia de estigmas cutáneos que guardan relación con la síntesis de moléculas que intervienen en la angiogénesis o con un defecto del metabolismo por parte del hígado y que aparecerán en las enfermedades crónicas. Arañas vasculares* Telangiectasia malares Eritema palmar Dupuytren palmar 1  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra Líneas de Muehrcke Hipertrofia parotídea Circulación colateral Atrofia testicular (clásico en el alcohólico) 1.2. PALPACIÓN Buscamos la presencia de dolor (espontáneo, a la palpación primero superficial y luego profunda), masas, megalias, adenopatías, consistencia (pétrea o no) y semiología de líquido libre (muchas veces con matidez cambiante en flancos o con la oleada ascítica en casos muy evidentes). 1.3. PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN Complementan a la palpación valorando mejor la matidez de megalias y líquido libre. También debemos fijarnos en los ruidos abdominales (presentes o abolidos) y en la presencia de soplos. 2. PRUEBAS ANALÍTICAS Las pruebas analíticas ideales deben de tener una serie de características: - Sensibles, pero a la vez específicas. - Permiten cuantificar el grado de lesión. - Sencillas, baratas y automatizables. Hoy en día, para valorar la función hepática son de vital importancia las enzimas de colestasis que aportan información acerca del árbol biliar y de enfermedades que tienen que ver con la colestasis. Son: - Fosfatasa alcalina (ALP). - Gamma glutamil transpeptidasa (GGT). - Bilirrubina y sus fracciones. También existen otros parámetros que guardan relación con la función hepática como: 1. Factores de síntesis. - Albúmina. 2  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra - Actividad Protrombina. 2. Enzimas de citolisis. - Transaminasas: Aspartato aminotransferasa (AST) y Alanina aminotransferasa (ALT). Las dos primeras tienen relación con elementos que son sintetizados con el hígado, y las transaminasas actúan como marcadores de inflamación. Sin embargo, las transaminasas no son enzimas específicas del hígado, se puede producir una elevación de estas en muchos otros órganos, tal como se ve en la imagen. En caso de que haya lesión en otros órganos, existen otras enzimas y proteínas más específicas que nos permitirán realizar el diagnóstico diferencial. Por ejemplo en las miopatías, que se acompañan de elevación de creatinin kinasa o de aldolasa. Origen hepático Origen extrahepático 1. Hígado graso. 1. Ejercicio intenso y 2. Alcohol. enfermedades musculares. 3. Hepatitis virales. 2. Hipotiroidismo. 4. Hepatitis autoinmunes. 3. Celiaquía. 5. Hemocromatosis o sobrecarga de hierro patológica. 4. Anemias. 6. Enfermedad de Wilson o sobrecarga de cobre. 7. Déficit de alfa-1-antitripsina. 8. Patología biliar. 9. Patología cardiaca. Fármacos (causa muy frecuente de hepatitis tóxicas): Productos de herboristería (no por ser naturales son inocuos) 1. Antibióticos (amoxicilina/clavulánico, nitrofurantoína, isoniazida). 2. Antihipertensivos (captopril, losartán…). 3. Hipolipemiantes (estatinas). 4. Antidiabéticos (acarbosa). 5. Antiinflamatorios/Analgésicos (AINEs, paracetamol…). 6. Antiácidos (omeprazol…). 7. Anabolizantes esteroideos. Además, estas elevaciones de las transaminasas no solo son específicas de un solo daño hepático: 3  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra NOTA: solo las destacadas en rojo son las que se mencionan en el vídeo. 3. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Es la técnica más barata y accesible, cuenta con una alta capacidad diagnóstica 82-88% (variabilidad interobservador). Permite una correcta valoración del paciente con daño hepático, especialmente en pacientes con cirrosis viendo: - Bordes lobulados y superficie irregular. - Estructura heterogénea, ecogenicidad aumentada (importante en casos de enfermedad avanzada). - Lesión ocupante de espacio (LOE) y sus características: es la herramienta más útil para el cribado de LOEs, como el hepatocarcinoma. Además, la administración de contraste es fundamental, ya que permite caracterizar muy bien estas lesiones. - Esplenomegalia, circulación colateral (usuales en el paciente cirrótico cuando existe Hipertensión Portal). - Presencia de ascitis. - Valoración del eje esplenoportal (signos directos de HTPo): una porta aumentada de tamaño, junto con el aumento del tamaño del bazo y la presencia de líquido libre nos debe hacer sospechar que estamos ante un paciente con hipertensión portal. 4. ANGIORRADIOLOGÍA Se trata de una prueba invasiva, en la que se inyecta contraste, que tiene además de una finalidad diagnóstica sobre todo, una finalidad terapéutica. Permite: - Visualizar y/o tratar lesiones hemorrágicas. - Visualizar y/o tratar patología vascular arterial y venosa (shunt). - Estudio de LOE (Lesiones ocupantes de espacio). - Mapeo pre-trasplante cuando no es posible con otro tipo de técnicas más sencillas. 5. ESTUDIO DEL SISTEMA VENOSO PORTAL: PORTOGRAFÍA CO2 y CONTRASTE RADIOLÓGICO 4  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra Para poder explorar el sistema venoso portal disponemos de la portografía CO2. Consiste en inyectar CO2 a través de la vena suprahepática que de forma retrógrada, nos dará el relieve de la vena porta (como se ve en la primera imagen). También existe la posibilidad de inyectar contraste radiológico, bien en la misma vena porta (comprobando si hay obstrucción maligna o no) o bien como parte del retorno venoso, una vez se inyecta a través del tronco celíaco. 6. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC/TC) Permite definir y caracterizar muy bien las LOEs (Lesiones Ocupantes de Espacios) y diferenciar entre lesiones malignas o benignas. Además, es muy útil en: - Patología vascular. - Reconstrucciones vasculares. - Estudio de lesiones difusas y locales. - Traumatismo hepático. - Líquido libre. - Adenopatías. 7. RESONANCIA MAGNÉTICA No utiliza radiaciones ionizantes Por su mayor coste y complejidad sigue siendo una técnica que se reserva para caracterizar LOES o para el estudio de la anatomía vascular. 5  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra Se ve muy bien la vena porta y estructuras vasculares de gran tamaño como la aorta 8. COLANGIO-RMN Es una variante de la resonancia. Método diagnóstico no invasivo más empleado para estudio del árbol biliar Reconstrucción del árbol biliar intra y extrahepático Muy útil en el diagnóstico de CEP, enf. Caroli, donde a veces el diagnóstico diferencial solamente la resonancia lo puede poner en manifiesto de una manera no invasiva. Hoy en día también hay entidades como la colangitis portal, es la formación de colaterales a nivel de la vena porta que comprimen canalículos biliares. 9. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RETROGRADA-ENDOSCOPICA (CPRE) Combina técnica endoscópica y radiológica con inyección de contraste radiopaco ○ Finalidad diagnóstica y terapéutica (dilataciones y colocación de prótesis) ○ Estudio de enfermedades de la vía biliar ○ Estudio del Páncreas, se pueden colocar prótesis pancreáticas que descompriman el conducto wirsung y el colédoco. 10. ESTUDIOS GAMMAGRÁFICOS Imagen representativa de marcadores radioactivos : Tc99, Ga67 PET como variante más prometedora ○ Gammagrafía vascular: Estudio de LOEs (angiomas, abscesos) 6  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra ○ Gammagrafía hepatobiliar: Colecistitis agudas ○ Gammagrafía hepatoesplénica En la imagen se puede ver un estudio de gammagrafía y como se va rellenando la vesícula biliar a medida que va pasando el tiempo. Por lo tanto sigue siendo una prueba útil, si queremos diferencia colecistitis de otras entidades como las colangitis (ejemplo que dijo el profesor) 11. ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Combina técnica endoscópica y tecnica ecografica Estudio del parénquima pancreático y hepático Poner en relieve la permeabilidad de estructuras vasculares Vía biliar Punción de LOEs. Estudio árbol biliar y portal 12. CATETERISMO DE VENAS HEPÁTICAS Y HEMODINAMIA HEPÁTICA Es la forma más fiel de reflejar el grado de presión portal. Lo que se hace es introducir un balón a través de un acceso femoral o yugular hasta la venas hepáticas. Aquí se hincha y esto crea una columna hidrostática que va a transmitir cuál es la presión que existe en el territorio portal de manera que cuando hacemos la diferencia entre la presión suprahepática y la presión libre nos va a dar el gradiente de presión venosa hepática. Tiene importantes connotaciones pronósticas que se verán en el tema de hipertensión portal. Son pruebas que nos permite el estudio del hígado, no obstante la prueba que mejor nos refleja que proceso crónico inflamatorio o cual es el grado de fibrosis del hígado es la: 13. BIOPSIA HEPÁTICA. Eficaz en el diagnóstico, pronóstico y monitorización tratamiento 7  Comisión 30 06/11/24 Daniela Concepción Alonso Lucía García Borges Roberto Martínez Bello Patología del Aparato Digestivo Dr. Manuel Hernández Guerra Prueba invasiva con riesgo de complicaciones graves, aunque poco prevalentes Sesgo de muestra que no es muy representativa, hay que tener en cuenta que hay diferencias entre el lobo hepático izquierdo y derecho. Ventajas de la vía yugular sobre la biopsia percutánea. Trastorno de la coagulación (