Ecoulement mamelonnaire PDF

# Ecoulement mamelonnaire ## **DR KORBI ASMA** ### I- Définition * L'écoulement mamelonnaire est un symptôme fréquent dont la prise en charge est mal codifiée. * Il correspond à une fuite de liquide d'un ou des deux mamelons. * Il constitue le troisième motif de consultation en sénologie après le...

# Ecoulement mamelonnaire ## **DR KORBI ASMA** ### I- Définition * L'écoulement mamelonnaire est un symptôme fréquent dont la prise en charge est mal codifiée. * Il correspond à une fuite de liquide d'un ou des deux mamelons. * Il constitue le troisième motif de consultation en sénologie après les mastodynies et les masses palpables avec une prévalence de 5 à 10%. ### II- Epidémiologie * Environ 80% des femmes présenteront au moins un épisode d'écoulement mamelonnaire pendant leur période d'activité génitale * Plus fréquemment une étiologie bénigne comme cause : * papillo-adénome (35-56%) * ectasie galactophorique (6-59%) ### III- Les différents types d'écoulements #### LES GALACTORRHÉES: écoulements lactescents parfois verdâtres plus ou moins abondants, persistants, bilatéraux et/ou multipores qui sont plus souvent observés en post-partum et peuvent durer dans ce cas jusqu'à 1 à 2ans. * **Image:** A close-up picture of a nipple with a small white spot in the center. * **les écoulements de la femme enceinte :** * uni ou bilatéraux, * ils surviennent habituellement pendant le deuxième trimestre de grossesse et sont parfois sanglants même sans pathologie mammaire sous-jacente. * Ils peuvent se poursuivre jusqu'à deux ans après la grossesse ou l'allaitement * **les écoulements purulents :** * ils surviennent dans un contexte infectieux ou inflammatoire (ectasie canalaire compliquée) * et s'accompagnent fréquemment d'une odeur plus ou moins nauséabonde. * Les symptômes associés sont : rougeur, douleur, chaleur, œdème, ±hyperthermie ; * **les écoulements multi-orificiels :** * jaunâtres, verdâtres ou multicolores * ils sont souvent bilatéraux et liés à un dysfonctionnement mammaire (ectasie galactophorique, mastopathie fibrokystique) * **Image:** A close-up picture of a nipple with a red area around it. * **les écoulements uni- ou pauci-orificiels :** * souvent spontanés et récidivants, de couleur variable mais plus souvent séreux ou hématiques, ils sont secondaires à une pathologie canalaire sous-jacente * **Image:** A close-up picture of a nipple with a small, red, round mark in the center. * **Image:** A close-up picture of a nipple with a dark, red, circular mark in the center. ### IV- L’EXAMEN CLINIQUE * Distinguer les écoulements bénins dits << physiologiques », des écoulements suspects dits « pathologiques ». * Il détermine la nécessité de réaliser des examens complémentaires * Il repose sur trois temps distincts tous essentiels : l'interrogatoire, l'inspection et la palpation. ### 1- L'interrogatoire: * Age * parité * allaitement * Médicaments (traitements anticoagulants ou psychotropes comme les neuroleptiques) * Tabac * ATCD personnels : inflammatoires; biopsies; MFK * ATCD familiaux de KS * Mode de début de l 'écoulement * Caractères (abondance, couleur, localisation, son caractère spontané ou provoqué (par expression du mamelon ou pression élective d'un « point gâchette »). ### 2- INSPECTION : * Inspection de l'écoulement réalisée à l'aide d'une lampe-loupe * **Image:** A close-up picture of a woman's bare chest. ### Modalités de l'examen clinique: * **repérer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'écoulement qui doit être uniporique** * **Analyser la sémiologie de l'écoulement :** * Aqueux : couleur eau de riz * Séreux : couleur jaune clair * Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant * **Différencier de la Galactorrhée : écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique dans une contexte étiologique** * **Pratiquer un examen sénologique classique:** * Aspect du mamelon (ombilication, Paget) * Etat cutané (peau d'orange, ulcération, inflammation, rétraction) ### Pression mamelonnaire : recherche d'un écoulement provoqué. * **Image:** A close-up picture of a woman pressing her nipple with her fingers. ### 3- La palpation : * Elle s'effectue selon la technique habituelle de l'examen mammaire, en pleine lumière, patiente assise puis couchée. * La palpation se fait quadrant par quadrant avec expression centripète de la glande à la recherche d'une masse ou d'un « point gâchette » déclenchant l'écoulement. * Dans les cas où l'écoulement est absent le jour de la consultation ou peu abondant, il faut alors tenter de le reproduire en pressant doucement la plaque aréolo-mamelonnaire, et non le mamelon, entre le pouce et l'index tout en l'étirant. Cette étape est essentielle car elle permet d'identifier le rayon horaire d'un écoulement unipore au niveau du mamelon * **Image:** A woman's chest with arrows pointing to her nipple. * **Description:** Technique de reproduction d'un écoulement non présent le jour de la consultation par pression douce et étirement de la plaque aréolo-mamelonnaire entre le pouce et l'index. Ici l'écoulement est unipore et citrin (flèches noires) ### Synthèse clinique * L'examen clinique permet de décrire au mieux les caractéristiques de l'écoulement. * Précise sa date d'apparition, sa durée, sa fréquence, son caractère spontané ou provoqué, son abondance, sa localisation et sa coloration. ### Les caractéristiques de l'écoulement mamelonnaire | | Bénin | Malin | | ----------- | ------------------------ | ----------------------- | | Mode | Provoqué | Spontanée | | Latéralité | Bilatéral, Multi | Unilatéral, Uni | | Couleur | Lactescent, Autres séreux | Séro-sanglant, Sanglant | | Contexte | Antécédents, Traitements en cours, Signes cliniques, Signes radiologiques | | ### Non suspect=physiologique | Suspect=pathologique | |:---|:---| | Latéralité | Bilatéral | Unilatéral | | Nombre de pore(s) concerné(s) | Multipore | Unipore | | Mode de survenue | Provoqué | Spontané | | Fréquence | Ancien, intermittent | Spontané | | Lactescent, crémeux, marron ou vert foncé | Clair, séreux, sanglant | ### Examens Complémentaires: #### CYTOLOGIE : * Ecoulement unipore quelle que soit la couleur * recueil sur lames de la fin de l 'écoulement * cytologiste compétent +++ * la présence de cellules galactophoriques (même normales) signe I'organicité * Intérêt réaffirmé quand l'imagerie est en défaut * avantages : facile à pratiquer, indolore, peut orienter le diagnostic étiologique ; * inconvénients : sensibilité moyenne voire mauvaise * il n'est valable que si le résultat est malin en raison d'un taux de faux négatifs supérieur à 50% pour les lésions malignes * **Image:** A woman's chest with a clear, sticky band placed on her nipple. ### L'imagerie #### L'échographie: * Elle a une meilleure sensibilité que la mammographie pour la détection des lésions intra-canalaires responsables d'un écoulement pathologique avec une sensibilité aux alentours de 65% et une spécificité comprise entre 75 et 85% selon les études #### La mammographie: * Elle constitue l'examen de première intention devant un écoulement pathologique mais reste limitée notamment en raison d'une faible sensibilité aux alentours de 20-25%. * Ainsi, une mammographie négative dans un contexte d'écoulement mamelonnaire ne permet pas d'éliminer toute pathologie sous-jacente. #### IRM: * En pratique courante, nous réalisons une IRM mammaire en cas d'écoulement mamelonnaire pathologique avec bilan mammo-échographique normal. #### 3-La galactographie * Elle constituait l'ancienne méthode de choix dans la démarche diagnostique d'un écoulement mamelonnaire unipore pathologique sans point d'appel clinique, mammographique ou échographique retrouvé. * Elle permettait ainsi de détecter et localiser la lésion causale sous forme d'une ectasie galactophorique, d'un défect intraluminal (défaut de remplissage) unique ou multiple, d'une sténose, d'une obstruction complète ou d'une irrégularité pariétale. --- ### Etiologies: #### 1-LESIONS BENIGNES: ##### **Pathologie tumorale bénigne : ** *Papillome: 30% * 30 à 50 ans * tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal * **Papillomatose diffuse : pathologie des canaux distaux (pathologie à risque)** * Jeune fille jusqu'à 25 ans (maxi 40 ans) * Tuméfaction mobile + ou - écoulement * Mammo: microcalcification * Écho : placard échogène + microkystes * Histo: hyperplasie + adénose sclérosante+kystes parfois CIC * Contexte familial de cancer du sein (dépister la famille ++) * **Adénomatose érosive du mamelon: (diagnostic différentiel : Paget : suintement plutôt qu'écoulement et la tumeur bénigne est retrouvée à l'histologie).** ##### **Pathologie bénigne non tumorale :** * **Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante :** * Dilatation des canaux terminaux retroaréolaires, qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre, et qui sont entourés d'une réaction inflammatoire. * **mastopathie fibrokystique:** * Si le dg est évident, ne doivent pas être opérés * **Tuberculose mammaire: tumeur périmamelonnaire +/- rétractée + écoulement** ##### **Pathologie maligne :** * carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques). #### 2-LESIONS HYPERPLASIQUES * Canalaires (galactophores de petit calibre) ou lobulaires (lobules terminaux) simple ou avec atypies cellulaires. * Lésions souvent diffuses: multifocales voire bilatérales * RR de KS dans les suites= x 2 à 5, x 7 à 8 si ATCD familiaux * Mammo: microcalcifications ou découverte fortuite * CAT : Chirurgie plus ou moins large + Surveillance très stricte #### 3-LESIONS MALIGNES * Sarcinom * Sapillaire * micro * intract * pepidaiks * comaltigeng * bortisqulaire * in situ * CLIS Ou * (carcinom * es * Carcinome * invasif * classique ### Conduite à tenir : * **La première étape devant tout écoulement:** l'examen clinique * **Décrire cet écoulement, à rechercher des signes associés (masse, rétraction mamelonnaire...) puis à le classer entre écoulement « physiologique » et « pathologique ».** * **Déterminer la nécessité de réaliser des examens d'imagerie complémentaires.** ### Conduite à tenir devant une galactorrhée persistante * **Le premier réflexe est de vérifier l'absence de grossesse et d'allaitement** * **L'association galactorrhée-aménorrhée évoque un contexte d'hyperprolactinémie secondaire:** * iatrogène médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, anti-H2, antiémétiques, antihypertenseurs) * soit liée à un contexte clinique particulier (hypothyroïdie sévère, insuffisance rénale terminale ou hépatocellulaire). * **En l'absence d'anomalie: une IRM hypothalamo-hypophysaire à la recherche d'un adénome hypophysaire ou d'une autre lésion organique.** * **Le TTT est étiologique :** * ** prolactinome: agonistes de la dopamine et recours rares à la chirurgie et à la radiothérapie;** * ** iatrogène : arrêt et remplacement du médicament** * ** galactorrhée idiopathique (taux de prolactine normal): rassurer la patiente avec prescription de faibles doses d'agonistes dopaminergiques dans les cas invalidants.** ### 1-Conduite à tenir devant un écoulement multipore ou bilatéral * **Dans cette situation, les étiologies rencontrées sont :** * galactorrhées (liées à une hyperprolactinémie primaire ou secondaire) * des anomalies en rapport avec un dysfonctionnement mammaire comme les ectasies galactophoriques sécrétantes * les mastopathies fibrokystiques. * En théorie, ce type d'écoulement ne nécessite pas de bilan d'imagerie complémentaire ### 2-Conduite à tenir devant un écoulement unipore * **Le bilan mammo-échographique conventionnel est la règle.** * **À la fin de ce bilan, les anomalies mises en évidence sont classées selon les critères BI-RADS.** * **Des prélèvements histologiques percutanés doivent bien entendu être réalisés pour les anomalies classées BI-RADS 4 ou 5** ### Que faire en cas d'écoulement mamelonnaire pathologique avec bilan conventionnel normal? * **Même si les preuves scientifiques sont encore insuffisantes, la plupart des auteurs recommandent la réalisation d'un complément d'exploration par IRM mammaire plus ou moins réalisée avec une séquence de galacto-IRM.** ### Quelle attitude adopter en cas d'écoulement mamelonnaire pathologique avec un bilan diagnostique complet normal ? * **l'exérèse chirurgicale/pyramidectomie était la règle pour tout écoulement sanglant unipore voire tout écoulement << pathologique » en raison du risque de cancer qui était considéré comme non négligeable.** * **la négativité de l'examen clinique (en dehors de l'écoulement pathologique), de la cytologie et du bilan d'imagerie (mammographie+échographie+IRM) ne permettaient pas d'exclure une lésion maligne. Cependant, cette attitude était beaucoup trop invasive.** * **une surveillance à court terme paraît raisonnable.** * **surveillance clinique tous les 6 mois ;** * **surveillance échographique tous les 6 mois ;** * **surveillance mammographique tous les 12 mois.** * **Dans les cas où la patiente refuse cette surveillance, si la gêne occasionnée par l'écoulement est trop importante ou si celui-ci persiste après 2ans, une pyramidectomie est envisageable.** **Image:** A diagram outlining the steps for diagnosis and treatment of nipple discharge: **1. Clinical Examination**: * **First step** - Distinguish **physiological** vs. **pathological** discharge. * ** Pathological Discharge**: * **Unipore and bloody** - **cytology** and **mammography** examinations. * **Mammography**: Follow-up if **normal** or **abnormal**. * **Abnormal**: **BI-RADS Classification**, **mammo-echographic correlation**, and **intervention**. * **IRM**: Follow-up if **normal** or **abnormal** * **Abnormal**: **Second-look echography**. * **Abnormal**: **IRM-echographic correlation**, **biopsy**. * **Normal**: **Enlarged Images if RSM**, **biopsy if microcalcifications**. ** Surveillance**: If **no concerns** * **2 year regular checks** or **until discharge stops**. * **Concerns**: **Pyramidectomy**, **microscopic biopsy correlation with RSM**, **stereotactic macrobiopsy**. ### Que faire en cas d'écoulement mamelonnaire en rapport avec une atteinte infectieuse? * **Le traitement est essentiellement médical par antipyrétiques et antibiothérapie** * **Plus rarement chirurgical pour éventuelle cure d'abcès.** * **La vigilance afin de ne pas méconnaître un éventuel carcinome mammaire sous-jacent.** ### Que faire lorsqu'un écoulement mamelonnaire survient chez un homme ? * **Suspect chez un homme en raison d'une incidence élevée de carcinome mammaire sous-jacent évaluée à 23% dans ce contexte.** * **L'écoulement mamelonnaire peut même être le seul signe révélateur d'un CCIS.** * **la mammographie et l'échographie sont toutes les deux essentielles avec toutefois une meilleure sensibilité de la mammographie (100% vs 83,3%).** ### Conclusion: * **Les écoulements mamelonnaires sont un symptôme fréquent** * **L'étiologie bénigne est la plus fréquente** * **le risque de lésion maligne (≈5%) les carcinomes canalaires in situ.** * **L'examen clinique est essentiel <<< physiologiques », des écoulements suspects dits << pathologiques >>>** * **En théorie, les écoulements multipores et/ou bilatéraux ne nécessitent pas de bilan d'imagerie complémentaire.** * **La chirurgie n'est plus la seule solution à apporter aux patientes présentant un écoulement mamelonnaire pathologique avec bilan d'imagerie normal, une surveillance rapprochée peut être proposée.**