Ruptura Prematura de Membranas y Esteroides Antenatales PDF

Mayor riesgo de sepsis y de alteraciones del bienestar fetal. Ruptura prematura de membranas:  Expulsión de líquido amniótico previo al inicio de trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. Periodo de latencia:  Tiempo comprendido entre la ruptura de las membranas y el moment...

Mayor riesgo de sepsis y de alteraciones del bienestar fetal. Ruptura prematura de membranas:  Expulsión de líquido amniótico previo al inicio de trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. Periodo de latencia:  Tiempo comprendido entre la ruptura de las membranas y el momento del parto. Es el periodo que buscamos prolongar el la RMP pretérmino. Ruptura prolongada de membranas:  Ruptura de membranas de más de 24 horas de evolución (algunas guías la definen como aquella de más de 18 horas).  En estos casos está indicada la antibioticoterapia para reducir el riesgo de corioamnionitis  esto aplica en Cumple las 24 H o si se considera que se va a cumplir las gestantes a término. AMPI: 2 gr en las primeras 6 horas y 1 gr hasta el parto. Ruptura prematura de membranas pretérmino:  Salida de líquido amniótico después de la semana 20 de gestación y antes de semana 37, sin inicio del trabajo de parto.  ¡¡Importante!! No debe haber actividad uterina, ya que, de ser así, estaríamos hablando de trabajo de parto pretérmino.  Desarrollo musculo-esquelético, pulmonar y gastrointestinal (ya que permite la expansión y movimiento para su desarrollo).  Mantenimiento de la temperatura fetal uniforme.  Protección fetal frente a agresiones externas.  Tiene propiedades bacteriostáticas.  Contiene factores de crecimiento. Desarrollo pulmonar. GI: Deglutir el LA y permeabilizar y desarrollar células GI. Nota: su principal componente es la orina fetal.  RPM previable  por debajo de la semana 25. Hay un 60% - 90% de mortalidad.  RPM lejos del término  entre la semana 25 y 32. ➥ Mayores probabilidades de sobrevivir, pero con graves secuelas neurológicas, como parálisis cerebral.  RPM cerca del término  entre la semana 32 y 36. Maduración neurológica, buen peso. ➥ Sobrevida sin secuelas neurológicas. Angie Paola Tangarife   La RPM pretérmino se da en un 3% - 4.5% de todos los partos.  Es responsable del 30% de los casos de prematurez.  Se asocia a una mayor morbimortalidad materna y perinatal.  Es más grave que el parto pretérmino.  Los factores de riesgo asociados con la RPM pretérmino son muy similares a los asociados con parto pretérmino:  Raza negra  aumenta el riesgo 5.1% a 12.5%  Estado socioeconómico bajo.  Infección local ascendente  Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae (grupo B), especies de Bacteroides y Escherichia coli. ➥ Las infecciones del tracto genital tienen una relación directa con el riesgo de RPM.  Consumo de cigarrillo (controversial)  más de 10 cigarrillos al día.  Consumo de SPA (cocaína).  Actividad sexual (controversial)  se cree que incrementa 3 veces el riesgo. Fatiga ocupacional  IMC bajo < 19.8 kg/m2  Parámetros cervicales  longitud cervical 6 = presencia de líquido amniótico. Pueden darse falsos positivos en presencia de sangre, semen, algunos antisépticos, infecciones, entre otros. Por esta razón la prueba no es diagnóstica, sustenta la sospecha clínica.  Test de helecho  se pone la secreción en un portaobjetos y se deja secar al aire ambiente. Es positivo si se forma un patrón de arborización (cristalización), por la presencia de NaCl en el líquido amniótico. Pueden darse falsos positivos en presencia de sangre, semen, algunos antisépticos, infecciones, entre otros. Por esta razón la prueba no es diagnóstica, sustenta la sospecha clínica. Mismos falsos positivos. Angie Paola Tangarife  Nota: la muestra para ambas pruebas se debe tomar del fondo de saco de la vagina, y se realizan en pacientes donde la hidrorrea no es clínicamente evidente pero la sospecha clínica de RPM es muy alta (anamnesis congruente con RPM). Si bien no son pruebas diagnósticas, si nos ayudan a sustentar la sospecha diagnostica, lo que es especialmente útil cuando estamos en un 1° nivel de atención y necesitamos razones que sustenten la remisión de la paciente. Lo idea es hacer ambas pruebas. ➱  Células anaranjadas 75%  Grasa de piel fetal 97% Nota: no está disponible en primer nivel. ➱  No es diagnóstico, pero es un complemento útil ya que nos permite evaluar el volumen de líquido amniótico para determinar si hay oligohidramnios (ILA < 5) y establecer el peso estimado fetal (útil para la decisión de desembarazar). Es útil siempre y cuando la última ecografía sea reciente (menos de 48 horas) HTA: Puede generar también oligohidroamnios. ➱  Fosfatidilglicerol.  Fibronectina fetal  es una prueba sensible pero inespecífica para detectar ruptura de membranas; un resultado negativo sugiere membranas intactas, pero un resultado positivo no es diagnóstico de RPM. ➱  Son pruebas diagnósticas que podemos usar en el consultorio:  AmniSure Ambas buscan componentes fetales específicos (no están muy disponibles  Actim Prom en nuestro medio) Hisopo, se mete en un líquido, luego este se coloca en una tirilla y es como una prueba de embarazo. ➱  Se considera el gold standard para el diagnóstico. Lo realiza el especialista.  Consiste en la instilación intraamniótica de un colorante estéril diluido en solución salina, se deja una gasa en la vagina por 1 hora y luego se retira. Si la gasa sale teñida con el colorante se confirma el diagnóstico de ruptura de membranas. No se realiza: RPM y PP.  Dentro de las principales complicaciones de la RPM encontramos:  Trabajo de parto pretérmino  la más frecuente.  Infección materna y neonatal.  Asfixia fetal.  Abruptio de placenta.  Deformidades fetales.  Incremento de la necesidad de cesárea. Angie Paola Tangarife ♦ ➱  De entrada, toda paciente con RPM pretérmino tiene riesgo de trabajo de parto en los siguientes 7 días.  Si la ruptura ocurre en un embarazo a término, el 90% inician trabajo de parto a las 24 horas.  Si la ruptura ocurre entre la semana 28 – 30, el 50% inician trabajo de parto a las 24 horas y el 90% a la semana.  Si la ruptura ocurre en gestaciones por debajo de las 26 semanas, el 50% inician trabajo de parto a la semana.  En estos casos se realiza manejo expectante, sin embargo, hay una alta tasa de fallo en la inducción del parto por lo que se incrementa la necesidad de cesáreas.  Aquí la actividad uterina es inversamente proporcional a la edad gestacional. ➱  0.8% por corioamnionitis en la madre.  10% - 20% en el recién nacido, principalmente por neumonía, ITU, onfalitis y conjuntivitis. Nota: las infecciones fetales pueden ocurrir en ausencia de infección materna.  Infección posparto  hasta el 12% hacen endometritis puerperal. ➱  La corioamnionitis se presenta en un 0.5% a 1% de las pacientes.  El riesgo de presentar corioamnionitis es mayor si la RPM se da en edades gestacionales bajas (es decir, es inversamente proporcional a la edad gestacional a la cual se presenta la RPM): < 28 semanas = 50% 30 – 32 semanas = 25% 32 – 36 semanas = 12% - 20%  En RPM prolongada el riesgo es del 3% - 15%  Puede ser la causa de la ruptura o la consecuencia de esta.  El 76% de las corioamnionitis se dan por microorganismos de la flora vaginal:  Ureaplasma urealyticum  Chlamydia  Mycoplasma hominis  Streptococcus agalactiae (grupo B)  Fusobacterium  Gardnerella vaginalis  Clínica:  Fiebre (temperatura > 38°C).  Taquicardia materna.  Taquicardia fetal  aparece primero que la materna e inicialmente puede ser intermitente.  Sensibilidad uterina (dolor abdominal)  Hipotonía uterina.  Salida de flujo o líquido amniótico fétido, purulento.  Hemorragia posparto. Angie Paola Tangarife  Hemograma:  Leucocitos > 16.000 o un aumento del 30% con respecto al valor anterior. ➥ Sensibilidad 32% y VPP del 40%.  Proteína C reactiva > 2 mg/dl ➥ Sensibilidad 56% y VPP del 83%  Nota: debemos realizar amniocentesis cuando se sospecha una infección oculta.  Debemos tener en cuenta que los esteroides aumentan los leucocitos (pero no la PCR). ♦  El parto pretérmino (y la consecuente prematuridad) es la principal consecuencia. ➱  Los riesgos más importantes para el feto después de una RPM son las complicaciones de la prematuridad:  Hemorragia intraventricular (cerebral).  Enfermedad pulmonar crónica.  Retinopatía de la prematuridad.  Enterocolitis necrotizante. ➱  En el contexto de RMP + oligohidramnios  es asociada a la pérdida de líquido.  Puede darse por compresión del cordón umbilical (por oligohidramnios), corioamnionitis, disfunción placentaria, prolapso (1,5%).  El resultado puede ser un estado fetal insatisfactorio agudo: Hay desaceleraciones intraparto en el 75% de los casos. Aumenta tasa de cesáreas. Genera puntajes bajos en perfil biofísico. Hay pH arterial y venoso bajo. APGAR bajo. ➱  Dependerán de la duración del oligohidramnios.  Se asocian a una RPM en edades gestacionales tempranas. ➱  Neumonía congénita.  Deficiencia de surfactante y síndrome de dificultad respiratoria.  Hipoplasia pulmonar por oligohidramnios. ¡¡Importante!! Si en la RPM hay salida de líquido sanguinolento que se acompaña de dolor abdominal intenso, y hay bradicardia fetal, debemos sospechar abruptio de placenta y tratarla como una urgencia. Angie Paola Tangarife  Se inicia incluso con anamnesis + ➱ (igual para amenaza de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino)  Hospitalizar  reposo, hidratación (80 cc/h), aseo perineal y vaginal si es el caso, apósito estéril en periné, control de la temperatura.  Vigilar signos y síntomas de infección  curva térmica cada 4 horas, signos vitales, hemograma, PCR, uroanálisis por sonda al ingreso. ➥ Se repiten hemograma y PCR cada 48 - 72 horas para vigilar aparición de corioamnionitis. ➥ Tener en cuenta que en las pacientes con ciclos de esteroides pueden aumentar los leucocitos.  Realizar monitoreo fetal (gestación > 28 semanas) Px estaba con AMPI  Solicitar ecografía obstétrica para evaluar el ILA y perfil biofísico (gestación > 28 semanas) eritro, pero llega con fiebre y taquicardia, se ➥ Oligoamnios severo (ILA < 3) o anhidramnios  indicativo de terminar la gestación. ponen amplio espectro: Piperacilina/tazobactam y desembarazar.  No realizar tactos vaginales  tenga o no trabajo de parto.  No se deben tomar muestras para frotis vaginal en presencia de líquido amniótico, sin importar que haya una vaginosis evidente. Una vez realizamos las medidas generales, debemos evaluar si la paciente es candidata a manejo expectante (condición materna y fetal óptimas) o si es preciso el parto. ➱  Trabajo de parto en fase activa.  Maduración pulmonar fetal (semana 34)  el manejo expectante no se hace después de la semana 34 (a veces se hace, pero máximo por 24 horas). ➥ Es por esto que, cuando hay ruptura antes de la semana 34, se busca hacer manejo expectante hasta semana 34.  Presencia de malformaciones fetales incompatibles con la vida,  Infección clínica manifiesta.  Amnionitis subclínica.  Sufrimiento fetal o estado fetal insatisfactorio  amerita cesárea urgente. ➱ Trabajo de PP sólo si hay membranas íntegras.  Estudios indican que el uso de agentes tocolíticos en RPM se asocia con una prolongación del embarazo y un mayor riesgo de corioamnionitis sin beneficio materno o neonatal comprobado, por lo que ESTA CONTRAINDICADO SI HAY RUPTURA DE MEMBRANAS.  Su uso podría considerarse solo cuando se requiere remitir a la paciente:  Para el transporte materno  cuando se requiere remitir a la paciente; debe aclararse en la historia clínica que esa es la razón para usarlo, más no porque se esté dando manejo expectante. Sin embargo, la mejor recomendación sigue siendo no ponerlo. Angie Paola Tangarife  Parto que se va a dar en los próximos 7 días. 24-34 semanas. ➱ Toda paciente con RPM va a arrancar con trabajo de parto la próxima semana.  La administración de corticosteroides antes del parto prematuro previsto es una de las terapias prenatales más importantes disponibles para mejorar los resultados del recién nacido, pues disminuye la morbimortalidad neonatal.  Los corticosteroides disminuyen la frecuencia y gravedad de:  Síndrome de dificultad respiratoria.  Hemorragia intracraneal.  Enterocolitis necrotizante.  Mortalidad neonatal. Orden médica: Betametasona AMP 4 mg (12 mg c/24/2dosis. Aplicar 3 AMP C 24 horas x 2 dosis  Esquemas: iniciar ya IM. ➥ Betametasona ampolla 4 mg/1ml  2 dosis de 12 mg IM cada 24 horas. o Primera línea por mejor paso de la barrera placentaria y mejor biodisponibilidad. o Se formulan 3 ampollas administrar IM cada 24 horas, por 2 dosis. ➥ Dexametasona ampolla 4 mg/1ml y 8mg/ml  4 dosis de 6 mg IM cada 12 horas. o Se formula ampolla y media de 4 mg/1ml, repetir cada 12 horas por 4 dosis. Nota: Como podemos ver, los esteroides se administran por 48 horas. El efecto inicia a las 4 horas, sin embargo, deben pasar 48 horas desde la primera dosis o 24 horas desde la segunda para garantizar el efecto esperado.Tiene efecto hasta los 7 días.  ¿A quiénes administrarlos?  Paciente que tenga riesgo de parto en los siguientes 7 días. ➥ Pacientes con gestación entre 24 - 34 semanas: a todos con RPM y trabajo de parto pretérmino. ➥ Pacientes con gestación > 34 semanas si no tuvieron ciclo de esteroides previos (solo 1 dosis). ➥ Pacientes con gestación < 24 semanas, la probabilidad de supervivencia es muy baja y el pronóstico es muy malo. Las guías nos dicen que se puede considerar su administración dependiendo de la decisión consensuada con la familia, sin embargo, el beneficio es muy poco. NO SE PONEN. Dosis repetidas: después de 14 días. No después de la semana 34. Máximo 1. Se administra una sola dosis.  ¿Cómo administrarlos? ➥ Edad gestacional 24 – 33+6 semanas: se administra un ciclo completo de corticosteroides. Nota: en gestaciones de 24-25 semanas se debe informar a la familia que la condición es grave. ➥ Edad gestacional 34 – 36+6 semanas: se administra una sola dosis (betametasona 12 mg o 2 dosis de dexametasona 12 mg. si no ha tenido esteroides previos. Nota: los ciclos repetidos de esteroides por encima de la semana 34 tiene repercusiones en los bebés como alteraciones en el desarrollo neuropsicomotor en la infancia y trastornos de la personalidad en la juventud, Déficit de atención Comportamentales de ahí la importancia de establecer si la gestante ha recibido o no corticosteroides. ¡¡Importante!! No se ponen dosis repetidas por encima de las 34 semanas ➥ Ciclo repetido de corticosteroides: se considera la administración de un ciclo repetido único de corticosteroides en mujeres con menos de 34 semanas de gestación, en quienes hay riesgo de parto en los 7 días siguientes y cuyo anterior ciclo de esteroides se haya administrado más de 14 días atrás. ➥ Dosis de rescate (1 dosis): en pacientes con gestaciones menor a 34 semanas, en quienes tras administrar el ciclo de esteroides no se presentó el parto en la semana siguiente.  Lo máximo que podemos dar es entonces un ciclo repetido y una dosis de rescate, siempre y cuando la gestación sea menor 34 semanas. Angie Paola Tangarife ➱  Cuando se presenta ruptura prematura de membranas entre la semana 25 y 34 de gestación, debemos tener en cuenta:  Hay un riesgo mayor de prematuridad.  Si no hay infección (corioamnionitis), sepsis o distrés respiratorio se puede dar manejo expectante. Si se presenta alguna de estas condiciones, se debe desembarazar inmediatamente.  Amnioinfusión: compresión de cordón, hipoxia aguda.  Antibiótico profiláctico: Principal función es prolongar el embarazo.  La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo, reduce las infecciones maternas y neonatales y reduce la morbilidad dependiente de la edad gestacional. ➥ El principal beneficio es que prolonga el periodo de latencia 5 a 7 días.  Reduce el riesgo de sepsis neonatal 5% - 8%  Reduce la mortalidad neonatal por sepsis, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis.  Puede haber una infección oculta.  ¿A quiénes lo administramos? A todas las gestantes con RPM pretérmino desde el momento del diagnóstico. A las gestantes con embarazo a término y ruptura prolongada de membranas (> 18 – 24 horas).  ¿Qué antibiótico y a qué dosis? El antibiótico debe ser efectivo contra los microorganismos de la flora vaginal y estreptococo del grupo B. Los más utilizados son: penicilinas, eritromicina, cefalosporinas, clindamicina, gentamicina. Los de elección son la Ampicilina y la Eritromicina. Si son alérgicos a las penicilinas se opta por clindamicina. Esquema:  Ampicilina intravenosa por 24 - 48 horas + eritromicina. Cumple los espectros del ambiente y disponibilidad. No se utiliza triconjugado.  Luego vía oral hasta completar 7 días de tratamiento. Angie Paola Tangarife  Ambos durante 7 días. Dosis: No se extienden hasta el momento del parto.  Ampicilina ampolla 1 gr  se administra inicialmente 2 gr y luego 1 gr cada 6 horas Se continúa con AMPI para el momento del parto.  Eritromicina tabletas 500 mg  500 mg cada 8 horas Nota: se da cada 8 horas ya que es un irritante de la mucosa gástrica, que puede causar emesis.  Nota: si la paciente completó los 7 días de tratamiento y aún no se presenta el parto, no debe reiniciarse nuevamente el antibiótico, simplemente se vigila a la paciente y el feto asegurando que no haya infección, que haya bienestar fetal, maduración fetal, etc. hasta indicación de terminar el embrazo o hasta la semana 34. Si la paciente hace infección debe inducirse el parto y dar antibiótico de amplio espectro, si hay EFI debe Enfermedad fúngica desembarazarse, si hace inicio de trabajo de parto se atiende el parto. invasora Se pone penicilina (buscando cubrir SGB) únicamente en aquellas pacientes que se considere tendrán el parto en las próximas 24 horas.>34 semanas si se va a inducir el parto=penicilina, >34 semanas pero no se inducirá el parto, se colcarán cortico = Se coloca AMPI. Trabajo de parto pretérmino con membranas íntegras también se coloca penicilina.  Neuroprotección fetal:  La prematuridad es el principal factor de riesgo de parálisis cerebral, que constituye la causa más frecuente de discapacidad crónica en la infancia.  El sulfato de magnesio ha demostrado disminuir la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral.  Indicaciones:  Gestantes entre la semana 28 y 32 en quienes se espera que el parto ocurra en las siguientes 24 horas (es decir cuando la paciente inicie actividad uterina) Cuando se convierte en PP sí, RPM NO.  Dosis:  Impregnación  4 gr en bolo 20 – 30 minutos.  Mantenimiento  1 gr/h hasta que se produzca el parto o durante 24 horas.  Si durante las 24 horas no se produce el parto, se pone la dosis de mantenimiento cuando se sospeche de nuevo parto si han pasado menos de 6 horas de la suspensión; si han pasado más de 6 horas, ponemos dosis de impregnación y mantenimiento.  Recordar que siempre que se administre sulfato de magnesio se debe poner sonda vesical para cuantificar la diuresis. Manejo +  Test biofísicos en RPM:  Para que sean predictores de infección intrauterina, las pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico) deben realizarse en pacientes con edad gestacional > 28 semanas, cada 48 horas para vigilancia de pacientes con RPM.  Monitoreo fetal alterado + PBF anormal = desembarazar inmediatamente. Usualmente en este caso es de 6/8, pero si disminuye hay que desembarazar. ➥ Recordemos que la presencia de bacterias en el líquido amniótico deprime la respuesta fetal.  En pacientes con < 28 semanas se vigila FCF intermitente e ILA cada 48 horas. Ecográfica: Líquido está bajo es crónico (afecta ILA: 5-25 cm. circulación del LA). Pocket: >2-8 cm (bolsillo mayor). Normal ambas: 2 puntos. Se afecta sólo si es oligohidroamonios. MR: 1 movimientos en 30 segundos.=2 puntos. Se recomienda que coma algo y vuelva a la eco. Movimientos fetales: 3 movimientos/30 segundos.= 2 puntos. Tono: Se mira la mano entre en flexión (puño)=2 puntos. Angie Paola Tangarife 1 MF, 2 TONO, 3 MR= Lo primero que aparece es lo primero que desaparece en caso de hipoxia o algún problema. Por eso si está los 2 primeros es que está bien. ➱ Se puede colocar corticoesteroides las primeras 24 horas de manejo expectante, luego inducción.  Hacer inducción del parto. ➥ Recordemos que en RPM el manejo expectante se realiza solo hasta la semana 34, es decir, que a partir de esta semana se debe desembarazar.  Manejo expectante máximo por 12 - 24 horas (solo si se va a dar una dosis de esteroides, porque no haya recibido antes).  Antibiótico  ampicilina es el indicado para RPM pretérmino por encima de las 34 semanas cuando se va a hacer manejo expectante por 24 horas para poner 1 dosis de esteroides, hasta el momento del parto (no hay necesidad de cambiar por penicilina) ➥ También se pone cuando hay RPM a término prolongada.  Si la gestante ya recibió esteroides y va a inducción del parto (sin manejo expectante) se pone penicilina para cubrir estreptococo, no ampicilina. ➱  No hay ningún plan terapéutico que haya demostrado mejorar el pronóstico de estos embarazos.  Los corticosteroides en estos casos no tienen efectos en la maduración pulmonar por la severa inmadurez de los pulmones a esta edad gestacional.  Iniciar todo el manejo expectante (esteroides y antibiótico) si estamos en 1° nivel y a partir de la semana 24, siempre explicando la gravedad de la situación y la baja probabilidad de supervivencia.  Baja probabilidad de obtener un feto viable  la mortalidad perinatal es del 60% - 90%  Aumenta el riesgo de infección perinatal  50% riesgo de corioamnionitis. Angie Paola Tangarife