La Tuberculose - PDF

La tuberculose Pr Najdi Adil  Introduction L’une des maladies les plus anciennes et les plus persistantes au monde Mode endémo-épidémique à l’échelle planétaire Véritable problème de santé publique: ✓ Morbidité et mortalité élevées ✓ Cout socio-économique important Persis...

La tuberculose Pr Najdi Adil  Introduction L’une des maladies les plus anciennes et les plus persistantes au monde Mode endémo-épidémique à l’échelle planétaire Véritable problème de santé publique: ✓ Morbidité et mortalité élevées ✓ Cout socio-économique important Persistante voir recrudescente: ✓Pays en voie de développement: pauvreté, conditions socio-économiques défavorables ✓Pays développés: - Immigration - problème VIH/SIDA  Définition de la tuberculose Robert Koch 1882 La tuberculose pulmonaire Appelée autrefois également phtisie Maladie infectieuse contagieuse due au Mycobacérium Tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK) dont il existe 3 types : hominis (le plus fréquent), bovis et africanum. Signes :Toux grasse de plus de 15 jours++++ Diagnostic bactériologique principalement Traitement standardisé de 6 mois associant plusieurs antibiotiques 05/11/2023 3 05/11/2023 3 Épidémiologie  Ampleur du problème dans le monde La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. A l’échelle mondiale, 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2019 : 5,6 millions d’hommes, 3,2 millions de femmes et 1,2 million d’enfants. Deux tiers des cas sont concentrés dans 8 pays: l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, des Philippines, du Pakistan, du Nigéria, du Bangladesh et de l’Afrique du Sud. La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la sécurité sanitaire. Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 figure parmi les cibles sanitaires des objectifs de développement durable des Nations Unies. 05/11/2023 5 05/11/2023 5 Ampleur du problème Au Maroc Incidence: 25000 à 30 000 nouveaux cas de tuberculose toutes formes sont dépistés chaque année depuis 2000. Un taux d’incidence de 85 NC/100000 Habitants EN MOYEN Taux d’échec thérapeutique: 7 % Taux d’abandon du traitement: plus de 10% 05/11/2023 6 05/11/2023 6  Maladie concentrée dans les quartiers à densité très élevée et zones périurbaines 05/11/2023 7  Ampleur du problème - Au Maroc - 05/11/2023 8  Distribution spatiale 6 régions enregistrent 86% des cas où vivent 78% de la population 05/11/2023 9  Transmission Source d’infection L'homme est le réservoir de bacilles tuberculeux Contagiosité déterminée par l’état bacillaire du patient Si BK retrouvés à l’examen direct de l’expectoration (TPM+): Patient contagieux Si BK ne sont retrouvés qu’à la culture (TPM0C+) : Patient relativement peu contagieux. Transmission Aérienne par Gouttelettes infectées produites sous forme d’aérosol lorsque le malade éternue ou tousse. Dans un local fermé, les gouttelettes peuvent rester longtemps en suspension dans l’air. Les bacilles restent vivants plusieurs jours dans l’obscurité et sont détruits par la lumière direct du soleil Digestive: Rare, il s’agit d’une consommation de lait contaminé non bouilli (Mycobactérium bovis). 05/11/2023 10  Transmission aérienne interhumaine ++++++++ 05/11/2023 11  Facteurs de risque (1) Facteurs augmentant le risque de transmission et le développement de la maladie: Environnementaux Promiscuité Pauvreté croissante Accroissement démographique Lieux mal ventilés Liés à l’hôte Le sexe masculin Troubles de l'immunité Chute importante de l'état général (cachexie). Immunodépression: toxicomanie, alcoolisme, antécédents d’infection Retard dans le diagnostic Le stress, l’épuisement, malnutrition Diabète, VIH (RR= 20 – 40) +++++, Corticothérapie long court 12 05/11/2023 12 Physiopathologie  La primo-infection tuberculeuse (PIT) post inhalation guérit le plus souvent spontanément. Cependant, l’infection tuberculeuse persiste à l’état latent. Il s’agit de l’infection tuberculeuse latente (ITL) avec des bacilles vivants mais dormant pendant des années après la guérison apparente de la PIT. Les sujets atteints d’ITL ne présentent, par définition, aucun signe clinique ou radiologique de tuberculose. L’ITL évolue vers une tuberculose active, ou tuberculose maladie, chez environ 10 % des adultes immunocompétents. La tuberculose maladie, habituellement pulmonaire, peut survenir dans les mois qui suivent la PIT ou plus tard au cours de la vie par réactivation des bacilles dormants. Une dissémination par voie lymphatique ou hématogène expose dans 25 % des cas à la miliaire et aux tuberculoses extra-pulmonaires (TEP)  Sans traitement, la tuberculose pulmonaire active est - mortelle dans 50 % des cas - guérit spontanément dans 25 % des cas - devient chronique dans 25 % des cas, favorisant la diffusion. Sous traitement adapté et suivi, la tuberculose devrait toujours guérir. La mortalité de la tuberculose multi-résistante est 7 à 9 fois plus élevée que celle de la tuberculose sensible. Diagnostic  L’examen microscopique direct La technique la plus efficace est l’examen direct des crachats et des prélèvements broncho-alvéolaires par coloration de Ziehl-Neelsen, avec une lecture à l’objectif x 100 du microscope ou par coloration à l’auramine et lecture en fluorescence (abréviation M0 si négatif, M+ si positif). Au moins trois examens à des moments différents des crachats « profonds » ou recueillis par tubage gastrique à jeun sont nécessaires. Photo 1. BAAR à la coloration de Ziehl  Le nombre des bacilles observés sur les frottis doit être noté car corrélé à la contagiosité du malade (tableau 2). Un examen direct positif correspond à au moins 10⁴ BAAR/mL. Tableau 2. Notation des résultats de l’examen direct des crachats (objectif : x 100) Pas de BAAR Pour 100 champs à l’immersion 0 1 à 9 BAAR Pour 100 champs à l’immersion nombre exact 10 à 99 BAAR Pour 100 champs à l’immersion + 1 à 10 BAAR Par champ ++ Plus de 10 BAAR Par champ +++  La culture Elle se fait sur milieu solide à l’œuf de Lowenstein-Jensen ou de Coletsos (le BK pousse en 6 à 8 semaines). On ensemence les crachats, les pus caséeux et les prélèvements tissulaires (abréviation C0 si négatif, C+ si positif). L’antibiogramme permet de rechercher une résistance primaire aux anti- tuberculeux de première ligne ou secondaire lors de l’échec du traitement avec rechute. Les tests d’amplification des acides nucléiques Xpert MTB/RIF et Xpert MTB/RIF Ultra (Géne Expert) Ces tests, recommandés par l’OMS reposent sur plusieurs réactions de polymérisation en chaîne (PCR) réalisées dans un automate. Des automates miniaturisés sont adaptés au personnel des équipes mobiles de lutte contre la tuberculose et permettent une détection rapide de M. tuberculosis en 90 minutes, tout en identifiant d’emblée la résistance à la rifampicine. La sensibilité de ces tests n’est cependant pas parfaite, en particulier dans les tuberculose M0  L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine L’IDR à la tuberculine est évocatrice d’ITL ou de tuberculose active quand elle est positive chez un sujet antérieurement négatif et non vacciné (virage). L’injection intradermique de 0,1 mL de tuberculine à 5 unités se fait à la face antérieure de l’avant-bras.  La lecture se fait à la 72e heure par inspection et mesure du diamètre de l’induration. Autres éléments diagnostiques Anatomopathologie : elle est surtout utile au diagnostic des formes extra- pulmonaires en objectivant des lésions : - caséeuses de nécrose, - folliculaires : granulome tuberculeux. Les tests IGRA peuvent être utilisés (interféron-gammas); Images radiologiques évocatrices : infiltrats des sommets, miliaire, cavernes, Osseuses…. Signes généraux de tuberculose : une perte de poids, des sueurs nocturnes, une fébricule et un syndrome inflammatoire au long cours, une toux persistante. Terrain : un diagnostic avéré ou supposé de tuberculose doit toujours faire rechercher une immunodépression, et en particulier une infection par le VIH (sérologie). Et Vice versa. Notion de contage : professionnel ? familial ? Les complications Pleurésie ; compression trachéo-bronchique par des adénopathies La miliaire tuberculose; Méningite, Hémoptysie; La dilatation des bronches (DDB) Photo 2. Tuberculose pulmonaire. Une Photo 3. Miliaire tuberculeuse (CMIT) caverne est visible à l’apex droit (pointes de flèches) Localisations de la tuberculose  Localisations pulmonaires de la tuberculose La primo-infection tuberculeuse (PIT) est souvent asymptomatique ou entraîne une altération discrète de l’état général avec asthénie et fièvre modérée. La radiographie thoracique + un virage de l’IDR à la tuberculine posent le diagnostic. La PIT passe le plus souvent inaperçue. L’infection tuberculeuse latente (ITL) est , par définition, asymptomatique. Son diagnostic repose sur l’IDR ou sur la réalisation d’un test Igra.  La tuberculose pulmonaire commune: - Atteint en priorité les sommets et les segments postérieurs du parenchyme pulmonaire. - Les signes cliniques associent habituellement altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes) et signes respiratoires (toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptoïque, douleurs thoraciques). - La radiographie thoracique ou le scanner sont évocateurs, montrant des infiltrats remontant du hile vers les sommets, uni- ou bilatéraux, souvent excavés (photo 2). - L’IDR est souvent fortement positive. - Le diagnostic repose avant tout sur la recherche de bacilles dans l’expectoration (bacilloscopie), recueillie le matin, deux et si possible trois jours de suite. - Si le malade ne crache pas, on a recours au tubage gastrique réalisé le matin à jeun avant le lever. - L'examen microscopique direct minutieux des crachats permet de retrouver des BAAR dans environ la moitié des cas (malades bacillifères contagieux). - La biologie moléculaire sur automate (Gene Expert) est très utile pour rechercher la présence du BK dans les expectorations. Localisations extra-pulmonaires de la tuberculose Elles représentent plus de 40 % des tuberculoses (en augmentation !!). Les malades ne sont pas contagieux s’il n’y a pas de localisation pulmonaire ou trachéo-laryngée associée. Le diagnostic repose sur la ponction (aspect du caséum, recherche de BK au direct et à la culture) et la biopsie des lésions accessibles, sur l’imagerie et le contexte épidémiologique et l’IDR pour des localisations inaccessibles. Localisations extra-pulmonaires de la tuberculose Pleurésie Péritonite Péricardites tuberculeuses Adénopathies Ostéites et ostéo-arthrites Méningite Tuberculose hépatique et/ou splénique Tuberculose iléo-caecale Tuberculose urogénitale Tuberculose cutanée Photo 4. Adénite tuberculeuse Photo 5. Adénite tuberculeuse fistuliséeuberculeuse fistulisée Photo 6. Mal de Pott, cliché radiologique Photo 7. Mal de Pott, cliché IRM (CMIT) Traitement de la tuberculose  Les antituberculeux de première ligne sont l’isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), le pyrazinamide (PZA), l’éthambutol (EMB) et la Streptomycine (S) Le traitement classique, dure 6 mois. Il comporte une phase d’attaque associant RMP+INH+PZA+EMB pendant 2 mois, puis une phase d’entretien utilisant la bithérapie RMP + INH pendant 4 mois (régime 2RHZE/4RH) Les posologies requises sont: - la rifampicine (10 mg/kg/jour), - l'isoniazide (4 à 5 mg/kg/jour), - le pyrazinamide (20 mg/kg/jour) et - l'éthambutol (15 mg/kg/jour).  La stratégie DOTS Directly Observed Treatment—Short Course est une stratégie globale qui assure la guérison de la plupart des personnes atteintes de tuberculeuse qui se présentent dans les services de soins de santé primaires. Sources: Stop TB at the source. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1995. Use DOTS more widely. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997. 05/11/2023 34  DOTS 1) détection des cas (au moins 70 % des M+) 2) traitement standardisé supervisé des M+ (au moins 85 %) 3) approvisionnent en antituberculeux 4) recueil des données pour évaluer 5) engagement politique et financement accru et durable Source: World Health Organization, International Union against Tuberculosis and Lung Disease and Royal Netherlands Tuberculosis Association. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001; 5:213–215. 05/11/2023 35 Prévention  Isolement respiratoire la transmission de bacilles se faisant par voie aérienne, des mesures de prévention « air » sont recommandées. Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit être isolé en chambre individuelle, porte fermée. Les sorties de la chambre doivent être limitées au strict minimum. Le port d’un masque chirurgical « anti-projection » est obligatoire lors des déplacements du malade hors de la chambre. Le personnel soignant et les visiteurs doivent porter un masque de protection (si possible FFP2) lors des soins et des visites auprès du malade. Les visites de sujets immunodéprimés de l’entourage doivent être évitées. Les mesures d’isolement respiratoire sont à maintenir jusqu’à l’obtention de signes objectifs d’amélioration clinique et jusqu’à la disparition ou la nette réduction de la concentration de BAAR à l’examen direct des crachats. Dépistage autour d’un cas l’entourage d’un malade atteint d’une tuberculose bacillifère doit faire l’objet d’une enquête systématique (examen clinique, IDR ou test Igra, bacilloscopie, éventuellement radiographie thoracique). Si l’IDR est négative, le test doit être refait trois mois plus tard afin de dépister un virage (défini par une augmentation du diamètre de l’IDR d’au moins 10 mm). Le traitement antituberculeux préventif est le traitement de l’ITL. Il est recommandé : - pour un enfant ayant été en contact étroit et prolongé avec un tuberculeux bacillifère ; - pour un adulte immunodéprimé ayant été en contact étroit et prolongé avec un tuberculeux bacillifère ;  Vaccination par le BCG le bacille de Calmette et Guérin vaccinal est une souche vivante atténuée de M. bovis. Le vaccin BCG est indiqué dès la naissance selon le programme vaccinal national (PNI). L’injection intradermique de 0,05 mL de BCG lyophilisé thermostable se fait à la face postérieure du bras ou antérieure de l’avant-bras. Après l’âge de 1 an, la dose est de 0,1 mL. En 3 à 6 semaines, se forme une maculo-papule puis parfois un suintement et une croûte qui tombe en laissant une cicatrice un peu déprimée de 3 mm de diamètre. L’allergie s’installe de la cinquième à la douzième semaine après la vaccination. Le BCG est contre-indiqué en cas d’immunodépression (stade SIDA du VIH…). Le BCG assure, chez l’enfant, un taux de protection de 80 % contre les formes invasives (miliaire, méningite) et d’environ 50 % contre la tuberculose pulmonaire commune. Cette efficacité partielle contre la forme contagieuse de la maladie explique que le BCG, à lui seul, ne peut pas permettre d’éliminer la tuberculose dans un pays.  Lutte antituberculeuse Son principal objectif est de diminuer la transmission du BK en s’appuyant sur : - l’amélioration des conditions socio-économiques ; - l’éducation sanitaire ; - la vaccination par le BCG ; - le dépistage précoce des malades contagieux (examens directs des crachats), leur isolement, et leur mise rapide sous traitement curatif ; - la documentation du BK et de sa sensibilité afin de dépister les multirésistances; - le dépistage systématique de l’entourage familial et professionnel des cas contagieux par une radiographie pulmonaire ; - le suivi du devenir des patients sous traitement +++. 05/11/2023 41 05/11/2023 42 Conclusion Maroc : pays endémique pour la tuberculose Tuberculose = Problème de santé publique Efforts soutenues du MS mais persistance de la maladie Rôle des déterminants sociaux +++ Rôle de la prévention et de la sensibilisation: - Lutter contre les FDR et hygiène de vie - Observer le traitement - Dépister - Surveiller la maladie, surveiller la résistance au ATB