Tema 29: Hemofilia y Coagulopatía de Consumo PDF

Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani...

Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza TEMA 29. DIÁTESIS HEMORRÁGICA II: HEMOFILIA Y COAGULOPATÍA DE CONSUMO 1. HEMOFILIA La hemofilia es una enfermedad hereditaria hemorrágica sistémica causada por un defecto en la síntesis de FVIII (hemofilia A) o FIX (hemofilia B), factores integrantes de la vía intrínseca. (recalca que las podremos estudiar juntas ya que comparten muchas características clínicas, a pesar de que el tratamiento si que podrá variar un poco). Como consecuencia del déficit de estos factores se produce una alteración en la cascada de la coagulación y por tanto un defecto en la formación del trombo estable o coágulo (hemostasia secundaria). La incidencia de la hemofilia es baja: 1/6.000 (hemofilia A) y 1/30.000 (hemofilia B) de todos los recién nacidos vivos. Recordar que los factores VIII y IX se sintetizan en el hígado. Los genes F8 y F9 (codifican para la síntesis de estos factores), se localizan en el brazo largo del cromosoma X (Xq28 y Xq27.1, respectivamente), por lo que decimos que su herencia está ligada al sexo. Normalmente las mujeres son portadoras del gen mutado y los varones son los enfermos A continuación pone este esquema sobre la organización de la coagulación, en función de las pruebas de coagulación: Vía intrínseca: XII, XI, IX y VIII → defectos + frecuentes → se estudian en laboratorio mediante el estudio del tiempo de tromboplastina parcial activado. Vía extrínseca: VII → se mide con el tiempo de protrombina Vía común: X, V, II y fibrinógeno → Se mide con el tiempo de trombina Las vías de la coagulación no son cascadas independientes sino que se encuentran intrínsecamente unidas. También estará implicada la inflamación. Añade un esquema similar al siguiente acerca de los factores de la coagulación. La hemofilia la podemos clasificar según la intensidad o gravedad en función de la cantidad de factores que exprese. No todas las mutaciones del gen provocarán el mismo déficit de factor. Normalmente las mujeres son portadoras del gen mutado y los varones son los enfermos 1. Varón no afectado + Mujer portadora ★ Mujer no portadora ★ Varón hemofílico ★ Mujer portadora ★ Varón no afectado 2. Varón hemofílico + Mujer no portadora ★ Varón no afectado ★ Mujer portadora 1  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza Existen algunas circunstancias especiales en las que la mujer podrá ser hemofílica (no portadora): ★ Hija de varón hemofílico y mujer portadora ★ Síndrome de Turner (X), con la mutación genética responsable de la enfermedad en el único cromosoma X de la paciente ★ Por inactivación al azar del cromosoma X sano en una mujer portadora 1.1 CONSEJO GENÉTICO Como en toda enfermedad hereditaria, resulta de gran importancia dar consejo genético. Sin embargo, se trata de algo personalizado ya que no todos los individuos quieren saber si presentan tendencia a ciertas patologías como infartos, leucemia, portador de hemofilia sin antecedentes… Es muy importante el conocimiento de la historia clínica familiar, con el objetivo de conocer la incidencia de este tipo de patologías en hombres o mujeres de su propia familia. A pesar de eso, hasta en el 50 % de los casos de personas que manifiestan hemofilia A severa serán por mutación espontánea sin antecedente familiar conocido. El objetivo del consejo genético es brindar a la posible portadora, a los padres y pareja, la información adecuada para que puedan tomar una decisión, para realizarse el diagnóstico prenatal (DPN), y para proporcionar apoyo durante todo el proceso. Este consejo genético se trata de un proceso educativo y formativo, nunca se le impone al paciente. Además debe de ser llevado a cabo por una persona empática con conocimiento preciso de lo que se está tratando. Además, debemos de tener en cuenta las consideraciones éticas de los derechos humanos. El DPN se realiza cuando la portadora queda embarazada en el intento de conocer si el feto es o no hemofílico. Las portadoras de hemofilia tienen diferentes opciones: Concebir de forma natural y realizar un DPN con posibilidad de interrupción del embarazo No realizar DPN y aceptar el riesgo y las consecuencias de tener un hijo afectado. No tener hijos, sino adoptarlos. Considerar técnicas de fertilización in vitro y de diagnóstico genético preimplantacional (DGP) con selección de embrión. 1.2 CLÍNICA La manifestación clínica de la hemofilia son las hemorragias. Se caracterizan por sangrado espontáneo (articular y muscular) y sangrado grave tras cirugía o traumatismo. Según la cantidad de factores de coagulación (VIII o IX) podremos clasificar las hemofilias en 3 tipos: 1. Situación de normalidad → 70-100% 2. No considerado hemofilia → 40-70% 3. Hemofilia leve → 6-40% 4. Hemofilia moderada → 1-5% 5. Hemofilia grave → 5 7  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 2.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los CID crónicos, por ejemplo cáncer de próstata (de los que mas), hepatopatías crónicas hay que saber diferenciarlos POR LA TROMBOPENIA Trombocitopenia inducida por heparina AC AntiFP4 Trombocitopenia inmune Ac antiplaquetas Trombopenia inducida por fármacos Disminución de megacariocitos o Ac antiplaquetarios Sepsis sin CID 8  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 2.5 TRATAMIENTO El primer caso consta de tratar la enfermedad de base, además debemos tener en cuenta la gran heterogeneidad clínica de las diferentes enfermedades que pueden asociarse al desarrollo de una CID, lo cual provoca que existan pocos estudios con grupos homogéneos de pacientes. Por tanto el tratamiento debe ser individualizado. Considerar qué tipo de manifestación está presentando el paciente, haciendo énfasis en un tratamiento para controlar la hemorragia o la trombosis. Las medidas generales en cualquier caso incluyen: - Medidas básicas de soporte “agresivas” - Especial atención al estado del volumen circulatorio - Intercambio gaseoso adecuado (buena oxigenación) - Vigilar balance hidro-electrolítico Administración del concentrado de plaquetas, para mantener >30x10^9 L, ante procedimientos invasivos >50 (las plaquetas son mayoritariamente eficaces justo después de transfundir). El plasma fresco congelado con todos sus factores respectivamente 15-30 mL/kg (ante cardiópatas con precaución por riesgo de sobrecarga), el concentrado de fibrinógeno mantiene >100mg/dL. Los concentrados de factores, heparina y antifibrinolíticos según cada caso 9  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 2.6 CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente de 72 años, acude por hematoma de gran volumen 500cc en glúteo tras traumatismo leve que no mejora con medidas locales. Presenta un hemograma normal, AP: 72%, APTT:64´´, FNG: 250mg/dl PASO 1: preguntar si la muestra ha sido extraída de una vía (descartar contaminación con heparina) PASO 2: repetir estudio si la extracción ha sido difícil o vemos coágulos en la muestra PASO 3: test de mezclas (50+50) - inmediato: APTT 47´´ - Incubado: APTT 62” PASO 4: cuantificación del inhibidor Método de Bethesda → inhibidor contra algún factor de la vía intrínseca (el más frecuente contra el FVIII): Hemofilia adquirida (dice que muy raro que no se ha dado por lo raro que es) CASO 2: Niño de 14 meses empieza a gatear y la madre refiere aparición de hematomas frecuentes, ahora ante un golpe en la frente presenta un chichón que no para de crecer. Presenta hemograma normal, AP: 75%, APTT: 72”, FNG: 340mg/dL PASO 1: test de mezclas (50+50) - Inmediato: APTT 32” - Incubada: APTT 35” PASO 2: Determinación de factores de la vía intrínseca → déficit de algún factor de la vía intrínseca: Hemofilia A o B CASO 3: Niño de 5 años que va a ser intervenido de amigdalectomía. Presenta hemograma normal, AP: 55%, APTT:31”, FNG 260mg/dl PASO 1: repetir estudio si la extracción ha sido difícil o vemos coágulos en la muestra PASO 2: test de mezclas (50+50) - Inmediato: AP 75% - Incubado: AP 76% PASO 3: determinación de los factores de la vía extrínseca → déficit de algún factor de la vía extrínseca (leve de FVII) CASO 4: Niño de 7 años con fiebre y petequias con hemograma normal, AP 85%, APTT 49”, FNG 250mg/dl PASO 1: test de mezclas (50+50) - inmediato APTT 41” - Incubado APTT 46” PASO 2: determinación de anticoagulante lúpico → inhibidor contra fosfolípidos (anticoagulante lúpico): auto resuelve generalmente, predispone a trombosis más que a sangrados, suelen ser transitorios tras un episodio vírico CURIOSIDAD: el déficit del factor XII predispone también más a trombosis que sangrado 10  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza COMI X 1. En una persona con hemofilia, ¿en cuál de estas 6. Mujer de 18 años que tiene sangrado después de hemorragias se necesita menos cantidad de ir al dentista, TTPA alargado y tiempo de obturación tratamiento sustitutivo? alargado: a. Hemorragia del tracto digestivo a. Enfermedad de Von Willebrand b. Hemorragia articular (hemartros) b. Hemofilia c. Hemorragia retroperitoneal d. Hemorragia del SNC 8. ¿Cuál es la probabilidad de que una pareja de padre sano y madre portadora tenga un hijo 2. El acetato de desmopresina, en la enfermedad de hemofílico? von Willebrand, actúa: a. 25% a. Como antifibrinolítico b. 50% b. Aumentando los niveles de FVIII c. 0% c. Potenciando la síntesis y liberación del FvW d. 75% endógeno d. Aumentando la cifra de plaquetas 7. De las siguientes afirmaciones sobre la Hemofilia A, señale la correcta: 3. Las hemorragias cutáneas (púrpuras), mucosas a. Es la causa de diátesis hemorrágica congénita y las menorragias, son típicas de: más frecuente. a. Hipofibrinogenemia b. Afecta a mujeres, al estar ligada su herencia al b. Enfermedad de von Willebrand cromosoma X. c. Hemofilia A c. El diagnóstico se sospecha ante un TP alargado. d. Hemofilia B d. Por tratamiento sustitutivo se entiende la administración del factor deficitario (en este caso, 4. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le el Factor VIII). parece la menos apropiada para una enfermedad e. Es imposible que una mujer tenga hemofilia A. de von Willebrand tipo 2A? a. Ácido tranexámico 9. En la hemofilia B existe un déficit congénito de: b. Acetato de desmopresina a. Factor VII c. Estrógenos de síntesis b. Factor VIII d. Concentrados de FVIII/FvW c. Factor IX d. Fibrinógeno 5. ¿Cuál es la forma más frecuente de enfermedad de Von Willebrand? 10. En el cuadro de CID se ven alteradas las a. Tipo 1 siguientes pruebas de hemostasia: b. Tipo 2A a. Tiempo de protrombina c. Tipo 2B b. Tiempo de tromboplastina parcial activada d. Tipo 2M c. Recuento de plaquetas e. Tipo 3 d. PDF e. Todas las anteriores 11  Comisión 29 10/12/2024 Comisionista 1: Jorge Almenar Durán Correctora: Ana Santana Fernández Comisionista 2: Karen Chandnani Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 11. ¿En cuál de las siguientes situaciones se puede desencadenar una CID? 14. Con respecto a las hemofilias SEÑALA LA FALSA: a. Abruptio placentae. a. En la hemofilia A hay un déficit del Factor VIII b. Síndrome de feto muerto. b. Se puede utilizar el Emicizumab, que es un anticuerpo monoclonal biespecífico para su c. Aborto séptico. profilaxis d. Embolismo de líquido amniótico. c. Tiene el TTPa alargado y el TP normal e. Todas son correctas. d. Los inhibidores son unos fármacos que disminuyen el riesgo de sangrado, mejorando 12. En la enfermedad de Von Willebrand, en qué la calidad de vida y el riesgo de mortalidad tipo hay déficit cualitativo de multímeros de alto peso molecular: a. 1 b. 2A c. 2B d. 3 13. Mujer de 25 años con historial de hipermenorrea y alguna epistaxis ocasional, que en estudio por Hematología presenta plaquetas 352x109/L, TTPa levemente alargado (39 segundos/26 segundos de control) y TP normal (actividad 96%), tiempo de obturación 300 segundos (alargado) y agregación plaquetaria in vitro disminuida a ristocetina y normal al resto de agentes agregantes. Indica cuál es el diagnóstico más probable y qué tratamiento preventivo de sangrado le pondría en caso de tener que ser sometida a una intervención quirúrgica menor: a. Hemofilia A y concentrado del factor VIII. b. Hemofilia B y concentrado del factor IX. c. Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 y acetato de desmopresina +/- antifibrinolíticos. d. Enfermedad de Von Willebrand tipo 3 y concentrados de plaquetas + FVIIa. e. Trombopatía congénita y concentrado de fibrinógeno. Respuestas: 1B 2C 3B 4D 5A 6A 7D 8A 9C 10E 11E 12B 13C 14D 12